LAPORAN PENDAHULUAN

INTRA NATAL CARE

A. Pengertian

Persalinan merupakan proses fisiologis pengeluaran janin, plasenta, dan ketuban

melalui jalan lahir. Persalinan secara alami adalah persalinan yang dilakukan pada proses

persalinan dan kelahiran tanpa intervensi medis serta obatobatan penghilang rasa sakit,

namun juga membutuhkan dukungan. Melahirkan secara alami merupakan harapan bagi

setiap ibu hamil, dalam beberapa kasus intervensi medis minimal diperlukan (Indrayani,

2016).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari

dalam uterus melalui vagina ke dunia luar ( Sarwono, 2006: 180).Persalinan dan kelahiran

adalah akhir kehamilan dan titik dimulainya kehidupan di luar rahim.(Bobak, 2005: 235).

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan

atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan

bantuan atau tanpa bantuan atau kekuatan sendiri. (Manuaba, 2008 : 164).

Proses dinamika dari persalinan meliputi empat faktor utama yaitu power, passage,

passanger, psikis dan juga tidak kalah pentingnya faktor Penolong persalinan. Jika terdapat

masalah pada salah satu faktor tersebut maka dapat menyebabkan kesulitan selama

persalinan (Purwaningsih, 2010).

Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak

dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).

Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir
cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu

(Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada

kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala

yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin

(Prawirohardjo, 2006).

B. Etiologi

Menurut (Indrayani, 2016) Terdapat 5 faktor penting yang berpengaruh dalam proses

persalinan, biasa disebut “5Ps” yaitu 3 faktor utama: power, passanger, passage way,

kemudian 2 faktor lainnya: position dan psyche.

C. Tanda-Tanda dan Gejala Persalinan

a. Lightening

Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah penurunan

bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya

menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah

turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:

 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa

untuk ekspansi berkurang.

 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu

merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia

perlu defekasi.

 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum mayor dan

menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian

presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.

b. Perubahan Serviks

Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil, serviks

dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak dengan

konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan

kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu

wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal

mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks

menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton

Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan.

Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan

c. Persalinan Palsu

Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh

signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat

kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu

kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah

dekat.

d. Ketuban Pecah Dini

Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi sebelum

waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh

sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup

bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show

Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48

jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika

pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang

bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau

perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.

f. Lonjakan Energi

Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut terjadi

alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani

persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk

menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.

g. Gangguan Saluran Cerna

Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah,

diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk

kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

Klasifikasi
D. Patofisiologi

His adekuat ,pengeluaran lendir dan darah

Serviks membuka dan mendorong janin ke bawah

Kepala turun dan masuk PAP

Kepala dalam keadaan sinklitismus/asinklitismus

Kepala fleksi

Kepala memasuki ruang panggul

Putar paksi dalam

Kepala defleksi
Doran, teknus,perjol, vulka

Ada his dan meneran

Putar paksi luar

Melahirkan Bahu

Bayi lahir seluruhnya

(Sarwono, 2008:186)
E. Pemeriksaan Penunjang

 Ultrasound

 Pemeriksaan dalam

 Lab : HB

F. Penatalaksanaan Medis dan perawatan

Kala I
  - Bantu  ibu dalam persalinan jika dia nampak gelisah,ketakutan dan kesakitan

v  Memberikan dukungan dan yakinkan dirinya

v  Memberikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan

v  Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitif terhadapnya

- Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan/asuhan yang dapat dilakukan

v  Lakukan perubahan posisi

v  Posisi yang sesuai dengan keinginan ibu,tetapi jika ibu ingin di tempat tidur,sebaiknya

dianjurkan tidur miring ke kiri

v  Sarankan untuk jalan-jalan

- Ajarkan orang yang menemaninya (suami atau keluarganya) untuk memijit atau

menggosok punggung ibu atau membasuh wajah antara his

-Ibu diperbolehkan untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupan

- Ajarkan kepada ibu teknik bernafas, ibu diminta untuk menarik nafas panjang , menahan

nafasnya sebentar kemudian dilepaskan melalui mulut

- Jika diperlukan berikan petidin 1mg/kg BB (tetapi jangan melebihi 100 mg) IM/IV secara

perlahan atau morfin  0,1 mg/kg BB atau tramadol 500 mg/oral

- Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan

penutup/tirai. Tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan ibu atau seijin ibu

