ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL PADA PASIEN

KELOLAAN DI RUANG BERSALIN RSUDZA BANDA ACEH

KALA 1

1. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS: Dilatasi serviks, Nyeri akut
“Sakit perut bagian bawah dan kontraksi uterus
pinggang”
DO:
- Keadaan umum: Lemah
- Pasien tampak meringis
dan memegang perutnya
- TD: 110/70 mmHg
- N: 80 kali/menit
- RR: 20 kali/menit
- T: 36,5 ºC
- VT: 2 cm portio lunak
penurunan kepala Hodge 2
- DJJ: 140 kali/menit
2. DS: Kurang Kecemasan
“Kapan bayinya akan lahir” pengetahuan
DO: tentang proses
- Pasien tampak cemas dan persalinan
gelisah
- Pasien tampak berkeringat
- TD: 110/70 mmHg
- N: 80 kali/menit
- RR: 20 kali/menit
- T: 36,5 ºC
3. DS: Pergeseran Ketidakefektifan
“Sesak nafas berkurang” diagfragma akibat pola nafas
DO: pembesaran uterus
- Keadaan umum: lemah
- Pasien terpasang O2
(Nasal kanula)
- Pasien tampak berkeringat
 - TD: 110/70 mmHg
- N: 80 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,5 ºC

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks, kontraksi uterus
b. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses
persalinan
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pergeseran diagfragma
akibat pembesaran uterus

3. Rencana Keperawatan

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1. 1 Tujuan: setelah - Identifikasi - Mengklarifikasi
diberikan asuhan derajat kebutuhan
keperawatan ketidaknyaman intervensi yang tepat
diharapkan pasien dan sumbernya - Memberi informasi
dapat mengontrol rasa - Pantau dan catat tentang kemajuan
nyeri, dengan kriteria aktivitas uterus kontinu, membantu
hasil: pada setiap identifikasi pola
- Mengungkapkan kontraksi kontraksi abnormal
penurunan nyeri - Bantu tehnik - Dapat mengurangi
- Menggunakan relaksasi dan nyeri dan
tehnik yang tepat massage mengalihkan
untuk - Observasi tanda- perhatian pasien
mempertahankan tanda vital pasien terhadap nyeri
kontrol nyeri - Berikan - Memantau keadaan
- Istirahat diantara penekanan pada umum pasien
kontraksi sacrum pada saat - Miring kiri dapat
terjadi kontraksi mencegah
uterus penekanan pada
- Anjurkan ganti vena kava superior
posisi tidur sehingga aliran
pasien darah lacar
 - Meningkatkan rasa
nyaman pada pasien
2. 2 Tujuan: kecemasan - Kaji tingkat - Mengidentifikasi
pada pasien kecemasan pasien tingkat cemas
berkurang, dengan - Beri dukungan - Dapat mengurangi
kriteria hasil: moril dan kecemasan pada
- Ibu tidak cemas, informasikan pasien
tegang dan gelisah bahwa akan - Meningkatkan
selalu bersama pemahaman ibu
ibu selama - Mengerti dan
persalinan memahami tentang
- Jelaskan hasil proses persalinan
pemeriksaan sehingga dapat
kepada pasien mengurangi
- Beritahu pasien kecemasan
tentang prosedur
persalinan
3. 3 Tujuan: setelah - Kaji status - Menentukan
diberikan asuhan pernafasan pasien beratnya
keperawatan - Tinggikan kepala permasalahan pada
diharapkan pola dan bantu ubah pasien
pernafasan pasien posisi - Posisi semi fowler
dapat efektif, dengan - Kolaborasi dalam memungkinkan
kriteria hasil: pemberikan ekspansi dan
- Dapat bernafas oksigen memudahkan
dengas dengan pernafasan
baik - Memaksimalkan
pernafasan dan
menurunkan kerja
nafas

KALA II

1. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS: Kontraksi dan Nyeri akut
“perut semakin sakit dan dilatasi uterus
 ingin mengedan”
DO:
- Ibu tampak cemas, tegang
dan gelisah
- Ibu tampak meringis
- Perut ibu tampak tegang
saat his
- Perineum menonjol, vulva
dan anus membuka
- TD:110/70 mmHg
- RR: 20 kali/menit
- N: 80 kali/menit
- T: 36,5 ºC

