PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 30 Desember 2022

Jam masuk : 20.16 WITA
Ruang : Flamboyan
No Register : 01058532
Dx.medis : CKD
Tanggal Pengkajian :02 Januari 2023

A. Identitas Pasien
1. Identitas klien
Nama : Ny. O
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Mori
Alamat : Jl. Basuki Rahmat
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 53Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polisi
Agama : Islam
Suku : Ambon
Alamat : Jl. Basuki Rahmat
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS : Sesak napas
2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk rumah sakit pada tanggal 30
Desember 2022 ke igd rsud undata
Sulawesi tengah pada pukul 20;16 WITA
dengan keluhan sesak napas di sertai
demam, batuk, dan lemas.

3. Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengatkan megeluh lemas

4. Keluhan lain yang menyertai : Klien mengatakan aktivitas klien dibantu

oleh keluarga klien juga mengatakan nafsu
makannya menurun, porsi makan tidak
mengabiskan ½ porsi makanannya dan
tampak adanya edema di kedua kaki klien

5. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan pernah dirawat dirumah

sakit dengan penyakit yang sama
6. Riwayat kesehatan keluarga : Klien tidak memiliki riwayat penyakit
degeneratif dan riwayat penyakit menular
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Klien mengatakan tidak ada alergi obat
dan makanan.

C. Genogram
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Persepsi Kesehatan Klien mengatakan jika Klien mengatakan

berobat, pasien datang ke Kesehatan merupakan
puskesmas atau Rumah faktor utama sehingga
sakit klien ingin sehat dan bisa
pulang.

2 Pola metabolic nutrisi Makan : Makan :

 Frekuensi Klien makan 3x sehari, Klien makan 3x sehari,

makan nafsu makan baik, porsi tidak ada nafsu makan
makan dihabiskan, pasien porsi makan tidak
 Nafsu makan tidak alergi terhafap dihabiskan, klien mual
 Porsi makan makanan apupun saat makan

 Pantangan
makan
 Pola minum
jumlah
cairan/hari Minum: Minum:
Klien minum 6-7 gelas Klien minum perhari 6-7
perhari (1800 ml) gelas

3 Pola istirahat tidur

 Siang  Klien jarang tidur  ±2 jam

siang
 ±7 - 8 jam
 Malam  Tidak ada  ±7-8 jam
 Gangguan tidur  Tidak ada
4 Pola kebersihan diri

 Mandi  2x/hari  Klien hanya di lap dan

berganti pakaian
 1x/hari
 Sikat gigi  2x/hari  Klien belum mencuci
 Cuci rambut  2x/minggu rambut selama dirawat
di RS
 Kuku klien nampak
bersih
 Kebersihan  Memotong kuku
kuku jika kuku panjang

5 Pola eliminasi BAB BAB

BAB

 Frekuensi  1x sehari  Selama dirawat klien

baru 1x BAB
 Kecoklatan
 Warna  Kuning kecoklatan  Lunak
 Konsistensi  Padat BAK
BAK BAK
 3-4x/hari
 Frekuensi  3-4x/hari  Kuning jernih
 Warna  Kuning jernih  Tidak ditakar
 Jumlah urine  Tidak ditakar

6 Pola aktivitas Klien mengatakan dapat klien mengatakan

menjalankan aktivitas aktivitasnya dibantu
sehari-hari seperti keluarga
menyapu, berjalan, dan
melakukan aktivitas secara
mandiri.

7 Pola persepsi diri Klien merasa jika dirinya Klien mengatakan

(konsep diri) tidak akan sakit seperti menerima keadaanya
sekarang karena klien sekarang karena semua
 menjaga kesehatannya. yang terjadi merupakan
ujian hidup dari Tuhan.

