LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.N

DENGAN ANEMIA SUSP TUMOR INTRA ABDOMEN DI RUANG
SERUNI RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2023/2024

Oleh :

Jihan Dini Pramesti

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

SERPONG

2023/2024
 FORMAT PENGKAJIAN

Keperawatan Medikal Bedah STIKes Banten

DATA DEMOGRAFI

Nama : Ny. N

Usia : 57 tahun (20 Agustus 1966)

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Status : Istri

Alamat : Taman Royal 3 Claster Cemara 52

Rt007/Rw015, Kota Tangerang

Tanggal Pengkajian : 21 September 2023

Penanggung Jawab

Nama : Tn. B

Usia : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Suami

Pekerjaan : Karyawan Swasta

PENGKAJIAN

Waktu masuk rumah sakit

Tanggal : 19 September 2023

Kesadaran : Compos mentis, TD : 162/24mmHg,

Nadi : 84 x/menit, RR : 23x/menit,

Suhu : 37,0 0C

Masuk dari ruang : UGD

Riwayat kesehatan

1. Diagnosa medis : Anemia susp tumor intra abdomen

2. Keluhan utama : Nyeri, lemas, mual, dan pusing
 P = Klien mengatakan merasakan lemas berat, nyeri pada bagian perut, serta
mual muntah, pusing, dan terkadang diare.
 Q = Klien mengatakan lemas dan nyerinya seperti berat dan tajam
 R = Klien mengatakan lemas berat seluruh badan, pusing, dan nyeri dirasakan
bagian payudara sebelah kiri
 S = Skala nyeri 4
 T = Klien mengatakan nyeri hilang timbul, selalu lemas, pusing hilang timbul.
3. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengatakan bahwa klien merasakan lemas, pusing, suka mual muntah, dan
nyeri pada perut sebelah kiri, karena ada benjolan dibagian perut dan belum
dilakukan tindakan operasi pada benjolan bagian abdomen kiri.
Riwayat kesehatan terdahulu
a) Dirawat di RS sebelumnya : Pernah (Sebelum pasien menikah)
b) Operasi yang pernah dijalani : Pernah, saat klien mengalami sakit usus
buntu
c) Alergi makanan & obat-obatan : Tidak
d) Transfusi darah : Ya (Hb klien rendah7.4)
e) Apakah merokok? : Tidak
 f) Apakah mengkonsumsi alkohol? : Tidak
g) Apakah mengkonsumsi narkoba? : Tidak
h) Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada riwayat penyakit
menular/degeneratif pada keluarga pasien.

PENGKAJIAN SISTEM

Pola biologis dan psikologis

No Pola Sebelum sakit Selama sakit

.

1. Nutrisi (makan dan minum) Klien makan 3 kali/hari Klien makan di RS 3

dengan porsi habis, kali/hari dengan porsi
biasanya klien makan habis
(nasi, ikan, sayur (nasi,ayam/daging,say
bayam) ur brokoli, dan buah)

Klien minum air 5-6 Klien minum air 6-7

gelas/hari gelas/hari

2. Eliminasi (BAK dan BAB) BAK : BAK lancar BAK : ± 4 kali/hari

frekuensi tidak dapat karena klien sering
dihitung karena minum di RS
tergantung dari banyak
BAB : 2-3 kali/hari
sedikitnya klien minum
selama masuk di RS
BAB : 1 kali/hari warna warna padat, tidak ada
kuning, bentuk padat, darah, bentuk sedikit
dan tidak ada darah tidak cair

3. Istirahat tidur Tidur nyenyak tidak Tidur 4-5 jam karena

ada gangguan, waktu klien sering cemas
tidur 7-8 jam/hari karena penyakitnya

4. Aktivitas dan Latihan Menjalankan aktivitas Klien masih bisa

 seperti biasa di rumah berjalan seperti biasa
menjadi IRT, tetapi memerlukan
menyiapkan keperluan bantuan keluarga atau
dan kebutuhan suami orang terdekat, karena
dan anak. klien sangat lemas,
pusing dan nyeri pada
benjolan membuat
tidak nyaman jalan
seperti terbata-bata.

