ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NENEK J

A. Pengkajian Umum
1. Identitas Klien :
Nama : Nenek. A
Jenis kel. : Perempuan
Umur : 68 tahun
Suku : Kaili
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai (mati)
Tgl pengkajian : 12 juni 2022
Alamat : Dusun III Panau Desa Lero ,Kec : Sindue Kec.
Donggala
2. Status kesehatan saat ini :
Asam urat
3. Keluhan utama sekarang PQRST :
Klien mengatakan merasakan nyeri pada kedua pergelangan kaki dan lutut
diakibatkatkan faktor usia , nyeri dirasakan seperti menusuk serta kesemutan dan
keram ketika berjalan dan ketika duduk lama dan berdiri kembali, klien merasa
lemah dan nyeri pada kaki ketika berjalan. Nyeri selalu dirasakan ketika
berjalan dan ketika kaki dan lutut ditekan sehingga klien merasa nyeri nyeri
dirasakan pada kedua pergelangan kaki dan kedua lutut sehingga klien sulit
meluruskan kedua kaki sendiri. Skala nyeri 4
4. Riwayat Kesehatan dahulu :
Klien mengatakan mempunyai riwayat dahulu yaitu hipertensi.
Sejak 1 tahun yang lalu
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit.
B. Pengkajian Khusus Lansia
1. Pengkajian Dasar :
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Pulse : 80 kali/menit
c. Respirasi : 22 kali/menit
d. Temperatur : 36OC
e. Tekanan darah : 140/100 mmHg
f. BB & Tinggi Badan : 50 kg, 153 cm
g. Pola Istirahat :
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur, klien tidur
malam hari dari pukul 22.00 WITA dan bangun pada pukul 05.00
WITA.
2. Sistem Persarafan :
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Mata :
 Kejelasan melihat :klien mengatakan tidak mengalami masalah
penglihatan
 Katarak : Klien tidak mengalami katarak
 Pupil : Mengecil bila terkena cahaya
c. Sensori (lihat, dengar, bau, rasa, sentuh) :
 Lihat : Pengelihatan klien tidak mengalami
penurunan
 Dengar : Pendengaran klien normal.
 Bau : Penciuman klien dalam keadaan baik
 Rasa : Pengecapan klien dalam keadaan baik
 Sentuh :Tidak mengalami gangguan rangsang
sentuh
d. Ketajaman pendengaran :
Pendengaran klien normal
e. Adanya rasa sakit atau nyeri yang dirasakan :
 Klien merasakan nyeri tekan pada kedua pergelangan kaki dan
kedua lutut
3. Sistem Kardiovaskuler :
a. Tekanan darah : 140/100 mmHg
b. Sakit : Tidak sakit
c. Edema : Tidak ada
4. Sistem Gastrointestinal :
a. Anoreksia, mual, muntah : Klien tidak mengalami anoreksia,
mual, maupun muntah
b. Mengunyah, menelan : Klien tidak mengalami gangguan
mengunyah dan menelan
c. Keadaan gigi, rahang,rongga mulut : Gigi klien sudah tidak
lengkap, rahang dan rongga mulut bersih
d. Perut kembung ada pelebaran kolon : Perut klien tidak kembung
e. Apakah ada konstipasi(sembelit), diare : klien tidak
mengalami gangguan sembelit atau diare.
5. Sistem Genitouronaria :
a. BAK : Klien BAK 2 Kali sehari dan tidak merasa nyeri saat
BAK, klien tidak mengkonsumsi obat untuk melancarkan BAK.
b. Klien tidak mengalami gangguan BAK
6. Sistem Kulit :
a. Kulit
 Tidak ada jaringan parut, tidak ada memar maupun laserasi
 Tidak ada perdarahan, tidak ada luka bakar, tidak ada dekubitus
 Turgor(kekenyalan kulit) : Kulit tidak kenyal karena faktor
usia
b. Keadaan kuku : Bersih
c. Keadaan rambut : Kulit kepala bersih, rambut beruban
7. Sistem Muskuloskeletal :
a. Kontraktur
  Ketidak edekuatnya gerakan sendi : gerakan sendi pada
pergelangan kaki dan lutut terbatas
b. Tingkat mobilitas
 Ambulasi dengan alat atau tanpa bantuaan : Klien tidak
menggunakan alat bantu apapun
 Kekuatan otot : Otot kaki tidak lemah
 Kemampuan melangkah atau berjalan : klien tidak
mengalami masalah berjalan atau melangkah.
c. Paralisis (Kelumpuhan) : Klien tidak mengalami kelumpuhan
d. Kifosis : Tidak bongkok

C. Pengkajian Fungsional Klien

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi : 2 kali/hari
Jumlah :
2 porsi/hari
Jenis :
nasi,lauk,sayur
2 Minum 10 Frekuensi : jarang
Jumlah : 6 gelas/hari
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda - - Klien tidak
ketempat tidur atau menggunakan kursi roda
sebaliknya
4 Personal Toilet (cuci muka, 10 Klien ke toilet Dengan
menyisir lambut, gosok gigi) cara mamdiri
5 Keluar masuk toilet (mencuci 10 Klien ke toilet dengan
pakaian,menyeka tubuh, cara mandiri
menyiram)
6 Mandi 10 Frekuensi : 2 kali/hari
7 Jalan dipermukaan rata 10 Klien jalan tanpa alat
bantu
8 Mengenakan pakaian 10 Klien dapat mengenakan
 pakaian sendiri
9 Kontrol Bowel (BAB ) 10 Frekuensi: 4kali/minggu
10 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 2 kali/hari
11 Naik turun tangga 10 Secara mandiri tanpa
batuan alat atau orang
lain
12 Olahraga / latihan 10 Berjalan kaki tanpa
bantuan
13 Rekreasi / pemanfaatan 10 Klien pergi berkebun
waktu luang memasak semampunya
berdiri dan beberes
rumah serta pekerjaan
rumah tangga lainnya
yang dapat ia lakukan
sendiri dan tidak
membutuhkan waktu
berdiri yang lama
Total 130
Dari hasil pengkajian fungsional klien, nilai yang didapat adalah 130, ini
berarti klien masih tergolong tidak ketergantungan .
D. Pengkajian Status Mental
1) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner(SPMSQ).

No Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa sekarang ? √
2. Hari apa sekarang ? √
3. Apa nama tempat ini ? √
4. Dimana alamat anda ? √
5. Berapa umur anda ? √
6. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) √ √
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8. Siapa presiden Indonesia Sebelumnya ? √
9. Siapa nama ibu anda ? √
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka √
baru, semua secara menurun

Score Total =
Benar = 7
Salah = 4
Intrepretasi hasil :
Klien memperoleh hasil benar 7 dan salah 4, ini berarti klien mengalami
Kerusakan Intelektual Ringan
E. PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF (PENGETAHUAN)
Pemeriksaan yg dilakukan untuk menilai status mental pasien dengan tujuan
utuk mengetahui bagaimana orientasi waktu dan tempat,Pengujian memori jangka
pendek dan jangka panjang, berhitung, kemampuan bahasa, dan kemampuan
konstruksional dengan menggunakan Mini Mental Status Exsam ( MMSE ) yang
meliputi
Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, Bahasa
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 10 7 Menyebutkan dengan benar :
a.Tahun ( Benar/ (+) )
b.Musim (salah/ (-) )
c.Tanggal (salah/ (-) )
d.Hari (benar/ (+) )
e.Bulan (salah/ (-) )
Dimana kita sekarang ?
f.Negara (Benar (+) / Indonesia)
g.Propinsi (Benar (+) /Sulawesi tengah)
h.Kabupaten/Kota (Benar (+) /Dongggala)
i.Kecamatan (benar (+) /Sindue)
j.Desa (benar (+)/Lero)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek(oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek(benda).Kemudian tanyakan kepada
klien ke-3 obyek tadi untuk disebutkan :
a.Objek : Handphone ( (+)/benar)
b.Objek : kursi ( (+)/benar )
c.Objek : Buku ( (+)/benar )
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat :
a. 93 ( (+)/benar )
b. 86 ( (+)/benar )
c. 79 ( (+)/benar )
d. 72 ( (+)/benar )
e. 65 ( (+)/benar )
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no.2(Registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing objek
Klien dapat mengulangi semua objek
pada no.2 (Registrasi)
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
 tanyakan namanya pada klien
a.Misalnya : pulpen
Klien ditunjukan benda pulpen dan
klien menyebutnya kembali (pulpen)
b. Minta klien untuk mengulangi kata
berikut : tak ada, Jika, dan, atau, tetapi.
Bila benar, nilai 1 poin
Klien dapat mengulangi kata-kata
tersebut

