BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Konsep Teori TTN

A. Pengertian
Transient Tachypnea Of The Newborn (TTN) adalah gangguan pernafasan
pada bayi baru lahir yang berlansung singkat yang biasanya berlansung shart – lived (<
24 jam) dan bersifat self- limited serta terjadi sesaat setelah ataupun beberapa jam
setelah kelahiran, baik pada bayi permatur maupun pada bayi yang matur ( lahir aterm).
(Brooker, 2017).
Transient Tachypnea Of The Newborn (TTN) keadaan bayi baru lahir (
newborn) mengalami pernafasan yang cepat dan butuh usaha tambahan dari normal
karena kondisi di paru-paru. Sekitar 1% bayi baru lahir mengalami hal ini dan
umumnya menghilang setelah beberapa hari dengan tatalaksana yang optimal.
(Stefano, 2017).
Transient Tachypnea Of The Newborn (TTN) yaitu pernafasan cepat (frekuensi
nafas > 60 x/menit) sementara yang terjadi pada waktu bayi lahir umumnya ringan
serta dapat sembuh sendiri dengan perawatan yang baik. (Stuart and sunden, 2016)
.
B. Etiologi

Menurut Suriadi & Yulianti (2017), Transient Tachypnea Of The Newborn (TTN)
disebut juga wet lungs atau respiratory distress syndrome tipe II yang dapat didiagnosis
beberapa jam setelah bayi lair. TTN tidak dapat didiagnosis sebelum bayi lahir. Penyebab TTN
lebih dikaitkan dengan beberapa faktar resiko yang meningkatkan kejadian TTN pada bayi
baru lahir. Faktor resiko TTN pada bayi baru lahir diantaranya:

1. Lahir secara bedah secar sebelum ada kontraksi

2. Lahir dari ibu dengan diabetes
3. Lahir dari ibu dengan asma
4. Makrosomi
5. Partus lama
 2

6. Sedasi ibu berlebihan

7. Skor apgar rendah ( 1 menit < 7).

Selama proses kelahiran melalui jalan lahir, terutama bayi cukup bulan, tekanan
sepanjang jalan lahir akan menekan cairan dari paru-paru untuk keluar. Perubahan hormon
selama persalinan juga berperan pada penyerapan cairan di paru – paru. Bayi yang lahir melalui
jalan lahir dengan durasi singkat atau dengan secar tidak mangalami penekanan yang normal
terjadi dan perubahan hormonal seperti kelahiran normal, sehingga mereka lebih beresiko
mengalami penumpukan cairan di paru – paru saat mereka menarik nafas pertama kali.

C. Manifestasi

Menurut Proverawati & Sulistyorini (2017), Berikut ini adalah gejala takipnea
transien yang paling umum ditemukan pada bayi baru lahir.
Namun, setiap bayi dapat mengalami gejala yang berbeda
Adapun gejala-gejala tersebut yaitu:

 Bernafas dengan sangat cepat, lebih dari 60 tarikan napas per menit.
 Mengeluarkan suara seperti mendengus saat bernapas.
 Napas cuping hidung (nasal flare)
 Retraksi atau menarik tulang rusuk saat bernapas.
 Mulut dan hidung kebiruan (sianosis)
 Grunting atau merintik/mendengkur saat bayi mengeluarkan napas Selain tanda
dan gejala tersebut, bayi dengan TTN tampak seperti bayi lainnya.

Gejala-gejala TTN mungkin menyerupai kondisi atau masalah medis lain.

Oleh karena itu, selalu konsultasikan gejala yang ditunjukkan bayi dengan dokter
untuk diagnosis yang tepat.

D. Patofisiologi
Sebelum lahir paru – paru bayi terisi dengan cairan. Saat didalam kandungan
bayi tidak menggunakan paru – parunya untuk bernafas, bayi mendapat oksigen dari
pembuluh darah plasenta, saat mendekati kelahiran, cairan diparu-paru bayi mulai
berkurang sebagai respon dari perubahan hormonal. Cairan juga terperas keluar saat
bayi lahir melewati jalan lahir (tekanan mekanis terhadap thorax). Setelah lahir bayi
mengambil nafas pertamanya dan paru-paru terisi udara dan cairan diparu-paru
didorong keluar. Cairan yang masih tersisa kemudian dibantukan atau diserap tubuh
 3

secara bertahap melalui sistem pembuluh darah atau sistem lifatik. (Suriadi & Yulianti
2017)
Bayi dengan TTN mengalami sisa cairan yang masih terdapat diparu-paru atau
pengeluaran cairan dari paru-paru terlalu lambat sehingga bayi mengalami kesulitan
untuk menghirup oksigen secara normal kemudian bayi bernafas lebih cepat dan lebih
dalam untuk mendapat cukup oksigen ke paru-paru.(Suriadi & Yulianti 2017)