5. Personal Hygiene Mandi 2x/hari, mampu Selama di RS klien

melakukan kebersihan mandi hanya sekali
diri kadang klien tidak
mandi, biasanya klien
meminta bantuan
untuk di gantikan
pakaian yang bersih
dan juga mengelap
badan.

Aspek psikososial

1. Pola komunikasi Saat dilakukan pengkajian klien kooperatif dapat

mengerti dan menjawab apa yang ditanyakan oleh
perawat, namun klien mudah lemas saat berbicara
lama-lama

2. Afek/emosi Emosi klien stabil, tidak ada gangguan dalam

emosinya

3. Orientasi Klien mampu menjawab pertanyaan tentang hari,

waktu, tempat dan alamat
 4. Orang paling dekat Klien paling dekat dengan suami dan anaknya,
dengan klien karena hanya tinggal bertiga di rumah.

5. Konsep diri 1. Identitas

Klien mengatakan namanya Ny. N, klien
mengatakan hanya seorang ibu rumah tangga
2. Citra Tubuh
Klien mengatakan sedikit tidak percaya diri pada
perut bagian kiri yang memiliki benjolan / tumor
3. Harga Diri
Klien mengatakan sabar dalam menjalani
pengobatannya, semua yang terjadi atas
khendaknya.
4. Peran
Klien mengatakan sudah merasa mampu jadi
seorang istri dan ibu yang baik untuk suami dan
anaknya, berharap hubungan dengan keluarga
serta tetangga nya dapat baik-baik saja.
5. Ideal Diri
Klien menginginkan merawat terhadap
penyakitnya hingga sembuh.

Hasil pengkajian sistem

1. Sistem Kardiovaskular
Dari hasil inspeksi bentuk dada klien simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
pembengkakan dibagian leher klien, TD : 162/94mmHg, Nadi : 83 x/menit.
2. Sistem Respirasi
Takipnea, Respirasi 23x/menit. Berdasarkan hasil inspeksi bahwa hasil klien tidak
sesak, pergerakan rongga dada simetris. Didapatkan suara nafas vesikuler dan tidak
ada suara nafas tambahan
3. Sistem Pencernaan
 Berdasarkan hasil inspeksi pada mulut didapatkan hasil bahwa mukosa bibir pucat
sedikit kering, rongga mulut bersih sedikit, tidak ada lesi atau bau mulut, tidak ada
pembengkakan pada tonsil, gigi lengkap, gusi tidak ada yang bengkak atau
sariawan. Berdasarkan hasil palpasi didapatkan refleks menelan normal.
Berdasarkan hasil inspeksi pada abdomen perut tidak simetris karena terdapat
benjolan pada bagian perut kiri/sinistra dan perut membuncit, auskultasi abdomen
bisisng usus terdengar gerakan peristaltik agak meningkat jelas, saat dilakukan
palpasi abdomen adanya nyeri tekan bagian perut kiri karena ada benjolan.
4. Sistem Eliminasi/Perkemihan
Frekuensi BAK tidak dapat dihitung karena tergantung dari asupan cairan dan
frekuensi BAB nya stabil 2-3 kali/hari selama di rs bentuk sedikit cair.
5. Sistem Endokrin
Berdasarkan hasil inspeksi dapat diketahui bahwa ekspresi wajah klien terkadang
meringis, penyebaran rambut sedikit tidak merata, rambut klien sedikit rontok,
rambut klien tumbuh uban, kuku sedikit panjang, posisi mata sejajar, pandangan
mata sebelah kanan dan kiri masih normal dapat melihat dan refleks cahaya baik.
6. Sistem Integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi dapat diketahui bahwa warna kulit kuning
sedikit pekat dan pucat, turgor kulit > 3 detik. Berdasarkan hasil palpasi tidak
adanya nyeri saat diraba atau nyeri tekan.
7. Sistem Persyarafan
Keadaan umum CM (composmentis), kesadaran GCS 15= E (4), M= (6), V= (5),
respon terhadap stimulus normal. Orientasi waktu baik dengan ketepatan dalam
orientasi waktu, tempat dan orang. Fungsi memori baik.
8. Sistem Reproduksi
Berdasarkan hasil inspeksi pada genitalia klien tidak ada masalah dan tidak ada lesi
atau bengkak.

