A.

PEMERIKSAAN FISIK
1. - Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : mata : 4 verbal: 5 motorik: 6
2. Tanda-tanda vital
TD : 180/90 mmHg, N : 84x/mnt, S : 36,50C, RR : 20x/mnt
3. Status gizi : kurus
BB : 49 kg
TB : 165 cm
IMT : 17,99
4. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
a. Inspeksi : bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan beberapa
beruban, tidak tampak lesi dan luka atau bengkak pada kepala maupun
leher.
b. Palpasi : tidak terdapat benjolan serta tidak ada nyeri tekan dan
pembesaran kelenjar limfe pada leher
2) Dada
- Paru-paru
a. Inspeksi : bentuk dada normal (diameter posterior dan tranfersal 1:2),
ekspansi simetris, frekuensi pernapasan pasien 20x/mnt.
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri pada dada
c. Perkusi : suara paru sonor
d. Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan.
- Jantung
a. Palpasi : kekuatan denyut nadi pasien 80x/mnt, kekuatan otot kuat, irama
teratur,. tidak terdapat tumor, tidak terdapat pembesaran jantung
b. Perkusi : suara jantung pekak
c. Auskultasi : S1, S2 tunggal leguler
3) Payudara dan ketiak
- Payudara
a. Inspeksi : bentuk payudara simetris, tidak terdapat perbedaan mamae,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, luka. Kulit berbentuk seperti
kulit jeruk.
 b. Palpasi : tidak terdapat nodul dan benjolan
- Ketiak
a. Inspeksi : tidak terdapat rash, lesi, luka, infeksi, ulkus serta benjolan
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
4) Abdomen
a. Inspeksi : bentuk perut normal dan simetris, warna kulit sawo matang,
tidak ada retraksi, penonjolan, asites, dan luka.
b. Auskultasi : suara peristaltik usus 20x per menit ( normal 5-30x/mnt)
c. Perkusi : terdengar suara dullness
d. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
5) Genetalia
a. Inspeksi : tidak terkaji
6) Integumen
a. Inspeksi warna kulit pasien sawo matang, tidak ada perubahan pigmentasi,
tidak terdapat lesi, rambut terdistribusi merata, warna kuku pucat.kulit
tampak kering, terdapat edema pada lengan kiri serta kemerahan dan
bengkak.
b. Palpasi : akral hangat, turgor kulit tidak baik, dan terdapat bengkak pada
lengan kiri
7) Ekstremitan
- Atas
a. Inspeksi : pergerakan pada ekstremitas terbatas karena terdapat bengkak
pada lengan kiri pada tangan kanan terpasang inus RL 20 tpm
b. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada ekstremitas kiri, crt < 2 detik
- Bawah
a. Inspeksi : pergerakan pada kedua ektremitas bawah pasien terbatas
karenya nyeri pada kedua betis dan tidak terdapat luka atau lesi
b. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kedua ektremitas, tidah ada benjolan,
CRT < 2 detik

.
 B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data
No Data Fokus Data Standar Analisis Masalah Keperawatan
1 DS : - Nafsu makan Pola hidup, lingkungan Ketidakseimbangan
1. Keluarga pasien baik makanan terinfeksi virus, nutrisi kurang dari
mengatakan - Porsi makan bakteri dan parasit kebutuhan
pasien kurang baik, 1 porsi
nafsu makan makan habis Masuk ke usus melalui
2. Keluarga pasien - Klien tampak makanan
mengatakan segar
pasien - Mukosa bibir Berkembang di usus
menghabiskan lembab
2/4 porsi - Ttv normal infeksi
makanan - N :60-80 x/mnt
DO : - Rr : 20-24 Toksik tidak dapat dicerna
1. Pasien tampak x/mnt
mual dan - Td : 120/80 hiperperistaltik
muntah mmhg
2. Mukosa bibir - Suhu : 36-37 Penyerapan makanan di
pucat usus menurun
3. Ttv
Tidak mampu memakan
makanan
Cepat kenyang saat makan
Tonus otot menurun
Bb sebelum
sakit Ketidakseimbangan
Bb setelah sakit nutrisi kurang dari
Tinggi badan kebutuhan
2. Analisa masalah
- DS :
- Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makan
- Keluarga pasien mengatakan pasien menghabiskan 2/4 porsi makanan
- DO :
- Pasien tampak mual dan muntah
- Mukosa bibir pucat
- Ttv

