LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NN.A PADA PASIEN

DENGAN TB PARU dan EFUSI PLURA DI PAVILIUN
FLAMBOYANRSU KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

Oleh :
TIARA AMANDA
220510026

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN
2022
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NN. A PADA PASIEN

DENGAN TB PARU dan EFUSI PLEURA DI PAVILIUN
FLAMBOYAN RSUKABUPATEN TANGERANG TAHUN 2022

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggung jawbkan

dihadapanPembimbing Akademik dan Pembimbing Lapangan
Program studi ners (profesi) ilmu keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, November 2022

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Ela Susilawati, Skp., M.Kep) (Kusnaedi, S.Kep)

 FORMAT PENGKAJIAN
Keperawatan Medikal Bedah STIKes BANTEN

DATA DEMOGRAFI
Nama : Nn. A
Usia : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Islam
Status : Pelajar
Alamat : Kp. Blok Lame Rt 003/001 Sukabakti Curug
Tanggal Pengkajian : 21 November 2022
Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Ibu Klien
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
PENGKAJIAN
Waktu masuk rumah sakit
Tanggal : 15 Oktober 2022
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 90/70 mmHg, N: 83x/mnt, RR : 23 x/mnt, SPO2 : 97%,
Suhu: 36,90C,
Masuk dari ruang : IGD
Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis : TB Paru
2. Keluhan utama : Klien mengatakan sesak ketika bernapas, batuk dan berdahak,
lemas dan nafsu makan menurun.
P : Sesak saat bernapas
Q : Sesak seperti tertekan
 T : Sesak hilang timbul
3. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien masuk igd dengan keluhan sesak ± 10 hari yang lalu,
batuk (+), dahak (+). Pada saat dilakukan pengakjian pada tanggal 21 November pasien
mengatakan masih terasa sesak dan terpasang nasal kanul 3 liter
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Dirawat di RS sebelumnya : Tidak
b. Operasi yang pernah dijalani : Tidak ada
c. Alergi makanan & obat-obatan : Tidak ada
d. Tranfusi darah : Tidak ada
e. Apakah merokok? : Tidak
f. Apakah mengkonsumsi alkohol? : Tidak
g. Apakah mengkonsumsi narkoba? : Tidak
h. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

PENGKAJIAN SISTEM
Pola biologis & psikologis
No Pola Sebelum sakit Selama sakit
1. Nutrisi Frekuensi makan 3x/hari porsi Selama dirawat dirumah
makan habis sakit pasien mengatakan
Minum kurang lebih 2 liter/hari makan seperti biasa 3x/hari
tetapi kadang tidak habis 1
porsi
pasien minum sebanyak 1,5
liter/hari
2. Eliminasi BAB lancar 1x/hari warna Pasien mengatakan BAB
kuning dan tidak ada darah lancar 1 kali/hari warna
BAK lancar frekuensi tidak kuning dan tidak ada darah
dapat dihitung karena tergantung pasien mengatakan BAK
dari banyak atau sedikitnya nya ±3-5 kali/hari
minum
 3. Istirahat tidur Tidur nyenyak tidak ada pasien mengatakan tidur
gangguan, waktu tidur malam 8 seperti biasa 8 jam/hari
jam/hari tetapi jika sesak dan batuk
tidur kurang nyenyak
4. Aktivitas dan Menjalankan aktivitas seperti pasien mengatakan
latihan biasa aktivitas dibantu sebagian
oleh keluarga

5. Personal hygiene pasien mandi 2x/hari, mampu Selama dirumah sakit

melakukan kebersihan diri pasien mandi hanya 1x/hari
sendiri dipagi hari dan dibantu
oleh keluarga

Aspek psikososial
1. Pola komunikasi Saat dilakukan pengkajian pasien mengerti apa yang
ditanyakan oleh perawat
2. Afek/emosi Pasien merasa tenang
3. Orientasi Pasien mampu menawab pertanyaan tentang hari, waktu,
tempat dan alamat
4. Orang paling dekat Pasien paling dekat dengan ibu kandungnya
dengan klien
5. Konsep diri 1. Identitas
Pasien mengatakan namanya Nn. A pasien
mengatakan masih pelajar belum menikah
2. Citra tubuh
Pasien mengatakan takut karena penyakitnya tapi
tetap harus mengikuti proses pengobatan karena
untuk kesembuhan
3. Harga diri
Pasien mengatakan menerima perubahan yang
ada pada dirinya karena semua adalah kehedak
 tuhan
4. Peran
Pasien mengatakan sudah merasa mampu jadi
anak yang baik, hubungan dengan orangtua,
kakak dan adik, keluarga serta teman temannya
juga baik-baik saja
5. Ideal diri
Pasien ingin merawat hingga sembuh