E. Pathway

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menurut Suriadi & Yulianti (2017) Pemeriksaan Diagnostik pada TTN terdiri atas :
1. Test Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
 Analisis Gas Darah biasanya akan memperlihatkan hipoksia ringan.
Hipokarbia biasanya didapatkan. Jika ada, hipokarbia biasanya ringan
(PCO2 >55 mm Hg). Extreme hypercarbia sangat jarang, namun jika
terjadi, merupakan indikasi untuk mencari penyebab lain.
1) Differensial Count adalah normal pada TTN, tapi sebaiknya
dilakukan untuk menentukan apakah terdapat proses infeksi. Nilai
hematokrit akan menyingkirkan polisitemia.
2) Urine and serum antigen test dapat membantu menyingkirkan
infeksi bakteri.

b. Pemeriksaan Radilogi
 4

Rontgen thoraks. Berikut adalah gambaran khas pada TTN:

1. Hiperexpansi paru, khas pada TTN.
2. Garis prominen di perihiler.
3. Pembesaran jantung ringan hingga sedang.
4. Diafragma datar, dapat dilihat dari lateral.
5. Cairan di fisura minor dan perlahan akan terdapat di ruang pleura.
6. Prominent pulmonary vascular markings.
Dokter dapat mendiagnosis TTN dengan rontgen dada begitu bayi mulai
menimbulkan gejala gambar berupa garis pada perihilar, kardiomegali ringan,
peningkatan volume paru, cairan pada fissura minor, dan umumnya ditemukan cairan
pada rongga pleura, kemudian Tes darah lengkap, IT ratio, CRP, kultur, DPL, Glukosa
darah untuk mengetahui hipoglikemia dan Ananlisa gas darah
G. PENATALAKSANAAN
Menurut Suriadi & Yulianti (2017), Penatalaksanaan pada Bayi TTN meliputi
:
Bayi dengan TTN diawasi dengan cermat. Kadangkala dapat diawasi di NICU
(perawatan intensif bayi baru lahir). Pemantauan frekuensi jantung, pernapasan dan
kadar oksigen. Beberapa bayi diawasi dan dipastikan frekuensi pernapasan menurun
dan kadar oksigen tetap normal, lainnya mungkin membutuhkan oksigen tambahan
melalui masker, selang di bawah hidung atau kotak oksigen (headbox). Jika bayi tetap
berusaha keras untuk bernapas meskipun oksigen sudah diberikan, maka continous
positive airway pressure (CPAP) dapat digunakan untuk memberikan aliran udara ke
paru-paru. Dengan CPCP bayi mengenakan selang oksigen di hidung dan mesin secara
berkesinambungan memberikan udara bertekanan ke hidung bayi untuk membantu
paru-paru tetap terbuka selama pernapasan. Pada kasus berat maka bayi dapat
membutuhkan bantuan ventilator, namun ini jarang terjadi. Nutrisi dapat menjadi
masalah tambahan jika bayi bernapas terlalu cepat sehingga bayi tidak dapat
mengisap,menelan dan bernapas secara bersamaan. Pada kasus ini maka infus melalui
pembuluh darah perlu diberikan agar bayi tidak dehidrasi dan kadar gula darah bayi
tetap terjaga. Dalam 24-48 jam proses pernapasan bayi dengan TTN biasanya akan
 5

membaik dan kembali normal dan dalam 72 jam semua gejala TTN sudah tidak ada.
Jika keadaan bayi belum membaik maka dokter harus mencari kemungkinan penyebab
lainnya yang mungkin menyertai. Setelah bayi pulih dari TTN umumnya bayi akan
pulih sepenuhnya, inilah syarat dimana bayi boleh dipulangkan. Sebelum pulang
berikan edukasi kepada ibu agar melakukan observasi di rumah dengan memantau
tanda-tanda gangguan pernapasan seperti kesulitan bernapas, tampak biru, sela iga
cekung saat bernapas, bila hal ini muncul segera hubungi dokter dan unit gawat darurat
terdekat.