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi uterus

3. Rencana Keperawatan

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1. 1 Tujuan: setelah - Kaji tingkat nyeri - Menentukan
diberikan asuhan dan intervensi selanjutnya
keperawatan ketidaknyamanan - Menambah
diharapkan pasien pasien melalui pemahaman pasien
dapat mengontrol rasa respon verbal dan - Memudahkan proses
nyeri, dengan kriteria nonverbal persalinan
hasil: - Bertitahu penyebab - Mengetahui
- Mengungkapkan nyeri kemajuan persalinan
penurunan nyeri - Atur posisi baring - Menghambat impuls
- Menggunakan telentang dengan nyeri yang
tehnik yang tepat kedua kaki ditekuk berdiameter kecil
untuk - Observasi DJJ, his, - Penurunan kepala
mempertahankan TTV dan kemajuan yang menekan
kontrol nyeri persalinan perineum
- Istirahat diantara - Massage painful - Mempercepat
kontraksi area pinggang kelahiran bayi
- Pantau penonjolan - Tujuan utama dalam
 perineal dan rectal asuhan keperawatan
serta pembukaan kala II
muara vagina
- Ajarkan mengedan
yang baik dan
efektif
- Lakukan
pertolongan

KALA III

1. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS: Peningkatan Risiko kekurangan
“Lemas” kehilangan cairan volume cairan
DO: secara tidak disadari,
- Konjungtiva pasien laserasi jalan lahir
tampak pucat
- Mukosa bibir kering
- TD:110/70 mmHg
- RR: 20 kali/menit
- N: 80 kali/menit
- T: 36,5 ºC
2. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
“Sakit perut bagian bawah respon fisiologis
dan pinggang” setelah melahirkan
DO:
- Keadaan umum:
Lemah
- Pasien tampak meringis
- TD:110/70 mmHg
- RR: 20 kali/menit
- N: 80 kali/menit
- T: 36,5 ºC
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir
b. Nyeri akut berhubungan dengan Trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan

3. Rencana keperawatan

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1. 1 Tujuan: setelah - Instruksikan pasien - Meningkatkan
diberikan asuhan untuk mendorong kontraksi uterus
keperawatan pada saat kontraksi - Efek samping
diharapkan tidak - Kaji tanda-tanda pemberian oksitoksin
terjadi kekurangan vital sebelum dan adalah hipertensi
volume cairan, dengan setelah pemberian - Hemoragi
kriteria hasil: oksitoksin dihubungan dengan
- Tanda-tanda vital - Pantau tanda dan kehilangan cairan
dalam batas gejala kehilangan yang sangat banyak
normal cairan berlebihan - Penghisapan
- Kontraksi uterus atau syok merangsang
baik - Tempatkan bayi di pelepasan oksitoksin
payudara ibu - Myometrium
- Massage uterus berkontraksi sebagai
dengan perlahan respon terhadap
setelah pengeluaran rangsang taktil
plasenta lembut
2. 2 Tujuan: setelah - Kaji tingkat nyeri - Membantu
diberikan asuhan pasien mengidentifikasi
keperawatan - Inspeksi perbaikan faktor-faktor yang
diharapkan pasien episiotomy atau memperberat nyeri
dapat mengontrol rasa laserasi, evaluasi - Trauma
nyeri, dengan kriteria penyatuan perbaikan meningkatkan derajat
hasil: luka ketidaknyamanan dan
- Pasien melaporkan - Anjurkan pengunaan dapat menyebabkan
nyeri berkurang tekhnik pernafasan/ stres pada garis
- Menunjukan relaksasi jahitan
ekpresi yang rileks - Massage uterus - Meningkatkan rasa
 secara perlahan kontrol dan dapat
sesuai indikasi menurunkan nyeri
- Kolaborasi - Meningkatkan
pemberian analgesik kontraktilitas
- Menurunkan
timbulnya nyeri

KALA IV

1. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
“Sakit di bagian vagina dan di laserasi jalan lahir
bawah perut”
DO:
- Wajah tampak meringis
- TD: 110/70
- RR: 20 kali/menit
- N: 85 kali/menit
- T: 37 ºC
2. DS: Kelemahan Defisit perawatan diri
“Lelah dan sulit menggerakan
tubuhnya”
DO:
- Keadaan umum:
Lemah
- Pakaian dan alas kain
tampak basah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, laserasi jalan lahir
b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Keperawatan

