LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.S DENGAN

GASTROPATI + GAGAL JANTUNG DI RUANG ANGGREK A RSUD
KAB. TANGERANG TAHUN 2022

Oleh:
Elsa Nuroktaviani
210510021

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
TAHUN 2022
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.S DENGAN
GASTROPATI + GAGAL JANTUNG DI RUANG ANGGREK A RSUD
KAB. TANGERANG TAHUN 2022

Laporan ini telah di setujui untuk di pertanggungjawabkan

di hadapan pembimbing materi dan pembimbing lapangan
program studi profesi ners

Tangerang, Mei 2022

Pembimbing materi Pembimbing lapangan

( Ela Susilawati, S. Kp, M. Kep) (Ns. Siti Napsiah, S.Kep)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN
Keperawatan Medikal Bedah STIKes Banten
DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny. S
Usia : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Pasar baru gg peringgodani RT 003/004, karawaci
tangerang
Tanggal Pengkajian : 18 mei 2022

Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Usia :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal Masuk : 12 Mei 2022
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD 113/65 mmHg, Nadi 105x/menit, RR 20
x/menit, Suhu
36,10C, SpO2 98%
Masuk dari ruang : IGD

Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis : Gastropati + CHF (Gagal jantung)
2. Keluhan utama : Lemas dan tidak bisa tidur
3. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien datang dari IGD tanggal 12 mei
2022 dengan keluhan nyeri pada bagian perut, mual dan muntah sejak 1 hari,
kedua tungkai kaki bengkak, pasien dipindahkan ke ruang anggrek A untuk
melakukan perawatan lebih lanjut, saat sampai diruang anggrek pasien
mengatakan masih merasakan nyeri dibagian perut dengan nyeri tekan di ulu
hati, mual+, muntah+, saat dilakukan pengkajian pada tgl 18 mei pasien
mengatakan nyeri sudah menurun, tetapi badan terasa sangat lemas, tidak bisa
tidur, terasa mual hanya setiap kali makan saja.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Dirawat di RS sebelumnya : Tidak Ada
b. Operasi yang pernah dijalani : Tidak Ada
c. Alergi makanan & obat – obatan : Tidak Ada
d. Transfusi darah : Tidak
e. Apakah merokok : Tidak
f. Apakah mengkonsumsi alkohol : Tidak
g. Apakah mengkonsumsi narkoba : Tidak
h. Riwayat kesehatan keluarga : Ada, Asam Urat

PENGKAJIAN SISTEM
Pola biologis & psikologis
No. Pola Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Nutrisi Frekuensi makan 3x/hari porsi Klien mengatakan tidak nafsu makan,
makan habis. makan hanya 5-6 sendok saja, karena
Minum ± 2 Liter/Hari setiap kali makan terasa mual.
Klien minum ±1500 ml/hari
2. Eliminasi BAB lancar warna kuning dan Klien mengatakan 1x sehari BAB dan
tidak ada darah. hanya sedikit
BAK lancar frekuensi ±5 x/hari. BAK lancar frekuensi ±5x/hari .
3. Istirahat Tidur nyenyak tidak ada Klien mengatakan tidak bisa tidur
Tidur gangguan, waktu tidur malam 8
jam/hari.
4. Aktivitas Menjalani aktivitas seperti Aktivitas dibantu oleh keluarga/pasien.
dan latihan mandi, makan dll secara mandiri.
5. Personal Klien mandi 2x sehari, mampu Selama dirumah sakit klien mandi
hygiene melakukan kebersihan diri hanya dilap dengan handuk basah sekali
sendiri. sehari dan dibantu oleh
keluarga/perawat.

