Tgl.

Masuk RS : 23 – 5 – 2020
Tgl. Pengkajian : 15 – 7 – 2020
Dx. Medis : TB Paru

A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. I
b. Umur : 52 tahun
c. Alamat : Jl. Paccelekan Kabupaten Gowa
d. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
e. Pekerjaan : Petani
f. Pendapatan : ± Rp. 500.000,-
g. Pendidikan : SD
h. Agama : Islam
2. Identitas Penanggung: Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Nyeri perut tembus ke belakang
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada bagian perut atas sebelah kanan, perut dirasakan
membesar dan mengeras, nyeri dirasakan sejak masuk di RS dan keluarga klien mengatakan bahwa
sakit yang dialami kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu. Klien nampak meringis, klien tidak bisa
banyak bergerak karena nyeri. Klien nampak terbaring lemah.
P : Nyeri pada abdomen
Q : Nyeri dirasakan klien seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul
R : Pada bagian perut tembus ke belakang
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : nyeri berlangsung selama 2-3 menit, hilang kemudian timbul lagi
Sifat keluhan menetap
3. Keluhan lain yang menyertai sakit pada bagian perut
4. Faktor pencetus bila beraktifitas yang berlebihan
5. Hal-hal yang meringankan beristirahat dan yang memperberat bila melakukan aktivitas yang
berlebihan
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
perut dank lien memiliki riwayat jantung
2. Klien tidak merokok
3. Klien tidak pernah minum-minuman keras
4. Klien tidak ada riwayat alergi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram 3 Generasi
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah dengan klien

: Laki_laki meninggal

: Perempuan meninggal

Generasi I1,2,3,4 : Meninggal dalam usia tua

Generasi II1,2,4,5,7 : Meninggal karena usia tua

Generasi II9 : meninggal karena dibunuh oleh suaminya

Kesimpulan : tidak ada salah satu anggota keluarga menderita penyakit keturunan dan penyakit yang sama
dengan klien.
6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Klien Nampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TTD : 120/80 mmHg BB : 50 Kg
Nadi : 100 x/menit TB : 160 Kg
Suhu : 38 C o

P : 22 x/menit
1. Kepala
Inspeksi :
a. Bentuk Kepala Mesochepal
b. Warna rambut hitam merata tidak ada ketombe
c. Tidak nampak adanya alopesia pada daerah kepala
d. Kulit kepala bersih tidak ada ketombe.
Palpasi :
a. Tidak nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Rambut tidak mudah tercabut
2. Muka
Inspeksi :
a. Muka simestris kiri dan kanan
b. Ekspresi wajah nampak murung/pucat
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
3. Mata
Inspeksi :
a. Palpebra tidak oedem
b. Selera tidak icterus
c. Conjungtiva nampak pucat
d. Nampak adanya katarak pada bagian mata dan kiri
e. Gerakan bola mata dapat bergerak ke segela arah
f. Tidak menggunakan alat bantu kaca mata
Palpasi :
a. Tidak adanya nyeri tekan
b. TIO tidak meningkat