- Menjelaskan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan

dan hasil pemeriksaan

- Memperbolehkan ibu untuk jalan-jalan bila kepala janin sudah masuk PAP untuk

mempercepat penurunan kepala dengan bantuan gravitasi bumi.

- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara:

Ø  Menggunakan kipas angin/ AC di kamar

Ø  Menggunakan kipas biasa

 Ø  Menganjurkan ibu untuk membuka pakaian yang berlebihan

Ø  Memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi denganmemberi minum

Ø  Sarankan ibu untuk berkemih bila berasa ingin BAK

Kala II
  

-   Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :

Ø  Mendampingi ibu agar merasa nyaman

Ø  Menawarkan minum, mengipasi, memijat ibu

-   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan ibu

-   Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu tidak boleh menahan kencing

-   Menjaga kebersihan diri

Ø  Ibu tetap menjaga kebersihannya untuk mencegah infeksi

Ø  Jika ada darah, lendir, atau cairan ketuban segera bersihkan

-   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan dengan cara:

Ø  Menjaga privasi ibu

Ø  Menjelaskan tentang proses dan kemajuan persalinan

Ø  Menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan

-   Mengatur posisi ibu dalam bimbingan meneran dapat memilih posisi jongkok, menungging,

tidur miring, atau setengah duduk.Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa

nyeri, mudah meneran, kurangnya trauma vagina, perineum, dan resiko infeksi.

-   Memberi cukup minum karena dapat memberi tenaga dan mencegah dehidrasi

Kala III
- Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat

pelepasan plasenta

Ø  Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi

Ø  Jika oksitosin tidak tersedia,rangsang puting susu payudara ibu/susukan bayi untuk

menghasilkan oksitosin alamiah dan beri Ergometrin 0,2 mg IM

- Lakukan PTT saat dan selama uterus berkontraksi

-Begitu plasenta terasa lepas,keluarkan dengan tangan/klem pada tali pusat mendekati

plasenta.Kedua tangan dapat memegang plasenta perlahan-lahan memutar plasenta dengan

searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban

-Segera setelah plasenta lahir dan selaput dikeluarkan,masase fundus uteri agar menimbulkan

kontraksi

Kala IV

-Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 20-30 menit selama jam kedua

- Anjurkan ibu untuk periksa tekanan darah,nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15

menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

-Anjurkan ibu untuk banyak minum untuk mencegah dehidrasi, takarkan ibu makan dan

minumnya

- Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaiannya yang bersih dan kering

- Biarkan ibu beristirahat, bantu ibu pada posisi yang nyaman

- Biarkan bayi berada di dekat ibu untuk Bounding Attachment

- Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam

keadaan lemah setelah persalinan

- Pastikan ibu sudah BAK dalam 3 jam post partum

-Ajari ibu dan keluarganya tentang:

 Ø  Bagaimana pemeriksaan fundus dan merangsang kontraksi

Ø  Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.

(Saifuddin,2006)

J. Proses Keperawatan

 Pengkajian

- Pengkajian tanggal......jam.....

