ASUHAN KEPERAWATAN NY.

KARTASIA
A. Identitas klien
Nama/ No. Registrasi : Ny. Kartasia/ 86.65.14
Tanggal Masuk

: 29 Januari 2016

Tanggal lahir

: 27 Mei 1963

Umur

: 53 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl meranti II no.46 Samarinda

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Suku

: Banjar

Pendidikan

: SD

Diagnosa Medis

: Drug Eruption

Tanggal pengkajian

: 3 febuari 2016

B. Pengkajian
1. Anamnesa
Keluhan utama saat masuk RS :
Klien mengeluh gatal hapir di seluruh badan yang bercak hitam dan terkelupas
seperti gosong terbakar, derajat 2 hari mual (+) muntah(+),demam 3 hari,tidak
nafsu makan.
Riwayat penyakit sekarang
Mengeluh gatal hampir di seluruh badan yang bercak hitam dan terkelupas seperti
gosong terbakar, klien merasakan gatal di area yang bercak tersebut. Gatal berkurang saat
diusap-usap, dan mengalami atritis dibagian ekstremitas bawah.

 Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit kista,dan DM
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti
dirinya,keluarga klien tidak ada yang menderirita drug eruption.
2. Genogram Keluarga

-------

Laki-laki

Perempuan

Klien

Memiliki Hubungan

Menghasilkan

Tinggal bersama

Pasien mengatakan ayah nya telah meninggal, begitu juga dengan orang tua dari suami
pasien pun sudah meninggal. Pasien mengatakan mempuunyai saudara sebanyak 1 saudara, dan
pasien anak kedua, suami pasien merupakan anak tunggal. Pasien mempunyai anak sebanyak dua
orang dan pasien tinggal serumah bersama anak pertama.

3. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan Menurut Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan Manajemen Kesehatan
Data Subjektif
2

Klien mengatakan gatal dibagian punggung belakang, ektremitas dan

tungkai, dimalam hari terkadang tidak bisa tidur karena merasa suhu ruangan
dingin.
Data Objektif
Klien dalam keadaan sadar dan tidak koma, respon pasien terhadap
rangsangan juga masih bagus, daya menginagt pasien juga masih kuat,
penglihatan pasien sudah mulai agak sulit untuk hal yang jauh dan
pendengaran pasien masih dalam batas normal, sentuhan bagus dan
penampilan umum kurang rapi.
b. Pola Nutrisi
Data Subjektif
Pasein mengatakan terjadi perubahan berat badan yang menurun,
dkarenakan tidak terlalu nafsu makan.
Data Objektif
Kulit terasa hangat, turgor kulit baik, mulut kering, mata lembab,
konjungtiva pucat, tidak ada ikterus, namun esktremitas pasien agak susah
bergerak karena adanya atritis. .
c. Pola Eliminasi
Data Subjektif
Klien mengatakan BAB lancar, bentuk feses lunak dan berwarna coklat,
dalam BAK pasien tidak mempunyai masalah dan frekuensi BAK paseien
mengalami perubahan, juga pasien tidak mempunyai riwayat.
Data Objektif
Bising usus + (Normal), 5-30x/menit, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

d. POLA AKTIVITAS LATIHAN

a. Aktifitas : TABEL
Kemampuan
perawatan diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakain
Berpindah

Ket :
0= mandiri
1= alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= tergantung total
b. Latihan :
- Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa,
berjalan mandiri.
- Saat sakit : Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemas ditempat tidur.
Subjektif : klien mengalami kesulitan untuk melakukan aktifitas seharihari, sehingga klien membutuhkan bantuan dari orang lain. Apabila ingin
melakukan aktifitas seperti ingin ke kamar mandi klien selalu dibantu.
Objektif : Tidak ada tanda-tanda sianosis pada klien. Klien sekarang
banyak menghabiskan hari-harinya di tempt tidur. Karena klien juga sudah
terlalu tua sehingga tidak dapat melakukan aktifitas apa-apa
e. POLA TIDUR ISTIRAHAT
- Sebelum sakit : Klien mengatakan tidurnya tidak terganggu 6-7 jam/hari
- Saat sakit : Klien mengatakan tidurnya terkadang tidak nyenyak yaitu 4-5
jam/hari karena belum terbiasa dengan situasi RS.
f. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Subjektif : Pengetahuan klien masih kurang mengenai penyakitnya dan
bagaimana cara mengatasinya dan persepsi klien tentang penyakit ini masih
awam.
Objektif : Klien secra jelas menunjukkan letak gatal
g. POLA PERSEPSI DIRI KONSEP DIRI
Situasi saat sakit klien tidak dapat melakukan pekerjaan.
h. POLA PERAN - HUBUNGAN
Klien mengatakan bahwa hubungan baik dengan keluarganya dan lingkungan
sekitarnya.
4