Pemeriksaan Penunjang

Cairan Infus

- NaCl 500 ml/24jam

 - Antinyeri PCT Injeksi 1000 mg
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Metronidazole 500mg/100ml
- Metoclopramide 10mg
- Transfusi PRC 500 cc

Obat-obatan

- Ceftriaxone 2x1
- Omeprazole 2x40
- Paracetamol 3x1000
- Newdiatab 3x2

Hasil Laboratorium

Test Result Reference Units

HEMATOLOGI
Hemoglobin *7.4 11.7-15.5 g/dl

Leukosit *10.69 3.60-11.00 x10˄3/ul

Hematokrit 23 35-47 %

Trombosit 460 140-440 x10˄3/ul

HITUNG JENIS
Basofil 0 0 -1

Eosinofil 0 2–4
%
Batang 0 3–5

Segmen *85 50 – 70

Limfosit 7 25 – 40

Monosit 8 2–8

KIMIA
FUNGSI
GINJAL Mg/dl
Ureum 11 0-50
Mg/dl
Creatinin 0.6 0.0-1.1
 FORMAT

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N

Usia : 57 tahun

Diagnosa Medis : Anemia susp tumor intra abomen

No. RM : 15001388

Bed/ Ruang : 4 BED 3 / SERUNI

No. Data (Sign Sympton) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS : Anemia (Hb rendah) Perfusi jaringan

tidak efektif
1. Klien mengatakan
lemas berat dan Penurunan suplai
pusing O2/Nutrisi
DO :
2. Klien tampak lesu,
Penurunan Konsentrasi
konjungtiva pucat, Hemoglobin
mukosa kering,
kapiler >3 detik Perfusi Jaringan
Tidak Efektif
3. Hb klien 7gr/dl

2. DS : Anemia Intoleransi Aktivitas

4. Klien mengatakan
lemas dan tidak Penurunan suplai
mampu berbicara O2/Nutrisi
banyak
DO :
5. Klien tampak
berbaring, tidak Intoleransi Aktivitas
 bersemangat dan
lebih banyak tidur
6. Klien tampak
memerlukan
bantuan saat ingin
bangun untuk
duduk terlihat
tidak mampu
sendiri
7. Hemoglobin klien
7gr/dl

3. DS : Tumor intra abdomen Nyeri Akut

8. Klien mengatakan
nyeri pada bagian Penekanan di abdomen
perut bagian kiri
DO :
9. Klien tampak Bersifat
mekanosenstive
meringis dan terhadap serabut saraf
gelisah
P = Klien
Nyeri dipersepsikan
mengatakan
merasa nyeri
bagian perut
Nyeri akut
Q = Klien
mengatakan
nyerinya seperti
berat dan tajam
R = Klien
mengatakan nyeri
dirasakan bagian
 perut sebelah kiri
S = Skala nyeri 4
T=Klien
mengatakan nyeri
menetap

4. DS : Perubahan Proses Diare

10. Klien mengatakan Pencernaan
mual muntah dan
lagi mengalami
diare (Peningkatan
DO : Peristaltik)

11. Klien tampak

berbaring lemas
12. Klien BAB Diare
2-3x/hari
13. Karakteristik encer
14. Frekuensi
Peristaltik
meningkat

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah (PES/PE) :

1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d Penurunan konsistensi hemoglobin d.d

