LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY. 2 DENGAN POST OPEN

DEBULKING DI RUANGAN MAWAR RSUD KAB. TANGERANG TAHUN 2022

OLEH :

Mirnawati Marbun

220510037

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI NERS TAHUN 2022

 LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY. R DENGAN POST OPEN

DEBULKING DI RUANGAN MAWAR RSUD KAB. TANGERANG TAHUN 2022

OLEH :

Mirnawati Marbun

220510037

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

(Ela Susilawati, S.Kp, M.Kep) (Ns. Rietha Sembiring, S. Kep )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI NERS TAHUN 2022

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Mirnawati Marbun

NIM : 220510037

Tanggal pengkajian : 08 November 2022

Ruangan : Ruangan Mawar 2/2

PENGKAJIAN

A. Data Demografi

1. Identitas Klien

a. Nama : Ny. Sri Ruwanti

b. Usia : 62 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f. Status pernikahan : Menikah

g. Suku bangsa : Indonesia

h. No RM : 16-78-37

2. Keluarga/ penanggung jawab

a. Nama :-

b. Jenis kelamin : Laki-laki

c. Hubungan dengan klien : Suami

 3. Waktu masuk rumah sakit

a. Tanggal : 26 Oktober 2022

b. Waktu masuk RS : 12.15

c. Kesadaran : composmentis

d. Nadi : 75

e. TD : 115/55

f. RR : 20x menit

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Alasan masuk perawatan

Mengeluh susah untuk mengeluarkan suara dan ada benjolan di leher dextra

2. Keluhan utama

Ada benjolan di leher dextra

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan datang ke rsud dikarenakan klien mengeluh tidak bisa mengeluarkan
suara dan jadwal untuk pengangkatan kanker tyroid. Klien mengatakan telah mengalami
kanker tyroid di leher kanan sejak 4 tahun lalu, pada awal tahun 2018 klien mengatakan
sudah melakukan operasi pertama dan disusul operasi kedua pada bulan Juli 2018. Pada
tanggal 26 November klien datang ke RSUD dengan keluhan tidak bisa mengeluarkan
suara. setelah berkonkonsultasi dan melakukan CT Scan dokter mengatakan masih ada
sel-sel kanker tyroid sekitar 5cm di leher pasien. Dokter menyarankan untuk
dilakukannya operasi pengangkatan sel-sel kanker tyroid pada tanggal 07 November
2021. Pada tanggal 08 November klien mengeluh nyeri dibagian leher dextra karena post
operasi. Klien terpasang kateter (+), dan terpasang NGT (+). Klien juga mengatakan
memiliki riwayat hipertensi dan minum obat anti hipertensi seumur hidup, pasien juga
minum obat jantung.
 - P : nyeri di leher bagian kanan

- Q : seperti ditusuk-tusuk

- R : di bagian leher kanan

- S : skala 4 (1-5)

- T : nyeri hilang timbul

4. Kesehatan masa lalu

a. Agen cidera

Klien mengatakan tidak mengalami cidera

b. Dirawat di RS sebelumnya

Klien mengatakan sudah pernah di rawat di RS sebelumnya

c. Operasi

Klien mengatakan sudah pernah menjalani operasi

d. Alergi makanan dan obat

Klien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat

5. Kesehatan keluarga dan lingkungan

a. Penyakit keturunan dan keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan

 C. Data Biologis dan psikologis
1. Pola aktivitas harian
no pola
1 nutrisi
2 eliminasi
3 istirahat tidur
4 aktivitas dan
latihan
5 personal hygiene
sebelum sakit
frekunsi makan 3x dalam sehari,
makan buah setelah makan. Frekuensi
minum 1,5-2 liter dalam sehari
BAB lancar 1-2 kali dalam sehari
klien mengatakan tidak ada kesulitan
tidur, frekuensi tidur 7-8 jam dalam
sehari dan selalu tidur siang
pasien dirumah mengurus rumah
tangga
pasien mandi 2x dalam sehari
sesudah sakit
selama di rawat di rumah sakit,
klien mengatakan kurang nafsu
makan, mulut terasa pahit dan
kadang-kadang mual ketika
mencium bau makanan. Frekuensi
minum kurang dari 1 liter dalam
sehari selama sakit
pasien mengatakan hari ini tanggal
08 november 2022 belum BAB
klien mengatakan kesulitan untuk
tidur dikarenakan setelah post
operasi di leher kanan dan sering
terbangun ketika merasakan nyeri.
klien mengatakan setelah post
operasi aktivitas dibantu oleh
keluarga (suami)
selama di rumah sakit, klien mandi
(lap) 2x sehari dibantu oleh
keluarga (suami)
 2. Data Psikologis