i. POLA SEKSUALITAS REPRODUKTIF

Pasien memiliki 2 anak dan semuanya berjenis kelamin lakim laki.
j. POLA KOPING KETAHANAN STRESS
Klien mengatakan jika agak cenderung stress dan ansietas biasanya klien
mengatasi nya dengan cara mencari hiburan seperti menonton tv.
k. POLA NILAI KEYAKINAN
Klien mengatakan taat beribadah, saat sakit, ataupun sebelum sakit. Saat sakit
hanya bisa sembahyang ditempat tidur.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
: Baik
Tingkat Kesadaran : Kompos mentis
GCS
a. Verbal
:5
b. Psikomotor
:6
c. Mata
:4
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 74 kali/mnt
Suhu : 36,4 c
TD
: 130/80 mmHg
RR
: 21 kali/ mnt
c. Keadaan Fisik
a. Kepala dan leher :
i. Rambut : Persebaran rambut sudah tidak merata, terdapat ketombe,tidak
ada nyeri tekan dikepala.
ii. Mata: Mata simetris, konjungtiva pucat, sklera aniterik, tidak ada nyeri
tekan pada mata.
iii. Telinga: Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar
seperti nanah atau darah , tidak ada nyeri tekan.
iv. Hidung : Tidak ada lesi, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri,
persebaran silia merata, tidak ada nyeri tekan.
v. Mulut : Tidak ada lesi, tidak ada sariawan, tidak ada karang gigi, tidak ada
karies pada gigi.
vi. Leher: Leher simetris antara kanan dan kiri, tidak ada perbesaran pada
vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
5

vii. Kuku: Normal dan agak kotor, warna merah muda.Pemeriksaan CRT
normal kembali dlm dua detik
b. Dada
1. Paru
:
Perkusi : Ronchi -/- weezing -/Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri
2. Jantung : Tidak Ada pembengkakan pada dada, suara perkusi jantung
dulnes, auskultasi jantung lup-dup.
c. Payudara dan aksila : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar keringat.
d. Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk simetris
Auskultasi : peristaltic usus 8 x/mnt
Palpasi : , tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : Persebaran rambut kubis merata, tidak ada infeksi menular
seksual.
f. Integumen : Turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak kering (lembab).
g. Ekstremitas
1. Atas : Tangan simetris, tangan kanan dan kiri susah digerakkan, tangan
kiri terpasang infus, kuku tidak ada sianosis, terdapat lesi.
2. Bawah : Kaki tidak simetris, kaki kiri tidak dapat bergerak karena
terdapat atritis, kuku tidak ada sianosis, terdapat lesi.
h. Neurologis
1. Status mental dan emosi : Status mental dan emosi klien baik
2. Pengkajian saraf kranial : Penglihatan dalam batas normal, pendengaran
dalam batas normal, pengecapan dalam batas normal.
3. Pemeriksaan refleks : Refleks fisiologis normal pada klien keempat
ekstremitas berfungsi dengan baik .

5. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik.

Tgl Pemeriksaan
2-febuari

Jenis Pemeriksaan
-

Hasilnya

Nilai Normal

3-febuari

4-febuari

GDS(glukosa)

160

140

5-febuari

GDS(glukosa)

157

140

6. Analisa data.
Data
Masalah
DS
: klien
mengatkan Gangguan rasa nyaman
mengeluh gatal hamwpir di
seluruh badan.
DO : kulit klien terkelupas
seprti gosong terbakar
DS : klien mengatakan Kerusakan integritas kulit
kulitnyanya tampak
terkelupas
DO : Perubahan pd
permukaan kulit

Etiologi
Gejala terkait penyakit

DS : KLien mengatakan Gangguan citra tubuh

malu dg keadanya
DO: Respon non verbal
terhadap perubahan actual
pd tubuh

Penyakit

Imobilitas fisik

C. Diagnosa kepeawatan
1. Gangguan rasa nyaman b/d Gejala terkait penyakit
2. Kerusakan integritass kulit b/d Imobilitas fisik
3. Gangguan citra tubuh b/d Imobilitas fisik
N
O