Konjungtiva pucat dan Hb 7.4 gr/dl
2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen d.d
Mengeluh lemas
3. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d Tekanan darah
meningkat dan bersikap protektif (posisi menghindari nyeri)
4. Diare b.d Program pengobatan d.d mual muntah, frekuensi peristaltik
meningkat, dan feses cair
 FORMAT

RENCANA KEPERAWATAN (RENPRA)

Nama Klien : Ny. N

Usia : 57 tahun

Diagnosa Medis : Anemia susp tumor intra abomen

No. RM : 15001388

Bed/ Ruang : 4 BED 3 / SERUNI

No. Diagnosa Perencanaan

Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
Penurunan konsistensi Perawatan Sirkulasi
asuhan keperawatan
hemoglobin d.d Konjungtiva  Observasi :
pucat dan Hb 7.4 gr/dl diharapkan
1. Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema,
Kriteria hasil :
pengisian kapilerr, warnna, suhu, anklebrachial
1. Denyut nadi perifer :
meningkat index)
2. Pengisian kapiler :
2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis,
membaik
3. Warna kulit pucat : diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar
membaik
kolestrol tinggi)
4. Turgor kulit :
 membaik 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak,
5. Tekanan darah sistolik
pada ektremitas
dan diastole : membaik
 Terapeutik :
4. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
di area keterbatasan perfusi)
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
pada area yang cedera
7. Lakukan pencegahan infeeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
 Edukasi :
10. Anjurkan berhenti merokok anjurkan olahraga rutin
11. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
12. Anjurkan menggunakan obat penurunan tekanan
darah, antikoagulan, dan penurunan kolestrol, jika
perlu
13. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
 secara teratur
14. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
15. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
16. Anjurkan program regabilitasi vascular
17. Ajarkan program diet untuk meemperbaiki
sirkulasi (mis, rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
18. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis, rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahata, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidak Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
seimbangan suplai dan Manajemen Energi:
asuhan keperawatan
kebutuhan oksigen d.d Mengeluh
 Observasi :
lemas diharapkan
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi : mengakibatkan kelelahan
meningkat
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. Saturasi oksigen :
meningkat 3. Moitor pola dan jam tidur
3. Kemudahan dalam
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
sehari-hari : meningkat
4. Keluhan Lelah : melakukan aktivitas
menurun
 Terapeutik :
5. Dyspnea saat aktivitas :
menurun 5. Sediakan lingkungan nyaman dan renddah stimulus
6. Warna kulit : membaik
(mis, cahaya , suara, kunjungan)
7. Tekanan darah :
membaik 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
8. Frekuensi nafas :
7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
membaik
8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
9. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Edukasi :
10. Anjurkan tirah baring
11. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
12. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
13. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi :
14. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
3. Nyeri Akut b.d Agen pencedera
fisik (prosedur operasi) d.d
Tekanan darah meningkat dan
bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri)
Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
Manajemen Nyeri:
asuhan keperawatan
 Observasi :
diharapkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria hasil :
kualitas, intensitas nyeri
1. Nyeri : menurun
2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis : menurun
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
3. Gelisah : menurun
memperingan nyeri
 Terapeutik :
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (relaksasi)
5. Kontrol ruangan yang memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi :
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

4. Diare b.d Program pengobatan
d.d mual munta, frekuensi
peristaltic meningkat, dan feses
cair
 Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian analgetik, ( Katerolak )
Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
Manajemen Diare :
asuhan keperawatan
 Observasi :
diharapkan
1. Identifikasi penyebab diare (mis, inflamasi
Kriteria hasil :
1. Kontrol pengeluaran gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, pross
feses : meningkat
infeksi, malabsorpsi, ansietas, stress, eefek obat-
2. Peristaltik : membaik
3. Konsistensi feses : obatan, pemberian botol susu)
membaik
2. Identifkasi riwayat pemberian makanan
3. Identifikasi gejala invaginasi (mis, tangisan keras,
kepucatan pada bayi)
4. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja
5. Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis,
takikardi,, nadi teraba lemah, tekanan darah turun,
turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT
melambat, BB menurun)
6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perinal
7. Monitor jumlah pengeluaran diare
 8. Monitor keamanan penyiapan makanan
 Terapeutik :
9. Berikan asupan cairan oral (mis, larutan garam
gula, oralit, Pedialyte)
10. Pasang jalur intravena
11. Berikan cairan intravena (mis, ringer asetat, ringer
laktat,) jika perlu
12. Ambil sampel drah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
13. Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
 Kolaborasi :
14. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis,
loperamide, difenoksilat)
15. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik (mis, papaverine, ekstak
belladonna, mebaverine)
 FORMAT

