PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NN.R DENGAN KISTA BARTHOLINI

DI KLINIK UTAMA AMANDA

No Medrec : 10.80.49
Tgl Masuk : 29 November 2023
Tgl & jam pengkajian : 29 November 2023 & Pukul 16.00 WIB
Nama Pengkaji : Aulya Khoirunnisa

A. IDENTITAS
Nama : Nn.R
Umur : 22 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Tamat
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl.Sesko AU
No.Tlp : 081 *** *** ***
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Pasien mengatakan ingin memeriksakan keadaannya.
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan bengkak pada kemaluan disertai nyeri, panas dan kemerahan. Pasien mengatakan
semakin hari bengkak pada kemaluannya semakin nyeri dan membesar dan pasien tidak dapat beraktivitas
seperti biasanya karena nyeri serta ada keputihan.
3. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : ±28 hari/teratur
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
e. Disminore : Kadang-kadang pada hari pertama dan kedua haid
f. Keputihan : Ada, sebelum dan sesudah haid (tidak gatal dan tidak berbau)
4. Riwayat Ginekologi
a. Tidak pernah mengalami masalah reproduksi sebelumnya.
b. Tidak pernah menderita penyakit menular seksual (HIV/AIDS, Sifilis)
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat, seperti Jantung, Hipertensi atau DM
 6. RIwayat Penyakit yang Lalu : Tidak ada
7. Pola Nutrisi
a. Makan : 1-2x/hari (tidak teratur) dan nafsu makan menurun
b. Pantangan Makan : Makanan yang berbau menyengat, karena mual dan muntah sehabis
makan
c. Minum : Air putih (5-6 gelas/hari)
8. Pola Eliminasi
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-6x/hari
c. Masalah : Tidak ada
9. Personal Hygiene
Selama sakit, pasien tidak mandi hanya di waslap saja dan tidak mengganti pakaian luarnya
10. Pola Tidur
a. Malam : 5 jam
b. Siang : 30 menit/1 jam
c. Masalah : Tidak ada
11. Data Sosial
a. Keluarga merasa cemas pada keadaan pasien
b. Keluarga selalu mendampingi pasien
c. Pengobatan ditanggung oleh keluarga
C. DATA OBJEKTIK
1. Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Composmentis
2. Antopometri
a. Berat Badan : 46 kg
b. Tinggi Badan : 157 cm
c. LILA : 22,5 cm
3. Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. TD : 110/70 mmHg c. Suhu : 37,5°C
b. Nadi : 80x/menit
c. Respirasi : 23x/menit
4. Kepala
a. Rambut : Hitam, lurus, agak rontok serta kotor, distribusi merata
b. Mata : Konjungtiva: Merah muda Sklera: Putih
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran, pendengaran baik
d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran
e. Mulut : Tidak ada caries, bersih
f. Leher : JPV : Tidak ada peningkatan
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
5. Dada : Simetris
a. Paru-Paru : Pernapasan normal, tidak ada ronchi atau wheezing
b. Jantung : Bunyi jantung reguler
 c. Mamae
 Bentuk Simetris : Simetris
 Puting Susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
 Rasa Nyeri : Tidak ada
 Pengeluaran : Tidak ada
6. Abdomen
Tidak tampak pembesaran dan luka bekas operasi
7. Genitalia
a. Adanya pembengkakan pada labia mayora dan labia minora
b. Adanya nyeri tekan
c. Berwarna merah
d. Adanya keputihan (gatal dan berbau)
8. Ekstremitas Bawah
a. Varices : Tidak ada
b. Lainnya : Tidak ada
9. Anus
Tidak ada haemoroid