Diagosa Keperawatan

Tujuan dan Keriteria hasil

Intervensi

Gangguan rasa nyaman

Definisi : merasa kurang
senang, lega,dan sempurna dlm
dimensi
fisik,
psikospiritual,lingkungan dan
social
Batas karakteristik :
Ansietas
Gangguan pola tidur
Ketidak mampuan untuk
rileks
Melaporkan merasa dingin
Melaporkan merasa panas
Melaporkan merasa gatal
Factor yg berhubungan
Gejala terkait penyakit
Sumber yg tidak adekuat
Stimulasi lingkungan yg
mengganggu

NOC
Ansiety
Fear leavel
Sleep deprivation
Comfort,readiness for
enchanced
Kriteri hasil :
Mampu
mengontrol
kecemasan
Status lingkungan yg
nyaman
Mengontrol nyeri
Kualitas
tidur
dan
istirahat adekuat
Control gejala
Status
kenyamanan
meningkat
Support social

NIC
Anxiety
reduction(penurunan
kecemasan)
Guankan
pendekatan
yg
menenangkan
Nyatakan dg jelas harapan
terhadapan pelaku pasien
Jelaskan semua
prosedur
dan apa yg
dirasakan selama
prosedur
Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Dengarkan dg penuh perhatian
Instruksikan
pasien
menggunakan teknik relaksasi
Kolaborasi dg tim medis lain
Anjurkan
untuk
tidak
menggaruk daerah yang gatal
tetapii diusap
Kaji
kondisi
kulit
kepala,badan,pubis
Anjurkan agar kulit pasien
tetep kering

Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan/gangguan
epidermis dan dermis
Batasan karateristik:
Kerusakan lapisan kulit
Gangguan permukaan kulit
Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan :
Eksternal
Zat kimia
Kelembapan
Hipertermia,hipotermia
Internal
Perubahan status cairan

NOC
Tissue intergrity : skin
and mucous
Membranes
Hemodyalis akses
Kriteria hasil :
Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
(sensasi,elastisitas,temp
erature,hidrasi,pigmanta
si)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit

NIC
Pressure management
Anjurkan
pasien
untuk
menggunankan baju longgar
Hindari kerutan pada tempar
tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien pasien
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Monitor aktivitas dan
moboliisasi pasien
Memandikan pasien dg sabun
8

Perubahan pigmentasi
Penrunan imonologi
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan
metobolik

Perfusi jaringan baik

dan air hangat
Mampu
melindungi Kolaborasi dg tim medis untuk
pemberian terapi topical
kulit
dan
Kolaborasi dg ahli gizi untuk
mempertahankan
kelembapan kulit dan
pemenuhan nutrisi
perawatan kulit
Insision site care
Monitor proses kesembuhan
area insisi
Monitor
tanda dan gejala
infeksi pd area insisi

3
3

Gangguan citra tubuh

Definisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang
diri-fisik individu
Batas karakteristik : perilaku
mengenali tumbuh individu
Perilaku
menghindari
tubuh individu
Perilaku
memantau
tubuh individu
Respon
non
verbal
terhadap
perubahan
actual pd tubuh
Mengungkapkan
perasaan
yg
mencerminkan
perubahan
pandangan
tentang tubuh individu
Objektif
Perubahan actual pd
fungsi
Perilaku mengenali tubuh
individu
Perubahan
dlm
keterlibatan social

NOC
Body image
Self estem
Kreteria hasil :
Body image positif
Mampu
mengendentifikasi
kekuatan personal
Mempertahankan
interaksi sosial

NIC
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan non
verbal
respon
klien
terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
,jelaskan
tentang
pengobatan,perawatan
kemjuan dan patognosis
penyakit
Dorong klien
Mengungkapkan
perasaannya
Fasilitas kontak dg individu
lain dlm kelompok kecil
Ajarkan
untuk
meningkatkan citra tubuh
Motivasi
pasien
untuk
melihat bagian yg hilang
secara bertahap
Lakukan interaksi secara
bertahapberi
pujian
terhadap
keberhasilan
pasien melakukan interaksi
9

Subjektif
Ketakutan
tehadap
reaksi org lain
Focus pd perubahan
Factor yg berhubungan :
Penyakit,cedera
Terapi penyakit