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N

Usia : 57 tahun

Diagnosa Medis : Anemia susp tumor intra abomen

No. RM : 15001388

Bed/ Ruang : 4 BED 3 / SERUNI

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO. WAKTU Implementasi Paraf & Evaluasi Paraf &

Nama Nama
Pelaksana Pelaksana

1. 21/09/2023 Perawatan Sirkulasi :

 Observasi :
1. Periksa sirkulasi perifer (mis,
08.00 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
 frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
E/F: Klien dapat
mengendalikan nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
E/F: Skala nyeri 4
 Terapeutik :
4. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(relaksasi)
E/F : Klien tampak mengerti
5. Mengkontrol ruangan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
E/F : Mengurangi nyeri
 Edukasi :
7. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 E/F : Klien tampak kooperatif
 Terapeutik :
11. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik (PCT
1000mg)
E/F : Nyeri klien sedikit berkurang

2. 21/09/2023 Manajemen Nyeri:

 Observasi :
3. Mengidentifikasi lokasi,
08.00 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
E/F: Klien dapat
mengendalikan nyeri
4. Mengidentifikasi skala nyeri
E/F: Skala nyeri 4
 Terapeutik :
6. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 (relaksasi)
E/F : Klien tampak mengerti
7. Mengkontrol ruangan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
E/F : Mengurangi nyeri
 Edukasi :
8. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
E/F : Klien tampak kooperatif
 Terapeutik :
12. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik (PCT
1000mg)
E/F : Nyeri klien sedikit berkurang

3. 21/09/2023 Manajemen Nyeri: S=

 Observasi :
- Klien mengatakan masih merasakan
5. Mengidentifikasi lokasi,
nyeri
08.00 karakteristik, durasi,
O=
 frekuensi, kualitas, intensitas - Klien terlihat gelisah, meringis.
nyeri JIHAN Skala nyeri 2 JIHAN
E/F: Klien dapat A=
mengendalikan nyeri - Masalah belum teratasi
6. Mengidentifikasi skala nyeri P=
E/F: Skala nyeri 4 Lanjutkan intervensi
 Terapeutik :
8. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(relaksasi)
E/F : Klien tampak mengerti
9. Mengkontrol ruangan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
E/F : Mengurangi nyeri
 Edukasi :
9. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 E/F : Klien tampak kooperatif
 Terapeutik :
13. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik (PCT
1000mg)
E/F : Nyeri klien sedikit
berkurang
4. 21/09/2023 Manajemen Nyeri:
 Observasi :
7. Mengidentifikasi lokasi,
08.00 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
E/F: Klien dapat
mengendalikan nyeri
8. Mengidentifikasi skala nyeri
E/F: Skala nyeri 4
 Terapeutik :
10. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 (relaksasi)
E/F : Klien tampak mengerti
11. Mengkontrol ruangan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
E/F : Mengurangi nyeri
 Edukasi :
10. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
E/F : Klien tampak kooperatif
 Terapeutik :
14. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik (PCT
1000mg)
E/F : Nyeri klien sedikit berkurang
 FORMAT

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. J Usia : 43 tahun

Diagnosa Medis : CA Mammae No. Medrek : 00268152

Bed/ Ruang : 3 / MAWAR

N WAKTU IMPLEMENTASI & EVALUASI

O
D IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
X & NAMA & NAMA
PELAKS PELAKS
ANA ANA