Bb sebelum sakit
Bb setelah sakit
- Tinggi badan
- P : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
- E : tidak mampu memakan makanan, kurang asupan nutrisi
- S : mual, muntah, penurunan berat badan
- Proses terjadinya :

3. Diagnosa keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan ditandai dengan mual, muntah, membran mukosa pucat,
cepat kenyang saat makan, penurunan berat bdan dengan asupan makan adekuat.
 II. RENCANA KEPERAWATAN

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makanan ditandai dengan mual, muntah, membran mukosa pucat, cepat kenyang saat makan,
penurunan berat bdan dengan asupan makan adekuat.

No Hari/ Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

tgl/ (NOC) (NIC)
jam
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan a. Manajemen nutrisi 1. Memantau
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan 1100 perkembangan
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam 1. Monitor tekanan kesehatan pasien
berhubungan diharapkan nutrisi darah, nadi suhu, 2. Menentukan
dengan kurang pasien adekuat denagn dan status makanan yang
asupan makanan kriteria hasil: pernapasan dengan tepat diberikan
ditandai dengan 1. Status nutrsi 1004 tepat 3. Menentukan
mual, muntah, a. Asupan gizi 2. Identifikasi adanya makanan yang
membran mukosa tidak tepat untuk pasien
alergi atau
pucat, cepat menyimpang dalam kebutuhan
intoleransi makanan
kenyang saat makan, dari rentang dietnya
penurunan berat normal yang dimiliki pasien 4. Untuk mengetahui
bdan dengan asupan b. Asupan 3. Tentukan status gizi tingkat
makan adekuat. makanan tidak pasien dan pengetahuan
menyimpang kemampuan pasien pasien mengenai
dari rentang untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
normal kebutuhan gizi 5. Memberikan
c. Rasio berat 4. Berikan informasi kandungan yang
badan dan tentang kebutuhan tepat untuk
tinggi badan nutrisi memenuhi
tidak 5. Tentukan jumlah persyaratan gizi.
menyimpang 6. Meningkatkan
kalori dan jenis
dari entang status nutrisi yang
nutrisi yang
normal seimbang
dibutuhkan untuk
2. Nafsu makan
1014 memenuhi 1. Memantau
a. Keinginan persyaratan gizi perkembangan
untuk (sudah pasien
makan dikonsultasikan 2. Mengetahui
b. Menyenangi dengan ahli gizi) intake nutrisi
makanan 6. Kolaborasi dengan yang tepat
tim medis dalam 3. meningkatkan
pemberian obat perilaku
b. Manajemen gangguan pasien dalam
makan 1030 meningkatkan
1. Monitor berat asupan nutrisi
badan pasien
secara rutin
2. Observasi klien
selama dan
setelah pemberian
makanan untuk
 meyakinkan
bahwa
intake/asupan
makanan yang
cukup tercapai dan
dipertahankan
3. Berikan dukungan
dan arahan bila
diperlukan

Implementasi

Hari/ tanggal Pelaksanaan Evaluasi formatif Paraf

Sabtu,
9 september
2017
a.
1. 05.00 A. memonitor tekanan Ku. Lemah
2. 05.20 darah, nadi suhu, Td.....
3. 05.25 dan status N......
4. 05.30 pernapasan dengan S.....
5. 05.35 tepat Rr.....
6. 06.40 B. mengidentifikasi b.
7. 06.45 adanya alergi atau Ds: pasien mengatakan tidak
8. 06.45 intoleransi makanan memiliki alergi makanan maupun
9. 06.00 yang dimiliki pasien obat-obatan
10. 06.10 C. menentukan status Do. Tidak ada reaksi alergi setelah
gizi pasien dan pemberian sefotaksim
kemampuan pasien c.
untuk memenuhi do: pasien menderita dm tertulis di
kebutuhan gizi diagnosa medis dan berkolaborasi
D. memberikan dengan ahli gizi dalam diet dm yang
informasi tentang diperlukan
kebutuhan nutrisi d.
E. menentukan jumlah do. Keluarga pasien tampak paham
kalori dan jenis mengenai inormasi yang diberikan
nutrisi yang e.
dibutuhkan untuk do. Jumlah kalori yang dibutuhkan
memenuhi telah disesuaikan dengan diet
persyaratan gizi f
(sudah do. Berat badan pasien........
dikonsultasikan g.
dengan ahli gizi) ds. Pasien mengatakan mual
do. Pasien tampak makan sedikit
 F. meMonitor berat h.
badan pasien do. Pasien makan sedikit karena
G. memberi makan merasa mual. Pasien makan
pasien setengah porsi.
H. mengObservasi klien i.
selama dan setelah do. Pasien terlihat belum sepeuhnya
pemberian makanan termotivasi untuk meningkatkan
I. memBerikan asupan nutrisi
dukungan dan j
arahan bila do.............
diperlukan
J. memberikan obat
peroral