1 pola komunikasi saat pengkajian dilakukan pasien menjawab apa yang ditanyakan oleh
perawat dan dibantu oleh suami klien

2 afek/emosi pasien tampak merasakan nyeri post operasi

3 orientasi pasien mampu menjawab pertanyaan sekarang dimana, apa

keluhannya, alasan masuk ke rumah sakit dan tempat tinggalnya

4 orang yang paling klien mengatakan paling dekat dengan suami dan anak- anaknya
dekat dengan klien

5 konsep diri 1. Identitas

klien mengatakan nama diri nya adalah Ny. S

2. Citra tubuh

pasien mengatakan dirawat adalah hal biasa karena pasien

harus sembuh

3. Harga diri

4. Peran

klien mengatakan sudah berbakti dan menjadi istri yang baik

dan ibu yang baik untuk anak-anaknya. Klien mengatakan
menjalin hubungan yang baik dengan anggota keluarga lainnya

5. Ideal diri

pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumah

 2. pemeriksaan fisik

a. Penampilan umum

Keadaan umum : composmentis E4V5E6

Klien tampak lemas berbaring

b. Tanda- tanda vital

TD : 115/55 mmHg RR : 20x/menit

N : 75x/menit Spo2 : 95%

c. hasil pemeriksaan persistem

1. Sistem integument

Terdapat lesi di leher kanan klien post operasi kanker tyroid pada tanggal 07 November
2022

2. Sistem pencernaan

Pasien terpasang kateter (+) dan NGT (+)

D. Data Sosial dan Budaya

a. Pola komunikasi

Klien mampu berkomunikasi dengan baik walaupun terlihat lemas

b. Gaya hidup

Klien mengatakan gaya hidupnya cukup baik dan makan makanan yang sehat

c. Faktor sosialkultular

Klien tidak terdapat masalah dengan orang lain maupun lingkungan sosialnya

d. Support system

Support system klien adalah keluarga terutama suami dan anak-anak

E. Data Spiritual

Klien mengatakan beragama Islam dan lebih sering beribadah di rumah

F. Data Penunjang

Pemeriksaan labolatorium tanggal 06 Oktober 2022

TEST RESULT REFERENCE UNITS

SWAB ANTIGEN
Antigen SARS-COV-2 Negatif Negatif
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.0 11.7-15.5 g/dl
Leukosit 14.10 3.80-11.00 x10ᶺ3/ul

Hematokrit 36 35-47 %

Trombosit 334 140-440 x10ᶺ3/ul

FALL HEMOSTASIS
MASA PROTROMBIN
Hasil 13.4 12.8-15.9 detik

Control PT 13.8 detik

INR 0.99 - detik
APTT
Hasil 33.4 21.0-53.0 detik

control APTT 31.2 detik

KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 92 <180 mg/dl
FUNGSI HATI

SGOT 11 0-35 U/L

SGPT 13 0-35 U/L
FUNGSI GINJAL
ureum 24 0-50 mg/dl
creatinin 0.8 0.0-1.3 mg/dl
G. Obat- obatan

Nama Obat Frekuensi Kegunaan

Ceftriaxone 2 x 1gr merupakan obat antibiotic untuk mengatasi penyakit

akibat infeksi bakteri, gonore, meningitis, otitis
media, sifilis dan penyakit lyme
Katerolac 3 x 30 mg merupakan obat pereda nyeri sedang hingga berat.
Obat ini sering digunakan setelah operasi

Ondansentron 3 x 8 mg obat yang digunakan untuk mencegah serta

mengobati mual dan muntah yang bisa disebabkan
oleh efek samping kemoterapi, radioterapi atau
operasi
Bisoprolol 1 x 2.5 merupakan obat beta-blocker yang digunakan untuk
mengobatu tekanan darah tinggi (hipertensi) dan
gagal jantung
Candesartan 1x8 obat untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi.
Obat ini juga digunakan dalam pengobatan gagal
jantung
Amlodipin 1 x 5 mg obat yang digunakan menurunkan darah tinggi
(hipertensi)
Eothyrax 1 x 150 obat untuk mengatasi hipotiroid
 ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1 ds : prosedur pembedahan nyeri akut

- Klien mengeluh lemas

- Klien mengeluh nyeri di leher kanan
terdapat luka hasil
post operasi
insisi di area leher
kanan pasien

do :

- Klien tampak meringis stimulasi serabut

- Bersikap protektif (posisi untuk saraf pada area
menghindari nyeri) perlukaan
- Klien tampak gelisah
- P : nyeri dibagian leher kanan klien
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : leher kanan klien merangsang

- S : 4 (1-5) mediator nyeri

- T : nyeri hilang timbul

- TD : 115/55 nyeri akut
- Nadi : 75
- Mengkonsumsi obat anti nyeri
(katerolac)
2 ds : riwayat peningkatan penurunan curah
tekanan darah jantung
-

do :
vasokontruksi
- Klien mengkonsumsi obat untuk
jantung (bisoprolol, candesartan )

tekanan darah
meningkat

penurunan curah
jantung
3 ds : faktor resiko gangguan integritas
- kulit
do :
dilakukan tindakan
- Terdapat lesi di leher kanan klien
pembedahan
post operasi
- Kerusakan jaringan atau lapisan
kulit kerusakan integritas

- Nyeri kulit jaringan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Nyeri akut ditandai dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Penurunan curah jantung ditandai dengan konsumsi obat jantung dan adanya riwayat tekanan
darah tinggi

3. gangguan integritas kulit ditandai dengan adanya lesi di leher kanan klien post op

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Rencana keperawatan

keperawatan Tujuan Intervensi

1 nyeri akut setelah diberikan asuhan manajemen nyeri (I.08238)

keperawatan selama 3x24
Observasi
jam diharapkan dengan
kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
1. Kemampuan karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
menuntaskan nyeri
aktivitas
2. Identifikasi skala nyeri
meningkat (5)
3. Identifikasi pengetahuan dan
2. Keluhan keyakinan tentang nyeri
nyeri menurun 4. Identifikasi respons nyeri
non verbal
(5)
5. Identifikasi factor yang
3. Meringis memperberat
dan memperingan nyeri
menurun (5)
4. Sikap 6. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
protektif diberikan
menurun (5) Terapeutik
7. Berikan teknik
5. Gelisah menurun nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(5)
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 10. Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
11. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
12. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 resiko setelah dilakukan asuhan perawatan jantung (I.02075)

penurunan keperawatan 3 x 24 jam
Observasi
curah jantung diharapkan dengan kriteria
hasil : 1. Identifikasi tanda dan gejala
1. Kekuatan nadi
perifer meningkat primer penurunan curah
(5)
jantung
2. Lelah menurun (5)
3. Tekanan darah 2. Monitor tekanan darah
menurun (5)
3. Monitor input dan output

4. Monitor saturasi oksigen

5. Monitor keluhan nyeri dada

6. Periksa tekanan darah

sebelum dan sesudah

aktivitas

7. Periksa tekanan darah dan

frekuensi nadi sebelum

pemberian obat

Terapeutik

8. Fasilitasi pasien dan keluarga

untuk modifikasi gaya hidup

 sehat

9. Berikan terapi relaksasi untuk

mengurangi stres

10. Berikan dukungan emosional

dan spiritual

Edukasi

11. Anjurkan beraktivitas fisik

sesuai toleransi

12. Anjurkan beraktivitas fisik

secara bertahap

13. Ajarkan pasien dan kelaurga

mengukur intake dan output

cairan harian

3 gangguan setelah diberikan asuhan perawatan luka (I.14564)

integritas keperawatan selama 3x24
Observasi
kulit jam diharapkan dengan
kriteria hasil : 1. Monitor karakteristik luka
1. Perfusi Terapeutik
jaringan
meningkat 2. Lepasskan balutan dan plester
(5) secara perlahan

2. Kerusakan 3. Bersihkan dengan cairan nacl atau

jaringan pembersih nontoksik, sesuai
menurun (5) kebutuhan

3. Kerusakan lapisan 4. Bersihkan jaringan nekrotik

kulit menurun (5)
5. Berikan salep yang sesuai ke
4. Nyeri menurun (5) kulit/lesi, jika perlu