Aspek psikososial
1. Pola Komunikasi Saat dilakukan pengkajian klien mengerti apa yang
ditanyakan oleh perawat.
2. Afek / Emosi Klien merasa gelisah
3. Orientasi Klien mampu menjawab pertanyaan tentang hari,
waktu, tempat dan alamat.
4. Orang paling dekat dengan klien Klien paling dekat dengan keluarganya
5. Konsep diri 1. Identitas
Klien mengatakan namanya Tn.S, Umur 71 Th
2. Citra Tubuh
Klien mengatakan takut akan kondisi
 kesehatannya tetapi tetap harus mengikuti
proses pengobatan karena ingin sembuh dan
cepat pulang kerumah.

3. Harga diri
Klien mengatakan menerima perubahan yang
ada pada dirinya karena semua adalah
kehendak tuhan.
4. Peran
Klien mengatakan mampu menjadi orang tua
yang baik untuk keluarganya. Hubungan
dengan seluruh anggota keluarga baik.
5. Ideal diri
Klien ingin sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya.

HASIL PENGKAJIAN SISTEM

1. Sistem Kardiovaskuler
Dari hasil inspeksi didapatkan konjungtiva anemis, mukosa mulut lembab.
Berdasarkan hasil palpasi tidak terdapat nyeri, TD: 98/67 mmHg, N:
87x/menit, S: 36,5 , RR: 18x/menit, Spo2: 99%
2. Sistem respirasi
RR 18x/menit. Berdasarkan hasil inspeksi klien tidak merasa sesak.
Pergerakan dada simetris. Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan.
3. Sistem pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi pada mulut didapatkan hasil bahwa rongga
mulut bersih, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada tonsil, gigi dan
gusi lengkap. Berdasarkan hasil palpasi didapatkan refleks menelan
normal.
4. Abdomen
 Berdasarkan hasil palpasi di dapatkan nyeri dibagian perut ketika di tekan,
peristaltic usus normal 20x/menit
5. Sistem eliminasi/perkemihan
BAK lancar sehari ±5 kali, BAB 1 hari 1x dengan jumlah sedikit
6. Sistem integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi didapatkan bahwa warna kulit
coklat, turgor kulit elastis <3 detik, tidak ada luka.
7. Sistem Muskuloskeletal extremitas bawah
Didapatkan kekuatan otot 3, terdapat edema positif 1, pasien mengatakan
lemas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Obat Oral
1. Sucralfat 3x10ml
2. Domperidon 3x10mg
3. Lansoprazole 1x30mg
4. Curcuma 3x1
5. Urdalfak 3x250
6. Simuastatin 1x20mg

Obat Suntik
1. Lasix 2x1
2. Metoclopramid 1x10mg
3. Omeprazole extra 40mg
4. Primperan
Hasil Laboratorium 12 Mei 2022
Test Result Reference Units
Hemoglobin 12.1 11.7 – 15.5 g/dl
Leukosit 10.09 3.60 – 11.00 x10ˆ3/ul
Hematokrit 32 35 – 47 %
Trombosit 275 140 – 440 x10ˆ3/ul
Limfosit 27 25-40 %
Monosit 11 2-8 %
Ureum 15 0 – 50 mg/dl
Creatinin 0.8 0.0 – 1.1 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 122 <180 mg/dl
FUNGSI HATI
SGOT 89 0-50 U/L
SGPT 19 0-50 U/L
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.S Usia : 71 Tahun
Diagnosa Medis : Gastropati + gagal ginjal No. RM : 00296190
Bed/Ruang : Ruang Anggrek A
PENYEBAB MASALAH
NO. DATA (SIGN / SYMPTOM)
(ETIOLOGI) (PROBLEM)

1. DS : klien mengatakan lemas

Gagal Jantung
DO :
- Klien tampak lemas Menurunnya curah
jantung
- Terdapat edema
- TD: 98/67 mmHg
Hipertrofi ventrikel
Penurunan
curah jantung
Peningkatan pengisian
(D.0008)
LVEP

aliran darah kejantung

dan otak tidak adekuat

Penurunan curah
jantung
2. DS :
Gagal Jantung
- Klien mngatakan lelah Intoleran
DO : Gagal jantung kiri aktivitas
- Nadi 87x/menit (D.0056)
- TD: 98/67 mmHg Kegagalan memompa
darah ke sistemik