Evaluasi Respiratori Distres Skor Downe

Nilai 0 1 2
Frekuensi Nafas < 60 x/menit 60 – 80 x/menit 80 x/menit
Rentraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air Entry (udara Ada Menurun Tidak terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu

Score < 4 : Gangguan Pernafasan Ringan

Score 4-5 : Gangguan Pernafasan Sedang

Skore > 6 : Gangguan Pernafasan Berat ( Pemeriksaan AGD Harus Dilakukan).

II. Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
 6

Pengkajian pada Bayi Prematur Pengkajian pada bayi prematur dilakukan

dari ujung rambut hingga ujung kaki, meliputi semua sistem pada bayi.
Pengkajian diawali dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
harus dilakukan dengan teliti (Proverawati & Sulistorini, 2018).
A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Keadaan umum: takipnea, dispnea, sesak nafas, pernafasan menggunakan
otot aksesoris
pernafasan dan sianosis sentral.
b. Riwayat penyakit sekarang: sesak nafas, bisanya berupa pernafasan yang
cepat dan dangkal.
Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beberapa jam sampai seharian.
Kulit terlihat
pucat atau biru.
c. Riwayat penyakit dahulu: sepsis, Shock (hemoragi, pankreatitis hemoragik),
PIH (Pregnand
Induced Hipertension), dan riwayat merokok.
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat alergi
2. Pemeriksaan fisik
B1 (Breath): sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, batuk kering, ronkhi basah,
krekels halus di
seluruh bidang paru, stridor, wheezing.
B2 (Blood): pucat, sianosis (stadium lanjut), tekanan darah bisa normal atau
meningkat
(terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock), takikardi
biasa terjadi,
bunyi jantung normal tanpa murmur atau gallop.
B3 (Brain): kesadaran menurun (seperti bingung dan atau agitasi), tremor.
B4 (Bowel): B5 (Bladder): B6 (Bone): kemerahan pada kulit punggung setelah
 7

beberapa hari dirawat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan
sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan: dispneu,
perubahan
pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum,
cyanosis.
2.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi,

penumpukan
cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli
ditandai
dengan: takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan
ABGs,
dan A-a Gradient.

3. Kelebihan volome cairan di paru-paru berhubungan dengan edema pulmonal

non Kardia
Menurut Surasmi, dkk (2016), pengakajian pada bayi prematur meliputi:
1. Pengkajian umum pada bayi Pengkajian umum pada bayi antara lain
meliputi:
1) Penimbangan berat badan
2) Pengukuran panjang badan dan lingkar kepala
3) Mendiskripsikan bentuk badan secara umum, postur saat istirahat,
kelancaran pernapasan, edema dan lokasinya
4) Mendiskripsikan setiap kelainan yang tampak
5) Mendiskripsikan tanda adanya penyulit seperti warna pucat, mulut yang
terbuka, menyeringai, dan lain-lain
 8

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama, jenis kelamin, berat badan lahir, No. MR, tanggal lahir,
masa gestasi, nama ibu, nama ayah, ras, agama, tanggal
pengkajian dan usia bayi.

2. Riwayat maternal
 KPD
 Riwayat DM
 Riwayat asma
 Masalah selama kehamilan
 Jumlah gravida dan kelahiran meninggal

3. Riwayat persalinan
 Apgar score
 Masa gestasi
 Cara lahir
4. Sistem Neurologis
 Kesadaran
 Perdarahan intra kranial
 Kejang

5. Sistem Pernafasan
 Sesak
 Takipnea
 Sianosis
 Retraksi intercostals suprasternal atau substernal
 Cuping hidung
 Wishing ronchi
 9

6. Sirkulasi
 Tekanan darah
 Takikardia bila ada asiosis dan hipoksemia
 Akrar dingin
 Pucat disebabkan oleh vasokontriksi pembuluh darah
periver
 Kutis marmurata

