ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

KN DENGAN HIPERTENSI DI ICU RSE

BATAM KOTA

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. KN
Umur : 85 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Hindu
No RM : 374923
Diagnosa Medis (di ruangan) :hypertemsi Hipertensi + Bradikardi + Hipokalemia +
Hiponatremia
.
II. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat pengkajian, pasien mengeluh lemah.

III. Pengkajian Keperawatan

B1 (Breathing)
Pasien mengatakan dirinya tidak mengalami sesak saat terbaring maupun duduk.
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Tidak terdapat sumbatan jalan napas, irama
pernapasan teratur, dan paru mengembang secara simetris
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan.
RR = 20 x/menit
B2 (Blood)
Saat dilakukan inspeksi tidak terdapat perdarahan.
Kulit pucat (-), sianosis (-), pembesaran vena jugularis (-)
TD = 120/60 mmHg
HR = 50 x/menit (bradikardi)

B3 (Brain)
Saat dilakukan pengkajian, pasien dalam kondisi sadar penuh (compos mentis)
dengan GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor, reflex cahaya (+) saat diberi rangsang
cahaya, tidak terdapat reflex patologis. Klien mampu berbicara secara jelas. Pasien
 mengatakan dapat tidur dengan nyenyak pada malam hari. Tidur dari pukul 10
malam – 5 pagi.
B4 (Blader)
Dalam rentang 9 jam (dari pukul 10 malam – 6 pagi) cairan masuk sebanyak 750 cc,
cairan keluar : kencing = 100 cc, IWL = 166
B5 (Bowel)
Pasien mengatakan mual sudah berkurang dan tidak ada muntah. Porsi makan di
ruangansebelumnya biasanya habis ½ porsi. Pasien mengatakan belum BAB sejak
pagi. Cairan pasien dibatasi. Dapat terdengar adanya bising usus.
B6 (Bone)
Pasien dapat mengikuti instruksi perawat. Respon motorik baik. Pasien mengeluh
lemah. ADL masih dibantu oleh keluarga dan perawat..

Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. Pasien
mengatakan sebelumnya, kira-kira 3 tahun yang lalu dan dirawat kurang lebih
selama 7 hari, pernah dirawat dengan keluhan yang sama di ruang ICU.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh lemah.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama dengan
pasien.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
-
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, tidak terdapat nyeri tekan.
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera on ikterik,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik, tidak memakai alat
bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), hiperemesis (-), benjolan
 (-), mukosa hidung lembab , fungsi penciuman baik.
Mulut dan Gigi : Gigi terawat, karies gigi (+), peradangan (-), bibir
sedikit kering.
Wajah : Tirus.
b. Leher : Pembesaran kelenjar thyroid (-), pembesaran vena
Jugularis (-)
c. Dada/thoraks (pemeriksaan efusi pleura kanan)
- Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : simetris, tidak ada nyeri tekan, retraksi dinding dada
(-)
Perkusi : redup
Auskultasi : vesikuler + / + ; ronchi + / - ; wheezing - / -
- Jantung (cek lagi)
Inspeksi : gerak jantung normal
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : kualitas denyu jantung lambat.
d. Abdomen
Inspeksi : Datar pada empat kuadran
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus ada
e. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
g. Genetalia : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Teraba nadi brakialis, kuku tangan dan kaki ikterik
Keadaan Injury : Tidak ada trauma
i. Integumen : Turgor kulit kering, kulit sawo matang, kulit tidak
ikterus
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal 22 Oktober 2016
JENIS PEMERIKSAAN KET HASIL SATUA NILAI RUJUKAN
N
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 gr/dL 11.5 – 16.5
Hematokrit 44,2 % 35.0 – 49.0
Leukosit 7,34 10^3/uL 4.0 – 10.0
Trombosit 172 10^3/uL 150 – 500
Eritrosit 4,87 10^6/uL 4.4 – 6.0
NEU% 55,3 % 40.0 – 74.0
LIM% 24,6 % 19.0 – 48.0
MONO% H 14,7 % 3.40 – 9.00
EOS% 3,70 % 0.6 – 7.0
BASO% H 1,61 % 0.0 – 1.5
MCV 90,7 fl 82 – 92
MCH 28,6 pg 27 – 31
MCHC L 31,5 g/dL 32 – 36
RDW 13,5 % 11.6 – 14.8
MPV H 10,3 fl 6.8 – 10.0

b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 22 Oktober 2016

JENIS PEMERIKSAAN KET HASIL SATUA NILAI RUJUKAN
N
KIMIA KLINIK
Glukosa H 126 mg/dL 74-106
BUN 15 mg/dL 8-18
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,60-1,10
SGOT 23 U/L 0-50
SGPT 14 U/L 0-50
Albumin H 0,03 ng/mL 0,0-0,01

c. Hasil Pemeriksaan Elektrolit Tanggal 24 Oktober 2016

JENIS PEMERIKSAAN KET HASIL SATUA NILAI RUJUKAN
N
ELEKTROLIT
Natrium 137 mmol/l 135-155
Kalium 3,7 mmol/l 3,5-5,5
Klorida 99 mmol/l 95-105

d. Interpretasi EKG tanggal 23 Oktober 2016

Sinus bradycardia.
Disritmia.
 5. Terapi Medis
ISDN 3x5 mg
Ondansentron 1x16 mg
Amlodipin 1x10 mg
Inpepsa 3xCI
Gastrofer 2x1
Laxadine 3xCI
VIP Albumin 1x1

IV. ANALISIS DATA

No Data Fokus Analisis Masalah
1. HR = 50 x/menit (Bradikardi) Hipertensi Penurunan curah
Perubahan jantung.
elektrokardiogram, Gangguan sirkulasi
Produksi urine dalam rentang
9 jam hanya 100 cc Vasokontriksi
(oliguria).
Aritmia

Penurunan curah jantung

2. Dalam rentang 9 jam (dari Hipertensi Kelebihan volume
pukul 10 malam – 6 pagi) cairan.
cairan masuk sebanyak 750 Gangguan sirkulasi
cc, cairan keluar : kencing =
100 cc, IWL = 187,5 Retensi Na
Balance cairan = CM – CK =
750 – 266 = 484 Kelebihan volume cairan
Jadi pasien mengalami
kelebihan cairan sebanyak
484 cc.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi ditandai dengan
nadi = 50 x/menit (bradikardi), pasien mengeluh lemah dan letih.
 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Na ditandai dengan CM >
CK.