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 4 langkah :
c.Ambil selembar kertas
Klien dapat mengambil selembar kertas
d.Letakkan kertas di tangan anda
Klien meletakkan kertas pada tangan
kanan
e.Lipat dua
Klien melipat kertas walau
membutuhkan waktu untuk melipat
kertas
f.Taruh di lantai
Klien meletakkan kertas dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 poin :
g.Tutup mata Anda
Klien dapat menutup mata

Perintahkan kepada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar
h.Tulis satu kalimat
Klien mampu menulis beberapa
kalimat seperti: nama,dan alamat.
i.Menyalin gambar
Mis :

Klien tidak mampu menyalin gambar

Total Nilai 30 26

Interpretasi Nilai :
Klien memperoleh nilai 26, ini berarti klien mengalami Gangguan Kognitif
Ringan
F. PENILAIAN SKALA DEPRESI (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? √
2 Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan √
minat/kesenangan Anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? √
4 Apakah anda sering merasa bosan ? √
5 Apakah anda mempunyai semangat yg baik setiap saat ? √
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yg buruk akan terjadi pada √
anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? √
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? √
9 Apakah anda lebih sering di Rumah dari pada pergi keluar dan √
mengerjakan sesuatu hal yg baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya √
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang menyenang √
kan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat √
ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? √
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari √
pada anda ?
TOTAL SKOR 8

Dari hasil penilaian skala depresi ( geriatric depression scale ) diperoleh hasil
jawaban yang sesuai klien memperoleh skor 8, ini menandakan klien Tidak
mengalami depresi

G. SKOR NORTON ( UNTUK MENILAI POTENSI DEKUBITUS )

No ITEM SKOR
1 Kondisi fisik umum :
 Baik 4

2 Kesadaran :
 Kompos mentis 4

3 Aktifitas :
 Ambulan dengan bantuan 4

4 Mobilitas :
 Sangat terbatas 4

5 Inkontinens :
 Inkontinensia alvi & urin 4

SKOR TOTAL 20

Dari hasil penilaian Skor Norton diperoleh hasil klien mendapat skor 20, ini
berarti tidak mengalami gangguan decubitus

H. APGAR KELUARGA (UNTUK MENGETAHUI SEBERAPA BESAR

TINGKAT HUBUNGAN KLIEN DENGAN KELUARGA ATAU TEMAN-
TEMANNYA )
NO ITEM PENILAIN SELALU KADANG- TIDAK
(2) KADANG PERNAH
(1) (0)

1. A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat
berkumpul pada keluarga (teman- √
teman) saya untuk membantu saya
pada waktu mendapat kesusahan

2. P : Parnership
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya utk
membicarakan sesuatu dengan saya √
dan mengungkapkan masalah dengan
Saya

3. G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan √
mendukung keinginan saya utk
melakukan aktifitas

4. A : Afek
Saya puas dengan cara
keluarga(teman-teman) saya
mengekpresikan afek dan berespon √
terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih atau mencintai

5. R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama mengespresikan afek
dan berespon
Jumlah 10

Penilaian :
Dari hasil penilaian APGAR, klien memperoleh nilai 10, ini berarti tingkat
hubungan klien dengan keluarga atau teman-temannya UTUH

I. SCRENNINGFAAL (PEMERIKSAAN KERJA ALAT TUBUH

SEBAGAIMANA MESTINYA) FUNGSIONAL REACH (FR) TEST

No. Langkah
1. Minta pasien berdiri disisi tembok dengan tangan direntangkan ke depan
2. Beri tanda letak tangan
3. Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit dengan
tangan direntangkan ke depan
4. Beri tanda letak tangan ke-2 pada posisi condong
5. Ukur jarak antara tanda tangan I dan II

Hasil : Klien mampu mengikuti semua intruksi dengan baik dan dari hasil
pemeriksaan diperoleh hasil jarak tangan I dan II adalah 20 cm (7,8 inci),
hasil dari klien lebih dari 6 inci dengan usia 68 tahun ini menandakan tidak
ada resiko roboh pada klien