7. Sistem Pencernaan
 Bising usus
 Muntah
 Distended
 BAB

8. Sistem Perkemihan
 Produksi urin
 Warna dan BJ urin

9. Pemeriksaan Diagnostik
 Radiologi foto thorax
 Laboratorium meliputi darah rutin, IT ratio, CRP, IT, kultur
darah

2. Masalah yang berkaitan dengan ibu Masalah-masalah tersebut antara lain

adalah hipertensi, toksemia, plasenta previa, abrupsio plasenta, inkompeten
servikal, kehamilan kembar, malnutrisi, diabetes mellitus, status sosial
ekonomi yang rendah, tiadanya perawatan sebelum kelahiran (prenatal
care), riwayat kelahiran prematur atau aborsi, penggunaan obat-obatan,
alkohol, rokok, kafein, umur ibu yang di bawah 16 tahun atau di atas 35
tahun, latar pendidikan rendah, kehamilan kembar, kelahiran prematur
 10

sebelumnya dan jarak kehamilan yang berdekatan, infeksi seperti TORCH

atau penyakit hubungan seksual lain, golongan darah dan faktor Rh
3. Pengkajian bayi pada saat kelahiran Umur kehamilan biasanya antara 24
sampai 37 minggu, rendahnya berat badan saat kelahiran (kurang dari 2500
gram), lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada, bayi terlihat kurus,
kepala relatif lebih 44 besar dari pada badan dan 3 cm lebih lebar dibanding
lebar dada, nilai Apgar pada 1 sampai 5.
4. Kardiovaskular Pada bayi prematur denyut jantung rata-rata 120-160/menit
pada bagian apikal dengan ritme yang teratur, pada saat kelahiran
kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian interkostal, yang
menunjukkan aliran darah dari kanan ke kiri karena hipertensi atau
atelektasis paru. Pengkajian sistem kardiovaskuler dapat dilakukan dengan
cara sebagai berikut:
1) Menentukan frekuensi dan irama denyut jantung
2) Mendengarkan suara jantung
3) Menentukan letak jantung tempat denyut dapat didengarkan, dengan
palpasi akan diketahui perubahan intensitas suara jantung
4) Mendiskripsikan warna kulit bayi, apakah sianosis, pucat pletora, atau
icterus
5) Mengkaji warna kuku, mukosa, dan bibir
6) Mengukur tekanan darah dan mendiskripsikan masa pengisian kapiler
perifer (2-3 detik) dan perfusi perifer
5. Gastrointestinal Pada bayi prematur terdapat penonjolan abdomen,
pengeluaran mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam, reflek
menelan dan mengisap yang lemah, tidak ada anus dan ketidaknormalan
kongenital lain. Pengkajian sistem gastrointestinal pada bayi dapat
dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1) Mendiskripsikan adanya distensi abdomen, pembesaran lingkaran
abdomen, kulit yang mengkilap, eritema pada dinding abdomen, terlihat
gerakan peristaltik dan kondisi umbilicus
 11

2) Mendiskripsikan tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan

pemberian makan, karakter dan jumlah sisa cairan lambung
3) Jika bayi menggunakan selang nasogastrik diskripsikan tipe selang
pengisap dan cairan yang keluar (jumlah, warna, dan pH)
4) Mendiskripsikan warna, kepekatan, dan jumlah muntahan
5) Palpasi batas hati
6) Mendiskripsikan warna dan kepekatan feses, dan periksa adanya darah
sesuai dengan permintaan dokter atau ada indikasi perubahan feses
7) Mendiskripsikan suara peristaltik usus pada bayi yang sudah
mendapatkan makanan
6. Integumen Pada bayi prematur kulit berwarna merah muda atau merah,
kekuning-kuningan, sianosis, atau campuran bermacam warna, sedikit
vernix caseosa dengan rambut lanugo di sekujur tubuh, kulit tampak
transparan, halus dan mengkilap, edema yang menyeluruh atau pada bagian
tertentu yang terjadi pada saat kelahiran, kuku pendek belum melewati
ujung jari, rambut jarang atau bahkan tidak ada sama sekali, terdapat petekie
atau ekimosis. Pengkajian sistem integumen pada bayi dapat dilakukan
dengan cara sebagai berikut:
1) Menentukan setiap penyimpangan warna kulit, area kemerahan, iritasi,
abrasi
2) Menentukan tekstur dan turgor kulit apakah kering, halus, atau bernoda
3) Mendiskripsikan setiap kelainan bawaan pada kulit, seperti tanda lahir,
ruam, dan lain-lain
4) Mengukur suhu kulit dan aksila
7. Muskuloskeletal Pada bayi prematur tulang kartilago telinga belum tumbuh
dengan sempurna yang masih lembut dan lunak, tulang tengkorak dan
tulang rusuk lunak, gerakan lemah dan tidak aktif atau letargik. Pengkajian
muskuloskeletal pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
 12