10. Data Penunjang (Atas Indikasi)
a. Dilakukan pemeriksaan Laboratorium :
- HB : 12,7 gr/dl
- WBC : 12.600
- RBC : 5,12X106
- HCT : 40%
- PLT : 275.000
- Plano Tes : (-)
b. Pemeriksaan Ginekologi
- Vulva : Terdapat benjolan di Labia Mayora dan Labia Minora
- Uretra : t.a.k
- Nyeri tekan (+) pada Labia Mayora dan Labia Minora
- Teraba massa kistik pada Labia Mayora dan Labia Minora
- Kesan dari pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter obgyn adalah Kista Bartholini Labia Mayora
dan Labia Minora
- Pengobatan yang diberikan :
 IVFD RL 20 tetes/menit
 Inj Ranitidine 1 Ampul/IV
 Inj Keterolac 1 Ampul/IV
 Metronodazole inf/drips
D. ANALISA
Diagnosa : Nn.R 22 tahun dengan kista bartholini
Masalah : Kista Bartholini
E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan secara umum bahwa pasien dalam keadaan baik, namun kondisi lemas
sehingga harus diperbaiki dulu keadaan umumnya.
Evaluasi: Pasien merasa khawatir, sedih dan mengerti dengan keadaannya.
2. Memberikan penjelasan mengenai keluhannya bahwa benjolan yang ada pada vagina pasien itu memang
nyeri.
Evaluasi: Pasien mengerti dan merasa cemas dengan keadannya.
3. Menyampaikan pada pasien untuk mempersiapkan diri untuk menghadapi marsupialisasi.
Evaluasi: Pasien dan keluarga memahaminya dan telah mempersiapkannya.
4. Memberikan dukungan emosional dan motivasi kepada pasien agar tetap tenang dalam proses marsupialisasi
dan asuhan yang diberikan.
Evaluasi: Klien dalam keadaan baik dan merasa lebih tenang.
5. Memberikan inform consent kepada pasien dan keluarga.
Evaluasi: Pasien dan keluarga telah menandatangani serta menyutujui akan dilakukan tindakan
marsupialisasi.
6. Menyampaikan kembali pada pasien untuk mempersiapkan diri untuk menghadapi marsupialisasi yaitu berupa
puasa mulai dari sekarang.
Evaluasi: Pasien memahami dan akan melaksanakan puasa sesuai anjuran.
7. Pelaksanaan pemberian obat.
Evaluasi: 1) Clindamisun (3x300 gr), 2) Asam mefenamat (3x500 gr).
8. Dilakukannya marsupialisasi oleh dokter obgyn dan pasien sudah berada di kamar operasi.
Evaluasi: Telah dilakukan dan marsupialisasi berjalan dengan baik.
9. Setelah keluar dari kamar operasi, pasien diajarkan untuk teknik relaksasi juga membantu pasien untuk
mobiliasasi bertahap seperti miring kanan dan kiri.
Evaluasi: Pasien mulai merasa tenang dan belajar miring kanan serta kiri dibantu keluarga.
10. Memberitahukan pada pasien bahwa kateter akan dilepas serta diberikannya therapy obat sesuai advis dari
dokter.
Evaluasi: Kateter sudah dilepas dan therapy obat sudah diberikan.
11. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup dan pola nutrisi harus dipenuhi dengan baik dan gizi
seimbang.
Evaluasi: Pasien bersedia melakukan anjurkan yang telah diberikan.
12. Menganjurkan klien agar selalu menjaga personal hygiene dengan baik dan benar. Usahakan mengganti
celana dalam sesering mungkin dan jangan sampai lembab begitupun dengan mengganti pembalut. Saat
membasuh kemaluan pun usahakan kering saat akan memakai kembali celana dalamnya.
Evaluasi: Pasien mengerti dan akan melakukan anjuran yang diberikan.
13. Intruksi dokter pasien boleh pulang besok pagi.
 Bandung, 29 November 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Lia Kamila, S.S.T.,Bd.,M.Keb) (Nurhayati, A.Md.Keb.,SKM.,MMRS)

