RESUME KASUS APENDISITIS AKUT

A. IDENTITAS
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : laki – laki
Umur : 19 tahun
Alamt : Jln. Sindoro,kab.Sorong
Tanggal Masuk : 17 Desember 2020
Diagnosa : Apendisitis Akut
Skala Nyeri : 8

Tanggal : 17 Desember 2020

Inisial pasien : Tn. E

Dx medis :APENDISITIS AKUT

I. Keluhan Utama :

Klien mengatakan merasakan Nyeri pada bagian perut kanan bawah

II. Riwayat sebelum :

Keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit lain selain

apendisitis akut

III. Pengkajian

Primary survey

A. Circulation : Ada nadi, nadi 84x/menit, TD : 120/70 mmHg, akral

teraba hangat
B. Airway : jalan nafas bersih tidak ada hambatan/sumbatan, klien
datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah disertai
Nyeri pada uluh hati yang sudah di rasakan 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit
C. Breathing : Frekuensi nafas 22 x/menit, tidak ada otot nafas
 tambahan,ekspansi paru normal dan simetris antara dada
kiri dan kanan,klien tidak mengeluh sesak nafas.
D. Disability : kesadaran penuh,compos mentis GCS = 15
Secondary survey ( pemeriksaan fisik )

Mata
Inspeksi : Anemis, skelera ikterik, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ekstermitas

Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan, terpasang infus
ditangan sebelah kanan
fleksi dan ekstensi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Bawah
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan turgor kulit tampak kering

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Leher :

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan

Toraks :

Inspeksi : Bentuk tidak simetris, dan tidak terdapat

pembengkakan.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Abdomen :

Inspeksi : tampak tidak normal karena adanya

bagian operasi

Palpasi : ada nyeri tekan pada bagian perut

bagian kanan bawah

Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit

Perkusi : Tympani

IV. Diagnose utama :

Nyeri akut b/d luka post operasi
Ds :

- Klien mengatakan Nyeri di bagian perut bagian kanan bawah

- Klien mengatakan nyerinya bersifat hilang timbu seperti di tusuk-
tusuk
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada napsu makan
dan klien tmpak lemas

Do :

- Klien tampak meringis

- Skala nyeri 8
- P = Nyeri karena pasca operasi
Q = Nyeri seperti di tusuk- tusuk
R = Nyeri dirasakan di bagian kanan bawah
S = skala Nyeri 8
T = hilang timbul ( setiap 15 menit)
V. Tindakan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

keperawatan (Noc) (Nic)
1 Nyeri akut b/d luka  Setelah  Lakukan pengkajian
post operasi dilakukan tindakan Nyeri secara
komprehensif
keperawatan selama
termasuk lokasi,
1 x 24 jam di karakteristik,durasi,
harapkan nyeri dapat frekuensi,dan faktor
presipitasi
berkurang
 Ukur dan observasi
Kriteria hasil : TTV
 Klien mampu  Observasi reaksi
mengontrol Nyeri nonverbal dari
 Klien mengatakan ketidaknyamanan
bahwa nyeri  Evaluasi pengalaman
berkurang dengan nyeri masa lanmpau
menggunakan  Kurangi faktor
manajemen nyeri prespitasi nyeri
 Merasakan rasa  Pilih dan lakukan
nyaman setelah penanganan
nyeri berkurang (farmakologi dan non
farmakologi)
 Ajarkan teknik non
farmakologi
 Beri analgesik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirhat
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
VI. Rencana tindakan selanjutnya

S:
- Klien mengatakan Nyeri berkurang

O:
- skala Nyeri 8 menjadi 4
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi