BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Persalinan merupakan suatu peristiwa yang sangat penting dalam

kehidupan wanita. Proses persalinan memiliki arti yang berbeda disetiap

wanita, dengan belum adanya pengalaman akan memunculkan kecemasan

dan ketakutan yang berlebih selama proses persalinan. Keadaann ini sering

terjadi pada wanita yang pertama kali melahirkan (Wijaya dkk, 2014).

Persalian merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan

plasenta) yang cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui

jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan ataupun tanpa bantuan

(kekuatan sendiri) (Sulistyowati & Nugraheny, 2013).

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai

secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir),

beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada

usia kehamilan antara 37  42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi

berada dalam kondisi yang baik.

Proses persalinan dipengaruhi tiga faktor berupa passage (jalan

lahir), passanger (janin), power (kekuatan). Persalinan dapat berjalan

dengan normal (Euthocia) apabila ketiga faktor terpenuhi baik. Selain itu

terdapat faktor lain yang mempengaruhi proses persalinan yaitu psikologis

dan penolong (Rohani dkk, 2011). Pada ibu yang pertama kali menjalani

proses persalinan akan takut, cemas, khawatir yang berakibat pada

peningkatan nyeri selama proses persalinan dan dapat mengganggu jalan

persalinan menjadi tidak lancar (Wijaya dkk, 2014).

Nyeri persalinan dapat dikendalikan dengan 2 metode yaitu

farmakologis dan nonfarmakologi. Metode penghilang rasa nyeri secara

farmakologis adalah metode penghilang rasa nyeri dengan menggunakan

obat-obat kimiawi, sedangkan metode nonfarmakologi adalah metode

penghilang rasa nyeri secara alami tanpa menggunakan obat-obat kimiawi

yaitu tekhnik ralksasi yang merupakan tindakan eksternal yang

mempengaruhi respon internal individu terhadap nyeri. Manajemen nyeri

dengan tindakan relaksasi mencakup relaksasi nafas dalam (Judha, 2012).

 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Intranatal Care (INC)

1. Pengertian

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai

secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir),

beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala

pada usia kehamilan antara 37  42 minggu setelah persalinan ibu

maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan

selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika

prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37

minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu)

sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks

(membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara

lengkap.Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak

mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan

pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto, 2010).

2. Penyebab dan Faktor Predisposisi

a. Teori penurunan hormon progesterone.

 Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya

estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan

terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen

didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone

menurun sehingga menimbulkan his.

b. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena

itu timbul kontraksi otot – otot rahim.

c. Teori plasenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen

dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh

darah. Hal ini akan menimbulkan his.

d. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan

kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.

e. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena

pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.

f. Teori distensi rahim.

 Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan

iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi

uteroplasenta.

g. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion

ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan

menimbulkan his.

3. Manifestasi Klinik (Tanda dan Gejala)

a. Lightening

Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum

persalinan adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis

minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap

setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai

“kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami

ibu:

1) Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan

sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.Perasaan

tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang

membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-

menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu

defekasi.Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan

foramen ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.Peningkatan

statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan

 bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik

darah dari ekstremitas bawah.

2) Perubahan Serviks

Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”.Kalau tadinya

selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang

dan lunak, sekarang serviks masih lunak dengan konsistensi

seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement)

dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks

akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai

contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal

mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida

dalam kondisi normal serviks menutup.Perubahan serviks

diduga terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton

Hicks.Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-

beda sebelum persalinan.Kematangan serviks mengindikasikan

kesiapannya untuk persalinan.

3) Persalinan Palsu

Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri,

yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks.Kontraksi

pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi

Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar

enam minggu kehamilan.Bagaimanapun, persalinan palsu juga

mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.

 4) Ketuban Pecah Dini

Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I

persalinan.Apabila terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu

disebut Ketuban Pecah Dini (KPD).Hal ini dialami oleh sekitar

12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati

usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai

mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.

5) Bloody Show

Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi,

biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show

bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika

pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena

rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut

mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir

saat pemeriksaan tersebut dilakukan.

6) Lonjakan Energi

Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain

bahwa hal tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita

memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani

persalinan.Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan

lonjakan energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan

justru menghemat untuk persalinan.

7) Gangguan Saluran Cerna

 Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan

mencerna, mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala

menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk kali

ini.Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut

(Varney, 2007).

4. Patofisiologi

a. Narasi Patofisiologi

1) KALA I

Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan

dan pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu

serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur,

makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri,

disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak

daripada darah haid.Berakhir pada waktu pembukaan serviks

telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak

dapat diraba lagi).Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada

saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

a) Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung

sekitar 8 jam.

b) Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),

berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:

- Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4

cm.

- Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm

sampai 9 cm.

- Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai

lengkap (+ 10 cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks

(cervical effacement) pada primigravida dan multipara :

a) Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih

terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan

pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan

sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan

dan pembukaan.

b) Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih

dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium

tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah),

sedangkan pada multipara, ostium internum dan

eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium

tampak berbentuk seperti garis lebar).

c) Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam)

dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan

pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida

memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

a) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg,

lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm.

Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

b) Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.

c) Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin

kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit,

lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap

(+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

a) Keluar lendir / darah (bloody show) akibat

terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang

selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,

akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan

akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan

dinding dalam uterus.

b) Ostium uteri internum dan eksternum terbuka

sehingga serviks menipis dan mendatar.

c) Selaput ketuban pecah spontan (beberapa

kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika

terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum

pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a) Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :

- Kontraksi teratur yang progresif dengan

peningkatan frekuensi dan durasi.

- Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1

cm perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi

serviks berlangsung atau ada disebelah kiri

garis waspada).

- Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah

janin.

b) Kemajuan yang kurang baik pada kala I :

- Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering

setelah fase laten.

- Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat

dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif

(dilatasi serviks berada disebelah kanan garis

waspada).

- Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah

janin.

c) Kemajuan pada kondisi ibu.

- Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia

sedang dalam keadaan dehidrasi atau

kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui

 oral atau IV dan berikan analgesik

secukupnya.

- Jika tekanan darah ibu menurun, curigai

adanya perdarahan

- Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai

masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan

dextrose IV.

d) Kemajuan pada kondisi janin.

- Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari

100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai

adanya gawat janin.

- Posisi atau presentasi selain oksiput anterior

dengan reflek fleksi sempurna digolongkan

dalam malposisi atau malpresentasi.

2) KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan

berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap.Pada Kala II ini His

menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama.Selaput ketuban

mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala

II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada

primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.

Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit.Refleks

mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian

terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang

menekan anus dan rektum.Tambahan tenaga meneran dari ibu,

dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma,

berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a) Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala)

turun sampai dasar panggul.

b) Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin

kuat.

c) Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

d) Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah

simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion),

selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

e) Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum

untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak

belakang kepala) :

a) Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin

dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus)

atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul

(asinklitismus anterior / posterior).

b) Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan

langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah

bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot

dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan

janin terjadi ekstensi dan menegang.

c) Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks,

posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis

(puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-

bregmatikus (belakang kepala).

d) Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai

turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan

(ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati

distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

e) Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi

setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian

posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi,

hidung, mulut, dagu.

f) Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar

kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk

pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di

bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu

belakang.
 g) Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan

dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan

(toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan

dan belakang, tungkai dan kaki.

3) KALA III

a) Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir

dengan lahirnya plasenta.

b) Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada

dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

c) Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral

(Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi /

marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan,

atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.

d) Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di

dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat

kontraksi mudah lepas dan berdarah.

e) Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras,

fundus setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang,

aktifitas uterus menurun.Plasenta dapat lepas spontan dari

aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio)

dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

4) KALA IV

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1

jam setelahnya.

Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :

a) Kontraksi uterus harus baik

b) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

c) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

d) Kandung kencing harus kosong

e) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada

hematoma

f) Resume keadaan umum ibu dan bayi.

 PATHWAY
Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Faktor partus Persalinan Kontraksi Persalinan Persalinan Persalinan Normal

normal uterus Kala I

Pembukaan fase Penurunan kadar

aktif Dorongan pada Terputusnya Faktor partus progesteron dan
Penurunan
uterus dan serviks kontiunitas estrogen
kadar
meningkat jaringan dan
progesterone
saraf pada
perineum
 Kontraksi meningkat
Kontraksi meningkat

Kontraksi
Rangsangan pada
uterus dan serviks
pada uterus
Tekanan Nyeri Akut
Dilatasi uterus meningkat
hidrostatis air
4-8 cm ketuban dan Gangguan
tekanan Integritas kulit
intrauterine Kepala janin
meningkat masuk rongga
Perangsangan panggul
Tekanan Pada reseptor nyeri
Curah jantung
Jaringan pada uterus dan
dan tekanan
serviks Energi berkurang darah menurun

Tekanan meningkat
Serviks mendatar pada otot dasar
Keletihan
Nyeri Akut dan terbuka panggul
Nyeri Akut Plasenta lahir
Kontraksi kuat
Bayi lahir Refleks mengedan
Ansietas Krisis situasional
5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan lekosit darah > 15.00/UL bila terajdi nyeri

b. Tes lakmus merah berubah menjadi bim

c. Amniosintesis

d. USG = menentukan usia kehamilan dan indeks cairan amnion

berkurang

6. Penatalaksanaan

a. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning

sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi

dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi

median/mediolateral atau lateral.

2) Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk

mengurangi sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar

luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.

3) Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum

sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri

menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.

4) Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion

muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk

melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput

kearah punggung.
5) Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik

curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas

untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak

dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.

6) Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan

menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis

dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.

7) Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

a) Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi

telah berkembang dengan sempurna

b) Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan

pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah

sekitar 50 cc

c) Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera

sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak

terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan

kern ikterus

8) Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana

mestinya

9) Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

a) Kateterisasi kandung kemih

b) Menjahit luka spontan atau luka episiotomy

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Anamnesa

1) Identitas Ibu. Nama, nama panggilan, alamat, bahasa yang

digunakan. Usia ibu dalam kategori usia subur (15-49 tahun). Bila

didapatkan terlalu muda (kurang 32 dari 20 tahun) atau terlalu tua

(lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko tinggi.

Pendidikan dan pekerjaan klien.

2) Keluhan Utama. Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian

dilakukan. Pada umumnya, klien akan mengeluh nyeri pada

daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering,

teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air

kecil, bila buang air kecil hanya sedikit-sedikit.

3) Riwayat Kesehatan. Riwayat kesehatan yang lalu dikaji untuk

mengetahui apakah ibu mempunyai riwayat penyakit seperti

diabetes mellitus, dll. Riwayat penyakit keluarga dikaji untuk

mengetahui adakah riwayat penyakit menurun atau menular,

adakah riwayat keturunan kembar atau tidak.

4) Riwayat penyakit

a) Riwayat penyakit sekarang Dalam pengkajian ditemukan ibu

hamil dengan usia kehamilan antara 38-42 minggu disertai

tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah

pinggang menjalar ke perut, his makin sering, teratur, kuat,

 33 adanya show (pengeluaran darah campur lendir), kadang

ketuban pecah dengan sendirinya.

b) Riwayat penyakit sistemik Untuk mengetahui apakah adanya

penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC,

hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah

dialami, dapat memperberat persalinan

c) Riwayat penyakit keluarga Untuk mengetahui apakah dalam

keluarga ada yang menderita penyakit menular seperti TBC

dan hepatitis, menurun seperti jjantung dan DM.

d) Riwayat Obstetri

Riwayat haid. Ditemukan amenorrhea (aterm 38-42 minggu),

prematur kurang dari 37 minggu.

Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing, mual

muntah, dan lain-lain. Pada primigravida persalinan

berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1 cm/ jam,

sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm/

jam.

e) Riwayat keturunan kembar. Untuk mengetahui ada tidaknya

keturunan kembar dalam keluarga.

f) Riwayat operasi. Untuk mengetahui riwayat operasi yang

pernah dijalani.

g) Riwayat perkawinan. Untuk mengetahui status perkawinan

klien dan lamanya perkawinan.

h) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

 Kehamilan : Untuk mengetahui berapa umur kehamilan

ibu dan hasil pemeriksaan kehamilan

 Persalinan : Spontan atau buatan, lahir aterm atau

prematur, ada perdarahan atau tidak, waktu persalinan

ditolong oleh siapa, dimana tempat melahirkan.

 Nifas : Untuk mengetahui hasil akhir persalinan (abortus,

lahir hidup, apakah dalam kesehatan yang baik) apakah

terdapat komplikasi atau intervensi pada masa nifas, dan

apakah ibu tersebut mengetahui penyebabnya.

i) Riwayat kehamilan sekarang. Riwayat kehamilan sekarang

perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu resti atau tidak,

meliputi:

 Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Digunakan untuk

mengetahui umur kehamilan.

 Hari Perkiraan Lahir (HPL). Untuk mengetahui

perkiraan lahir.

 Keluhan-keluhan. Untuk mengetahui apakah ada

keluhan-keluhan pada trimester I,II dan II.

 Ante Natal Care (ANC). Mengetahui riwayat ANC,

teratur / tidak, tempat ANC, dan saat kehamilan berapa

 j) Riwayat keluarga berencana. Untuk mengetahui apakah

sebelum kehamilan ini pernah menggunakan alat kontrasepsi

atau tidak, berapa lama penggunaan nya.

5) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan Umum. Untuk mengetahui keadaan umum baik,

sedang, jelek. Pada kasus persalinan normal keadaan umum

pasien baik.

b) Kesadaran. Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien

composmentis, apatis, somnolen, delirium, semi koma dan

koma. Pada kasus ibu bersalin dengan persalinan normal

kesadarannya composmentis.

c) Tanda vital

d) Pemeriksaan fisik B1-B6

 Breath (B1)

Inspeksi : Respirasi rate normal (20x/ menit), tidak ada

retraksi otot bantu nafas, tidak terjadi sesak nafas, pola

nafas teratur, tidak menggunakan alat bantu nafas, terdapat

adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi

areola mammae dan papilla mammae.

Palpasi :Pergerakan dinding dada sama

Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara tambahan

seperti wheezing dan ronchi

Perkusi : Suara perkusi sonor

 Blood (B2)

Inspeksi : Anemis (jika terjadi syok akibat perdarahan post

partum)

Palpasi : Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis,

CRT < 2 detik, akral hangat, takikardi (jika terjadi syok)

Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara jantung

normal (S1 dan S2 normal), S1 ; Lup dan S2 ; Dup

 Brain (B3)

Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS : (eyes : 4,

verbal: 5, motorik : 6), tidak ada kejang

Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky

 Bladder (B4)

Inspeksi : Disuria, perineum menonjol, vagina dan vulva

berwarna kemerahan dan agak kebiru-biruan (livide), cairan

ketuban keluar pervaginam berwarna putih keruh mirip air

kelapa atau sudah berwarna kehijauan.

Palpasi : Kandung kemih biasanya kosong, pada VT

terdapat pembukaan lengkap

 Bowel (B5)

Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, keadaan anus

terbuka, ada strie dan linea

Palpasi : Distensi abdomen, TFU 3 jari dibawah prosesus

xifoideus, nyeri perut karena kontraksi uterus.

Pada pemeriksaan Leopold:

a) Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah prosesus

xifoideus dan di bagian fundus uteri teraba bulat lunak

tidak melengking (bagian bokong janin)

b) Leopold II : Umumnya saat di palpasi bagian kanan

teraba keras memanjang (punggung janin), dan bagian

kecil janin (ekstremitas) di sepanjang sisi kiri

c) Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin teraba

keras bulat (presentasi kepala)

d) Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP

Pada tahapan persalinan:

a) Kala 1 : Umumnya HIS ; 3-4x dalam 10 menit lama

kekuatan 30 detik dengan frekuensi kuat, Pemeriksaan

Leopold : Leopold 1 TFU : Umumnya teraba 3 jari 40

dibawah prosesus xifoideus dan di bagian fundus uteri

teraba bulat lunak tidak melengking (bagian bokong

janin), Leopold II: Pada umumnya saat di palpasi

bagian kanan teraba keras memanjang (punggung

janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di sepanjang

sisi kiri, Leopold III : Di palpasi bagian terendah janin

teraba keras bulat (presentasi kepala), Leopold IV : Di

palpasi teraba sudah masuk PAP, umumnya cairan

 ketuban merembes, pemeriksaan VT pembukaan

lengkap

b) Kala 2 : Perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingter

ani membuka, dan meningkatnya pengeluaran lendir

bercampur darah.

c) Kala 3 : Keluar nya plasenta disertai dengan keluarnya

darah pada vulva, umumnya darah yang keluar tidak

lebih dari 50-100 cc

d) Kala 4 : Normalnya keadaan ibu baik, tidak ada

penurunan kesadaran, TTV dalam keadaan normal,

serta terjadinya perdarahan (keluarnya darah nifas)

yang tidak lebih dari 400-500 cc

Auskultasi : DJJ < 120x/ menit atau > 160x/ menit

 Bone (B6)

Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit

sawo matang, tidak terdapat oedema, kebersihan kulit bersih

Palpasi : Akral hangat, tidak terdapat fraktur, turgor kulit

elastis, kulit pasien lembab, kekuatan otot

e) VT (pemeriksaan dalam). Untuk mengetahui keadaan

vagina, portio keras atau lunak, pembukaan servik

berapa, penurunan kepala, UKK dan untuk mendeteksi

panggul normal atau tidak.

 6) Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan darah meliputi

haemoglobin, faktor Rh, jenis penentuan, waktu pembekuan,

hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi

untuk sifilis.

2. Diagnosa Keperawatan

Kala I, fase laten:

a. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

b. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang

mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi

informasi.

c. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina

berulang dan kontaminasi fekal.

Kala I, fase aktif:

a. Nyeri akut berhubungan dengantekanan mekanik dari bagian

presentasi.

b. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi

mekanik kandung kemih.

c. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis

situasi.