Mahasiswa

(Aulya Khoirunnisa)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
KLIMAKTERIUM PADA NY.A DI KLINIK UTAMA AMANDA

No Medrec : 10.60.72
Tgl Masuk : 01 Desember 2023
Tgl & jam pengkajian : 01 Desember 2023 & Pukul 18.00 WIB
Nama Pengkaji : Aulya Khoirunnisa

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. A Tn.J
Umur : 47 tahun 52 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta
Alamat : Lembang Lembang
No.Tlp : 081 *** *** ***
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya.
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan haidnya tidak berhenti selama kurang lebih 2 minggu, darah berwarna merah segar dan ibu
juga mengeluh mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah. Selain itu, ibu juga berkeringat banyak setiap
harinya, lebih sulit tidur dan merasa panas pada bagian badan sejak 1 bulan kebekalang ini.
3. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : ±28 hari/teratur
c. Lamanya : 5-6 hari
d. Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
e. Disminore : Tidak
f. Keputihan : Ada, sebelum dan sesudah haid (tidak gatal dan tidak berbau)

4. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas
Hamil Jenis Kehamilan
Usia Anak UK Penolong
Ke Persalinan dan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
 1 20 tahun Aterm Spontan Paraji Tidak ada L 3,1 50 Eks Tidak ada
2 15 tahun Aterm Spontan Bidan Tidak ada P 2,9 49 Eks Tidak ada

5. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : t.a.k
b. Massa : t.a.k
c. Penyakit : t.a.k
d. Operasi : t.a.k
e. Lainnya : t.a.k
6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak memakai alat kontrasepsi
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu : AKDR
d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
e. Alasan berhenti :-
7. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat, seperti Jantung, Hipertensi atau DM
8. RIwayat Penyakit yang Lalu : Tidak ada
9. Pola Nutrisi
a. Makan : 2-3x/hari
b. Pantangan Makan : Tidak ada
c. Minum : Air putih, susu (7-8 gelas/hari)
10. Pola Eliminasi
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-6x/hari
c. Masalah : Tidak ada
11. Pola Tidur
a. Malam : 6-7 jam
b. Siang : 30 menit/1 jam
c. Masalah : Tidak ada
12. Data Sosial
a. Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. TD : 110/80 mmHg d. Nadi : 23x/menit
b. Suhu : 36,4°C
c. Respirasi : 23x/menit
3. Kepala
a. Rambut : Hitam, lurus, agak rontok, bersih, distribusi merata
b. Mata : Konjungtiva: Merah muda Sklera: Putih
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran, pendengaran baik
 d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran
e. Mulut : Tidak ada caries, bersih
f. Leher : JPV : Tidak ada peningkatan
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
4. Dada : Simetris
a. Paru-Paru : Pernapasan normal, tidak ada ronchi atau wheezing
b. Jantung : Bunyi jantung reguler
c. Mamae
 Bentuk Simetris : Simetris
 Puting Susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
 Rasa Nyeri : Tidak ada
 Pengeluaran : Tidak ada
5. Abdomen
Tidak ada kelainan
6. Genitalia dan Panggul
a. Vulva/Vagina
Oedem : Tidak ada
Keadaan : Normal
Pengeluaran Pervaginam : Tidak ada
Varices : Tidak ada
b. Kelenjar Skene dan Bartholini
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa Nyeri : Tidak ada
7. Ekstremitas Bawah
a. Varices : Tidak ada
b. Lainnya : Tidak ada
8. Anus
Tidak ada haemoroid
9. Data Penunjang (Atas Indikasi)
Tidak dilakukan

D. ANALISA
Diagnosa : Ny.A usia 47 tahun dengan gangguan pada masa klimakterium
Masalah : Tidak ada

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan secara umum bahwa ibu dalam keadaan baik, namun sekarang ibu
memasuki masa klimakterium dan mengalami gangguan dengan keluhan yang ibu alami.
Evaluasi: Ibu merasa khawatir dan mengerti dengan keadaannya.
2. Menjelaskan bahwa keadaan yang dialami sekarang adalah kondisi normal pada wanita yang sidah berumur
40 keatas, akan tetapi ibu mengalami gangguan pada masa klimakterium ini sesuai dengan hasil pemeriksaan
 ibu harus mendapatkan terapi hormonal sebagai salah satu untuk mengurangi keluhan yang sedang ibu alami.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan melakukan saran yang diberikan.
3. Menganjurkan ibu untuk tetap memakan makanan yang bergizi, mengobati jika ibu mengalami demam, tetap
menjaga kesehatan mental, pola stress juga dikelola serta mengganti pembalut sesering mungkin saat haid
jangan menunggu penuh.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan melakukannya.
4. Menyarankan ibu untuk melakukan kunjungan ulang bilamana obat yang sudah diberikan oleh dokter habis,
segera datang kembali ke klinik untuk dilihat perkembangannya.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang.