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1. 1 Tujuan: setelah - Kaji tingkat nyeri - Membantu
diberikan asuhan pasien mengidentifikasi
keperawatan - Anjurkan pengunaan faktor-faktor yang
diharapkan pasien tehnik pernafasan/ memperberat nyeri
dapat mengontrol rasa relaksasi - Meningkatkan rasa
nyeri, dengan kriteria - Massage uterus kontrol dan dapat
hasil: secara perlahan menurunkan nyeri
- Pasien melaporkan sesuai indikasi - Meningkatkan
nyeri berkurang - Observasi kontraktilitas
- Menunjukan perdarahan - Agar dapat
ekpresi yang rileks - Kolaborasi diantisipasi adanya
pemberian analgesik perdarahan yang
terjadi
- Menurunkan
timbulnya nyeri
2. 2 Tujuan: setelah - Bantu dalam - Membantu
diberikan asuhan pemenuhan ADL pemenuhan pasien
keperawatan self care pasien - Melibatkan keluarga
dapat terpenuhi - Ajarkan/ libatkan agar dapat lebih
dengan baik, dengan keluarga dalam mandiri
kriteria hasil: pemenuhan
- Klien tampak kebutuhan ADL
bersih pasien
- Kebutuhan
perawatan diri
dapat terpenuhi
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL PADA PASIEN
RESUME DI RUANG BERSALIN RSUDZA BANDA ACEH

1. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS: Dilatasi serviks, Nyeri akut
“Sakit perut bagian bawah dan kontraksi uterus
pinggang”
DO:
- Keadaan umum: Lemah
- Pasien tampak meringis
dan memegang perutnya
- TD: 120/70 mmHg
- N: 80 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,5 ºC
- VT: 10 cm portio lunak
2. DS: Kurang Kecemasan
“Kapan bayinya akan lahir” pengetahuan
DO: tentang proses
- Pasien tampak cemas dan persalinan
gelisah
- Pasien tampak berkeringat
- TD: 120/70 mmHg
- N: 80 kali/menit
- RR: 22 kali/menit
- T: 36,5 ºC
3. DS: - Perasaan Berduka
DO: kehilangan
- Pasien menangis
- Suami tampak
menguatkan ibu
- Ketuban pecah spontan
- Bayi keluar tidak
menangis
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks, kontraksi uterus
b. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses
persalinan
c. Berduka berhubungan dengan actual, perasaan kehilangan

No No. NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasional

Dx Kriteria Hasil)
1. 1 Tujuan: setelah - Identifikasi - Mengklarifikasi
diberikan asuhan derajat kebutuhan
keperawatan ketidaknyaman intervensi yang tepat
diharapkan pasien dan sumbernya - Memberi informasi
dapat mengontrol rasa - Pantau dan catat tentang kemajuan
nyeri, dengan kriteria aktivitas uterus kontinu, membantu
hasil: pada setiap identifikasi pola
- Mengungkapkan kontraksi kontraksi abnormal
penurunan nyeri - Bantu tekhnik - Dapat mengurangi
- Menggunakan relaksasi dan nyeri dan
tehnik yang tepat massase mengalihkan
untuk - Observasi tanda- perhatian pasien
mempertahankan tanda vital pasien terhadap nyeri
kontrol nyeri - Berikan - Memantau keadaan
- Istirahat diantara penekanan pada umum pasien
kontraksi sacrum pada saat - Miring kiri dapat
terjadi kontraksi mencegah
uterus penekanan pada
- Anjurkan ganti vena kava superior
posisi tidur sehingga aliran
pasien darah lacar
- Meningkatkan rasa
nyaman pada pasien
2. 2 Tujuan: kecemasan - Kaji tingkat - Mengidentifikasi
pada pasien kecemasan pasien tingkat cemas
berkurang, dengan - Beri dukungan - Dapat mengurangi
kriteria hasil: moril dan kecemasan pada
- Ibu tidak cemas, informasikan pasien
tegang dan gelisah bahwa akan - Meningkatkan
selalu bersama pemahaman ibu
 ibu selama - Mengerti dan
persalinan memahami tentang
- Jelaskan hasil proses persalinan
pemeriksaan sehingga dapat
kepada pasien mengurangi
- Beritahu pasien kecemasan
tentang prosedur
persalinan
3. 3 Tujuan: menunjukkan - Berikan - Lingkungan yang
rasa pergerakan ke lingkungan yang nyaman membuat
arah resolusi dan rasa terbuka dimana pasien lebih tenang
duka dan harapan pasien merasa - Menentukan
untuk masa depan, bebas untuk dapat intervensi
dengan kriteria hasil: mendiskusikan selanjutnya
- Ibu menerima perasaan dan - Pasien akan lebih
kehilangan masalah tenang ketika bisa
bayinya - Identifikasi berbagi dengan
tingkat rasa duka orang lain
- Dengarkan - Orang terdekat
dengan aktif pasien akan lebih
pandangan pasien mampu menangkan
dan selalu sedia pasien dan pasien
membantu lebih terbuka dengan
- Anjurkan keluarga
keluarga agar
selalu dekat
dengan pasien
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal: 14-10-2018
Kala I
S: “Sakit perut bagian bawah dan pinggang”
“Kapan bayinya akan lahir”
“Sesak nafas berkurang”
O: Keadaan umum: Lemah
Pasien tampak meringis
Pasien tampak cemas dan gelisah
Pasien berkeringat
Pasien terpasang O2 (nasal kanula)
TD: 110/70 mmHg
N: 80 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,5ºC
VT: 2 cm portio lunak, penurunan kepala hodge 2
DJJ: 140 kali/menit
A: Nyeri akut
Kecemasan
Ketidakefektifan pola nafas
P: Kaji tingkat nyeri pada pasien
Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
Bantu tehnik relaksasi dan massage
Observasi tanda-tanda vital pasien
Berikan penekanan pada sacrum pada saat terjadi kontraksi uterus
Anjurkan ganti posisi tidur pasien
Kaji tingkat kecemasan pasien
Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu
selama persalinan
 Kaji status pernafasan pasien
Tinggikan kepala dan bantu ubah posisi
Kolaborasi dalam pemberikan oksigen
Kala II

