ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DYSPEPSIA
DI RUANG BOUGENVILLE 1
RSUD CIAMIS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama                                         : Tn. H
Jenis kelamin                             : Laki-laki
Umur                                         : 27 tahun
Alamat                                       : Jl. Veteran No 233, Ciamis
Pekerjaan                                   : Swasta
Status perkawinan                      : Kawin
Agama                                       : Islam
Tanggal masuk RS                    : 29 April 2022
Tanggal Pengkajian                   : 30 April 2022
Diagnosa Medis                        : Dispepsia
No. RM                                     : 4217891
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama                                         : Tn. M
Jenis kelamin                             : Laki-laki
Umur                                        : 38 tahun
Pekerjaan                                  : Swasta
Alamat                                      : Jl. Veteran No 233 Ciamis
Hubungan dengan klien    : kaka klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 30 April 2022, klien mengeluh nyeri pada abdomen
atas dan merasa mual.

1
 2

2. Riwayat Kesehatan/ penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan sebelum kien masuk rumah sakit pada tanggal 29
April 2022 klien sedang berpusa, kemudian ketika klien berbuka puasa dengan
minum penyegar berupa Adam sari (cairan yang asam), klien tidak ada makan dan
merasa nyeri pada abdomen, kemudian klien minum obat puyer dan nyerinya
bertambah dan rasanya sangat hebat, lalu klien langsung dibawa ke Rumah Sakit
Ciamis diruang Bougenville 1. Pada saat dikaji pada tanggal 30 April 2022, klien
mengatakan nyeri pada ulu hati, nyeri dirasakan bertambah bila makan terlalu
banyak dan berkurang apabila minum obat maagh. Neri dirasakan pda daerah
epigastrium. Nyeri dirasakan dengan skala 5 (0-5). Nyeri terjadi sepanjang hari.
3. Riwayat Kesehatan/ penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami nyeri
pada abdomennya, namun tidak terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke Rumah
Sakit.
4.Riwayat Kesehatan/ penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah mengalami hal seperti apa yang
dirasakan klien, tapi tidak sampai masuk Rumah Sakit dan tidak separah klien.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kilen tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien
Composmentis dengan GCS 4, 5, 6.
 4 (Respon membuka mata spomtan)
 5 (Respon verbal orientasi baik)
 6 (Respon motorik mengikuti perintah)
Hail TTV klien :
 TD   : 110/ 60 mmHg
 N     : 100 x/menit
 R      : 20 x/menit
 S      : 37°C
Data Antropmetrik
 3

 BB   : 50 kg
 TB   : 165 cm
 LLA     : 23 cm
 BBI      : 58.5 kg

2. Kulit
Kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak lembab, tidak
terdapat lesi atau luka pada kulit, turor kulit kembali ± 2 detik, kulit teraba hagat
dengan suhu 38°C, warna kulit kuning langasat.
3. Kepala  dan Leher
Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik tidak
terapat ketombe, persebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan pada kepala, pada leher tidak ada pembeasran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri.
4. Penglihatan dan Mata
Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret yang
menempel paa mata), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
kelainan pada mata seperti strabismus (Aprilng), mata dapat digerakan kesegala
arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak menggunakan alat bantu
penglihatan seperti kacamata
5. Penciuman dan Hidung
Struktur hidung tampak simetris, kebersiahn hidnubg baik, tidak ada secret
didalam hidung, tidak ada peradangan, perdarahan, dan  nyeri, fungsi penciuman
baik (dapat membedakan bau minyk kayu putih denga alkohol)
6. Pendengaran dan Telinga
Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada
serumyang keluar, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, klien mengtakan
telinganya tidak berdengun, fungsi pendengaran baik(kilen dapat menjawab
pertanyaan dengan bai tanpa harus mengulang pertanyaan), klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan Gigi
 4

Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, kebersihan
mulut dan gigi cukup baik, tidak terapat peradangan dan perdarahan pada gusi,
lidah tapak bersih dan klien tidak meggunakan gigi palsu.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada nyeri tekan pada dada,
klien bernafas melalui hidung, tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan seperti
wheezing atau ronchi, CRT kembali ± 3 detik.
9. Abdomen
Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan), saat
diperkusi terdenagr bunyi hipertimpani.Klien mengatakan perutnya terasa
kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakan nyeri didaerah
abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya 3 dan seperi disuk-
tusuk, serta nyerinya bisa berjam-jam.
10.  Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien tida ada keluhan atau gangguanpada
sistem reproduksi.
11.  Ekstremitas Atas dan Bawah
Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada kelainan
bentuk, pada tangan kanan terpasang infis RL 20 ttpm, klien tampak lemah, skala
kekuatan otot
Ket :
0      : Parlisis total
1      :  Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2      : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan
3      : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
4      : Gerakan noramal penuh memntang gravitasi dengan sediikt tahanan
5      : Gerakan normal penuh mentang gravitasi dengan tahanan.
Skala aktivitas 2
Ket :
0            : Ketidaktergantungan secara keseluruhan
1            : Membutuhkan penggunaan alat bantu
 5

2            : Membutuhka bantuan minimal

3            : Membutuhkan bantuan atau beberapa pengawasan
4            : Membutuhkan pengawasan total
5            : membutuhka bantuan total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat
Dirumah           : klien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas sehari-hari
yaitu sebagai sopir. Klie mengatakan tidur siang dan tidur malamnya ± 8 jam. Saat
klien tidur siang ± 2 jam dan tidur malamnya ± 9 jam.
Di RS               : Kien tampakm lemah dan hanya berbaring ditempat tidur. Klien
mengatakan tidurnya sangat jarang dan hany dapat tidur ± 1 jam kadang-kadang,
serta tidurnya tidak puas.
2. Personal Hygiene
Di rumah          : Klien mengatakan mandinya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, dan
memotong kuku apabila panjang.
Di RS               :  Klien mengatakan tidak menggosok gigi tapi hanya berkumur-
kumur saja dan klien hanya diseka oleh isterinya di pagi hari.
3. Nutrisi
Dirumah       : Klien mengatkan makan 2x sehari karena sedang bulan  puasa dan
klien mengatakan minumnya 6-7 gelas sehari
Di RS           : Klien megatakn maknnya sangat jarang dan tidak nafsu, klien
hanya dapat makan ± 5 sendok makn, klien mengatakan merasa mual dan minum
jarang  ±  5-6 gelas sehari.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Dirumah       : Klien mengatakan BAB lancar dan BAK tidak menentu, feses klien
padat dan lembek.
Di RS           : klien mengatakan tidak ada BAB dan BAK hanya 1 kali,
6. Seksulitas
Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak.
7. Psikososial
 6

Psikologi klien tampak ramah dan sopan, hubungan klien dengan keluarga,
perawat, dokter dan tim medis lainnya baik
8. Spiritual
Klien beragama Islam dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
E. DATA FOKUS
a. Data Subjektif
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas (epigastrium)
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen karena tidak makan
 Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam
 Klien mengatakan nyeri saat abdomennya ditekan
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan
 Klien mengatakan mual
 Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas sendiri
 Klien mengatkan skala nyerinya 3
b. Data Objektif
Inspeksi  :
 Klien tampak meringis kesakitan
 Skala nyeri 3 (berat)
 Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
 Mukosa bibir klien tampak kering
 Skala aktivitas 2
Auskultasi :
 TD : 110/60 mmHg
Perkusi :
 Abdomen terdengar hipertimpani
Palpasi :
 Kulit klien teraba hangat dngan suhu 38°C
 Nadi : 100x / menit
 7