Bandung, 01 Desember 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Lia Kamila, S.S.T.,Bd.,M.Keb) (Nurhayati, A.Md.Keb.,SKM.,MMRS)

Mahasiswa

(Aulya Khoirunnisa)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY.N DENGAN MIOMA UTERI DI KLINIK UTAMA AMANDA

No Medrec : 10.80.16
Tgl Masuk : 13 Desember 2023
Tgl & jam pengkajian : 13 Desember 2023 & Pukul 08.00 WIB
Nama Pengkaji : Aulya Khoirunnisa

A. IDENTITAS
Nama : Ny.N
Umur : 38 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jayagiri
No.Tlp : 085 *** *** ***
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya.
2. Keluhan utama
Muntah akibat massa yang mendesak lambung.
3. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : ±30 hari/teratur
c. Lamanya : 10 hari
d. Banyaknya : 4 kali ganti pembalut
e. Disminore : Tidak ada
f. Keputihan : Tidak ada
g. HPHT : 13/11/2023

4. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Belum pernah hamil.
5. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : t.a.k
 b. Massa : t.a.k
c. Penyakit : t.a.k
d. Operasi : t.a.k
e. Lainnya : t.a.k
6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Belum pernah menggunakan KB
b. Keluhan :-
c. Kontrasepsi yang lalu :-
d. Lamanya pemakaian :-
e. Alasan berhenti :-
7. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat, seperti Jantung, Hipertensi atau DM
8. RIwayat Penyakit yang Lalu : Tidak ada
9. Pola Nutrisi
a. Makan : 2-3x/hari
b. Pantangan Makan : Tidak ada
c. Minum : Air putih, susu (7-8 gelas/hari)
10. Pola Eliminasi
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-6x/hari
c. Masalah : Tidak ada
11. Pola Tidur
a. Malam : 6-7 jam
b. Siang : 30 menit/1 jam
c. Masalah : Tidak ada
12. Data Sosial
a. Perkawinan : Belum pernah menikah
b. Dukungan keluarga : Keluarga selalu mendukung untuk kesembuhan penyakit yang saat ini
diderita

C. DATA OBJEKTIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Antopometri
a. Berat Badan : 46,5 kg
b. Tinggi Badan : 149,5 cm
3. Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. TD : 110/70 mmHg d. Nadi : 23x/menit
b. Suhu : 36,4°C
c. Respirasi : 23x/menit
4. Kepala
a. Rambut : Hitam, lurus, agak rontok, bersih, distribusi merata
b. Mata : Konjungtiva: Merah muda Sklera: Putih
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran, pendengaran baik
 d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran
e. Mulut : Tidak ada caries, bersih
f. Leher : JPV : Tidak ada peningkatan
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
5. Dada : Simetris
a. Paru-Paru : Pernapasan normal, tidak ada ronchi atau wheezing
b. Jantung : Bunyi jantung reguler
c. Mamae
 Bentuk Simetris : Simetris
 Puting Susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
 Rasa Nyeri : Tidak ada
 Pengeluaran : Tidak ada
6. Abdomen
Tidak terdapat bekas operasi SC, tidak ada nyeri tekan
7. Genitalia
a. Pemeriksaan Dalam (Atas Indikasi)
- Vulva/Vagina : Fluksus (-), flour (+)
- Portio : Tertutup, licin
- Corpus Uteri : 22/24
- Adneksa Parametrium Dekstra/Sinistra : Massa (-), nyeri (-)
- Cavum Doughlas (CD) : Biasa
b. Inspekulo : Porsio tertutup, licin
8. Ekstremitas Bawah
a. Varices : Tidak ada
b. Lainnya : Tidak ada
9. Anus
Tidak ada haemoroid
10. Data Penunjang (Atas Indikasi)
Riwayat pemeriksaan USG di RS mengatakan bahwa terdapat myoma dengan ukuran 10,8x19,4 cm

D. ANALISA
Diagnosa : Ny.N usia 38 tahun dengan myoma uterus
Masalah : Tidak ada

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan secara umum bahwa ibu dalam keadaan baik, namun memperjelas bahwa
ibu memang terdapat myoma uteri.
Evaluasi: Ibu merasa khawatir dan mengerti dengan keadaannya.
2. Berkolaborasi dengan dr.SpOG untuk melakukan USG FM, pasien setuju untuk dilakukan tindakan.
3. Memberikan konseling tentang nutrisi, istirahat dan teknik relaksasi. Ibu dapat mengulang kembali penjelasan
yang sudah diberikan
4. Menganjurkan ibu kontrol kembali apabila hasil USG sudah tersedia.
Evaluasi: Ibu bersedia mengikuti anjuran.

Bandung, 13 Desember 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Lia Kamila, S.S.T.,Bd.,M.Keb) (Nurhayati, A.Md.Keb.,SKM.,MMRS)

Mahasiswa

(Aulya Khoirunnisa)