Anjurkan orang terdekat

memperlakukan
pasien
secara normal dan bukan
sebagai orang cacat
Anjurkan
kontak
mata
dalam berkomunikasi dg
orang lain
Bantu klien untuk menerima
perubahan tersebut

D. Implementasi
No Hari/tgl/jam
!
Kamis,4
februari
2016/08:00

No.Dx
I

II

III

Implementasi
1. Mencoba menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku pasien
3. Mecnoba mengintruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi.
4. Membuat kolaborasi dengan tim medis lain.
1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan baju longgar.
2. Menyarankan ps untuk menghindari kerutan pada tempat tidur
3. Memonitor kulit akan akan adanya kemerahan.
4. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insis.
5. Memobilisasi pasien.
1. Mengkaji secara verbal dan non verbal respon klie n terhadap
tubuhnya.
2. Memonitor frekuensi mengkritik dirinya
3. Mencoba mendorong klien mengungkapkan perasaannya.
4. Memberi fasilitas kontak dengan individu lain dalam kelompok
kecil.

10

Jumat,5
februari
2016/08:00

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.

II
III

2.
3.
3

Sabtu,6
Februari
2016/08:00

1.
2.
1.
2.
1.

II
III

2.

Menyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku ps

Membuat intruksi ps mnggunakan teknik relaksasi.
Membuat kolaborasi dengan tim medis lain.
Menganjurkan ps menggunakan pakaian longgar.
Memonior kulit akan adanya kemerahan
Memonitor tandda gejala adanya infeksi pada area insis
Membuat pengkajian secara verbal dan nonverbal respon klien
pada tubuhnya.
Mencoba mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya.
Memberi fasilitas kntak dengan individu lain dalam kelompok
kecil.
Membuat intruksi agar pasien menggunakan teknik relaksasi.
Membuat kolaborasi dengan tim medis lain.
Memonitor kulit akan adanya kemerahan
Memonitor tanda dan gejala infeksi pada area insis
Membuat pengkajian secara verbal maupun non verbal respon
klien terhadap tubuhnya.
Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaanya.

E. Evaluasi Keperawatan
NO Hari / tanggal
1

Kamis,4 febuari
2016

Diagnosa
kep
Dx1

Catatan perkembangan

Dx2

S: klien menyatakan kulitnya terkelupas seperti

gosong terbakar
O:Perubahan pd permukaan kulit
A:Masalah kerusakan integritas kulit
P:Lanjutkan intervensi

S:Klien menyatakan mengeluh gatal hampir

diseluruh
Badan
O:klien tampak gelisah dg menggaruk dibagian
badan
A:Masalah gangguan rasa nyaman
P:Lanjutkan intervensi

11

Dx3

S:Klien menyatakan malu apa bila bertemu orang

lain
O:Respon non verbal terhadap perubahan actual pd
tubuh
A:Masalah gangguan citra tubuh
P:Lanjutkan intervensi

Dx1

S:Klien menyatakan berkurangnya gatal-gatal di

permukaan badan
O:Klien tampak berkurangnya gelisahnya
A:Masalah gangguan rasa nyaman
P:Lanjutkan intervensi

Dx2

S:Klien menyatakan berkurangnya kulit yg

terkelupas
seperti gosong terbakar
O:Mulai ada perbaikan di permukaan kulit
A:Masalah kerusakan integritas kulit
P:Lanjutkan intervensi

Dx3

S:Klien menyatakan mulai percayadiri

bertemu dg orang lain
A:Klien tampak mulai menerima
O:Masalah gangguan citra tubuh
P:Lanjutkan intervensi

Dx1

S:Klien menyatakan kulit yg terkelupas mulai

mongering
O:Bagian permukaan kulit yg ada leci tampak
Mongering
A:Masalah kerusakan integritas kulit
P:Lanjutkan intervensi

Dx2

S:Klien menyatakan gatalnya berkurang

O:Klien tampak berkurang gelisahnya
A:Masalah gangguan rasa nyaman
P:Lanjutkan intervensi

Jumat,febuari
2016/08.00

Sabtu,febuari
2016/08.00

12

Dx3

S:Klien menyatakan percaya dirinya meningkat

O:Klien tampak mulai menerima keadaan
A:Masalah gangguan citra tubuh
P:Lanjutkan intervensi

13