8 Pola hubungan pasien Pasien mampu Pasien mampu

bersosialisasi dengan baik bersosialisasi dengan
kepada keluarga dan warga baik kepada keluarga .
setempat

9 Pola koping-toleransi Pasien merasa senang Pasien banyak bercerita

stress melakukan aktivitas yang dengan keluarga tentang
disukai penyakitnya

10 Pola nilai kepercayaan Klien selalu melakukan Klien tidak melakukan

sholat 5 waktu sembayang karena
keadaan yang tidak
memungkinkan.

E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : klien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda-tanda vital
TD : 190/90 mmHg
 Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C
1. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut beruban, tidak ada
Ketombe, edema dan lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, pinna terbentuk dengan baik,
tidak ada pengeluaran cairan, pendengaran kurang baik.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid dan tidak ada
benjolan
3. Mata
Inspeksi : Bentuk normal simetris antara kiri dan kanan, Konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterus, pupil isokor, reflex terhadap
cahaya normal, gerakan bola mata normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
4. Hidung
Inspeksi : Terdapat sektum, tidak ada secret
5. Mulut
Inspeksi : Mulut nampak bersih,mukosa bibir lembab dan lidah bersih.
6. Leher
Inspeksi : Bentuk leher normal, tidak ada edema
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan, dan tidak ada pembesaran vena jagularis
7. Dada (Jantung dan Paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
seimbang, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor pada lapang paru dan suara vasikuler pada
jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada suara jantung
tambahan, tidak ada suara nafas tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka memar, odema dan lesi
Auskultasi : Terdengar bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi tympani
9. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Inspeksi : tidak ada ruam, odema, lesi dan belum terpasang infus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
b) Ekstimitas bawah
inspeksi : terdapat odema pada kedua kaki kiri dan kanan
palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Kulit
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada iritasi kulit, tidak ada
lesi
Palpasi : Turgor dan elastisitas kulit baik, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan.

F. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 29 Desember 2022
Nama pasien : Ny. O
Umur/JK : 57 Tahun

Hasil laboratorium

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

 Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 7.6 g/dl 12-16
Leukosit (WBC) 8.3 ribu/uL 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 2.60* juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 23.0 % 36-47
Trombosit (PLT) 172 ribu/uL 150-450
MCV 88.5 fL 81-99
MCH 29.2 pg 27-31
MCHC 33.0 g/dl 31-37
RDW-CV 16.7 % 11.5-14.5
MPV 6.8 Fl 6.5-9.5

Hitung Jenis Lekosit

Basophil 1.2 % 0-1

Eosinopil 0.2 % 1-3
Neutrofil 67.0 % 50-70
Limfosit 13.7 % 20-40
Monosit 17.9 % 2-8
NLR 4.89 Cutoff <3.13
ALC 1137 Juta/L >1500

Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin 227* mg/dl < 50
16.96* mg/dl 0.6-1.1
Fungsi Hati
SGOT
SGPT 18 U/L ≤34
11 U/L ≤31

Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 118.0 mg/dl 70-200

G. Penatalaksanaan Terapi Medis

1. Anbacim 500 mg/ 12 jam /iv
2. Omeprazole 40 mg/12 Jam /iv
3. Kidmin 200 ml/24 jam/iv
4. Furosemide 2 ml/12 jam/iv
 H. PENGUMPULAN DATA

- Klien mengeluh lemas

- Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Klien mengatakan mudah Lelah saat beraktivitas
- Klien mengatakan nafsu makannya menurun
- Klien mengatakan tidak mengabiskan ½ porsi makanannya
- Klien mengatakan mual saat makan
- Nafsu makan berubah
- Tampak klien Mual setelah makan
- Tampak klien hanya berbaring di tempat tidur
- Tampak adanya edema pada kedua kaki
- Keadaan umum klien lemah
- Piting edema grade 2 (3-4)
- Kekuatan otot ekstermitas atas 5 5
- Kekuatan otot ekstermitas bawah 4 4
- Tanda-tanda vital :
Td :190/90 mmHg Rr :20 x/m
N :65 x/m S : 36,5 ℃

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.