5. Perdarahan menurun 6. Pasang balutan luka sesuai jenis

(5) luka
 6. Kemerahan menurun
(5) 7. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
7. Hematoma menurun (5)
Edukasi
Suhu kulit membaik (5)
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

9. Anjurkan mengkonsumsi makanan

tinggi kalori dan protein

10. Ajarkan prosedur perawatan

luka secara mandiri

Kolaboras
12. Kolaborasi pemberian

antibiotic, jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No waktu implementasi evaluasi (SOAP) paraf

1 nyeri akut 1. monitor perubahan S : klien mengatakan mirnawati

selasa
08.11.2022 E/F : nyeri hilang timbul, nyeri nyeri di bagian leher
2. mengidentifikasi skala nyeri kanan
E/F : skala nyeri 4 (1-5) O:
3. mengidentifikasi respon nyeri - P : nyeri dibagian
E/F : klien tampak meringis leher kanan klien
4. mengidentifikasi faktor yang - Q : seperti ditusuk-
memperberat dan memperingan tusuk
nyeri - R : leher kanan
E/F : klien lebih nyaman jika klien
posisi tidur miring ke kiri - S : 4 (1-5)
5. identifikasi lokasi nyeri - T : nyeri hilang
E/F : leher kanan pasien post op timbul
tyroid A : nyeri belum teratasi
6. mengajarkan teknik non P : lanjutkan intervensi
 farmakologis untuk mengurangi
rasa nyer i
E/F : klien mengatakan melakukan
teknik relaksasi napas dalam
2 penurunan 1. mengidentifikasi tanda dan S: mirnawati
curah jantung
08.11.2022 gejala primer penurunan curah O:
jantung - TTV klien

E/F : dispnea, kelelahan dan - Td : 115/55

ortopnea - Rr : 20
- N : 75
2. mengidentifikasi tanda dan
A : masalah penurunan
gejala sekunder penurunan curah
curah jantung blm teratasi
jantung
P : lanjutkan intervensi
E/F : sianosis, konjungtiva anemis
3. monitor tekanan darah
E/F : 115/55 mmHg
4. kolaborasi pemberian obat
E/F : bisoprolol, candesartan
3 gangguan Observasi S : -- mirnawati
integritas kulit
08.11.2022 1. monitor karakteristik luka O : terpasang perban
balutan pada leher kanan
E/F : luka di sebelah kanan leher
pasien post op
klien post op tyroid, bersih, tidak
A : masalah gangguan
terdapat darah di perban balutan
integritas kulit teratasi
pasien
sebagian
2. monitor tanda- tanda infeksi
P : lanjutkan intervensi
E/F :-
Kolaborasi
3. kolaborasi pemberian antibiotik
E/F : antibiotik ceftriaxone
Edukasi
 4.menganjurkan pasien untuk
mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein

CATATAN PERKEMBANGAN

No dx tanggal dan catatan perkembangan paraf

waktu

nyeri akut Rabu S : klien mengatakan nyeri pada luka post open mirnawati
debulking sudah berkurang dan nyerinya masih
09.11.2022
bisa ditoleransi dengan skala 2 (1-5)
14.00 wib
O : klien tampak sudah bisa berjalan-jalan
disekitar kamar, klien tampak tenang

A : masalah nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

I :-

E:

1. Jelaskan penyebab dan pemicu

nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri

R :-

penurunan Rabu S : klien mengatakan masih meminum obat untuk mirnawati

curah jantung 09.11.2022 perawatan jantung

O : ttv klien : TD : 120/70, N : 78

A : masalah penurunan curah jantung belum

teratasi

p : lanjutkan intervensi

E:

1. berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres

2. berikan dukungan emosional dan spiritual

3. anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap dan

sesuai toleransi

R :-

gangguan Rabu S : klien mengatakan lukanya telah dibersihkan mirnawati

integritas kulit
09.11.2022 O : terpasang perban dan sudah diganti

A : masalah integritas kulit teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

I:

E : ajarkan prosedur perawatan luka secara

mandiri

R:

#pasien pulang pada tanggal 09 November 2021

jam 15:30 wib