a. memonitor tekanan
darah, nadi suhu, a.
dan status Ku. Lemah
pernapasan dengan Td.....
tepat N......
b. memberi makan S.....
A. 09.00 pasien Rr.....
B. 11.35 c. mengObservasi klien b
C. 11.35 selama dan setelah ds. Pasien mengatakan mual
D. 12.00 pemberian makanan do. Pasien terlihat muntah setelah
untuk meyakinkan makan
bahwa c
intake/asupan do. Pasien makan sedikit karena
makanan yang merasa mual. Pasien makan
cukup tercapai dan setengah porsi.
dipertahankan d
d. memberikan obat do.............
peroral

a. 14.30 a. memonitor tekanan

b. 17.30 darah, nadi suhu,
c. 17.30 dan status a.
d. 18.00 pernapasan dengan Ku. Lemah
tepat Td.....
b. memberi makan N......
pasien S.....
c. mengObservasi klien Rr.....
selama dan setelah B
pemberian makanan ds. Pasien merasa kenyang sebelum
untuk meyakinkan porsi habis
bahwa do. Pasien tampak makan sedikit
intake/asupan c.
makanan yang do. Pasien makan sedikit karena
cukup tercapai dan merasa mual. Pasien makan
dipertahankan setengah porsi.
D
 d. memberikan obat do.............
peroral

Minggu, 10
september 2017
a.
05.00 K. memonitor tekanan Ku. Lemah
11. 05.20 darah, nadi suhu, Td.....
12. 05.25 dan status N......
13. 05.30 pernapasan dengan S.....
14. 05.35 tepat Rr.....
15. 06.40 L. mengidentifikasi b.
16. 06.45 adanya alergi atau Ds: pasien mengatakan tidak
17. 06.45 intoleransi makanan memiliki alergi makanan maupun
18. 06.00 yang dimiliki pasien obat-obatan
19. 06.10 M. menentukan status Do. Tidak ada reaksi alergi setelah
gizi pasien dan pemberian sefotaksim
kemampuan pasien c.
untuk memenuhi do: pasien menderita dm tertulis di
kebutuhan gizi diagnosa medis dan berkolaborasi
N. memberikan dengan ahli gizi dalam diet dm yang
informasi tentang diperlukan
kebutuhan nutrisi d.
O. menentukan jumlah do. Keluarga pasien tampak paham
kalori dan jenis mengenai inormasi yang diberikan
nutrisi yang e.
dibutuhkan untuk do. Jumlah kalori yang dibutuhkan
memenuhi telah disesuaikan dengan diet
persyaratan gizi f
(sudah do. Berat badan pasien........
dikonsultasikan g.
dengan ahli gizi) ds. Pasien merasa cepat kenyang
P. meMonitor berat do. Pasien tampak makan sedikit
badan pasien h.
Q. memberi makan do. Pasien makan sedikit karena
pasien merasa mual. Pasien makan
R. mengObservasi klien setengah porsi.
selama dan setelah i.
pemberian makanan do. Pasien terlihat belum sepeuhnya
S. memBerikan termotivasi untuk meningkatkan
dukungan dan asupan nutrisi
arahan bila j
diperlukan do.............
T. memberikan obat
peroral