S: “Perut semakin sakit ingin mengedan”

O: Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah

Ibu tampak meringis
Perut ibu tampak tegang saat his
Perineum menonjol, vulva dan anus membuka
TD:110/70 mmHg
RR: 20 kali/menit
N: 80 kali/menit
T: 36,5 ºC
A: Nyeri akut
P: Kaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan pasien melalui respon verbal dan
nonverbal
Bertitahu penyebab nyeri
Atur posisi baring telentang dengan kedua kaki ditekuk
Observasi DJJ, his, TTV dan kemajuan persalinan
Massage painful area pinggang
Pantau penonjolan perineal dan rectal serta pembukaan muara vagina
Ajarkan mengedan yang baik dan efektif
Lakukan pertolongan

Kala III
S: “Lemas”
“Sakit perut bagian bawah dan pinggang”
O: Keadaan umum: lemah
 Konjungtiva pasien tampak pucat
Mukosa bibir kering
Pasien tampak meringis
TD: 110/70 mmHg
N: 80 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,5ºC
A: Risiko kekurangan volume cairan
Nyeri akut
P: Instruksikan pasien untuk mendorong pada saat kontraksi
Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitoksin
Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok
Massage uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
Kaji tingkat nyeri pasien
Anjurkan pengunaan tekhnik pernafasan/ relaksasi
Massage uterus secara perlahan sesuai indikasi
Kolaborasi pemberian analgesik
Kala IV
S: “Sakit dibagian vagina dan di bawah perut”
“Lelah dan sulit menggerakan tubuh
O: Keadaan umum: lemah
Wajah tampak meringis
Pakaian dan alas kain tampak basah
TD: 110/70
RR: 20 kali/menit
N: 85 kali/menit
T: 37 ºC
A: Nyeri akut
Defisit perawatan diri
P: Kaji tingkat nyeri pasien
Anjurkan pengunaan tehnik pernafasan/ relaksasi
Massage uterus secara perlahan sesuai indikasi
Observasi perdarahan
Kolaborasi pemberian analgesik
Bantu dalam pemenuhan ADL pasien
Ajarkan/ libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal: 13-10-2018
S: “Sakit perut bagian bawah dan pinggang
“Kapan bayinya akan lahir”
O: Keadaan umum: lemah
Pasien tampak meringis dan memegang perutnya
Pasien berkeringat
Pasien menangis
Suami tampak menguatkan ibu
Ketuban pecah spontan
Bayi keluar tidak menangis
TD: 120/70 mmHg
N: 80 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,5 ºC
VT: 10 cm portio lunak
A: Nyeri akut
Kecemasan
Berduka
P: Kaji tingkat nyeri pada pasien
Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
Bantu tehnik relaksasi dan massage
Observasi tanda-tanda vital pasien
Berikan penekanan pada sacrum pada saat terjadi kontraksi uterus
Anjurkan ganti posisi tidur pasien
Kaji tingkat kecemasan pasien
Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu
selama persalinan
 Berikan lingkungan yang terbuka dimana pasien merasa bebas untuk dapat
mendiskusikan perasaan dan masalah
Identifikasi tingkat rasa duka
Dengarkan dengan aktif pandangan pasien dan selalu sedia membantu
Anjurkan keluarga agar selalu dekat dengan pasien