1. 18/07/23 Manajemen Nyeri: ZILLA S = - Klien ZILLA

08.15  Observasi : mengatakan masih

9. Mengidentifi merasakan nyeri

kasi lokasi, O = - Klien terlihat

karakteristik, gelisah, meringis.
durasi, Skala nyeri 2
frekuensi,
kualitas, A = - Masalah belum

intensitas teratasi

nyeri P = Lanjutkan
E/F: Klien intervensi
dapat
mengendalik
 an nyeri
10. Mengidentifi
kasi skala
nyeri
E/F: Skala
nyeri 2
 Terapeutik :
12. Memberikan
08.25 teknik
nonfarmakol
ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri
(relaksasi)
E/F : Klien
tampak
mengerti
13. Mengkontrol
08.30 ruangan yang
memperberat
nyeri (mis.
Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
E/F :
mengurangi
nyeri
 Edukasi :
11. Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
 pemicu nyeri
E/F : Klien
tampak
kooperatif

 Terapeutik :
15. Melakuakan
kolaborasi
pemberian
analgetik
(katerolak)
E/F : Nyeri
klien sedikit
berkurang

2. 18/07/23 Perawatan ZILLA S:- ZILLA

08.50 integritas kulit:

O : Klien tampak
 Observasi : meringis karena
1. Mengidentifik nyeri di bagian luka
asi penyebab insisi
gangguan adanya kemerahan
integritas pada luka insisi
kulit
A : Masalah belum
E/F :
teratasi
integritas
09.10
kulit klien P : Lanjutkan
berubahan intervensi
karena setelah
melakukan
operasi pada
payudara
 Edukasi :
2. Menganjurka
n minum air
yang cukup
E/F : klien
tampak
kooperatif
3. Menganjurka
n
meningkatkan
asupan nutrisi
E/F : klien
tampak
kooperatif
4. Menganjurka
n
meningkatkan
asupan buah
dan sayur
E/F : klien
tampak
kooperatif

Perawatan luka:

 Observasi :

E/F : lokasi
luka klien
tampak
kemerahan
dan tidak ada
 bengkak
Memonitor tanda-tanda infeksi
E/F : adanya
nyeri dan
kemerahan
pada luka
 Terapeutik :
Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
E/F : luka
pasien
terbuka
Membersihkan dengan NaCl atau pembersihan

E/F : luka
klien
dibasahi
dengan NaCl
Membersihkan jaringan nekrotik
E/F :
terambilnya
jaringan
yang
menggaggu
luka
Memberikan salep yang sesuai kulit/lesi
E/F : luka
pasien
terpasang
salep agar
lukanya
cepat
 mengering
Memasang balutan sesuai jenis luka
E/F :
tertutupnya
luka pasien
agar
terhindar dari
tanda infeksi
dan tidak
merembes
pada
kassa/balutan
Mempertahankan teknik steril saat melakukan

E/F :
dilakukan
dengan hati-
hati dalam
melakukan
perawatan
luka dengan
steril
Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
E/F : balutan
baru yang di
siapkan
untuk pasien
dalam
menutup
luka
Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
 E/F :
terhindarnya
penyakit
tambahan
seperti
decubitus.

3. 18/07/23 Promosi citra ZILLA S = - Klien ZILLA

tubuh : mengatakan sedikit
 Observasi : tidak percaya diri
09.20
1. Memonitor pada perubahan
apakah payudaranyanya
pasien bisa
O = - Klien
melihat
kehilangan
bagian tubuh
bagian/fungsi tubuh
yang berubah
pada payudara
E/F: Klien
sebelah kanan
sedikit ingin
melihat A = - Masalah belum
bagian pada teratasi
payudaranya
P = Lanjutkan
 Terapeutik :
intervensi
3. Mendiskusik
an persepsi
pasien dan
keluarga
tentang
09.35 perubahan
citra tubuh.
E/F : Klien
ddan
keluarga
 tampak
menanggapi
diskusi
mengenai
perubahan
tubuh pada
pasien.
 Edukasi :
4. Menjelaskan
kepada
keluarga
tentang
perawatan
perubahan
citra tubuh
E/F : Klien
tampak
kooperatif.
 FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN (1)