4. Hidung
Inspeksi :
a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b. Tidak tampak adanya secret atau cairan
c. Tidak tampak adanya tandaa-tanda radang
d. Tidak ada devisi septum nasi
e. Tidak tampak ada polip
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada sinis-sinus
5. Telinga
Inspeksi :
a. Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
 b. Tidak tampak adanya cairan
c. Tidak tampak adanya peradangan
d. Tidak menggunakan alat antu pendengaran
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
6. Rongga mulut
Inspeksi :
a. Bibir tidak pecah-pecah, tidak cyanosismb
b. Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
c. Tidak nampak adanya peradangan
d. Jumlah gigi tanggal 1
e. Keadaan lidah bersih
7. Leher
Inspeksi :
a. Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelencar lymlfe
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tekanan vena jugularis tidak meningkat
d. Tidak ada kaku kuduk
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid
b. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe
c. Tidak ada nyeri tekan
8. Dada dan paru
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest)
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya benjolan/tumor
d. Frekuensi nafas 22 x/menit
e. Irama pernafasan ikut gerak nafas
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya massa/tumor
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Ekspansi dada : pengembangan dada seimbang kiri/kanan
d. Vokal fremitus : menurun terutama pada area kanan
Perkusi :
Terdengar sonor dari ICS 2 – 6
Batas hati/paru dari sonor ke pekak
Batas paru jantung ICS 2 – 3 dari sonor ke pekak
Batas paru abdomen ICS 2 – 8 dari sonor ke tympani
Auskultasi :
Terdengar ronchi pada apeks paru kiri/kanan
9. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di sekitar ICS 5
Palpasi : Denyut apex teraba pada ICS 5 midclavicula kiri
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada ICS 3 – 5 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar murni
10. Abdomen
Inspeksi :
 a. Perut Nampak datar
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak Nampak adanya massa/tumor
Auskultasi :
Peristaltik terdengar 7 x/menit
Perkusi :
Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Palpasi :
a. Hepar teraba 10 cm/adanya pembesaran hepar
b. Tidak teraba adanya pembesaran limfe
c. Ginjal tidak teraba
d. Ada nyeri tekan
11. Genetalia dan anus
Terpasang kateter
12. Ekstremitas
Atas dan bawah
Inspeksi :
a. Tidak Nampak adanya oedema
b. Tidak Nampak adanya atrofi/hypertrofi
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Kekuatan otot 4 (ROM)
d. Tidak ada clubbing finger
e. Kuku tidak pucat/cyanosis
Perkusi reflex fisiologis :
a. Biceps : +/+
b. Triceps : +/+
c. Patella : +/+
d. Achilles : +/+
Refleks patologi
Babinsky (-)
7. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
a. Kebiasaan
1) Pola Makan : Nasi, sayur, lauk pauk
2) Frekuensi makan : 3 x sehari
3) Nafsu makan : Baik
4) Tidak ada makanan pantang
5) Banyak minum : 1500 – 2000 cc
6) Jenis makanan yang tidak disukai : tidak ada
b. Perubahan selama sakit
1) Klien mengatakan napsu makan menurun, kadang mual dan muntah
2) Porsi makan tidak dihabiskan
2. Eliminasi
a. BAK
 1) Kebiasaan
a) Frekuensi : 3 – 4 x/hari
b) Warna : Kuning jernih
c) Bau : Pesing
d) Jumlah : ± 100 – 1000 cc
2) Perubahan selama sakit
a) Keluaran miksi tidak lancar
b) Terpasang kateter
b. BAB
1) Kebiasaan
a) Frekuensi : 1 x sehari
b) Warna kuning
c) Konsistensi lembek
2) Selama sakit tidak ada perubahan
3. Olahraga dan aktifitas
a. Klien tidak suka berolahraga
b. Aktifitas sehari-hari sebagai petani
Selama sakit :
a. Klien mengatakan badan terasa lemah
b. Klien tampak berbaring
c. Semua aktifitas dibantu oleh keluarga di tempat tidur seperti makan, minum, dan mandi
d. Klien tidak bisa terlalu banyak bergerak karena nyeri perut dan terasa sesak ketika banyak bergerak
4. Istirahat dan tidur
Kebiasaan :
a. Tidur malam jam 22.00 s.d jam 06.00
b. Tidur siang jam 14.00 s.d 15.00
c. Klien tidak mengalami kesulitan untuk tidur
Perubahan selama sakit :
a. Klien mengatakan mudah terbangun karena nyeri perut
b. Jumlah tidur 4 – 5 jam sehari – semalam
5. Hygiene
a. Kebiasaan
1) Mandi 3x sehari pakai sabun mandi
2) Gosok gigi 2 x sehari
3) Cuci rambut 2x seminggu
b. Selama sakit
Selama sakit klien dibantu oleh keluarga di tempat tidur
8. POLA INTERAKSI
1. Orang yang terdekat dengan klien adalah keluarga klien
2. Interaksi klien dengan keluarga baik
3. Bila ada masalah klien selalu dibicarakan dengan istri dan keluarga
4. Cara mengatasi masalah atas kesepakatan bersama
5. Interaksi dalam keluarga baik
9. DATA PSIKOLOGIS
1. Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT dan semua ada obatnya serta
pemberian dari Allah
2. Klien dan keluarga berharap penyakitnya cepat sembuh dan bisa kembali beraktifitas
10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Foto abdomen
2. Foto thorax
3. CT Scan
Darah : Normal
WBC : 19,86 H 10 /mm
3
4,0/10000
RBC : 3,30 10 /mm
6 3
4.00/6.00
HGB : 9,8 gr/dl 12,0/16,0
HCT : 28,6 1% 37,0/48,0
HCV : 69 1m 3
86/97
MCV : 86,7 Fl
MCH : 29,7 Pg
MCHC : 34,3 g/dl
PLT & O : 48 103 + ul
RDW-SD : 53,5 Fl
RDW-CV : 17,2 + %
Lym :% 5,6 L 1,06 20,0/40,0
Mono :% 23 3H 4,30 IH 2,0/80
Neu : % 69 8 13,2 H 52/75
Bas : % 0,5 0,5 0,0/1,0
Eus : % 0,81 0,15 I 1,0/30
LED
Jam I 20 mm (L ≤ 10, P ≤ 20)
Jam II 50 mm
Hasil Pemeriksaan
- Darah rutin, LED
- Bilirubin Total: 1,51 mg/dL (0.00-1.00)
- Bilirubin Direk: 1,31 mg/dL (0.00-0.30)
- SGOT : 110 U/L (Laki-laki: 10-4-, perempuan: 9-25)
- SGPT : 37 U/L (Laki-laki: 10-55, perempuan: 7-30)
11. PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Perawatan
a. Bedrest
b. Posisi semi fowler
c. Terpasang infus RL 20 Tpm
d. Terpasang cairan Aminofusin hepar 1 botol/hr
2. Pengobatan
- Infus RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ IV
- Cairan Aminofusin hepar 1 botol/hr
- Cairan dextrose 5% 1000 cc/hr
- Neurobion 1 amp/24 jam/ drips
- Terlipin 1 amp/dextrose 5% 100 cc/ habis 4 jam
- Pantoprazole 40g /12jam IV
- Lamivudine 100 mg 1x1 oral
- Racikan nyeri 2 caps/ 8 jam
 KLASIFIKASI DATA

DS DO
- Klien mengatakan nyeri perut tembus - Klien nampak meringis
kebelakang - Klien nampak terbaring lemah
P : Nyeri pada abdomen - Aktifitas klien nampak dibantu keluarga
Q : nyeri dirasakan klien seperti - Klien tampak terpasag keteter
tertusuk-tusuk - Klien tampak mual muntah
R : pada bagian perut tembus kebelakang - Berat badan kilen 49kg
S : sakala 6 (sedang) - Hepar teraba 10 cm bawah arcus
T : pasien merasa nyerinya hilang timbul costa, konsistensi keras
- Klien mengatakan perut - SGOT : 110 U/L
dirasakan membesar dan mengeras - SGPT : 37 U/L
- Klien mengatakan tidak bisa - Pemeriksaan
banyak bergerak TTV TD:
- Klien mengatakan aktifitasnya 120/80 mmHg
dibantu keluarga N: 82 x/m
- Klien mengatakan nafsu makan S: 37,5oc
menurun disertai mual munta P: 22 x/i
 ANALISA DATA
Data fokus Etiologi Problem
DS : Pengaruh alcohol, virus Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri perut hepatitis, toksin
tembus kebelakang
P : Nyeri pada abdomen Inflamasi pada hepar
Q : nyeri dirasakan klien seperti Peregangan
tertusuk-tusuk
R : pada bagian perut tembus Hematomegali
kebelakang
S : sakala 6 (sedang) Perasaan tidak nyaman
T : pasien merasa nyerinya hilang dikuadran kanan atas
timbul
- Klien mengatakan perut Nyeri akut
dirasakan membesar dan
mengeras

D0 :
- Klien nampak meringis
- Klien nampak terbaring lemah
- Hepar teraba 10 cm bawah arcus
costa, konsistensi keras
- TTV :
TD: 120/80
mmHg N: 82
x/m
 S: 37,5oc
P: 22 x/i

DS : Pengaruh alcohol, virus Deficit nutrisi

- Klien mengatakan nafsu makan hepatitis, toksin
menurun disertai mual munta
D0 : Inflamasi pada hepar
- Klien tampak mual muntah Peregangan
- Berat badan kilen 49kg
- Klien nampak terbaring lemah Hematomegali
- TTV
TD: 120/80 Perasaan tidak nyaman
mmHg N: 82 x/i dikuadran kanan atas
S: 37,5oc
P: 22 x/i Anoreksia, mual muntah

DS :
- Klien mengatakan nyeri perut
tembus
kebelakang
P : Nyeri pada abdomen
Q : nyeri dirasakan klien seperti
tertusuk-tusuk
R : pada bagian perut tembus
kebelakang
S : sakala 6 (sedang)
T : pasien merasa nyerinya hilang
timbul
- Klien mengatakan perut dirasakan
membesar dan mengeras
Deficit nutrisis
Pengaruh alcohol, virus Intoleransi
aktifitas
hepatitis, toksin
Inflamasi pada hepar
Gangguan suplay darah
normal pada sel-sel hepar
kerusakan sel parenkim, sel
hati dan duktuli empedu
intrahepatic
Gangguan metabolisme
 - Klien mengatakan tidak bisa banyak lemak dan proteinglikogen
bergerak dalam hepar berkurang
- Klien mengatakan aktifitasnya
Glikogenolisis menurun
dibantu keluarga
DS :
- Klien nampak meringis Glukosa dalam darah

- Klien nampak terbaring lemah berkurang

- Aktifitas klien nampak dibantu keluarga
Cepat lelah dan keletihan
- Klien tampak terpasag keteter
- SGOT : 110 U/L
Intoleransi aktifitas
- SGPT : 37 U/L
- TTV
TD: 120/80
mmHg N: 82 x/i
S: 37,5oc
P: 22 x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi ditandai dengan tampak
meringis
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan tidak mampu mengabsorbsi makanan di tandai
dengan nafsu makan menurun
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan merasa lemah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologi ditandai dengan
tampak meringis
Deficit nutrisi berhubungan
dengan tidak mampu
mengabsorbsi makanan di
tandai dengan nafsu makan
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil:
- Kemampuan
menuntaskan aktivitas
meningkat
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Anoreksia menurun
- Ketegangan otot menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam diharapkan nutrisi
seimbang,
dengan kriteria hasil :
Intervensi keperawatan
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
1. kontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
2. Fasilitasi istrahat tidur
Edukasi
1. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
Observasi :
1. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
2. Monitor asupan makanan
menurun - Mual muntah berkurang 3. Monitor berat badan
- Nafsu makan membaik Terapeutik :
- Berat badan bertambah 1. Lakukan oral
hygine sebelum
makan
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
3. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Edukasi :
1. Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
1) Monitor kelelahan fisik
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24
dan emosional
kelemahan ditandai dengan jam, maka toleransi aktivitas
2) Monitor lokasi dan
merasa lemah meningkat.
ketidaknyamanan selama
Kriteria Hasil:
melakukan aktivitas.
- Kemudahan melakukan
Terapeutik :
aktivitas sehari-hari
3) Sediakan lingkungan
meningkat
nyaman dan rendah
- Kekuatan tubuh bagian
stimulus (mis. Cahaya,
atas dan bawah
suara, kunjungan).
meningkat
4) Berikan aktivitas distraksi
- Keluhan lelah menurun
yang menenangkan
- Dyspnea saat dan setelah
5) Fasilitasi duduk di sisi
aktivitas menurun
- Aritmia saat dan setelah tempat tidur, jika tidak
aktivitas menurun dapat berpindah atau
- Perasaan lemah menurun berjalan.
- Frekuensi napas membaik Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Pukul Implementasi Paraf Evaluasi

1. Identifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, - klien
frekuensi, kualitas, mengatakan
intensitas nyeri nyeri perut
14.10
Hasil : Secara umum tembus
pasien masih kebelakang
merasakan nyeri pada - nyeri seperti
perut tertusuk-
2. Identifikasi skala tusuk
nyeri - skala nyeri 4

14.15 Hasil : Pasien - nyeri

nampak gelisah hilang timbul
menahan nyeri O:
3. Kontrol lingkungan - wajah klien
yang memperberat sudah tidak
nyeri tampak
14.20 Nyeri : Ruangan yang meringis dan
tenang mampu tegang
membuat klien menahan
merasa tenang nyeri
4. Fasilitasi istirahat - TTV
tidur TD :
Hasil : Istirahat bisa 100/80
14.25
membantu klien mmhg N
untuk mengurangi : 80 x/i
rasa nyeri S : 36,2 ‘C
14.30 5. Ajarkan memonitor P : 20 x/i
nyeri secara mandiri A :
Hasil : klien - Nyeri
memahami yang
 diajarkan
teratasi sebagian
6. Ajarkan teknik P:
relaksasi nafas dalam Lanjutkan intervensi
14.35 Hasil : Klien
mengikuti apa yang
diajarkan

7. Kolaborasi pemberian
analgetik
14.45
Hasil : Obat anti
nyeri yang diberikan
melalui intravena
Minggu S:
14 : 00 1. Identifikasi alergi dan
- klien mengatakan mual
intoleransi makanan
muntah sudah
Hasil : untuk mengetahui apakah
berkurang
klien memiliki alergi terhadap
- klien mengatakan nafsu
makanan
makanya sudah agak
2. Monitor asupan makanan
14 : 25 membaik
Hasil : klien sudah mau makan
O:
sedikit tapi sering
- klien tampak makan
3. Lakukan oral hygine sebelum
stengah porsi
14 : 30
makan Hasil : perawatan mulut
mkananya
unutk meningkatkan nafsu makan
- klien masih agak lemas
klien
- TTV
4. Berikan makanan tinggi serat
TD : 100/80 mmhg
14 : 45 untuk mencegah konstipasi
N : 80 x/i
Hasil : seperti buah-buahan
S : 36,2 ‘C
dan makan lain yang yang
P : 20 x/i
tidak memperberat klien
A :
5. Ajarkan diet yang diprogramkan
- Masalah teratasi sebagian
14 : 50 Hasil : klien mengerti yang di
P:
ajarkan dan yang diprogramkan oleh
- Intervensi dilanjutkan
gizi makan sedikit tapi sering
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
15 : 00 jenis nutrisi yang dibutuhkan
Hasil : seperti makanan yang
tinggi serat
15 : 10 1. Monitor kelelahan fisik dan S:
emosional - Klien mengatakan perut
Hasil : klien masih mengeluh nyeri dirasakan membesar dan
15.15 perut mengeras
2. Monitor lokasi dan Klien mengatakan tidak
bisa banyak bergerak
ketidaknyamanan selama melakukan
- Klien mengatakan
aktivitas. aktifitasnya dibantu
Hasil : supaya klien terhindar dari keluarga
O:
15 : 20 rasa nyeri
- Aktivitas klien dibantu
3. Sediakan lingkungan nyaman dan
oleh keluarga
rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
- Klien terbaring
kunjungan).
ditempat tidur/bedrest
Hasil : ruangan yang nyaman dapat
- Klien nampak lemah
mebuat klien merasa aman
15 : 30 - Klien sulit bergerak
4. Berikan aktivitas distraksi yang
karena nyeri perut yang
menenangkan
dirasakan
Hasil : klien mengikuti arahan yang
A:
di berikan
- intoleransi aktivitas
5. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
15 : 35 belum teratasi
jika tidak dapat berpindah atau
P:
berjalan.
- Intervensi dilanjutkan
Hasil : klien diberikan posisi
semifowler dengan penyangga
15 : 40
bantal
6. Anjurkan tirah baring
Hasil : tirah baring bisa membuat
16 : 00 klien lebih rilekas dengan
semifowler
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.
Hasil : klien diberikan makanan dan
susu