1) Mendiskripsikan pergerakan bayi, apakah gemetar, spontan,

menghentak, tingkat aktivitas bayi dengan rangsangan berdasarkan usia
kehamilan
2) Mendiskripsikan posisi bayi apakah fleksi atau ekstensi
3) Mendiskripsikan perubahan lingkaran kepala (kalau ada indikasi)
ukuran tegangan fontanel dan garis sutura
8. Neurologis Pada bayi prematur reflek dan gerakan pada tes neurologis
tampak resisten dan gerak reflek hanya berkembang sebagian. Reflek
menelan, mengisap dan batuk masih lemah atau tidak efektif, tidak ada atau
menurunnya tanda neurologis, mata biasanya tertutup atau mengatup
apabila umur kehamilan belum mencapai 25-26 minggu, suhu tubuh tidak
stabil atau biasanya hipotermi, gemetar, kejang dan mata berputarputar
yang bersifat sementara tapi bisa mengindikasikan adanya kelainan
neurologis. Pengkajian neurologis pada bayi dapat dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1) Mengamati atau memeriksa reflek moro, mengisap, rooting, babinski,
plantar, dan refleks lainnya
2) Menentukan respon pupil bayi
9. Pernapasan Pada bayi prematur jumlah pernapasan rata-rata antara 40-60
kali/menit dan diselingi dengan periode apnea, pernapasan tidak teratur,
flaring nasal melebar (nasal melebar), terdengar dengkuran, retraksi
(interkostal, suprasternal, substernal), terdengar suara gemerisik saat
bernapas. Pengkajian sistem pernapasan pada bayi dapat dilakukan dengan
cara sebagai berikut:
1) Mendiskripsikan bentuk dada simetris atau tidak, adanya luka dan
penyimpangan yang lain
2) Mendiskripsikan apakah pada saat bayi bernapas menggunakan otototot
bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, atau subternal, retraksi
interkostal atau subklavikular
3) Menghitung frekuensi pernapasan dan perhatikan teratur atau tidak
 13

4) Auskultasi suara napas, perhatikan adanya stridor, crackels, mengi,

ronki basah, pernapasan mendengkur dan keimbangan suara pernapasan
5) Mendiskripsikan sura tangis bayi apakah keras atau merintih
6) Mendiskripsikan pemakaian oksigen meliputi dosis, metode, tipe
ventilator, dan ukuran tabung yang digunakan
7) Tentukan saturasi (kejenuhan) oksigen dengan menggunakan oksimetri
nadi dan sebagian tekanan oksigen dan karbondioksida melalui oksigen
transkutan (tcPO2) dan karbondioksida transkutan (tcPCO2)
10. Perkemihan Pengkajian sistem pekemihan pada bayi dapat dilakukan
dengan cara mengkaji jumlah, warna, pH, berat jenis urine dan hasil
laboratorium yang ditemukan. Pada bayi prematur, bayi berkemih 8 jam
setelah kelahirandan belum mampu untuk melarutkan ekskresi ke dalam
urine
11. Reproduksi Pada bayi perempuan klitoris menonjol dengan labia mayora
yang belum berkembang atau belum menutupi labia minora. Pada bayi
lakilaki skrotum belum berkembang sempurna dengan ruga yang kecil dan
testis belum turun ke dalam skrotum
12. Temuan sikap Tangis bayi yang lemah, bayi tidak aktif dan terdapat tremor.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang Sering Terjadi pada Bayi Prematur Diagnosa
keperawatan dibuat setelah dilakukan pengkajian. Beberapa diagnosis dapat ditetapkan
untuk semua bayi, tetapi diagnosis tertentu ditetapkan sesuai dengan hasil pengkajian
yang ditemukan (bervariasi sesuai kondisi bayi). Masalah yang lazim muncul atau
diagnosa keperawatan yang sering muncul pada bayi prematur menurut Nurseha
(2016), adalah sebagai berikut:
 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot
pernafasan
 Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
 14

 Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan pemasangan

alat invansif (pemasangan CPAP dan pemasangan infus).
B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas

Nanda
Defenisi: inspirasi dan ekspirasi yg tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik:
• Penurunan tekanan ekspirasi
• Penurunan tekanan inspirasi
• Pernafasan cuping hidung
• Perubahan ekskursi dada
• Pola nafas abnormal
• Takipnea
Kriteria hasil:
a. Tidak ada sianosis dan disipnea, mendemonstrasikan batuk efaktif dan suara
nafas yang bersih
b. Menunjukan jalan nafas yang paten(pelayan tidak merasa tercekik,tidak ada suara
nafas abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

NIC
1. Manajemen jalan nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
 Motivasi pasien untuk berbafas pelan, dalam, berputar dan batuk
 Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler, sebagaimana mestinya
 15

 Kelola pengobatan aerosol, sebagaiman mestinya

 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
 Monitor status pernafasan dan oksigenasi,sebagaimana mestinya
 Bantu dengan dorongan spirometer
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea
 Kelola pemberian briokodilator
2. Terapi Oksigen
Aktivitas-aktivitas
 Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
 Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
 Monitor aliran oksigen
 Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor kemampuan pasien untuk mentoleril pengangkatan o2 ketika makan
 Rubah perangkat pemberian o2 dari masker kanul saat makan.
 Sediakan o2 ketika pasien dipindahkan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Defenisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik :
1. Bising usus hiperaktif
2. Diare
3. Membran mukosa pucat
4. Kurang minat pada makanan
5. Nyeri abdomen
6. Penurunan bert badan dengan asupan makan yang adekuat
Kriteria hasil:
a. Klien mendemonstrasikan intake makanan yang adekuat dan metabolismetubuh.
 16

b. Intake makanan meningkat, tidak ada penurunan BB lebih lanjut, menyatakan

perasaan sejahtera.
NIC :
1. Manajemen Nutrisi
Aktifitas :
 Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
gizi
 Identifikasi adanya alergi
 Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang di butuhkan
 Ciptakan lingkungan yang optimal
 Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien
 Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
 Monitor kalori dan asupan makanan
 Monitor kecendrungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan
2. Manajemen gangguan makan
Aktifitas:
 Tentukan pencapauan berat badan harian sesuai keinginan
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan keluarga
 Dorong keluarga untuk mendiskusikan makanan yang di sukai pasien
dengan ahli gizi
 Monitor tanda tanda fisiologis
 Timbang berat badan klien secara rutin
 Monitor asupan cairan secara tepat
 Monitor asupan kalori makanan
 Batasi makanan sesuai dengan jadwal, makanan pembuka dan makanan
ringan
 Batasi aktifitas pisik sesuai kebutuhan untuk meningkatkan berat badan
 Monitor berat badan klien secara rutin

3. Hipotermi
Defenisi : suhu iti tubuh dibawah kisaran normal diurnal karena kegagalan
termoregulasi
Batasan Karakteristik :
1. Akrosianosis
2. Bradikardi
3. Hipoglikemia
4. Hipoksia
 17

5. Kulit dingin
Kriteria hasil :
a. Suhu 37 °C
b. Bayi tidak kedinginan
NIC :
1. Perawatan Hipotermia
Aktivitas :
 Monitor suhu pasien, menggunakan alat pengukur dan rute yang tepat
 Bebaskan pasien dengan lingkungan yang dingin
 Bebaskan pasien dari pakaian yang dingin dan basah
 Tempatkan pasien pada posisi telentang
 Minimalkan stimulasi pada pasien
 Bagi panas tubuh, gunakan baju yang tidak terlalu tebal untuk
menfasilitasi pemindahan panas
 Berikan pemanasan eksternal aktif
 Berikan pengobatan dengan hati hati
 Monitor adanya gejala2 yang berhubungan dengan hipotermi ringan
 Monitor warna dan suhu kulit