VI. PERENCANAAN
No.
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Ketidakstabilan tanda-
keperawatan selama 2 x 24 secara teratur. tanda vital dapat
jam, diharapkan curah mengindikasikan suatu
jantung meningkat dengan kelainan dalam tubuh.
kriteria hasil : 2. Monitor nilai 2. Data penunjang dalam
- Tanda vital dalam rentang laboratorium terkait. penegakkan diagnose,
normal (Tekanan darah, maupun indikasi
nadi, respirasi). apabila ada kelainan
- Dapat mentoleransi dalam tubuh.
aktivitas, tidak ada 3. Sediakan terapi 3. Untuk menstabilkan
kelelahan. antiaritmia berdasarkan Heart Rate.
- Tidak ada penurunan pada kebijaksanaan unit,
kesadaran. jika diperlukan.
4. Monitor penerimaan atau 4. Mengetahui apabila
respon pasien terhadap terapi yang diberikan
medikasi antiaritmia. tidak memberikan hasil
/ adanya respon
negative setelah
pemberian terapi.
5. Monitor dispnea, 5. Merupakan bebarapa
keletihan, takipnea, tanda akibat dari
ortopnea. penurunan curah
jantung.
6. Lakukan penilaian 6. Tanda-tanda yang
komprehenif untuk berhubungan dengan
sirkulasi perifer (cek nadi sirkulasi dalam tubuh.
perifer, edema, CRT,
serta warna dan
 temperatur ekstremitas).
2 Setelah diberikan asuhan 1. Monitor indikasi 1. Salah satu tanda
keperawatan selama 2 x 24 retensi/kelebihan cairan apabila ada kelebihan
jam, diharapkan kelebihan (cracles, CVP, edema, cairan dalam tubuh.
volume cairan tidak terjadi distensi vena leher,
atau volume cairan seimbang ascites).
dengan kriteria hasil : 2. Monitor status hidrasi 2. Salah satu tanda
- Terbebas dari edema. (kelembapan membran apabila tubuh
- Bunyi nafas bersih, tidak mukosa, keadekuatan kekurangan / kelebihan
ada dyspneu/ ortopneu. nadi, dan tekanan darah cairan.
- Terbebas dari distensi vena ortostatik), jika
jugularis. diperlukan.
- Terbebas dari kelelahan, 3. Monitor hasil 3. Mengetahui penyebab
kecemasan atau laboratorium yang ketidakseimbangan
kebingungan. relevan dengan retnsi cairan tubuh.
cairan (penurunan Ht).
4. Monitor tanda-tanda 4. Ketidakstabilan tanda-
vital. tanda vital dapat
mengindikasikan suatu
kelainan dalam tubuh.
5. Monitor intake dan 5. Menentukan apabila
output cairan. ada kekurangan
maupun kelebihan
cairan tubuh.
6. Batasi masukan cairan 6. Pada pasien dengan
pada keadaan kelebihan cairan,
hiponatrermi dilusi biasanya ada
dengan serum Na < 130 pembatasan dalam
mEq/l. pemberian cairan,
sehingga tidka
memperparah
kelebihan cairan.