Kala II:

a. Nyeri melahirkan b/d proses pengeluaran janin

Kala III:
 a. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (robekan perineum)

Kala IV:

a. Kelertihan b/d proses persalinan

3. Intervensi Keperawatan

N SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan EDUKASI TEKNIK NAFAS

Definisi: keperawatan selama 1x24  Jelaskan tujuan dan manfaat

Pengalaman sensorik jam, maka tingkat nyeri teknik nafas

dan emosional yang menurun dengan kriteria  Anjurkan memposisikan tubuh

bervariasi dari hasil: senyaman mungkin

menyenangkan  Keluhan nyeri  Ajarkan melakukan isnpirasi

sampai tidak menurun dengan menghirup udara

menyenangkan yang  Meringis menurun melalui hidung secara perlahan

berhubungan dengan  Ajarkan melakukan ekspirasi

persalinan. dengan menghembuskan udara

mulut

 Demonstrasikan menarik nafas

selama 4 detik, menahan nafas

selama 2 detik dan

menghembuskan nafas selama 8

detik

2. Nyeri akur Setelah dilakukan tindakan TERAPI RELAKSASI

 berhubungan dengan keperawatan selama 1x24

agne pencedera jam, maka nyeri akut dapat Observasi:

fisika (robekan menurun dengan kriteria  Periksa ketegangan otot,

perineum) hasil : frekuensi nadi, tekanan darah,

 Keluhan nyeri (5) dan suhu sebelum dan sesudah

latihan
 Meringis (5)
Terapeutik
 Ketegangan otot (5)
 Gunakan nada suara lembut
 Frekuensi nadi (5)
dengan irama lambat dan
 Tekanan darah (5)
berwarna

Edukasi

 Jelaskan secara rinci intervemsi

relaksasi yang dipilih

 Anjurkan rirelks dan m,erasakan

sensasi relaksasi

 Anjrukan sering mengulangi

atau melatih teknik yang dipilih

3. Keletihan Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN ENERGI

berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 Observasi:

kondisi fisiologis jam, maka keletihan  Monitor kelelahan fisik dan

(proses persalinan) menurun dengan kriteria emosional

hasil: Terapeutik:

 Verbalisasi kepulihan  Lakukan latihan rentang gerak

 energy meningkat pasid dan aktif

 Kemampuan Edukasi

melakukan aktivitas  Anjrukan tirah baring

rutin meningkat Kolaborasi

 Verbalisasi lelah  Kolaborasi dengan ahli gizi

menurun tentang cara meningkatkan

 Lesu menurun asupan makanan


 DAFTAR PUSTAKA

Anwar, Saifuddin. (2014). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonata. Yogyakarta : Pustaka Pelajar.

Taufan. (2014). Askep Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Medika

Llu, D T.Y. (2014) .Manual Persalinan Edisi 3. Jakarta: EGC

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:

DefinisidanIndikatorDiagnostik. Edisi 1.Jakarta : DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: DefinisidanTindakan

Diagnostik. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisidan Kriteria

Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Tempat praktek : ruang kamar bersalin RSUD Torabelo Sigi

Tanggal praktek : 09 Januari 2023

A. IDENTITAS ISTRI/IBU

Nama : Ny. P.W

Umur : 19 tahun

Suku/bangsa : Kaili

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMK

Pekerjaan : IRT

Penghasilan/bulan :-

Status perkawinan : Menikah

Perkawianan ke : Pertama

Lamanya : 1 Tahun

Tanggal kunjungan : 10 Januari 2023

Alamat : Desa Kalukubula

Ruangan/RS : Kamar bersalin / RSUD Torabelo Sigi

Diagnosa Medis : G1 P0 A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase laten

Tanggal pengkajian : 10 Januari 2023

No. register : 05-89-66

B. IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. M. R
 Umur : 20 tahun

Suku/bangsa : Kaili

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan/bulan : Rp. 1.000.000

Status perkawinan : Menikah

Perkawinan ke : Pertama

Lamanya : 1 tahun

Alamat : Desa Kalukubula

C. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS

Keluhan Utama :

Klien mengeluh nyeri perut tembus belakang

Riwayat keluhan utama :

Saat dilakuakan pengkajian pada tanggal 10 Januari 2023, klien mengeluh

nyeri perut tembus belakang dan keluar-keluar air sejak kemarin. Klien

mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7 (1-10), dan nyeri

dirasakan setiap ± 5 menit

Riwayat kehamilan sekarang :

a. G1 P0 A0

b. HPHT : 07 Maret 2023 tafsiran persalinan : 14 Desember 2023

c. Pergerakan anak yang dirasakan ibu aktif

d. Imunisasi TT : 2 kali
 1. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas yang lalu