 Data Subyektif

1. Biodata

· Nama : Memudahkan mengenali ibu dan suami serta mencegah kekeliruan dengan

pasien lain.(Christina, 1998)

· Umur : Menentukan prognosa kehamilan, dikatakan primi muda jika kehamilan

pertama ≤ 16 tahun. Jika kehamilan pertama usia ibu ≥ 35 tahun maka termasuk primipara

tua. Selain itu seorang ibu dikatakan terlalu tua hamil jika umur ≥ 35 tahun.(Depkes RI,

1994)

· Agama : Dalam hal ini berhubungan dengan penderita yang berkaitan dengan

ketentuan agama. Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap

kebiasaan kesehatan pasien. Dengan menggunakan asuhan kebidanan.(Depkes RI, 1995)

· Pendidikan

Untuk memberi bimbingan sesuai dengan tingkat pendidikannya.(Marjati, 2009)

· Pekerjaan ibu/ suami

Untuk mengetahui dimana ibu bekerja karena mungkin pekerjaan itu terlalu berat sehingga

mengganggu kesehatan ibu dan bayi. Untuk mengetahui taraf kehidupan.(Marjati, 2009)

· Alamat : Untuk memudahkan komunikasi dan kunjungan rumah.(Marjati, 2009)

2.Alasan Datang

Penjelasan pasien datang tentang tujuannya mencari perawatan kesehatan

.(Bobak, 2005

3.Keluhan Utama

Biasanya ibu merasakan nyeri dan kenceng-kenceng pada perut ibu, apakah yang menjadi

keluhan ibu, cemas dan takut dan mengeluarkan darah dan lendir.

(Manuaba, 2010)

4. Riwayat penyakit yang lalu

Apakah Ibu pernah menderita penyakit menular dan menurun yang dapat mempengaruhi

kondisi Ibu sehingga dapat mempengaruhi kelancaran proses persalinan.

5. Riwayat kesehatan sekarang

Apakah Ibu sedang menderita suatu penyakit kronis, menular atau menurun seperti

hipertensi, jantung, TBC, hepatitis, DM, PMS, dll.

6. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular yang dapat mempengaruhi

kondisi Ibu atau penyakit munurun yang merupakan faktor predisposisi penyulit persalinan.

7. Riwayat Haid
Menarche : Siklus :

Lama : Banyak :

Keluhan : HPHT :

8. Riwayat perkawinan

Kawin......kali, Lamamenikah......kali, umur pertama kali menikah........tahun

9. Riwayat KB

KB apa yang pernah diikuti, jenis KB yang digunakan, berapa lama, apakah ada keluhan,

rencana KB yang akan datang.

10. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Selama hamil ada keluhan atau tidak, pernah ANC atau tidak, dimana ANC, berapa kali, TT

berapa kali, pernah mendapatkan apa saja, usia kehamilan aterm atau tidak, jenis persalinan,

nifas normal atau tidak, perdarahan atau tidak, ada keluhan atau tidak. Ibu menyusui atau

tidak.

11. Riwayat kehamilan Sekarang

Keluhan yang dirasakan saat ini, ANC dimana, pelayanan yang didapat dari ANC. ANC

berapa kali.

12. Pola kebiasaan sehari-hari

 Pola Nutrisi

Frekuensi makan dan minum berapa kali, porsi apa saja, adakah pantangan makanan

 Pola Eliminasi

BAB dan BAK berapa kali sehari, adakah gangguan, konsistensi, warna.
  Pola Istirahat

Tidur siang dan malam berapa jam, adakah gangguan.

 Pola Aktivitas

Bentuk aktivitas, adakah gangguan atau tidak dengan aktivitas yang dilakukan

 Pola kebersihan

Mandi......kali/hari,GosokGigi.......kali/hari,Ganti Pakaian......kali/hari,Ganti celana

dalam......kali/hari

11. Data Psikososial

- Psikologis

Kelahiran anak direncanakan/diharapkan/tidak, tanggapan suami, orang tua, keluarga lain

terhadap kelahiran anak, apakah ada gangguan atau tidak.

- Sosial

Hubungan suami istri, orang tua dan keluarga lain apakah baik atau tidak

Orang yang berpengaruh dalam keluarga

12. Data Spiritual

Bagaimana pelaksanaan ibadah dari agama dan keyakinan yang dianut.

 Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik, cukup, lemah

Kesadaran : composmentis, letargis, somnolen, apatis, koma

Tekanan darah : Normal (100/60 mmHg-130/90 mmHg)

Pernafasan : Normal (16-24x/menit)

Nadi : Normal (60-90x/menit)

Suhu : Normal (36,5-37,5º C)

Berat badan : kenaikan berat badan sesuai dengan umur kehamilan (mengalami

peningkatan 9-13,5 kg dari BB sebelum hamil)

Tinggi badan : ≥ 145 cm

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

Kepala : rambut tidak rontok, bersih, warna hitam

Muka : tidak pucat,tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum

Mata : sklera putih, konjunctiva merah muda

Telinga : simetris/tidak, ada sekret/tidak

Hidung : tidakada secret, tidak,ada pernafasan cuping hidung

Telinga : bersih, tidak ada serumen

Mulut : tidak pucat, bibir tidak kering,,tidak, ada caries gigi

Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jularis dan kelenjar limfe

Dada : payudara simetris, puting susu menonjol,

Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, perut membujur, linea nigra

Ekstermitas : tidak oedem, tidakvarises

b. Palpasi

Leher : tidakterabapembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.

Payudara : colostrom keluar, tidak ada benjolan

Abdomen :

Leopold I : TFU 3 jari ¯ Proxesus xipoideus , pada fundus teraba kurang bundar, lunak,

tidak melenting ( bokong)

Leopold II : teraba datar, keras , memanjang dari kanan/ kiri perut ibu

Leopold III: teraba keras, bundar, melenting (kepala), di perut bawah kepala sudah masuk

PAP

Leopold IV :seberapajauh masuk PAP.

His : teratur/ tidak, lama, frekuensi,

c. Auskultasi

Frekuensi DJJ (120-160x/mnt), teratur/tidak, terdengar di sebelah mana

3. Pemeriksaan Dalam

Vulva dan vagina : ada lendir dan darah/tidak

Pembukaan : untuk mengetahui pembukaan berapa cm

Effecement : mengetahui berapa % penipisan ostium uteri eksternum

 Ketuban : +/- , jam berapa pecah, warna jumlah, bau

Bagian terdahulu : Kepala/bokong

Bagian terendah : ubun-ubun kecil/besar jam berapa

Penyusupan : ada./ tidak

Gelungsur : Hodge berapa

Di sekitar bagian terdahulu teraba kecil janin /tidak

4. Data penunjang : Data hasil laboratorium

1) Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

2) Defisit pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat informasi

yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

3) Risiko infeksi maternal

4) Risiko kekurangan volume cairan

KONSEP KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian

 Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

 Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

 Seksualitas
 Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari

flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat informasi

yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

 Risiko infeksi maternal

 Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien pada

situasional akibat asuhan keperawatan lingkungan, staf dan

proses persalinan selama ……..diharapkan prosedur

ansietas pasien Rasional:

berkurang dengan Agar timbul trust

criteria hasil:

 TTV dbn 2. Berikan informasi

 Pasien dapat tentang perubahan

mengungkapkan psikologis dan fisiologis

perasaan pada persalinan.

cemasnya. Rasional: agar klien

 Lingkungan sekitar dapat menerima

pasien tenang dan perubaham-perubahan

kondusif yang terjadi

3. Kaji tingkat dan

penyebab ansietas.

R/: Agar dapat

menemukansuber masalah

sehingga mempermudah

dalam penanganan karena

ansietas berlebihan

meningkatkan persepsi

nyeri dan mempunyai

dampak negatif terhadap

hasil persalinan

4. Evaluasi Pola kontraksi

atau kemajuan persalinan

R/ peningkatan kekuatan

atau intensitas kontraksi

uterus dapat

meningkatkan masalah

klien tentang

kemampuan pribadi dan

hasil persalinan. Selain

itu peningkatan epinefrin

dapat menghambat

aktifitas meiometrium.

5. Pantau tekanan darah

dan nadi sesuai indikasi.

R/ Kecemasan membuat
 HR dan TD meningkat

dan membahayakan Ibu

serta janin

6. Anjurkan klien

mengungkapkan

perasaannya.