Hasil pengkajian sistem

1. Sistem kardiovaskular
Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva tidak anemis, mukosa mulut tidak kering, CRT
<3 detik. Berdasarkan hasil palpasi tidak ada nyeri, TD: 90/70 mmHg, N: 83x/mnt.
2. Sistem respirasi
Respirasi 23x/menit, SPO2 : 97%. Berdasarkan hasil inspeksi bahwa hasil pasien masih
sedikit sesak, tidak ada lesi dihidung, ketika dipalpasi tidak ada nyeri di hidung, pergerakan
rongga dada simetris. Didapatkan suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan,
tidak ada sianosis.
3. Sistem pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga mulut bersih, tidak
ada lesi atau bau mulut, tidak ada pembengkakan pada tonsil, gigi dan gusi lengkap.
Berdasarkan hasil palpasi didapatkan refleks menelan normal. Berdasarkan hasil inspeksi
pada abdomen didapatkan tidak ada pembengkakan.
4. Sistem eliminasi/perkemihan
Frekuensi BAK ±3-5 x/hari lancar tidak tersedat-sedat dan frekuensi BAB lancar 1 kali/hari
warna kuning tidak ada darah.
5. Sistem integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi didapatkan bahwa warna kulit sawo matang, kulit
kering, turgor kulit elastis <3detik, tidak ada luka, suhu : 36,90C
6. Sistem persyarafan
 Keadaan umum compos mentis, kesadaran GCS 15 = E(4), M(6), V(5), respon terhadap
stimulus normal. Orientasi waktu baik dengan ketepatan dalam orientasi waktu, tempat dan
orang. Fungsi memori baik
7. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5 dan kekuatan otot kaki kanan dan kiri 5. Klien bisa
mengangkat kedua tangan dan kedua kakinya.

Pemeriksaan Penunjang
Obat Oral
- OBH Sirup
- Ambroxol 3x30 mg
- Vit B6
Obat Suntik
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Ranitidine 2x1 ampul
Obat Inhalasi
- Inhalasi ventolin /8 jam
Hasil laboratorium tanggal 15 November 2022
TEST RESULT REFERENCE UNITS
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.7 11.7 – 15.5 g/dl
Lekosit 9.59 3.60 – 11.00 x10ˆ3/ul
Hematokrit 30 35 – 47 %
Trombosit 543 140 – 440 x10ˆ3/ul
HITUNG JENIS
Basofil 0 0– 1 %
Eosinofil 0 2– 4 %
Batang 0 3– 5 %
Segmen 75 50 – 70 %
Limfosit 13 25 – 40 %
Monosit 12 2– 8 %
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 87 <180 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 12 0 – 50 mg/dl
Creatinin 0.6 0,0 – 1.1 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 134 135 – 147 mEq/L
Kalium (K) 3.8 3.5 – 5.0 mEq/L
Chloride (CI) 96 96 – 105 mEq/L

Hasil laboratorium tanggal 16 November 2022

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI

LED (Laju Endap Daeah) 125 0 – 20 mm/jam

KIMIA

FUNGSI HATI

SGOT 35 0 – 35 U/L

SGPT 55 0 – 35 U/L
Hasil radiologi tanggal 15 November 2022

THORAX FOTO DEWASA

Ts/Yth :
Jantung kesan tidak membesar
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trakea ditengah, kedua hillus tidak menebal
Tampak infiltrat di lapang atas paru kanan dan perihiler kiri
Hemidiafragma kiri licin, sinus kostoprenikus kiri lancip
Jaringan lunak di dinding dada terlihat baik

Kesan :

- Infiltrat di lapang atas paru kanan dan perihiler kiri, sugestif bronkhopneumonia
 ANALISA DATA

Nama Klien : Nn. A Usia : 17 Tahun

Bed/Ruang : Pav. Flamboyan No RM : 00310381
Diagnosa Medis : TB Paru

NO DATA (SIGN SYMPTON) PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH

(PROBLEM)
1. DS : Klien mengatakan sesak Efusi Pleura
ketika bernapas.
DO : Penumpukan cairan dalam rongga pleura
- SPO2 : 97% Pola Napas Tidak
- RR : 23x/mnt Ekspansi paru menurun Efektif
(takipnea)
- Penggunaan alat bantu Sesak napas
napas (nasal kanul 3
liter) Pola Napas Tidak Efektif

2. DS : Klien mengatakan sesak, Mycobacterium Tuberculosis

ada batuk juga dan berdahak.
DO : bakteri mencapai alveolus
- Sputum berlebih
- Frekuensi napas terjadi reaksi antigen-antibody
Bersihan Jalan Napas
berubah
Tidak Efektif
terjadi pengeluaran secret / sputum

akumulasi secret dijalan napas

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan hambatan upaya napas.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0149) berhubungan dengan sekresi yang tertahan.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Nn. A Usia : 17 Tahun
Bed/Ruang : Pav. Flamboyan No. RM : 00310381
Diagnosa Meis : TB Paru
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Setelah dilakukan tindakan Obervasi
keperawatan diharapkan pola 1. Monitor frekuensi, irama,
napas membaik dengan kedalaman dan upaya napas
kriteria hasil: 2. Monitor pola napas
1. Dispnea menurun 3. Monitor saturasi oksigen
2. Penggunaan alat bantu Terapeutik
napas menurun 4. Atur interval pemantauan respirasi
3. Frekuensi napas sesuai kondisi pasien
membaik 5. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
7. Informasikan hasil pemantauan,
jika
2. Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tidak Efektif (L.01001) Observasi
Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
keperawatan diharapkan jalan kedalaman, usaha napas)
napas membaik dengan 2. Monitor bunyi napas tambahan
kriteria hasil : (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
1. Produksi sputum kering)
menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna)
2. Gelisah menurun Terapeutik
3. Frekuensi napas 4. Posisikan semi fowler atau fowler
membaik 5. Berikan minum air hangat
6. Berikan oksigen
Edukasi
7. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
8. Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. A Usia : 17 Tahun

Bed/Ruang : Pav. Flamboyan No. RM : 00310381
Diagnosa Medis : TB Paru
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN PARAF & NAMA
DX KEPERAWATAN PELAKSANA

1. Rabu, Observasi S : Klien mengatakan masih ada Tiara Amanda

23/11/22 1. Memonitor frekuensi, sesak ketika bernapas
irama, kedalaman dan O :
upaya napas - Klien tampak sedikit sesak
E/F : RR : 23x/mnt - RR : 22x/mnt
2. Memonitor pola napas - SPO2 : 99%
E/F : RR : 23x/mnt A : Masalah belum teratasi
(Takipnea) P : Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3
3. Memonitor saturasi
oksigen
E/F : SPO2 : 97%
Terapeutik
4. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
E/F : Mencatat hasil
pemantauan respirasi
- RR : 23 x/mnt
- SPO2 : 97%
Edukasi
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
E/F : Klien mengerti apa
yang dijelaskan oleh
 perawat
6. Menginformasikan hasil
pemantauan
E/F : Klien mengerti apa
yang diinformasikan oleh
perawat mengenai hasil
pemantauan.
2. Rabu Observasi S : klien mengatakan masih batuk Tiara Amanda
23/11/22 1. Monitor pola napas dan ada dahaknya.
(frekuensi, kedalaman, O :
usaha napas) - Sputum berlebih
E/F : RR 23 x/menit - RR : 22 x/menit
2. Monitor bunyi napas A : Masalah belum teratasi
tambahan (gurgling, P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3
mengi, wheezing, ronkhi dan 6
kering)
E/F : Tidak ada bunyinapas
tambahan
3. Monitor sputum (jumlah,
warna)
E/F : Warna sputum
kehijauhijauan
Edukasi
4. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
E/F : Klien minum sehari
3 botol aqua sedang
5. Anjurkan teknik batuk
efektif
E/F : Klien mengerti
 teknik batuk efektif
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
E/F : Pemberian inhalasi
ventolin /8 jam
CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Hari & Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan Tanggal
Pola Napas Kamis, 24 S : Klien mengatakan sesak sudah berkurang. Tiara
Tidak Efektif November O: Amand
2022 - RR : 21x/menit a
- SPO2 : 99% (Tanpa nasal kanul)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
I:
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
E/F : RR : 21 x/mnt
2. Memonitor pola napas
E/F : RR : 21x/mnt (Takipnea)
3. Memonitor saturasi oksigen
E/F : SPO2 : 99%
E:
S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
tidak seperti kemarin
O:
- RR : 21x/menit
- SPO2 : 99% (Tanpa nasal kanul)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi, 1,2,3
R:
Bersihan Jalan Kamis, 24 S : Klien mengatakan masih ada batuk dan Tiara
Napas Tidak November berdahak tetapi sudah tidak banyak dahaknya. Amand
Efektif 2022 O: a
- Sputum berkurang
- RR : 21 x/menit
P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 6
I:
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
E/F : RR 21 x/menit
2. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
E/F : Tidak ada bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum (jumlah, warna)
E/F : Warna sputum kehijauhijauan
7. Kolaborasi pemberian inhalasi
E/F : Pemberian inhalasi ventolin /8 jam
E : Klien mengatakan dahak berkurang
R: