BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama :Ny. M
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Jalan Teratai Kuala Kapuas
Suku Bangsa : Dayak
Diagnosa Medis : Pnemonia
Tanggal MRS : 18 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2020
No. MR : 0-16-50-xx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Teratai Kuala Kapuas
Hubungan dengan klien : adik Kandung

b. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Pada saat pengkajian tanggal 22 januari 2020 klien
mengatakan batuk berdahak. Klien mengatakan sesak
nafas.Klien mengatakan nyeri bagian dada, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul.Klien
mengatakan susah tidur karena batuk.

31
 32

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan masuk Rumah sakit (IGD) pada tanggal
18Januari 2020 pukul 11.00 Wib dengan keluhan klien
mengatakan sudah 2 minggu batuk berdahak dan nafas
terasa sesak, bila batuk terasa nyeri dada. Klien mengatakan
demam juga ada demam,
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan yang sama. Klien mengatakan ia memiliki riwayat
penyakit Maag.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga menderita penyakit yang
sama seperti yang dialaminya.Klien mengatakan tidak ada
keluarga yang menderita penyakit seperti Hipertensi, diabetes
mellitus.
Genogram

Keterangan :
: laki-laki : Menikah
: perempuan : Keturunan
: meninggal
: klien
: tinggal serumah
Gambar .3 Genogram Keluarga Ny. M
 33

c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : klien tampak sesak nafas
2) Kesadaran : composmentis
3) GCS : V : 5 E : 4 M : 6 total 15 (normal)
4) Tanda-tanda vital : Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi
86kali/menit, Respirasi 26kali/menit, Suhu
36,10C, SPO2 : 97 %
5) Tanda antropometri : Berat badan 58 kg, Tinggi badan 152
cm, Indeks massa tubuh 24,5 (kategori ideal).
6) Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala dan muka
Inspeksi : bentuk kepala normal, rambut beruban
palpasi : tidak ada pembengkakan
b) Penglihatan (mata)
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, Klien
terlihat menguap, dan terdapat kantong mata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Penciuman (hidung)
Inspeksi : bentuk hidung simetris, terdapat gerakan
cuping hidung ketika bernafas
Palpasi : tidak ada kelainan
d) Pendengaran (telinga)
Inspeksi : terdapat sedikit serumen dalam lubang hidung
telinga
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e) Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, lidah agak kotor
Palpasi : mulut tidak berbau aseton
f) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 34

g) Dada/thorax
Inspeksi : tidak terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan. Klien terlihat memegang dadanya
bila batuk. Klien mengatakan nyeri bagian
dada, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5
dan nyeri hilang timbul. Klien tampak meringis
Palpasi : Iktuskordis teraba di interkosta 5, tidak terdapat
massa dan tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : bunyi dada sonor
Auskultasi : suara nafas sama kiri dan kanan
h) Pernafasan/sirkulasi
Inspeksi : terpasang Oksigen Nasal 3 liter/menit, klien
tampak sesak nafas, nafas klien tampak cepat,
klien tampak batuk berdahak. Klien terlihat
mengeluarkan sekret saat batuk.
Palpasi : fremitus taktil menurun.
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi: terdapat bunyi tambahan (ronkhi). Bunyi
jantung s1 dan s2 (lup dup) dan tidak ada bunyi
tambahan.
i) Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites
Palpasi : tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat
nyeri tekan
Perkusi : perut klien tidak kembung
Auskultasi : bising usus 7-12 kali/menit
j) Reproduksi
Inspeksi : berjenis kelain perempuan
Palpasi : tidak terpasang kateter
k) Ekstrimitas atas dan bawah
 35

Simetris kaki kiri dan kanan integritas kulit baik tidak

terdapat Lesi pada kaki dan tangan seperti terkelupas ROM
aktif tapi terasa nyeri bila dibawa berjalan terlalu lama
kekuatan otot penuh.
l) kulit
Inspeksi : turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang,
kulit klien bersih, kuku klien terlihat bersih dan
pendek
Palpasi : tidak terdapat edema
d. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial dan Spiritual
1) Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : tidak ada keluhan dalam beraktivitas selama di rumah
klien mengatakan selama di rumah sudah biasa
istirahat tidur 20:00 Wib.
Di RS : klien mengatakan tidak ada keluhan dalam
beraktivitas selama di rumah, klien mengatakan ia
susah tidur karena batuk dan hanya tidur 3 jam.Klien
terlihat tidak ada tidur siang
2) Personal Hygiene
Di rumah : klien mengatakan mandi dua kali sehari gosok gigi
dua sampai tiga kali sehari tidak ada masalah dalam
personal hygiene.
Di RS : klien mengatakan ia tadi mandi 1 kali dibantu oleh
keluarganya.
3) Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan 2-3 kali sehari dia
mengatakan ia sering merasa lapar jenis makanan
yang sering dimakan nasi sayuran dan lauk pauk.
Di RS : klien mengatakan nafsu makan baik, klien
mengatakan mampu menghabiskan sedikit dari porsi
 36

makanan yang disediakan. Klien tampak

menghabiskan seporsi dari makanan yang disediakan.
4) Eliminasi
Di rumah : klien mengatakan biasanya dirumah bab 1 kali sehari
dan bab 4 sampai 5 kali sehari
Di RS : klien mengatakan ia BAB tidak ada dan BAK 2 kali
5) Seksual
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam seksualitasnya, klien
berjenis kelamin laki-laki.
6) Psikososial dan Sosial
klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan klien yang
lain yang dirawat satu ruangan dengan dirinya. Klien mengatakan
tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. Klien
berharap setelah dilakukan tindakan keperawatan klien cepat
sembuh, perubahan yang dirasakan tidak dapat beraktivitas
seperti biasa. Klien sering bertanya tentang penyakitnya. Klien
terlihat bingung dengan penjelasan yang diberikan. Klien tidak
bisa menjawab saat ditanya perawat.
7) Spiritual
Klien mengatakan ia beragama muslim klien mengatakan ia selalu
berdoa untuk kesembuhannya.
e. Data Penunjang
Tabel 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Januari 2020
No Parameter Result Limit
.
1 2 3 4 5
1 WBC (leukosit) 10.0 103/ui 4.50 – 11.0
2 HGB (hemoglobin) 9.70 g/dl 12.0 – 17.0
3 HCT (hematokrit) 44.5 % 37.0 – 48.0
4 PLT (platelet) 334 g/dl 150 – 400
5 RBC (eritrosit) 7.02 103/ui 4.0 – 6.00
 37

Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Januari 2020

Natrium (Na+) 130 mmol/L 135 – 145 mmol /L
Kalium (K+) 2,7 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L
Clorida (Cl+) 97 mmol/L 96 – 106 mmol/L
f. Obat-obatan
1) Per oral : Paracetamol 3x500 mg
2) Infus : Nacl 0,9 % 14 tetes/menit
3) Injeksi
a) Ranitidin 1 ampul/12 jam/intra vena
b) Metoclopramid 1 ampul bila muntah
4) Bronkodilator : nebulizer ventolin : pulmicort 3x1
g. Data Fokus
1) Data subjektif
a) P : Klien mengeluh nyeri dada
Q : Nyeri hilang timbul
R : Nyeri pada dada
S : skala nyeri 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
R S B
T : Nyeri hilang timbul
b) Klien mengatakan batuk berdahak dan sesak nafas.
c) Klien mengeluh susah tidur karena batuk
d) Klien mengeluh malam tadi Ia hanya tidur 3 jam saja
2) Data objektif
a) Klien terlihat terpasang O2 3 liter
b) Klien terpasang infus Nacl
c) Klien terlihat mengeluarkan sekret saat batuk
d) Klien terlihat memegang dadanya bila batuk
e) Suara nafas ronkhi
f) Klien terlihat menahan nyeri
g) Klien terlihat meringis
h) Klien terlihat menguap
 38

i) Klien terlihat lemas

j) Terdapat kantong mata
k) Klien terlihat tidak ada tidur siang
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 86 kali/menit, Respirasi 26
kali/menit, Suhu 36,10C, SPO2 : 96 %

Kuala Kapuas, 22 Januari 2020.

Mengetahui :

Pembimbing, Praktikan

Talenta Barega, S.Kep.,Ns Yanti

NIM. 0562017047
 39

h. Analisa Data
Tabel 3. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
.
1 2 3 4
1 Data subjektif Adanya Ketidakefektipan
- Klien mengatakan batuk Penumpukan bersihan jalan
berdahak dan sesak nafas. Sekret nafas
Data Objektif
- TTV:
TD:120/80 mmHg
N : 86 x/m
R : 26 x/m
S : 36,1 0 C
- Klien terpasang O2 3 liter
- Klien terpasang infus
Nacl
- Klien terlihat mengeluarkan
sekret saat batuk
- Suara nafas ronkhi

2 Agen Cidera Nyeri Akut

Data subjektif
Biologis
- Klien mengatkan nyeri
bagian dada dengan
PQRST :
P : Nyeri dada
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri bagian dada
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul
Data objektif
- Klien terlihat memegangi
dadanya bila batuk
- Klien terlihat menahan
nyeri
- Klien terlihat meringis
 40

1 2 3 4

3 Data subjektif Proses Penyakit Gangguan Pola

- Klien mengatakan Tidur
susah tidur karena
batuk
- Klien mengatakan
frekuensi tidur
malamnya 3 jam
saja
Data objektif
- Klien terlihat
menguap
- Klien terlihat lemas
- Klien terdapat
kantong mata
- klien terlihat tidak
ada tidur siang

2. Diagnosis Keperawatan
a. Ketidak Efektipan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Adanya Penumpukan Sekret ditandai dengan
1) Data Subjektif
a) Klien mengatakan batuk berdahak dan sesak nafas.
2) Data objektif
a) TTV:
TD:120/80 mmHg
N : 86 x/m
R : 26 x/m
S : 36,1 0 C
b) Klien terpasang O2 3 liter
c) Klien terpasang infus Nacl
d) Klien terlihat mengeluarkan sekret saat batuk
e) Suara nafas ronkhi
 41

b. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis ditandai

dengan :
1) Data subjektif
a) Klien mengatkan nyeri bagian dada dengan PQRST :
P : Nyeri dada
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri bagian dada
S : 5 (sedang)
T : Hilang timbul Data objektif
2) Data objektif
a) Klien terlihat memegangi dadanya bila batuk
b) Klien terlihat menahan nyeri
c) Klien terlihat meringis
c. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Proses Penyakit
ditandai dengan :
1) Data subjektif
a) Klien mengatakan susah tidur karena batuk
b) Klien mengatakan frekuensi tidur malamnya 3 jam saja
2) Data objektif
a) Klien terlihat menguap
b) Klien terlihat lemas
c) Klien terdapat kantong mata
d) klien terlihat tidak ada tidur siang

Priorotas Masalah
a. Ketidak Efektipan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Adanya Penumpukan Sekret
b. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis
c. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Proses Penyakit