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan
GDS Test faal 115.8 31.5 Up to 120 L Up to Mg/dl m/l
hati 28.7 37, P Up to m/l
SGOP 0.6 Up to 37
SGPT 16.6 1.1-0.6
Test faal ginjal 10-50
Creatinina
Blood urea
Coba Result Normal
WBC 17.2 0.59 10ˆ3 / ml 10ˆ3 / ml
LYM 0.30 10ˆ3 / ml
MID 16.4 10ˆ3 / ml
GRA 3.4 %
LY% 1.8 %
MI% 94.8 %
GR%
RBC 4.79 13.9 10ˆ6 / ml g/ dl
HGB 43.9 %
HCT 92 fl
MCV 29 pg
MCH 31.6 g/ dl
MCHC 17.3 %
RDWc
PLT 296 0.27 10ˆ3 / ml %
PCT 9 fl
MPV 35.3 %
PDWc
 8

G.TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

 Inj. Invomit 8 mg 3x 1 amp
 Inj. GASTRIDIN 2×1 amp
 Inj. Lantipain 30 mg (now)
 Inj Gastridin 1 amp (now)
 Infus RL 20 tetes/menit

II. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1.  DS :  Nyeri akut Iritasi pada mukosa
 Klien mengatakan nyeri pada lambung
abdomen atas (epigastrium)
 Klien mengatakan nyeri pada
abdomen karena tidak ada
makan
 Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyerinya
bisa berjam-jam
 Klien mengatakan nyeri saat
abdomennya ditekan
DO:
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Skala nyeri 3 (berat)
2. DS :  Ketidakseimbangan Anoreksia
 Klien mengatakan tidak nafsu nutrisi kurang dari
makan kebutuhan tubuh
 Klien mengatakan hanya
menghabiskan 5 sendok
 9

makan
 Klien mengatakan mual
DO :
 Mukosa bibir klien tampak
kering
 Abdomen terdengar
hipertimpani
 Data Antropometrik
BB   : 50 kg
TB   : 165 cm
LLA : 23 cm
3. DS :  Intoleransi aktivitas Tirah baring/
 Keluarga klien mengatakan imobilisasi
klien tidak dapat beraktivitas
sendiri
DO :
 Klien tampak lemah dan
terbaring ditempat tidur
 Skala aktivitas 2

Prioritas Masalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritsi pada mukosa lambung.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tirah baring/ imobilisasi.
 10

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/ DIAGNOSAKEPERAWAT PERENCANAAN
TANGGAL AN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. 30 April Nyeri b.d Iritasi pada mukosa Nyeri akut teratasi 1. Kaji status nyeri
2022 lambung ditandai dengan  selama 3 hari 1. Observasi TTV
 Klien mengatakan perawatan dengan 1. berikan kompres hangat
nyeri pada abdomen kriteria evaluasi :  1. berikan posisi nyaman
atas (epigastrium)  Klien tidak 1. kolaborasi dengan
 Klien mengatakan lagi merasa pemberian obat analgetik
nyeri pada abdomen adanya 2. berguna dalam
karena tidak ada nyeri pengawasan kefektifan
makan  Klien tidk obat dan kemajuan
 Klien mengatakan lagi tampak penyembuhan.
nyerinya seperti meringis 3. mengetahui pengaruh
ditusuk-tusuk kesakitan nyeri terhadap TTV
 Klien mengatakan  Skla nyeri 4. Meningkatan peredaran
nyerinya bisa berjam- 0 darah dengan vasodilatasi
jam dapat mengurangi rasa
 Klien mengatakan nyeri
nyeri saat 5. posisi yang cepat membuat
abdomennya ditekan nyeri tida terasa
 Klien tampak 6. mengurangi rsa nyeri/
meringis kesakitan dapat terkontrol
 Skala nyeri 3 (berat)
 11

2. 30 April Ketidakseimbangan nutrisi Ketidakseimbanga 1. Kaji status nutrisi 1. menunjukkan faktor