(D.0022) Ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh lemas
DO :
- Tampak adanya edema pada kedua kaki
- Keadaan umum klien lemah
- Piting edema grade 2 (3-4 mm)
- Tanda-tanda vital :
Td :190/90 mmHg Rr :20 x/m
N :65 x/m S : 36,5 ℃
2.) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan. (D.0056) Ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Klien mengatakan mudah Lelah saat beraktivitas
DO :
- Tampak klien hanya berbaring di tempat tidur
- Keadaan umum klien lemah
- Kekuatan otot ekstermitas atas 5 5
- Kekuatan otot ekstermitas bawah 4 4
- Tanda-tanda vital :
Td :190/90 mmHg Rr :20 x/m
N :65 x/m S : 36,5 ℃
3.) Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna
makanan. (D.0032) Ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nafsu makannya menurun
- Klien mengatakan tidak mengabiskan ½ porsi makanannya
- Klien mengatakan mual saat makan
DO :
- Nafsu makan berubah
- Tampak klien mual setelah makan

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh lemas - Tampak adanya edema pada
- Klien mengatakan aktivitas kedua kaki
dibantu keluarga - Keadaan umum klien lemah
- Klien mengatakan mudah - Piting edema grade 2 (3-4
Lelah saat beraktivitas mm)
- Klien mengatakan nafsu - Tampak klien hanya
makannya menurun berbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan tidak - Keadaan umum klien lemah
mengabiskan ½ porsi - Kekuatan otot ekstermitas
makanannya atas 5 5
- Klien mengatakan mual saat - Kekuatan otot ekstermitas
makan bawah 4 4
- Nafsu makan berubah
- Tampak klien mual setelah
makan
- Tanda-tanda vital :
Td :190/90 mmHg
Rr :20 x/m
N :65 x/m
S : 36,5 ℃
- -
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Ganggsuan mekanisme Hipervolemia

regulasi
- Klien mengeluh lemas

DO :

- Tampak adanya
edema pada kedua
kaki
- Keadaan umum klien
lemah
- Piting edema grade 2
(3-4 mm)

DS :

- Klien mengatakan Kelemahan Intoleransi aktivitas

aktivitas dibantu
keluarga
- Klien mengatakan
mudah Lelah saat
beraktivitas

DO :

- Tampak klien hanya

berbaring di tempat
tidur
- Keadaan umum klien
lemah
- Kekuatan otot
ekstermitas atas 5 5
 - Kekuatan otot
ekstermitas bawah
4 4

DS : ketidak mampuan Risiko defisit nutrisi

mencerna makanan
- Klien mengatakan
nafsu makannya
menurun
- Klien mengatakan
tidak mengabiskan ½
porsi makanannya
- Klien mengatakan
mual saat makan

DO :

- Nafsu makan berubah

- Tampak klien mual
setelah makan
 17

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi

1. Hipervolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x24 Manajemen Hipervolemia (1.03114)
gangguan mekanisme regulasi. jam maka diharapkan hypervolemia menurun, Observasi
(D.0022) Ditandai dengan : 1. Periksa tanda dan gejala nipervolemia
dengan kriteria hasil : (L.03020) (mis.edema)
DS : 2. Monitor status hemodinamik (mis.tekanan
 Edema menurun
darah)
- Klien mengeluh lemas  Tekanan darah membaik Terapeutik
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40º
DO :  Kekuatan nadi membaik Edukasi
4. Ajarkan cara membatasi cairan
- Tampak adanya edema pada Kolaborasi
kedua kaki 5. Kolaborasi penggantian kehilangan
- Keadaan umum klien lemah kalium akibat diuretik
- Piting edema grade 2 (3-4 mm)

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 18

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x24 Manajemen energi (1.05178)
dengan kelemahan. (D.0056) Ditandai jam maka diharapkan intoleransi aktivitas
dengan : meningkat : (L.05047) Observasi
 Kemudahan melakukan aktivitas 1. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
DS : sehari-hari meningkat selama melakukan aktivitas
- Klien mengatakan aktivitas  Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
dibantu keluarga  Keluhan Lelah menurun Terapeutik
- Klien mengatakan mudah
2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Lelah saat beraktivitas
stimulus
DO :
Edukasi
- Tampak klien hanya berbaring
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
di tempat tidur
bertahap
- Keadaan umum klien lemah
- Kekuatan otot ekstermitas atas Kolaborasi
5 5
- Kekuatan otot ekstermitas 4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
bawah 4 4 meningkatkan asupan makanan

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 19

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi

3. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 3x24 Manajemen nutrisi (1.03119)
dengan ketidak mampuan mencerna jam maka diharapkan risiko defisit nutrisi Observasi
makanan. (D.0032) Ditandai dengan : membaik. (L.03030) 1. Identifikasi alergi dan intoteransi
DS :  Frekuensi makan membaik makanan
- Klien mengatakan nafsu  Nafsu makan membaik Edukasi
makannya menurun 2. Anjurkan posisi duduk,jika mampu
- Klien mengatakan tidak Terapeutik
mengabiskan ½ porsi 3. Lakukan oral hygiene sebelum
makanannya makan,jika perlu
- Klien mengatakan mual saat Kolaborasi
makan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
DO : menentukan jumlah kalori dan jenis
- Nafsu makan berubah nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
- Tampak klien mual setelah
makan

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 20

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : I
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
DX

1. Selasa , 03 Hipervolemia Manajemen Hipervolemia (1.03114) DS :

januari berhubungan dengan 1. Memeriksa tanda dan gejala - Klien mengeluh lemas
21.00 nipervolemia (mis.edema)
2023 gangguan mekanisme DO :
Hasil : terdapat edema pada kedua kaki
regulasi. (D.0022) 06.00 - Tampak adanya edema pada kedua
2. Memonitor status hemodinamik
(mis.tekanan darah) kaki
- Hasil : Td :190/90 mmHg Rr :20 x/m - Keadaan umum klien lemah
21.10 N :65 x/m S : 36,5 ℃ - Piting edema grade 2 (3-4 mm)
3. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40º A : Masalah hipervolemia belum teratasi
21.15 Hasil : posisi semi fowler P : lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan cara membatasi cairan 1. Periksa tanda dan gejala
21.20 Hasil : klien paham nipervolemia (mis.edema)
5. Berkolaborasi penggantian kehilangan
2. Monitor status hemodinamik
kalium akibat diuretic
(mis.tekanan darah)
Hasil : cairan infus kidmin 200 ml/ 1x1
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-
40º
4. Ajarkan cara membatasi cairan
5. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretik

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 21

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : I
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
DX

2. Selasa, 03 Intoleransi Manajemen energi (1.05178) DS :

januari Aktivitas 21.25 1. Memonitor lokasi dan - Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
2023 berhubungan ketidaknyamanan selama - Klien mengatakan mudah Lelah saat
melakukan aktivitas beraktivitas
dengan
Hasil : ketidak nyamanan pada DO :
kelemahan. kedua kaki - Tampak klien hanya berbaring di tempat tidur
(D.0056) 21.30
2. Menyediakan lingkungan nyaman - Keadaan umum klien lemah
dan rendah stimulus - Kekuatan otot ekstermitas atas 5 5
Hasil : suhu ruangan dan - Kekuatan otot ekstermitas bawah
lingkungan yang nyamn 4 4
21.35 3. Menganjurkan melakukan A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
aktivitas secara bertahap P : lanjutkan intervensi
Hasil : klien melakukan aktivitas 1. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
06.30 bertahap melakukan aktivitas
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi 2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
tentang cara meningkatkan asupan stimulus
makanan 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil : batasi asupan cairan dan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
garam meningkatkan asupan makanan

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 22

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : I
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
DX

3. Selasa, 03 Risiko Defisit Manajemen nutrisi (1.03119) DS :

januari Nutrisi 1. Mengidentifikasi alergi dan intoteransi - Klien mengatakan nafsu makannya
21.35 makanan menurun
2023 berhubungan
Hasil : tidak ada alergi makanan - Klien mengatakan tidak mengabiskan ½
dengan ketidak 06.35 2. Menganjurkan posisi duduk,jika mampu porsi makanannya
mampuan mencerna Hasil : klien duduk saat makan - Klien mengatakan mual saat makan
makanan. (D.0032) 06.40
3. Melakukan oral hygiene sebelum DO :
makan,jika perlu - Nafsu makan berubah
Hasil : klien melakukannya - Tampak klien mual setelah makan
06. 45 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk A : Masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
menentukan jumlah kalori dan jenis P : Lanjutkan intervensi
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu 1. Identifikasi alergi dan intoteransi
Hasil : batasi asupan cairan dan garam makanan
2. Anjurkan posisi duduk,jika mampu
3. Lakukan oral hygiene sebelum
makan,jika perlu
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes
Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 23

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : II
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
DX

1. Rabu , 04 Hipervolemia Manajemen Hipervolemia (1.03114) DS :

januari berhubungan dengan 1. Memeriksa tanda dan gejala - Klien mengeluh lemas
21.25 nipervolemia (mis.edema) DO :
2023 gangguan mekanisme
Hasil : terdapat edema pada kedua kaki - Tampak adanya edema pada kedua
regulasi. (D.0022) 06.00 2. Memonitor status hemodinamik kaki
(mis.tekanan darah) - Keadaan umum klien lemah
- Hasil : Td : 206/79 mmHg Rr :16 x/m - Piting edema grade 2 (3-4 mm)
21. 30 N :70 x/m S : 37,3 ℃ A : Masalah hipervolemia belum teratasi
3. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40º P : lanjutkan intervensi
21.35 Hasil : posisi semi fowler 1. Periksa tanda dan gejala
4. Mengajarkan cara membatasi cairan nipervolemia (mis.edema)
21.40 Hasil : klien paham 2. Monitor status hemodinamik
5. Berkolaborasi penggantian kehilangan (mis.tekanan darah)
kalium akibat diuretic 3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-
40º
Hasil : cairan infus kidmin 200 ml/ 1x1
4. Ajarkan cara membatasi cairan
5. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretik

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 24

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : II
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
DX

2. Rabu, 04 Intoleransi Aktivitas 21.25 Manajemen energi (1.05178) DS :

januari berhubungan dengan 1. Memonitor lokasi dan - Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
2023 kelemahan. (D.0056) ketidaknyamanan selama melakukan - Klien mengatakan mudah Lelah saat
aktivitas beraktivitas
21.30 Hasil : ketidak nyamanan pada kedua DO :
kaki - Tampak klien hanya berbaring di tempat
2. Menyediakan lingkungan nyaman dan tidur
rendah stimulus - Keadaan umum klien lemah
Hasil : suhu ruangan dan lingkungan - Kekuatan otot ekstermitas atas 5 5
21.35 yang nyamn - Kekuatan otot ekstermitas bawah
3. Menganjurkan melakukan aktivitas 4 4
secara bertahap A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
06.30 Hasil : klien melakukan aktivitas P : lanjutkan intervensi
bertahap 1. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang melakukan aktivitas
cara meningkatkan asupan makanan 2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Hasil : batasi asupan cairan dan garam stimulus
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 25

meningkatkan asupan makanan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : II
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
D
X

3. Rabu , 04 Risiko Defisit Nutrisi Manajemen nutrisi (1.03119)

januari berhubungan dengan DS :
2023 ketidak mampuan 21.35 1. Mengidentifikasi alergi dan
mencerna makanan. intoteransi makanan - Klien mengatakan nafsu makannya menurun
06.35 Hasil : tidak ada alergi makanan - Klien mengatakan tidak mengabiskan ½ porsi
(D.0032)
06.40 2. Menganjurkan posisi duduk,jika makanannya
mampu - Klien mengatakan mual saat makan
Hasil : klien duduk saat makan
3. Melakukan oral hygiene sebelum DO :
06. 45 makan,jika perlu
Hasil : klien melakukannya - Nafsu makan berubah
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi - Tampak klien mual setelah makan
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, A : Masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
jika perlu P : Lanjutkan intervensi
Hasil : batasi asupan cairan dan
1. Identifikasi alergi dan intoteransi makanan

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 26

garam
2. Anjurkan posisi duduk,jika mampu
3. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika
perlu
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : III
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
DX

1. Kamis , 05 Hipervolemia 14.00 Manajemen Hipervolemia (1.03114) DS :

januari berhubungan dengan 1. Memeriksa tanda dan gejala - Klien mengeluh lemas
2023 gangguan mekanisme nipervolemia (mis.edema) DO :
Hasil : terdapat edema pada kedua kaki
regulasi. (D.0022) 17.00 - Tampak adanya edema pada kedua
2. Memonitor status hemodinamik
(mis.tekanan darah) kaki
Hasil : td: 212/97 mmHg N: 69x/m - Keadaan umum klien lemah
14.20 S : 37,3 ℃ Rr:20x/m - Piting edema grade 2 (3-4 mm)
3. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40º A : Masalah hipervolemia belum teratasi
Hasil : posisi semi fowler P : lanjutkan intervensi
Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes
Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 27

1425 4. Mengajarkan cara membatasi cairan 1. Periksa tanda dan gejala

Hasil : klien paham nipervolemia (mis.edema)
14.30 5. Berkolaborasi penggantian kehilangan 2. Monitor status hemodinamik
kalium akibat diuretic (mis.tekanan darah)
Hasil : cairan infus kidmin 200 ml/1x1 3. Tinggikan kepala tempat tidur
30-40º
4. Ajarkan cara membatasi cairan
5. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : III
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
DX

2. Kamis, 05 Intoleransi Aktivitas Manajemen energi (1.05178) DS :

januari berhubungan - Klien mengatakan aktivitas dibantu
14.4 1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
dengan kelemahan. selama melakukan aktivitas keluarga
2023 5
(D.0056) Hasil : ketidak nyamanan pada kedua kaki - Klien mengatakan mudah Lelah saat
2. Menyediakan lingkungan nyaman dan beraktivitas
rendah stimulus DO :
15.0
Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes
Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 28

0 Hasil : suhu ruangan dan lingkungan yang
nyamn
3. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
15.1
Hasil : klien melakukan aktivitas bertahap
0 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
15.1 Hasil : batasi asupan cairan dan garam
5 teratasi
- Tampak klien hanya berbaring di
tempat tidur
- Keadaan umum klien lemah
- Kekuatan otot ekstermitas atas 5 5
- Kekuatan otot ekstermitas bawah
4 4
A : Masalah intoleransi aktivitas belum
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
2. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari : III
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes
Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners
 29

DX

3. Kamis, 05 Risiko Defisit Manajemen nutrisi (1.03119) DS :

januari Nutrisi 1. Mengidentifikasi alergi dan intoteransi - Klien mengatakan nafsu makannya
15.40 makanan menurun
2023 berhubungan
Hasil : tidak ada alergi makanan - Klien mengatakan tidak mengabiskan ½
dengan ketidak 16.00 2. Menganjurkan posisi duduk,jika mampu porsi makanannya
mampuan mencerna Hasil : klien duduk saat makan DO :
makanan. (D.0032) 16.15
3. Melakukan oral hygiene sebelum - Nafsu makan berubah
makan,jika perlu A : Masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
Hasil : klien melakukannya P : Lanjutkan intervensi
16.20 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk 1. Identifikasi alergi dan intoteransi
menentukan jumlah kalori dan jenis makanan
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu 2. Anjurkan posisi duduk,jika mampu
Hasil : batasi asupan cairan dan garam 3. Lakukan oral hygiene sebelum
makan,jika perlu
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu

Nur Rahmiyani Poltekkes Kemenkes

Palu
PO7120422012 POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS Profesi Ners