e. memonitor tekanan
darah, nadi suhu,
dan status a.
Ku. Lemah
 pernapasan dengan Td.....
tepat N......
f. memberi makan S.....
E. 09.00 pasien Rr.....
F. 11.35 g. mengObservasi klien b
G. 11.35 selama dan setelah ds. Pasien merasa kenyal sebelum
H. 12.00 pemberian makanan porsi habis
untuk meyakinkan do. Pasien tampak makan sedikit
bahwa c
intake/asupan do. Pasien makan sedikit karena
makanan yang merasa mual. Pasien makan
cukup tercapai dan setengah porsi.
dipertahankan d
h. memberikan obat do.............
peroral

e. 14.30 e. memonitor tekanan

f. 17.30 darah, nadi suhu,
g. 17.30 dan status a.
h. 18.00 pernapasan dengan Ku. Lemah
tepat Td.....
f. memberi makan N......
pasien S.....
g. mengObservasi klien Rr.....
selama dan setelah B
pemberian makanan do. Pasien menghabiskan 1 porsi
untuk meyakinkan makan
bahwa c.
intake/asupan do. Pasien makan sedikit demi sedikit
makanan yang sampai makanan habis
cukup tercapai dan D
dipertahankan do.............
h. memberikan obat
peroral

Senin,11
september 2017
a.
05.00 U. memonitor tekanan Ku. Lemah
20. 05.20 darah, nadi suhu, Td.....
21. 05.25 dan status N......
22. 05.30 pernapasan dengan S.....
23. 05.35 tepat Rr.....
24. 06.40 V. mengidentifikasi b.
25. 06.45 adanya alergi atau Ds: pasien mengatakan tidak
26. 06.45 intoleransi makanan memiliki alergi makanan maupun
27. 06.00 yang dimiliki pasien obat-obatan
28. 06.10 W. menentukan status Do. Tidak ada reaksi alergi setelah
gizi pasien dan pemberian sefotaksim
 kemampuan pasien c.
untuk memenuhi do: pasien menderita dm tertulis di
kebutuhan gizi diagnosa medis dan berkolaborasi
X. memberikan dengan ahli gizi dalam diet dm yang
informasi tentang diperlukan
kebutuhan nutrisi d.
Y. menentukan jumlah do. Keluarga pasien tampak paham
kalori dan jenis mengenai inormasi yang diberikan
nutrisi yang e.
dibutuhkan untuk do. Jumlah kalori yang dibutuhkan
memenuhi telah disesuaikan dengan diet
persyaratan gizi f
(sudah do. Berat badan pasien........
dikonsultasikan g.
dengan ahli gizi) do. Pasien menghabiskan 1 porsi
Z. meMonitor berat makan
badan pasien c.
AA. memberi makan do. Pasien makan sedikit demi sedikit
pasien sampai makanan habis
BB. mengObservasi klien i.
selama dan setelah do. Pasien terlihat belum sepeuhnya
pemberian makanan termotivasi untuk meningkatkan
CC. memBerikan asupan nutrisi
dukungan dan j
arahan bila do.............
diperlukan
DD. memberikan obat
peroral

i. memonitor tekanan
darah, nadi suhu, a.
dan status Ku. Lemah
pernapasan dengan Td.....
tepat N......
j. memberi makan S.....
pasien Rr.....
I. 09.00 k. mengObservasi klien b
J. 11.35 selama dan setelah do. Pasien menghabiskan 1 porsi
K. 11.35 pemberian makanan makan
L. 12.00 untuk meyakinkan c.
bahwa do. Pasien makan sedikit demi sedikit
intake/asupan sampai makanan habis
makanan yang d
cukup tercapai dan do.............
dipertahankan
l. memberikan obat
peroral

i. memonitor tekanan a.
i. 14.30 darah, nadi suhu, Ku. Lemah
j. 17.30 dan status Td.....
k. 17.30 pernapasan dengan N......
l. 18.00 tepat S.....
j. memberi makan Rr.....
pasien B
k. mengObservasi klien do. Pasien menghabiskan 1 porsi
selama dan setelah makan
pemberian makanan c.
untuk meyakinkan do. Pasien makan sedikit demi sedikit
bahwa sampai makanan habis
intake/asupan D
makanan yang do.............
cukup tercapai dan
dipertahankan
l. memberikan obat
peroral