2022 kurang dari kebutuhan tubuh n nutrisi kurang yang mempengaruhi
b.d Anoreksia ditandai dari kebutuhan kebutuhan nutrisi
dengan  tubuh teratasi 2. Timbang BB tiap hari 2. membantu
 Klien mengatakan selama 3 hari mementukan
tidak nafsu makan perawatan dengan keseimbangan
 Klien mengatakan kriteria evaluasi :  cairan
3. Ajarkan makan sedikit tapi
hanya menghabiskan  Klien 3. dapat menurunkan
sering
5 sendok makan mengatakan asam lambung
4. kaji sejauh mana
 Klien mengatakan menghabiskan 4. menganalisa
ketidakadekuatan nutrisi
mual porsi makanan penyebab
 Mukosa bibir klien yang disediakan melaksanakan
tampak kering RS intervensi
 Abdomen terdengar  Klien
hipertimpani mengatakan tidak
mual lagi
 Mukosa bibir
tampak lembab
 Abdomen
 12

terdengar timpani
3 30 April Intoleransi aktivitas Intoleransi 1. kaji tingkat toleransi
2022 berhubungan dengan Tirah aktivitas teratasi aktivitas
baring/ imobilisasi ditandai selama 3 hari 2. berikan lingkungan yang
dengan  perawatan dengan tenang
 Keluarga klien kriteria evaluasi :  3. anjurkan untuk membatasi
mengatakan klien  Klien dapat aktivitas dan melakukan
tidak dapat beraktivitas perawatan  sesuai
beraktivitas sendiri secara kebutuhan
 Klien tampak lemah mandiri 4. untuk mengetahui
dan terbaring  Klien tidak seberapa besar toleransi
ditempat tidur lagi tampak klien dalam beraktivitas
 Skala aktivitas 2 lemah 5. meningkatkan periode
 Skala istirahat klien shingga
aktivitas 0 meminimalisis kelelahan
6. aktivitas yang berlebihan
mengakibatkan kelelahan
dan proses penyakit.
IV. IMPLEMENTASI
 13

NO HARI/TANGGAL PUKUL NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI TINDAKAN PARAF

1. 30 April 2022 08.30 I 1. mengkaji status nutrisi 1. klien mengatakan nyeri
09.15 2. mengobservasi TTV pada abdomen da
09.00 3. Memberikan kompres nyerinya seperti ditusuk-
hangat tusuk selama berja-jam
2. Hail TTV klien :
TD    : 110/ 60 mmHg
N      : 100 x/menit
R      : 20 x/menit
S      : 38°C
1. Klien mengatakan
nyerinya berkurang.
2. 30 April 2022 08.30 II 1. mengkaji status nutrisi 1. klien mengatakan hanya
08.30 2. mengobservasi penyebab dapat menghabiskan 5
08.30 tidak nafsu makan sendok makn
3. menganjurkan makan 2. klien mengatakn tidak
sedikit tapi sering nafsu makn karena mual
3. klien mengatkan apabila
tidak mual dan nyeri
 14

akan makan
3. 30 April 2022 09.00 III 1. mengkaji tingkat 1. Aktivitas klien 2 (dengan
09.01 toleransi aktivitas bantuan orang lain)
2. menganjurkan untuk 2. klien memahami agar
membatasi aktivitas dan terhindar dari kelelahan
melakukan perawatan
sesuai kebutuhan

V. EVALUASI
NO HARI/TANGGAL PUKUL NO.DX Evaluasi hasil PARAF
 15

1. 30 April 2022 09.00 I S : klien mengatakan nyeri pada abdomen dan nyerinya seperti
ditusuk-tusuk selama berjam-jam. O : klien tampak meringis
kesakitan.
A : maslah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 kaji status nyeri
 observasi ttv
 berikan kompres hangat
08.15 II S : klien mengatakan hanya dapat menghabiskan 5 sendok
makan O :  Mukosa bibir klien tampak kering dan abdomen
terdengar hipertimpani
A:  masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 kaji status nutrisi
 anjurkan makan sedikit tapi sering
08.45 III S : klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas O: klien
tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 kaji skala aktivitas