VII. PELAKSANAAN
 No.
No. Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1. Selasa, 25
Oktober 2016
Pukul. 22.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 130/60 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 50 x/menit
S = 36,5°C
Pukul. 23.55 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 120/60 mmHg
RR = 22 x/menit
N = 55 x/menit
S = 36,6°C
Pukul. 24.00 2 Memonitor intake dan output S : Pasien mengatakan
WITA cairan. tidak ada minum air
sejak pukul 22.00
WITA
O:
CM = infus (100 cc)
CK = IWL (41 cc)
2. Rabu, 26
Oktober 2016
Pukul. 03.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 120/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 50x/menit
S = 36,4°C
Pukul. 03.05 2 Memonitor cairan masuk dan S : -
WITA cairan keluar. O:
CM = 1250 cc
 CK = urine 400 cc,
IWL 487 cc
Pukul. 06.00 1 Menyediakan terapi antiaritmia S : -
WITA berdasarkan pada kebijaksanaan O :
unit, jika diperlukan. Diberikan terapi ISDN
3 mg per oral.
Pukul. 06.05 2 Memonitor cairan masuk dan S : -
WITA cairan keluar. O:
CM (pukul. 22.00 –
06.00) = infus 750 cc
CK = kencing ± 100
cc, IWL = 166 cc
BC = CM – CK = 750
– 266 = 484 cc
Pukul. 06.30 1 Memonitor penerimaan atau S : Pasien mengatakan
WITA respon pasien terhadap medikasi keadaannya baik-baik
antiaritmia. saja.
O : Tidak tampak
respon negatif dari
pemberian terapi.
Pukul. 07.00 2 Membatasi masukan cairan pasien. S:-
WITA O : pasien mendapat
diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.
Pukul. 08.00 1 Memonitor dispnea, keletihan, S : pasien mengatakan
WITA takipnea, ortopnea. dirinya merasa lemah.
O:
Takipnea (-), ortopnea
(-), dispnea (-)
Pukul. 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 120/60 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 49 x/menit
 S = 36,4°C
Pukul. 09.05 2 Memonitor intake dan output S : -
WITA cairan. O:
CM = infus 200 cc
CK = urine 100 cc,
IWL 62 cc
BC = 200 – 162 = +38
cc
Pukul. 12.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 120/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 50x/menit
S = 36,4°C
Pukul. 12.05 2 Memonitor intake dan output S :
WITA cairan. O:
CM = infus 300 cc,
enteral = 100 cc
CK = urine 200 cc,
IWL = 125 cc
Pukul. 13.00 2 Membatasi masukan cairan pasien S:-
WITA O : pasien mendapat
diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.
Pukul. 14.00 1 Melakukan tindakan kolaboratif S : -
WITA pemberian terapi antiaritmia. O : diberikan ISDN
tablet 5 mg.
Pukul. 14.30 1 Memonitor dispnea, keletihan, S : pasien mengatakan
WITA takipnea, ortopnea. dirinya merasa lemah.
O:
Takipnea (-), ortopnea
(-), dispnea (-)
Pukul. 15.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
 TD = 150/80 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 60 x/menit
S = 36,6°C
Pukul. 15.05 2 Memonitor intake dan output S : (-)
WITA cairan. O:
CM = infus 400cc,
obat = 200cc
CK = urine 200 cc,
IWL 187cc
Pukul. 18.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 120/60 mmHg
RR = 21 x/menit
N = 60 x/menit
S = 36,4°C
Pukul. 18.05 2 Memonitor intake dan output S : -
WITA cairan. O:
CM = infus 650 cc,
obat 300 cc
CK = urine 300 cc,
IWL = 250 cc
Pukul. 18.30 2 Membatasi masukan cairan pasien S:-
WITA O : pasien mendapat
diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.
Pukul. 21.00 2 Memonitor cairan intake dan S : -
WITA output. O:
CM = infus 750 cc,
obat 350 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 312 cc
Pukul. 22.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
 TD = 150/80 mmHg
RR = 22 x/menit
N = 70 x/menit
S = 36,4°C
Pukul. 22.05 1 Melakukan tindakan kolaboratif S : -
WITA pemberian obat antihipertensi. O : diberikan
Amlodipine tablet 10
mg.
Pukul. 22.10 1 Melakukan tindakan kolaborasi S : -
WITA pemberian terapi antiaritmia. O : diberikan ISDN
tablet 5 mg.
Pukul. 23.55 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 120/60 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 60 x/menit
S = 36,5°C
Pukul. 24.00 2 Memonitor cairan intake dan S : -
WITA output. O:
CM = infus 900 cc,
obat 350 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 375 cc
3. Kamis, 27
Oktober 2016
Pukul. 03.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 120/70 mmHg
N = 70 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,5°C