R/ Agar kecemasan

berkurang, beban

klienberkurang

7. Berikan lingkungan yang

tenang dan nyaman

untuk pasien

R/ agar klien bisa lebih

relax

2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat

pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan dan harapan

tentang kemajuan selama….,pengetahuan klien

persalinan b.d pasien tentang R/ Untuk mengetahui

kurang mengingat persalinan meningkat suber kecemasan klien

informasi yang dengan kriteria hasil:

diberikan,  Pasien dapat 2. Beri informasi dan

kesalahan mendemonstrasikan kemajuan persalinan

interpretasi teknik pernafasan  dan normal.

informasi. posisi yang tepat R/ dapat mengurangi

untuk fase persalinan ketakutan dan

 kecemasan klien

3. Demonstrasikan teknik

pernapasan atau relaksasi

dengan tepat untuk

setiap fase persalinan

R/ Membantu

merilekskan

Dan membuat TD serta

HR normal
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang

terhadap infeksi asuhan keperawatan budaya klien.

maternal b.d selama….diharapkan R/Untuk mengetahui

pemeriksaan vagina infeksi maternal dapat cara memberi dukungan

berulang dan terkontrol dengan

kontaminasi fekal. criteria hasil: 2.  Kaji sekresi vagina,

 TTV dbn pantau   tanda-tanda

 Tidak terdapat tanda- vital.

tanda infeksi R/ untuk mengetahui

kemajuan persalinan

3. Tekankan pentingnya

mencuci tangan yang

baik.

R/ untuk menghilangkan

kuan dan menghindari

terjadinya komplikasi

infeksi
 4. Gunakan teknik aseptic

saat pemeriksaan vagina.

R/ mencegah masuknya

organisme ke dalam

tubuh dan Menjaga jalan

lahir tetap bersih dan

bebas kuman

5.  Lakukan perawatan

perineal setelah

eliminasi.

R/ salah satu cara untuk

mencegah infeksi.

2. KALA I (fase aktif)

a.  Pengkajian

 Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

 Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang

kemampuan mengendalikan pernafasan.

 Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

 Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

 Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara).
b. Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.

 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung

kemih.

 Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme

sekunder akibat nyeri selama persalinan

 Risiko cidera maternal

 Risiko kerusakan gas janin

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan

berhubungan asuhan keperawatan

dengan tekanan selama…..,diharapkan

mekanik dari nyeri terkontrol dengan

bagian presentasi. criteria hasil: NIC

 TTV dbn

 Pasien dapat

mendemonstrasikan

kontrol nyeri
2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan 1. Kaji derajat

urin b.d perubahan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara

masukan dan selama….,diharapkan verbal dan nonverbal   

kompresi mekanik eliminasi urine pasien R/ terkadang klien tidak

kandung kemih. normal dengan kriteria sanggup berbicara

hasil: karena menahan sakit

 Cairan seimbang atau malu

 Berkemih teratur mengatakannya, klien

kesakitan terlihat dari

wajah klien dalam

menahan rasa sakit

2. Pantau dilatasi servik

R/ mengetahui

kemajuan janin

3. Pantau tanda vital dan

DJJ     

R/untuk mencegah

komplikasi lain dan

mengetahui rhytme

denyut jantung bayi

4. Bantu penggunaan

teknik pernapasan dan

relaksasi

R/ membatu mengurangi

nyeri dan membuat lebih

rileks

5. Bantu tindakan

kenyamanan spt.