Hipoksia

Metabolisme anaerob

ATP menurun
 Fatique

Intoleransi aktivitas
3. DS : Iritasi lambung
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan rasa ingin Meningkat sekresi Nausea
muntah ketika makan mukosa (D.0076)
- Tidak nafsu makan
Meningkatkan asam
DO : lambung
- Klien tampak lemas
Nausea
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan Preload
(D.0008)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)
3. Nausea berhubungan dengan mual (D.0076)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan Tn.S Dengan Gastropati + CHF Di Ruang Anggrek A.
Tanggal perencanaan : 18 Mei 2022 Nama perawat : Elsa Nuroktaviani
DIAGNOSA
NO. TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Penurunan curah Luaran : Intervensi :
jantung Curah Jantung L.02008 perawatan Jantung I.02075
berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi :
dengan perubahan keperawatan diharapkan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
afetrload (D.0008) curah jantung meningkat penurunan curah jantung (meliputi
dengan kriteria hasil : dispnea, kelelahan, edema)
1. Lelah menurun 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
2. Kekuatan nadi penurunan curah jantung
perifer meningkat 3. Monitor tekanan darah
3. Tekanan darah 4. Monitor saturasi oksigen
membaik 5. Monitor intake dan output cairan
6. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
Terapeutik
7. Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
Edukasi
8. Anjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
9. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu

2. Intoleransi aktivitas Luaran Utama : Intervensi Utama :

berhubungan Toleransi aktivitas Manajemen Energi
dengan kelemahan Setelah dilakukan asuhan Observasi :
(D.0056) keperawatan diharapkan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
nyeri berkurang dengan yang mengakibatkan kelelahan
kriteria hasil : 2. Monitor pola jam tidur
1. Kekuatan tubuh 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
bagian bawah selama melakukan aktivitas
meningkat (5). Terapeutik :
2. Keluhan lalah 4. Lakukan latihan rentang gerak
menurun (5). aktif/pasif
3. Tekanan darah 5. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
membaik (5). jika tidak dapat berpindah
tempat/berjalan
Edukasi :
6. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Nausea Luaran Utama : Intervensi: manajemen mual
berhubungan Tingkat Nausea Observasi
dengan mual Setelah dilakukan 1. Identifikasi pengalaman mual
(D.0076) tindakan keperawatan 2. Identifikasi dampak mual terhadap
1x2jam, diharapkan: kualitas hidup
Kriteria Hasil: 3. Identifikasi faktor penyebab mual
1. Keluhan Mual 4. Monitor mual
menurun 5. Monitor asupan nutrisi
2. Perasaan ingin Terapeutik
muntah menurun 6. Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab
3. Perasaan asam di
Edukasi
mulut mnurun
7. Anjurkan istirahat dan tidur yang
4. Takikardi membaik cukup
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian antiemetik,
jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No Tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
Observasi :
Rabu, S:
1. Penurunan 1. Mengidentifikasi
18 - Klien mengatakan masih terasa
curah tanda/gejala primer
Mei lemas
jantung penurunan curah jantung
2022 - klien mengatakan minum
berhubung E/F: klien mengatakan
09.00 1500ml/hari
an dengan lebih mudah lelah
- klien mengatakan lebih nyaman
perubahan 2. Identifikasi tanda/gejala
berbaring karena badannya
preload sekunder penurunan curah
lemas, tetapi terkadang setengah
(D.0008) jantung
tiduran
E/F: klien tidak batuk, dan
O:
distensi vena jugularis
- klien terlihat sangat lemas
tidak ada
- Td : 113/70 mmHg
3. Memonitor tekanan darah
- N : 81 x/menit
E/F: Td : 98/67 mmHg
A:Masalah teratasi sebagian
4. Memonitor saturasi
P :lanjutkan intervensi 3,4,5,6,8,9
oksigen 99%
5. Memonitor intake dan
output cairan
E/F: klien mengatakan
minum  1500ml /hari
6. Melakukakn pemeriksaan
tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
dan sesudah aktivitas
E/F: Sebelum melakukan
aktivitas TD: 98/67
 mmHg, N: 87x/menit,
setelah melakukan
aktivitas TD: 113/70
mmHg, N: 81x/menit
Terapeutik
7. memposisikan pasien semi-
fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
E/F: klien mengatakan lebih
nyaman berbaring, tetapi
terkadang setengah tiduran
Edukasi
8. menganjurkan beraktifitas fisik
secara bertahap
E/F: klien mampu mengikuti
perawat dengan rom gerak pasif
Kolaborasi
9.pemberian obat lasix
E/F: Obat telah diberikan
2. Rabu, Intoleransi Observasi : S: Elsa
18 aktivitas 1. Mengidentifikasi gangguan - Klien mengatakan kaki terasa .N
Mei berhubung fungsi tubuh yang lemas, sehingga tidak dapat
2022 an dengan mengakibatkan kelelahan berjalan, hanya melakukan
09.30 kelemahan E/F: Klien megatakan kaki aktivitas ditempat tidur saja
(D.0056) terasa lemas, tidak kuat untuk - Klien mengtakan tidak dapat
berjalan tidur
2. Memonitor pola jam tidur O:
E/F: Klien mengtakan tidur - klien terlihat sangat lemas
tidak bisa tidur, tiudr hanya 2 - keluhan lelah sedang
jam lalu terbangun - Td : 113/70 mmHg
3. Memonitor lokasi dan A:Masalah teratasi sebagian
 ketidaknyamanan selama P :lanjutkan intervensi 1,2,4,5 dan 6
melakukan aktivitas
E/F: Klien tidak dapat
melakukan aktivitas sendiri
karena lemas
Terapeutik :
4. Membantu klien melakukan
latihan rentang gerak
aktif/pasif
E/F: Klien dapat
menggerakan kaki dan
badannya
5. memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah tempat/berjalan
E/F: Klien dapat duduk di sisi
tepat tidur tetapi harus dalam
pengawasan
Edukasi :
6. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
E/F: Klien mengatakan
tidak dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri.
3. Rabu, Nausea Observasi S: Elsa
18 berhubung 1. Identifikasi pengalaman - Klien mengtakan masih N
Mei an dengan mual merasakan mual setiap kali
2022 mual E/F: Klien mengtakan makan, sehingga makan hanya
10.00 (D.0076) sebelum ke RS sudah 5-6 sendok saja
mual-mual O:
2. Identifikasi dampak mual - Terdapat sisa makanan klien
 terhadap kualitas hidup diatas meja
E/F: Klien mengatakan - Klien terlihat sangat lemas
mual setiap kali makan, A: Masalah teratasi sebagian
sehingga klien tidak nafsu P: Lanjutkan intervensi 4,5,7 dan 8
makan
3. Identifikasi faktor
penyebab mual
E/F: Klien mengatakan
setiap lihat menu makanan
pasti terasa mual
4. Monitor mual
E/F: Klien mengtakan
mual ketika hendak makan
5. Monitor asupan nutrisi
E/F: Klien mengatakan
makan hanya 5-6 sendok
saja
Terapeutik
6. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab
E/F: Klien mengatakan
tidak mual jika setiap kali
makan di suapin
Edukasi
7. Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
E/F: Klien mengatakan
masih tidak bisa tidur
Kolaborasi
8. Pemberian obat primperan
E/F: Obat telah diberikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan jam
Penurunan 19 mei S: Elsa N
curah jantung 2022 - Klien mengatakan masih terasa lemas
berhubungan - klien mengatakan minum 1500ml/hari
dengan 09.00 - klien mengatakan lebih nyaman berbaring karena
perubahan badannya lemas, tetapi terkadang setengah tiduran
preload O:
- klien terlihat sangat lemas
- Td : 113/70 mmHg
- N : 81 x/menit
A:Masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi 3,4,5,6,8,9
I:
3.Memonitor tekanan darah
E/F: Td : 105/72 mmHg
4.Memonitor saturasi oksigen
E/F: Saturasi oksigen 100%
5.Memonitor intake dan output cairan
E/F: klien mengatakan minum  1500ml /hari
6.Melakukakn pemeriksaan tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
E/F: Sebelum melakukan aktivitas TD: 105/72 mmHg,
N: 86x/menit, setelah melakukan aktivitas TD: 99/70
mmHg, N: 83x/menit
8. menganjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
E/F: klien mampu mengikuti perawat dengan rom
gerak pasif
9.pemberian obat lasix
 E/F: Obat telah diberikan
E:
S: Klien mengatakan sudah lebih enakan, sudah tidak begitu
lemas seperti kemarin, klien mengatakan minum hari ini
sudah 2 botol kecil
- Keluhan lemas cukup menurun

O: - klien terlihat lebih tenang/segar

- TD: 99/70 mmHg
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 3, 4, 6 dan 9
R: -
Intoleransi 19 mei S: Elsa N
aktivitas 2022 - Klien mengatakan kaki masih terasa lemas, sehingga
berhubungan belum dapat berjalan, hanya melakukan aktivitas
dengan 10.00 ditempat tidur saja, tetapi hari ini sudah dapat duduk di
kelemahan sisi tempat tidur lebih sering.
- Klien mengtakan masih belum bisa tidur karena
kedaan lingkungan
O:
- klien terlihat sudah tidak begitu lemas
- keluhan lelah cukup menurun
- Td : 105/72 mmHg
A:Masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi 1,2,4,5 dan 6
I:
1.Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
E/F: Klien megatakan kaki masih terasa lemas,dan masih
belum kuat untuk berjalan, tetapi dapat digerakan dan
seedikit mengangkat-angkat
 2.Memonitor pola jam tidur
E/F: Klien mengtakan masih belum bisa tidur, tidur
hanya 2 jam lalu terbangun
4.Membantu klien melakukan latihan rentang gerak
aktif/pasif
E/F: Klien dapat menggerakan kaki dan badannya tetapi
belum bisa untuk berjalan
5.memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah tempat/berjalan
E/F: Klien dapat duduk di sisi tepat tidur tetapi harus
dalam pengawasan dan hari ini sudah lebih sering duduk
di sisi tempat tidur
6.Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
E/F: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas
dengan mandiri, klien hanya dapat miring kanan, kiri
dan sudah dapat duduk di sisi tempat tidur.
E:
S: klien mengatakan kaki masih terasa lemas, tetapi sudah
lebih enakan tidak seperti sebelumnya, klien mengtakan
sudah lebih sering duduk di sisi tempat tidur, klien
mengatakan masih belum bisa tidur
O: - klien terlihat tidak begitu lemas
- keluhan lelah cukup menurun
- Td : 99/70 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 2,5 dan 6
R:
Nausea 19 mei S: Elsa N
berhubungan 2022 - Klien mengtakan sudah tidak begitu mual setiap kali
dengan mual makan, porsi makan sudah sedikit lebih banyak (7-8
10.30 sendok)
O:
- Terdapat sisa makanan klien diatas meja tetapi hanya
sedikit tidak seperti biasanya
- Klien terlihat tidak begitu lemas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 4,5,7 dan 8
I:
4.Memonitor mual
E/F: Klien mengtakan sudah tidak begitu mual ketika
makan
5.Memonitor asupan nutrisi
E/F: Klien mengatakan makan sudah begitu banyak, 7-8
sendok saja
7.Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
E/F: Klien mengatakan masih belum bisa tidur
8.Pemberian obat primperan
E/F: Obat telah diberikan
E:
S: klien mengatakan sudah tidak terlalu mual ketika
hendak makan, tetapi belum bisa tidur karena keadaan
lingkungan.
O: klien tampak lebih segar, tidak begitu lemas
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi 4, 7 dan 8