N Kehamilan Persalinan Anak Riwayat

o Umur Keadaan Thn Tempat Penolong Jenis L/P Lama Keadaan Nifas
menyusui Sekaran
g

2. Pola Reproduksi

Menarche Umur : 12 tahun

Siklus haid : 28 hari teratur

Lamanya haid : 7 hari

Sifat darah : Berwarna merah dan menggumpal

Dysmenorrhoe : Nyeri saat haid

3. Riwayat kesehatan

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang berpengaruh

terhadap kehamilan. Klien mengatakan tidak pernah di operasi klien

mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga. Klien

mengatakan tidak ada riwayat kehamilan kembar.

4. Pola kegiatan sehari-hari

a. Nutrisi

1) Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk Pauk

2) Frekuensi makan/hari : 3x/hari

3) Nafsu makan : Baik

4) Makanan panjang : Tidak ada

5) Banyaknya minum/hari : 7-8 gelas (1.500-2.000 cc/ml)/hari

b. Eliminasi

1) BAB

- Frekuensi/hari : 1x/hari

- Warna : Kuning kecoklatan

- Konsistensi : Lunak

2) BAK

- Frekuensi/hari : 5-7x/hari

- Warna : Kuning

c. Istrahat dan tidur

1) Tidur malam : Jam 22.00 s/d 06.00

2) Tidur siang : Jam 12.00 s/d 14.30

d. Kebersihan diri

1) Penampilan : Bersih

2) Mandi/hari : 2 kali/hari

3) Sikat gigi/hari : 2 kali/hari

4) Cuci rambut/minggu : 3 kali/minggu

5) Ganti pakaian dalam sehari : 2 kali

6) Ganti pakaian luar sehari : 2 kali

e. Rekreasi, olahraga atau hobby : Memasak

f. Klien tidak memilki ketergantungan pada obat, roko, alkohol /

minuman keras

g. Klien mengatakan tidak ada keluhan pada hubungan seksual

h. Riwayat keluarga berencana :

 Klien mengerti tentang KB, klien setuju tentang KB, klien belum

pernah menjadi akseptor, dan belum pernah drop out KB

D. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital :

- TD : 105/73 mmHg

- N : 78 x/m

- RR : 18 x/m

- S : 36,7 ̊ c

- BB : 55 kg

- TB : 159 cm

- KU : Composmentis

1. Bentuk kepala bulat, rambut hitam, dan tidak berketombe

2. Muka klien nampak pucat, tidak ada kloasma gravidarum, tidak ada

sianosis. Tidak ada edema pada kelopak mata, pada sclera mata tidak

icterus dan konjungtiva tidak anemis

3. Mulut bersih dan tidak berbau, tidak ada ceries dan stomatitis

4. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

5. Buah dada klien bentuknya bukat dan agak menonjol, keadaan putting

susu nampak bersih, dan tidak ada pengeluaran kolostrum

6. Perut klien bentuknya bulat menonjol, terdapat linea/strine atau garis

pada perut, tidak ada bekas luka operasi

 7. Tidak ada edema pada vulva, tidak ada tanda chadwik (perubahan

warna menjadi kebiruan atau keunguan) keluar lender bercampur darah

dari vagina, vagina nampak bersih dan tidak prolapse

8. Tungkai tidak ada varises, tidak ada edema, pada tangan terpasang

IVFD RL 20 tpm

9. Pemeriksaan panggul dan perut, lingkar panggul, lingkar perut,

distansia spinarum, distansia cristarum, boudeloque, tidak dilakukan

pemeriksaan

10. Palpasi menurut leopold pada klien yaitu TFU 28 cm, punggung janin

kanan, bagian terdepan kepala

11. Auskultasi bunyi jantung, frekuensi 144 x/m, gerak janin aktif, bunyi

jantung ibu reguler (Lub dup), tidak ada bunyi jantung tambahan dan

bunyi paru pada ibu vesikuler

12. Perkusi menggunakan reflex patella sebelah kanan dan kiri positif

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 10 Januari 2023

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai rujukan/Normal

RBC 3,99 10⁶/mm³ 3,80 – 5,80

HGB 11,8 g/dL 11,5 – 16.0

HCT 36,0 % 37,0 – 47,0

MCV 90 mm³ 80 - 100

MCH 29,5 pg 27,0 – 32,0

 MCHC 32,7 g/dL 32,0 – 36,0

RDW.CV 15,0 % 11,0 – 16,0

PLT 342 10³/mm³ 150 - 500

MPV 7,4 mm³ 6,0 – 11.0

PCT 0,254 % 0, 150 – 0,500

PDW 11,8 % 11,0 – 18,0

WBC 9,0 10³/mm³ 4,0 – 10,0

F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG DENGAN

MENGGUNAKAN PATOFRAF

1. Kala I

Kala I dimulai pada pukul 01.00 dengan pembukaan 2. Tanda-tanda

vital TD : 110/80 mmHg, N : 99 x/m, R : 20 x/m, S : 36,5 ̊c. Klien

mengeluh nyeri tembus belakang. Lamanya kala I adalah 6 jam 11

menit. Palpasi menurut leopold klien yaiut TFU 28 cm, punggung

janin teraba disebelah kanan perut ibu, HIS 1 kali dalam 10 menit

dengan waktu 5-10 vagina touch dilakukan oleh bidan dengan

pembukaan 2 cm . ketuban pecah jernih dengan presentasio kepala.

2. Kala II

Lamanya kala II adalah 7 menit, HIS 4 kali dalam 10 menit dengan

waktu 40-45 . bunyi jantung bayi 132 x/m. presentasio kepala sudah

masuk pintu atas panggul, vaginal touch pembukaan lengkap, ketuban

 jernih dan ibu mulai mengedan dengan baik. Bayi lahir pada tanggal

10 Januari 2023 jam 07.11 jenis persalinan spontan , perdarahan 100

cc . bayi lahir dengan BB : 27.37 gr, PB : 49 cm, tidak ada catat

bawaan, Apgar skor 8/9. Setelah 5 menit ada meconium / feses

pertama bayi berwarna hitam.

3. Kala III

Lamanya kala III adalah 5 menit, lahirnya plasenta pada tanggal 10

Januari 2023 jam 07.15 dengan selaput dan katiledannya. Terjadi

rupture perineum derajat II (robeknya kulit dan otot-otot perineum).

Sudah di hecting dan injeksi oxytocin , KU ibu sedang, tanda-tanda

vital TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/m, R : 20 x/m, S : 36,5 ̊c.

4. Kala IV

Kondisi ibu, KU: sedang. TD : 110/80 mmHg , N : 82 x/m, R : 23 x/m,

S : 36,5 ̊c. bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, lahir spontan,

tidak penyulit. Tindakan yang dilakukan yaitu mengeringkan,

menghangatkan dan diberi rangsangan taktil.

G. DATA PSIKOLOGIS

Pola interaksi baik, presepsi kehamilan yang direncanakan 3 kali. Klien

nampak cemas dalam proses persalinan. Jenis kelamin yang diharapkan

laki-laki dengan bantuan pelayanan yang baik dan kebutuhan kesehatan

yang sangat baik diharapkan. Perawatan payudara yang diberikan dengan

menggunakan kompres hangat

H. DATA SOSIAL
 Hubungan dengan keluarga serta lingkungan terjalin dengan baik, yang

paling penting keluarga, dan membiayai suami klien.

I. DATA SPRITUAL

Klien dapat melakukan ibadah selama hamil dan berdoa kepada Allah

SWT agar diberikan kesehatan dan keselamatan selama menjalani prsoes

kehamilan dan melahirkan.

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh nyeri perut 1. KU sedang

tembus belakang 2. Tanda-tanda vital

2. Klien mengatakan nyeri seperti TD : 110/80 mmHg

di tusuk-tusuk N : 99 x/m

3. Klien mengatakan nyeri R:

dirasakan setiap 5 menit S : 36,5 ̊c

4. Klien mengeluh lelah 3. Skala nyeri 7 (1-10)

4. Klien nampak meringis

5. Klien tampak lesu

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data subjektif : Faktor Partus

1) Klien mengeluh

nyeri perut tembus Pembukaan fase aktif

belakang

2) Klien mengatakan Kontraksi meningkat

nyeri seperti
Dilatasi uterus 4-8 cm
ditusuk-tusuk

3) Klien mengatakan
Tekanan pada jaringan
nyeri dirasakan
Nyeri melahirkan
setiap 5 menit
berhubungan dengan
Nyeri
Data objektif :
pengeluaran janin
1) Skala nyeri 7 (1-

10)

2) Klien nampak

meringis

3) Tanda-tanda vital

TD : 110/80

mmHg

N : 99 x/m

R : 20 x/m
 S : 36,5 ̊c

Data subjektif Persalinan normal

1) Klien mengelu

lelah Penurunan kadar

progesteron
Data objektif

1) KU sedang Kontraksi pada uterus

2) Klien tampak lesu

Kepala janin masuk
3) Tanda-tanda vital
rongga panggul
TD : 110/80 Keletihan
berhubungan dengan
mmHg Tekanan meningkat kondisi fisiologis
2 pada otot dasar panggul (proses persalinan)
N : 99x/m

R : 20 x/m Refleks mengedan

S : 36,5 ̊c
Curah jantung dan
tekanan darah menurun

Energi berkurang

keletihan
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi
1 Nyeri melahirkan (D.00790 b/d Setelah dilakukan tindakan Edukasi tekhnik nafas dalam (I. 12452)
pengeluaran janin
keperawatan selama 1 x 24 jam maka 1) Jelaskan tujuan dan manfaat tekhnik
Data subjektif :
nafas dalam
tingkat nyeri menurun dengan kriteria
1) Klien mengeluh nyeri perut
2) Anjurkan memposisikan tubuh senyaman
tembus belakang hasil :
mungkin
2) Klien mengatakan nyeri seperti
1) Keluhan nyeri menurun 3) Anjurkan melakukan inspirasi dengan
ditusuk-tusuk
menghirup udara melaluihidung secara
2) Meringis menurun
3) Klien mengatakan nyeri dirasakan
perlahan
setiap 5 menit
4) Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
Data objektif :
menghembuskan udara dari mulut secara
1) Skala nyeri 7 (1-10)
perlahan
2) Klien nampak meringis
5) Mendomenstrasikan menarik nafas
3) Tanda-tanda vital
dalam selama 4 detik, menahan nafas
TD : 110/80 mmHg
selama 2 detik dan mengehmbuskan
N : 99 x/m
nafas selama 8 detik
R : 20 x/m
S : 36,5 ̊c
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi
2 Keletihan (D. 0057) b/d kondisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi (I. 05178)
fisiologis (proses persalinan) Observasi
keperawatan selama 1 x 24 jam maka
Data subjektif Monitor kelelahan fisik dan emosional
tingkat keletihan (L. 05046) menurun,
Edukasi :
1) Klien mengelu lelah
dengan kriteria hasil : Anjurkan tirah baring
Data objektif
Kolaborasi :
1) Verbalisasi lelah menurun
1) KU sedang Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
2) Lesu menurun
meningkatkan asupan makanan
2) Klien tampak lesu

3) Tanda-tanda vital

TD : 110/80 mmHg

N : 99x/m

R : 20 x/m

S : 36,5 ̊c
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Selasa, Nyeri melahirkan 1. Menjelaskan tujuan dan manfaat 10/01/2023 jam : 09.30
10/01/2023 tekhnik nafas dalam S : Klien mengatakan nyeri
Hasil : klien paham tentang tujuan berkurang
dan manfaat tekhnik nafas dalam O :
yaitu untuk mengurangi intensitas - Skala nyeri 4 (1-10)
nyeri - Tampak meringis menurun
2. Menganjurkan memposisikan - Tanda-tanda vital
tubuh senyaman mungkin TD : 105/73 mmHg
Hasil : klien memposisikan tubuh N : 78 x/m
dengan miring kiri dan miring R : 18 x/m
kanan S : 36,7 ̊c
3. Mengajarkan melakukan inspirasi A : Masalah nyeri melahirkan
dengan menghirup udara melalui teratasi
hidung secara perlahan P : Hentikan intevensi (klien di
Hasil : klien paham dengan cara pindahkan ke ruangan nifas)
 yang di anjurkan
4. Mengajarkan melakukan eksoirasi
dengan menghembuskan udara
dari mulut secara perlahan
Hasil : klien paham dengan cara
yang di anjurkan
5. Mendemonstrasikan menarik
nafas selama 4 detik, menahan
nafas selama 2 detik dan
menghembuskan nafas selama 8
detik.
Hasil : Klien menyimak, paham
dan mau mengikuti cara yang di
ajarkan
 Diagnosa
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
2 Selasa, Keletihan 1. Memonitor kelelahan fisik dan 10/01/2023 jam : 09.30
10/01/2023 emosional S : Klien mengatakan lelah
Hasil : Klien mengeluh lelah, berkurang
klien tamapak lesu O:
2. Menganjurkan tirah baring - KU baik
Hasil : Klien melakukan - Tampak lesu menurun
aktivitasnya ditempat tidur dan di - Tanda-tanda vital
observasikan selama 2 jam TD : 105/73 mmHg
3. Mengkolaborasi dengan ahli gizi N : 78 x/m
tentang cara meningkatkan asupan R : 18 x/m
makanan S : 36,7 ̊c
A : masalah keletihan teratasi
P : Hentikan intervensi (klien
dipindahkan ke ruang nifas)