Pukul. 03.05 2 Memonitor cairan intake dan S : -
WITA output. O:
CM = infus 1150 cc,
 enteral 350 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 487 cc
Pukul. 06.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 130/70 mmHg
N = 60 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,4°C
Pukul. 06.05 2 Memonitor CMCK. S:-
WITA O:
CM = 1850 cc (infus
1300 cc, enteral 550
cc)
CK = 1100 cc (urine
600 cc, IWL 500 cc)
CMCK = 1850 – 1100
= + 750 cc
Pukul. 07.00 2 Membatasi masukan cairan pasien. S:-
WITA O : pasien mendapat
diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.
Pukul. 09.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 140/70 mmHg
N = 60 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,5°C
Pukul. 09.05 2 Memonitor cairan intake dan S : -
WITA output. O:
CM = infus 180 cc
CK = urine 100 cc
Pukul. 12.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
 TD = 130/70 mmHg
N = 70 x/menit
RR =
S = 36,5°C
Pukul. 12.05 2 Memonitor cairan intake dan S : -
WITA output. O:
CM = infus 450 cc,
enteral 100 cc
CK = urine 100 cc,
IWL 124 cc
Pukul. 13.00 2 Membatasi masukan cairan. S:-
WITA O : pasien mendapat
diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.
Pukul. 14.00 1 Menyediakan terapi antiaritmia S : -
WITA berdasarkan pada kebijaksanaan O :
unit, jika diperlukan. Diberikan terapi ISDN
3 mg per oral.
Pukul. 14.30 1 Memonitor penerimaan atau S : Pasien mengatakan
WITA respon pasien terhadap medikasi keadaannya baik-baik
antiaritmia. saja.
O : Tidak tampak
respon negatif dari
pemberian terapi.
Pukul. 15.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 120/60 mmHg
N = 65 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,6°C
Pukul. 15.05 2 Memonitor cairan intake dan S : -
WITA output. O:
CM = infus 600 cc,
enteral 200 cc
 CK = urine 300 cc,
IWL 187 cc
Pukul. 18.00 1, 2 Memonitor tanda-tanda vital S : -
WITA secara teratur. O:
TD = 140/80 mmHg
N = 64 x/menit
RR = 21 x/menit
S = 36,5 °C
Pukul. 18.05 2 Memonitor cairan intake dan S : -
WITA output. O:
CM = infus 700 cc,
enteral 300 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 250 cc
Pukul. 18.30 2 Membatasi cairan masuk. S:-
WITA O : pasien mendapat
diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.
Pukul. 21.00 2 Menghitung balance cairan. S:-
WITA O:
CM = 850 cc, enteral
400 cc
CK = urine 600 cc,
IWL = 312 cc
CMCK = 1250 – 312
= +338 cc
Pukul. 22.00 1 Melakukan tindakan kolaborasi S : -
WITA pemberian terapi anti hipertensi. O : diberikan
Amlodipine tablet 10
mg.
Pukul. 22.05 1 Melakukan tindakan kolaborasi S : -
WITA pemberian obat anti aritmia. O : diberikan ISDN
tablet 5 mg.
Pukul. 22.10 1 Memonitor dispnea, keletihan, S : pasien mengatakan
 WITA takipnea, ortopnea. badannya masih letih,
namun sudah
membaik.
O : pasien tampak
koperatif. takipnea (-),
ortopnea (-)
Pukul. 22.15 2 Memonitor indikasi retensi/ S :-
WITA kelebihan cairan (edema, distensi O : edema (-), distensi
vena leher, ascites). vena leher (-), ascites
(-)
Pukul. 22.20 2 Memonitor status hidrasi S : (-)
WITA (kelembapan membran mukosa, O : nadi adekuat (64
keadekuatan nadi). x/menit), membrane
mukosa lembab.
Pukul. 22.25 2 Memonitor hasil laboratorium S : -
WITA yang relevan dengan retnsi cairan O :
(penurunan Ht). TD = dalam rentang
normal 140/80 mmHg
Pukul. 22.30 2 Melakukan penilaian komprehenif S : -
WITA untuk sirkulasi perifer (Cek nadi O :
perifer, edema, CRT, serta warna Edema (-), warna
dan temperatur ekstremitas) secara ekstermitas normal,
rutin. temperature hangat,
CRT < 3 detik.

VIII. EVALUASI
No
Dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
.
1 Kamis, 27 Oktober S :
2016  Pasien mengatakan badannya masih letih,
Pukul. 22.30 namun sudah membaik.
WITA O:
 Pasien kooperatif.
  TD = 140/80 mmHg
 N = 64 x/menit
 RR = 20 x/menit.
 GCS 15, tidak ada penurunan kesadaran.
A:
Masalah teratasi.
P:
Pertahankan kondisi pasien.

2 Kamis, 27 Oktober S :
2016  Pasien mengatakan sudah masih terasa letih,
Pukul. 21.35 namun sudah membaik.
WITA  Pasien mengatakan tidak merasa terlalu cemas.
O:
 Edema (-)
 Distensi vena jugularis (-)
 Tidak adabunyi nafas tambahan.
 CM > CK (+338cc)
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Ulangi intervensi.