Nama Klien : Ny. J Usia : 43 tahun

Diagnosa Medis : CA Mammae No Medrek : 00268152

Bed/ Ruang : 3 / MAWAR

No. Hari & CATATAN PERKEMBANGAN

DX Tanggal
Catatan Perkembangan Paraf

1. 19/07/23 S = Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang ZILLA

O = Klien tampak tidak meringis dan gelisah

08.10 Skala nyeri 2

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi dilanjutkan (No.1,2,4,5,7,11)

I=
Manajemen nyeri :
08.15
 Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
E/F: Klien dapat mengendalikan nyeri
 2. Mengidentifikasi skala nyeri
E/F: Skala nyeri 2
 Terapeutik :
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi)
E/F : menimalisir rasa nyeri pada klien
5. Mengkontrol ruangan yang memperberat nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
E/F : klien tampak rileks ketika tidak ada yang
bersuara
 Edukasi :
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
E/F : klien tampak kooperatif
 Terapeutik :
11. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
melaui IV (katerolak)
E/F : menimalisir rasa nyeri pada luka klien

E = S = Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O = Klien tampak tidak meringis dan gelisah

Skala nyeri 1

A = Masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan, klien pulang

R=-

2. 19/07/23 S=- ZILLA

O = Luka insisi klien sudah tidak merah

08.25 A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi dilanjutkan (No.1,2,11,12)

I=
 Melakukan perawatan luka :
 Observasi :
1. Memonitor karaktersitik luka
08.30 E/F : luka klien tampak sudah mengering tidak
ada darah/nanah yang merembes ke balutan luka
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
E/F : tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
klien
 Edukasi :
11. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
E/F : klien tampak kooperatif
12. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
E/F : klien tampak mendengarkan dan sedikit
bertanya mengenai makanan yang bagus untuk
dlukanya pada saat di rumah nanti.

E=S=-

O = Tidak ada tanda tanda gejala infeksi

(kemerahan) pada luka klien

Klien tampak mendengarkan apa saja yang di

anjurkan untuk meningkatkan penyumbahan
pada lukanya

A = Masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan, klien pulang

R=-

3. 19/07/23 S = Klien mengatakan sedikit merasa percaya diri pada ZILLA

perubahan tubuh (payudara) dan sudah ingin melihat
pada perubahan payudara tersebut.
08.45 O = Klien tampak sedikit senang dan rileks

A = Masalah teratasi sebagian

 P = Intervensi dilanjutkan (No.1-4)

I=
Promosi citra tubuh :
 Observasi :
1. Memonitor apakah pasien bisa melihat bagian
tubuh yang berubah
E/F : klien tampak rileks/santai ketika ingin di
lihat bagian tubuh nyang terluka
 Terapeutik :
2. Mendiskusikan perubahan tubuh dan fungsinya

08.50 E/F : klien tampak kooperatif pada saat diskusi

3. Mendiskusikan persepsi pasien dan keluarga
tentang perubahan citra tubuh
E/F : klien sudah ikhlas dan menerima pada
perubahan bentuk tubuhnya
 Edukasi :
4. Menjelaskan kepada keluarga tentang perawatan
perubahan citra tubuh
E/F : klien dan keluarga klien tampak
mendengarkan dengan baik tentang perawatan
terhadap perubahan citra tubuh

E = S = Klien mengatakan sudah merasa percaya diri

pada perubahan tubuh (payudara) dan sudah
ingin melihat pada perubahan payudara tersebut.

O = Klien tampak senang dan rileks

A = Masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan, klien pulang

R=-