R/ rasa nyaman

membuat klien leih

 tenang dan rileks

6. Gosok punggung, kaki

R/ mengurangi nyeri

dan menambah

kenyamanan

7. Anjurkan pasien

berkemih 1-2 jam

R/ untuk membantu

kemajuan janin dan

tekananpada kandung

kemih dapat

menurunkan sensasi dan

mengganggu

pengosongan komplit

8. Berikan informasi

tentang ketersediaan

analgesic

R/ agar klien tidak

cemas dalam proses

persalinan

9. Dukung keputusan klien

menggunakan obat-

obatan/tidak

R/ menghormati hak
 klien

10. Berikan  lingkungan

yang tenang

R/ membantu klien

lebih tenang dan rileks

3 Keletihan  b.d Setelah diberikan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis

peningkatan keperawatan selama … pubis

kebutuhan energi diharapkan ibu tidak R/ untuk mengetahui

akibat peningkatan mengalami keletihan apakah ada

metabolisme dengan kriteria hasili: pembendungan urine

sekunder akibat nadi:60-80x/menit(saat

nyeri selama tidak ada his), ibu 2. Monitor  masukan dan

persalinan menyatakan masih haluaran

memiliki cukup tenaga R/ untuk mengetahu

balancing cairan klien

3. Anjurkan upaya

berkemih sedikitnya 1-

2 jam

R/ tekanan dari bagian

persentasi pada

kandung kemih sering

menurunkan sensasi

dan mengganggu

pengosongan komplit
 4. Posisikan klien tegak

dan cucurkan air

hangat di atas

perineum

R/ merangsang ingin

BAK

5. Ukur suhu dan nadi,

kaji adanya

peningkatan

R/ deteksi dini apabila

terjadi UTI atau infeksi

6. Kaji kekeringan kulit

dan membrane mukosa

R/ merupakan tanda

klien dehidrasi

4. Risiko cidera Setelah dilakukan 1. Kaji tanda – tanda

maternal asuhan keperawatan vital yaitu nadi dan

selama….,diharapkan tekanan darah

cidera terkontrol dengan

R/Keletihan membuat
kriteria hasil:
HR,TD meningkat
 TTV dbn

 Aktivitas uterus baik 2. Anjurkan untuk

 Posisi pasien nyaman relaksasi dan istirahat

 di antara kontraksi

R/ membantu klien

mengupulkan tenaga

3. Sarankan suami atau

keluarga untuk

mendampingi ibu

R/ sebagai pemberi

dukungan dan klien

merasa dicintai

4. Sarankan keluarga

untuk menawarkan

dan memberikan

minuman atau

makanan kepada ibu

R/ sebagai sumber

tenaga

6 Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Pantau aktivitas uterus

gas janin keperawatan secara manual

selama….,diharapkan R/ Dengan jari maka

janin dalam kondisi baik potensial cedera tidak

dengan criteria hasil: terjadi karena pemeriksaan

o   DJJ dbn dilakukan secara perlahan

o   Presentasi kepala (+) dan jari2 akan dapat

o   Kontraksi uterus teratur merasakan posisi janin

2. Lakukan tirah baring

saat persalinan menjadi

intensif

R/ mencegah janin

tiba2 lahir atau ibu

terjatuh

3. Hindari meninggikan

klien tanpa perhatian

R/ resiko jatuh

4. Tempatkan klien pada

posisi tegak, miring ke

kiri

R/ mengurangi luka

tekan pada pasien

5. Berikan perawatan

perineal selama 4 jam

R/ Mencegah

kontaminasi pada janin

yang akan lahir

6. Pantau suhu dan nadi

R/ sebagai tanda

terjadinya perdarahan

berlebihan, infeksi,
 kelelahan, luka

7. Kolaborasi pemberian

antibiotik (IV)

R/ mencegah infeksi

3. KALA II

a. Pengkajian

1. Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan

 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi

 Lingkaran hitam di bawah mata

2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3. Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

5. Nyeri / ketidaknyamanan

 Dapat merintih / menangis selama kontraksi

 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

  Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

6. Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

7. Seksualitas

 Servik dilatasi penuh (10 cm)

 Peningkatan perdarahan pervagina

 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena

3. Risiko kerusakan integritas kulit

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat

tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan

pada bagian selama….,diharapkan R/untuk mengetahui

presentasi nyeri terkontrol dengan dengan mudah skala

kriteria hasil: nyeri klien

 TTV dbn
 Pasien dapat 2. Berikan tanda/ tindakan

mendemostrasikan kenyamanan seperti

nafas dalam dan perawatan kulit, mulut,

teknik mengedan perineal dan alat-alat

tenun yang kering

R/ mencegah bau,

menambah rasa nyaman,

dan mencegah

terjadinya komplikasi

dan nyeri tambahan

3. Bantu pasien memilih

posisi yang nyaman

untuk mengedan

R/ agar klien dapat

memberikan kekuatan

dalam mendorong

4. Pantau tanda vital ibu

dan DJJ

R/ mengetahui

perkembangan ibu dan

janin

5. Kolaborasi pemasangan

kateter dan anastesi

R/ agar jalanlahir tetap

steril
2 Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah

jantung b.d fluktuasi asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15

aliran balik vena selama…..,diharapkan menit

kondisi cardiovaskuler R/ penting untuk

pasien membaik dengan mengetahui keadaan

kriteria hasil: umum klien dan

 TD dan nadi dbn mencegah apabila

 Suplay O2 tersedia terjadi tanda-tanda

shock

2. Anjurkan pasien untuk

inhalasi dan ekhalasi

selama mengedan

R/ membantu klien

mengurangi nyeri dan

lebih relax

3. Anjurkan klien /

pasangan memilih posisi

persalinan yang

mengoptimalkan

. sirkulasi.

R/Supaya klien lebih

bertenaga dan lebih

relax dalam melakukan

persalinan

3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan

integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi

selama….,diharapkan tepat

integritas kulit R/ mencegah terjadinya

terkontrol dengan luka atau robekan yang

kriteria hasil: tidak di inginkan pada

 Luka perineum daerah perineum

tertutup (epiostomi)

2. Bantu klien sesuai

kebutuhan

R/ agar klien merasa di

perhatikan dan

kebutuhan klien

terpenuhi selama proses

tirah baring

3. Kolaborasi epiostomi

garis tengah atau medic

lateral

R/ mencegah robekan

yang luas dan tidak

beraturan pada daerah

perineum.

4. Kolaborasi terhadap

pemantauan kandung

kemih dan kateterisasi

R/ mencegah terjadinya
 kebocoran dan juga

urine yang tertahan

menyebabkan tekanan

pada daerah perineal

4. KALA III

a. Pengkajian

1. Aktivitas / istirahat

 Klien tampak senang dan keletihan

2. Sirkulasi

 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal   

dengan cepat

 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

 Nadi melambat

3. Makan dan cairan

 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4. Nyeri / ketidaknyamanan

 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5. Seksualitas

 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan

2. Risiko kekurangan volume cairan

3. Risiko cidera maternal

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan

trauma jaringan asuhan keperawatan teknik pernapasan

setelah melahirkan selama…,diharapkan R/ membuat klien lebih

nyeri terkontrol dengan relaks dan mengurangi

criteria hasil: nyeri

 Pasien dapat control

nyeri 2. Berikan kompres es

pada perineum setelah

melahirkan

R/ mengurangi nyeri

3. Ganti pakaian dan liner

basah

R/ mencegah luka

basah sehingga proses

penyembuhan luka

menjadi lama

4. Kolaborasi perbaikan

episiotomy

R/ mencegah

komplikasi tambahan
1. Risiko kekurangan Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien

volume cairan asuhan keperawatan untuk mendorong pada

selama….,diharapkan kontraksi

cairan seimbang R/ mengurangi tenaga

denngan criteria hasil: yang keluar berlebihan

 TTV dbn

 Darah yang keluar 2. Kaji tanda vital setelah

± 200 – 300 cc pemberian oksitosin

R/ Efek dari oksitoksin

adalah Mual dan

muntah.

Sakit kepala.

Kontraksi rahim yang

berlebihan.

Takikardia.

Iritasi pada hidung.

Perdarahan rahim.

3. Palpasi uterus

R/Untuk mengetahui

posisi letak janin

4. Kaji tanda dan gejala

shock

R/ untuk mencegah

secara dini terjadinya

shock
 5. Massase uterus dengan

perlahan setelah

pengeluaran plasenta

R/ memberikan rasa

nyaman,mengurangi

nyeri dan membuat

lebih releks

6. Kolaborasi pemberian

cairan parentral

R/ mengganti darah dan

cairan yang hilang

selama proses

melahirkan

3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri dan

maternal asuhan keperawatan massase dengan

selama….,diharapkan perlahan

cidera terkontrol dengan R/ mengetahui apabila

criteria hasil: ada cedera di dalam

 Plasenta keluar utuh

  TTV dbn 2. Kaji irama pernafasan

R/ sebagai salah satu

tabda-tanda nyeri

3. Bersihkan vulva dan

perineum dengan air

dan larutan antiseptic

 R/mencegah infeksi dan

komplikasi

4. Kaji perilaku klien dan

perubahan system saraf

pusat

R/sebagai tanda

terjadinya cedera dalam

5. Dapatkan sampel darah

tali pusat, kirim ke

laboratorium untuk

menentukan golongan

darah bayi

R/ untuk persiapan

apabila terjadi shock

6. Kolaborasi pemberian

cairan parenteral

R/ mengembalikan

cairan yang hilang

5. KALA IV

a. Pengkajian

1. Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

 2. Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah

pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian

oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk

kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

3. Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4. Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5. Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual

6. Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal

7. Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,

kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8. Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

9. Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum

bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan

payudara.

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,

ansietas.

2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga

3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d efek Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat

hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan

trauma,edema selama … diharapkan R/mengetahui skala nyeri

jaringan, kelelahan pasien dapat

fisik dan mengontrol nyeri, nyeri 2. Beri informasi yang tepat

psikologis, ansietas berkurang dengan Kriteria tentang perawatan selama

hasil : periode pascapartum

 Pasien melaporkan R/ agar klien tahu cara

nyeri berkurang melakukan perawatan diri

 Menunjukkan postur dan terhindardari infeksi

dan ekspresi wajah dan komplikasi

rileks

 Pasien merasakan 3. Anjurkan penggunaan

nyeri berkurang pada teknik relaksasi

skala nyeri (0-2) R/ membantu klien untuk

lebih relaks

4. Beri analgesic sesuai

kemampuan

R/ mebantu mengurangi

nyeri

3. Penurunan koping Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk

 keluarga b.d keperawatan menggendong,

transisi/peningkata selama…..,diharapkan menyentuh bayi

n anggota keluarga proses keluarga baik R/ agar tumbuh

dengan kriteria hasil: hubungan secara

o  Ada kedekatan ibu dengan emosionalantara ibu dan

bayi bayi dan memberikan

rasa hangatb pada bayi

2.  Anjurkan dan bantu

pemberian ASI,

tergantung pada pilihan

klien

R/ Apabila dipaksakan

maka ASI akan sulit

keluar karena klien

stress
2. Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan

volume cairan b/d keperawatan 1. Kaji masukan dan

kehilangan darah selama….,diharapkan haluaran

cairan simbang dengan R/ untuk mengetahui

criteria hasil: status cairan klien

 TD dbn

 Jumlah dan warna 2. Perhatikan jenis

lokhea dbn persalinan dan anastesi,

kehilangan daripada

persalinan

R/ untuk mengetahui

banyaknya cairan yang

 masuk dan hilang

3. Kaji tekanan darah dan

nadi setiap 15 menit

R/ sebagai diteksi dini

terjadinya shock

4. Kaji jumlah, warna dan

sifat aliran lokhea

R/ diteksi dini untuk

mengetahui banyaknya

darah dan diteksi dini

apabila terjadi infeksi

5. Kolaborasi pemberian

cairan parentral

R/ mencegah dehidrasi
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas.Jakarta : EGC

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

Depkes RI. 1994. Hamil dalam Konteks Keluarga. Jakarta: EGC

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. (2006).

Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.

Dimuat dalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP

%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.html (Diakses

tanggal 18 Maret 2012)

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United

States of America: Mosby.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).

Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).

Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of

America: Mosby.
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka

Sarwana Prawirohardjo.