2. Pengaturan Suhu
Aktivitas:
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
 Selimuti bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
 Selimuti bayi berat badan lahir rendah dengan selimut berbahan dalam
plastik
 Berikan topi stockinette untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru
lahir
 Tempatkan bayi baru lahir dibawah penghangat,jika diperlukan
 Pertahankan kelembaban pada 50% atau lebih besar dalam inkubator
untuk mencegah hilangnya panas
 Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
 Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau mengkontrol menggigil
 Berikan pengobatan antiperetik
 4

4
 5

1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan

otot pernafasan
Tujuan: oksigenasi adekuat
Respirasi efektif selama perawatan
Kriteria Hasil :
 Jalan nafas paten
 Tidak ada retraksi
 Tidak ada sianosis
 Tidak ada merintih
 Tidak ada nafas cuping hidung
 Frekuensi nafas 40 – 60 x/menit
 Saturasin oksigen 88% - 92%
 Nafas spontan

Intervensi

 Monotor tanda – tanda vital / 2 jam

 Observasi adanya tanda – tanda distres nafas
 Berikan ogsigen sesuai kebutuhan
 Posisi telentang dengan leher setengah ekstensi
 Monitor tanda – tanda kepatenan jalan nafas
 Kolaborasi pemberian aksigenasi dan bantuan ventilator
mekanik jika diperlukan.

2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebetuhan tubuh berhubungan

dengan intak yang tidak adekuat

Tujuan : Bayi mendapatkan nutrisi yang adekuat

Kritria Hasil :

5
 6

 Toleransi minum baik

 Reflek hisap baik
 Tidak terjadi penurunan BB > 10%
 Muntah dan kembung tidak ada
 Bayi dapat minum dengan baik

Intervensi :

 Observasi reflek hisap dan menelan bayi

 Observasi intake dan output
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
 Mortivasi ibu untuk menyusui dan perah ASI
 Pantau adanya cyanosis pada saat menyusui
 Pasang OGT bila diperlukan
 Beri ASI sesuai kebutuhan

3. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan pemasangan

alat invasif ( pemasangan CPAP dan pemasangan infus)
Tujuan : Tanda – tanda infeksi tidak ada
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh normal 36,5 ‘c – 37,5’c
 Tidak ada tanda –tanda infeksi

Intervensi :

 Observasi tanda – tanda vital

 Hand hygien sesui standar
 Observasi adanya tanda – tanda infeksi
 Pertahankan fiksasi pemasangan CPAP
 Observasi pemasangan BCPAP

4. Gangguan Proses Keluarga

6
 7

Tujuan : - Orang tua mengetahui perkembangan kondisi bayinya

setelah 2 x 24 jam
- Orang tua menunjukan perilaku kendekatan yang
positive selama perawatan

Kriteria Hasil : - Orang tua mengunjungi anaknya

- Orang tua mengalami kedekatan dengan

anaknya
- Orang tua berpartisipasi dalam merawat
anaknya.

Intervensi

 Dukung orang tua untuk mengatakan perasaan dan masalah

secara verbal
 Motivasi orang tua untuk mengunjungi anaknya setiap hari
 Dorong orang tua untuk kontak lansung dengan anaknya
 Berikan informasi tentang kondisi anak pada orang tua
 Indenvikasi adanyakecemasan pada orang tua
 Dorong orang tua untuk bertanya tentang kondisi anaknya
C. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan langkah dalam tahap proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai startegi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam pelaksanaan rencana
tindakan keperawatan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan mandiri atau dikenal
dengan tindakan independent dan tindakan kolaborasi atau dikenal dengan tindakan
intersependent (Hidayat,2017)
D. Evaluasi

Evaluasi adalah mengkaji respon pasien terhadap standar atau kriteria yang di
tentukan oleh tujuan yang ingin dicapai. Penulisan pada tahap evaluasi proses
keperawatan yaitu terdapat jam melakukan tindakan, data perkembangan pasien yang

7
 8

mengacu pada tujuan, keputusan apakah tujuan tercapai atau tidak, serta ada tanda
tangan atau paraf kegiatan yang dilakukan meliputi menggunakan standar keperawatan
yang tepat, mengumpulkan dan mengorganisasikan data, membandingkan data dengan
kriteria dan menyimpulkan hasil yang kemudian ditulis dalam daftar masalah
(Hidayat,2017)