LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : GASTRITIS

RUANG TULIP RSUD SULTAN FATAH KARANGAWEN DEMAK

Disusun oleh:

Tabriza Fatih Adilah

P1337420119025

2 A1 Reguler

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun oleh Tabriza Fatih Adilah dengan judul “LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM
PENCERNAAN : GASTRITIS” yang telah diperiksa dan disetujui oleh:

Demak, 29 Mei 2021

Pembimbing Klinik

Nur Hidayah, S.Kep.

 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM
PENCERNAAN: GASTRITIS
DI RUANG TULIP RSUD SULTAH FATAH KARANGAWEN DEMAK

Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2021

Waktu : 07.00 WIB
No.RM : 332103500-00-76-33
Ruang : Tulip
Rumah Sakit : RSUD Sultan Fatah Karangawen Demak

PENGKAJIAN
( ) Allo Anamnesa (√) Auto Anamnesa
A. Biodata Klien
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12 Januari 1970
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang sayur
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Tlogoweru Rt 01/ Rw 01, Guntur, Demak, Jawa
Tengah, Indonesia
Tanggal masuk : 23 Mei 2021
Diagnosis medis : Gastritis akut
Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Shokib
b. Umur :-
c. Alamat : Tlogoweru Rt 01/ Rw 01, Guntur, Demak, Jawa
Tengah, Indonesia
d. Pekerjaan : Petani
 e. Pendidikan :-
f. Hubungan dengan klien : Suami
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa klien merasakan nyeri perut, nyeri punggung, mual dan
tidak nafsu makan.
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat keperawatan sekarang
Klien menjalani perawatan di Ruang Tulip sejak tanggal 23 Mei 2021 pukul 02.20
WIB. Klien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, mual
dan tidak bisa platus sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan umum pasien
composmentis, tekanan darah: 160/80 mmHg, suhu: 37,3oC, nadi: 88 x/menit,
frekuensi pernafasan: 22 x/menit dan SPO2: 97%.
2. Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya >10 tahun yang lalu mempunyai riwayat
penyakit appendicitis.
3. Riwayat keperawatan keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengannya. Keluarganya pun tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan
menular.
D. Pengkajian Model Konseptual
1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Persepsi mengenai sakit yang diderita, klien mengetahui sedikit mengenai sakit
yang dideritanya. Klien mengatakan apabila sakit segera pergi ke pelayanan kesehatan
untuk memeriksakan sakit yang dirasakan.
2. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit :
Klien mengatakan mengalami gangguan pada pola makan dan tidak nafsu makannya.
Saat sakit :
Klien tetap merasa tidak nafsu makan dikarenakan setiap makan merasa mual dan
muntah serta merasakan adanya nyeri pada abdomen. Kondisi kulit klien cukup,
membrane mukosa normal, konjungtiva normal, dan klien tampak lemas. Klien tidak
terpasang NGT.
3. Pola eliminasi
Klien tidak bisa BAB sejak hari Sabtu tanggal 22 Mei 2021.
4. Pola istirahat & tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa waktu istirahatnya sangat cukup sekitar 7-8 jam dalam
sehari. dan terkadang merasa tidak nyenyak karena sering terbangun akibat nyeri yang
timbul sewaktu-waktu, mual dan muntah.
Saat sakit :
Klien kurang tidur karena rasa nyeri yang timbul sewaktu-waktu dan akhirnya klien
tidur tidak nyenyak.
5. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ ROM 

6. Pola peran & hubungan

Ny. R adalah seorang perempuan. Klien berperan sebagai seorang istri karena
sudah menikah dan bekerja sebagai pedagang sayur. Hubungan klien dengan
keluarganya sangat erat dan hubungan antara klien dan petugas kesehatan sangat baik.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien bersikap kooperatif dan komunikatif selama dikaji. Klien tidak mengalami
gangguan pada panca inderanya.
Pengkajian skala nyeri:
8. Pola persespsi diri / konsep diri
Selama di rawat di RS klien mempunyai persepsi yang positif dan yakin bahwa
kondisinya akan segera membaik. Klien saat ini sedikit mengetahui tentang
penyakitnya, klien mengerti perawatan dan tindakan yang dilakukan.
Gambaran diri : ingin segera sembuh
Identitas diri : klien seorang perempuan
Peran diri : klien sebagai seorang istri
 Ideal diri : klien percaya bahwa kondisinya akan membaik
Harga diri : tidak rendah diri
9. Pola seksual & reproduksi
Klien tidak pernah menderita gangguan pada organ seksualnya.
10. Pola mekanisme koping
Koping terhadap sakitnya klien bisa menerima. Dukungan keluarga terhadap klien
baik terlihat selalu ditunggu oleh keluarganya.
11. Pola nilai & Kepercayaan
Klien beragama Islam. Klien menjalankan ibadahnya secara teratur, selama
dirawat di rumah sakit klien menjalankan ibadah di tempat tidur karena terpasang
infuse dan nyeri.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
RR : 22 x / menit
Suhu tubuh : 37,3 0 C
SpO2 : 97%
2. Pengkajian fisik
 Keadaan umum : lemas
 Kesadaran : composmentis
 GCS : E4 M6 V5
 Kulit
- Cukup baik, tidak ada oedem
- Warna kulit sawo matang
 Kepala
- Rambut : warna hitam dan sedikit bergelombang
- Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala normal
 Mata
- Bentuk : bulat, simetris kanan kiri
- Konjungtiva : normal
- Sclera : tidak ikteric
- Pupil : normal berbentuk bulat
  Hidung
- Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung
bersih
- Tidak ada cuping hidung
- Tidak ada otot bantu pernapasan
 Telinga
- Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
- Liang telinga : bersih, sedikit serumen
- Fungsi pendengaran : dalam batas normal
 Mulut
Tidak berbau, bibir berwarna sedikit pucat dan kering, mukosa sedikit kering.
 Leher
Tidak ada luka di leher
 Thorax
- Inspeksi : dada simetris
- Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi :-
 Abdomen
Ada nyeri tekan di perut dengan skala 4. Nyeri hilang timbul.
- Inspeksi : perut terlihat normal
- Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut
- Perkusi :-
- Auskultasi :-
 Genetalia
Klien tidak terpasang kateter.
 Ekstremitas
- Ekstremitas atas : lengan klien terpasang infuse NaCl 20 tpm
- Ekstremitas bawah : tidak adanya luka
3. Pengkajian nutrisi
Antropometri : BB : 50 kg, TB : 156 cm
Biochemichal Data : Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
 Clinical Sign of Nutrional Status : Klien tampak sedikit pucat, konjungtiva
normal, membrane mukosa normal
Diestery History : Klien mengatakan makan dengan porsi
sedikit, tidak ada alergi makanan, tidak nafsu
makan dan klien hanya makan sekitar 2
sendok.
F. Pemeriksaan Diagnostik
Tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik pada klien.
G. Program Terapi
Terapi yang diberikan
24 Mei 2021
Non injeksi:
1. Infus RL (loading 500) IV
Cairan infus
2. P/O Paracetamol 500 mg / 6 jam
Obat untuk penurun demam dan pereda nyeri.
3. P/O Sucralfat syr 3x1
Obat untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau gastritis kronis.
Injeksi:
1. Inj Ceftriaxone (1 gr)
Obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada
tubuh.
2. Inj Omeprazole (40 mg)
Digunakan untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam lambung dan
tukak lambung.
Infus:
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
Pada umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau, menjalani operasi yang menyebabkan kehilangan darah
dengan cepat dalam jumlah yang banyak.

DAFTAR MASALAH
 Diagnosa Tanggal Ttd
No Tanggal & Jam Data fokus
Keperawatan teratasi perawat

1. Senin, 24 Mei DS: Nyeri akut

2021 P : klien mengatakan
nyeri saat melakukan
Pukul 07.00 WIB
aktivitas
Q : klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan
nyeri yang dirasakan pada
bagian perut
S : nyeri yang dirasakan
klien tergolong nyeri
sedang dengan skala nyeri
4
T : klien mengatakan
nyeri muncul sejak 1 hari
sebelum masuk RS
mengatakan nyeri muncul
sejak semalam sebelum
keesokan harinya masuk
rumah sakit
DO:
- Keadaan umum:
lemah, kesadaran
composmentis
- GCS : E4 M6 V5
- Tanda-tanda vital:
TD :160/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,3°C
RR : 22 x/menit
 SPO2 : 97%

2. Senin, 24 Mei DS : Deficit Nutrisi

2021 Klien mengatakan tidak
nafsu makan, badan terasa
Pukul 10.00 WIB
lemah.
DO :
Klien tampak lemas dan
tidak menghabiskan
makanannya.
BB : 50 kg
TB : 156 cm
IMT : 20,5 kg/m2
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / Diagnosa
No Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan

1. 24 Mei 2021 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi, Tabriza

tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
Pukul 07.00
selama 2 x 24 jam frekuensi, kualitas,
WIB
diharapkan masalah intensitas nyeri
teratasi dengan kriteri 2. Identifikasi skala nyeri
hasil: 3. Identifikasi faktor
yang memperberat dan
1. Keluhan nyeri
memperingan nyeri
menurun
4. Monitor keadaan
2. Tidak gelisah
umum dan tanda-tanda
3. Kesulitan tidur
vital
menurun
5. Atur posisi klien pada
4. Mual dan muntah
posisi fowler
menurun
6. Beri terapi sesuai
5. Tekanan darah
advis dokter
membaik
7. Ajarkan manajemen
6. Nafsu makan
nyeri
membaik
7. Pola tidur
membaik
8. Melaporkan nyeri
terkontrol
9. Kemampuan
mengenali onset
nyeri meningkat
10. Kemampuan
mengenali
penyebab nyeri
meningkat
2. 24 Mei 2021 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan 1. Identifikasi
tindakan keperawatan status nutrisi
Pukul 10.00
selama 2 x 24 jam 2. Identifikasi
WIB
diharapkan masalah alergi dan intoleransi
teratasi dengan kriteri makanan
hasil: 3. Identifikasi
makanan yang disukai
1. Porsi makanan
4. Monitor
yang dihabiskan
berat badan
meningkat
5. Monitor
2. Pengetahuan
asupan makanan
tentang pilihan
6. Kolaborasi
makanan yang
dengan ahli gizi untuk
sehat meningkat
menentukan jumlah
3. Frekuensi makan
kalori dan jenis
membaik
nutrient yang
4. Nafsu makan
dibutuhkan, jika perlu
membaik
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal / Ttd
Dx Kep Tindakan Keperawatan Respon
jam perawat

Nyeri akut 24 Mei 2021 DS:

- Mengkaji keluhan pasien
Pukul 07.00 Klien mengatakan nyeri
- Memberikan posisi yang
WIB perut, nyeri punggung,
nyaman
mual dan muntah.

- Monitor keadaan umum DO:

Pukul 09.45
dan tanda-tanda vital
WIB - Keadaan umum:
lemah
- Kesadaran
- Memberikan terapi sesuai
Pukul 11. 10 composmentis
advis dokter dengan
WIB - TD :160/80 mmHg
injeksi IV
- Nadi : 88 x/menit
(ceftriaxone,
- Suhu : 37,3°C
omeprazole), dan obat
- RR : 22 x/menit
P/O PCT, sucralfat.
- SPO2 : 97%
Defisit 24 Mei 2021
Nutrisi - Mengidentifikasi apakah - Klien mengatakan
Pukul 10.00
klien mempunyai alergi tidak ada alergi
WIB
makanan.

- Mengidentifikasi - Klien mengatakan

makanan yang disukai bahwa makanan
klien yang disukai adalah
makanan yang segar
seperti buah.

- Monitor asupan makanan - Klien mengatakan

bahwa makan
dengan porsi sedikit,
 tidak nafsu makan
dan klien hanya
makan sekitar 2
sendok.

Pukul 14.15
- Monitor berat badan - BB: 50 kg
WIB
- TB : 156 cm
- IMT : 20,5 kg/m2

Nyeri 25 Mei 2021 DS:

Akut - Mengkaji keluhan pasien
Pukul 07.00 Klien mengatakan nyeri
WIB perut, nyeri punggung
dan mual.
- Monitor keadaan umum
dan tanda-tanda vital DO:
Pukul 10.00
WIB - Keadaan umum:
lemah
- Memberikan terapi sesuai
- Kesadaran
advis dokter dengan
composmentis
injeksi IV (omeprazole),
- TD :140/90 mmHg
Pukul 11.15 dan obat P/O PCT,
- Nadi : 82 x/menit
WIB sucralfat, furamin.
- Suhu : 36,5°C
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 98%

CATATAN PERKEMBANGAN
 Tanggal / Diagnosa Ttd
Catatan keperawatan
jam Keperawatan perawat

24 Mei 2021 Nyeri akut

Pukul 14.00 S:
WIB
Klien mengatakan nyeri perut, nyeri
punggung, mual, muntah, dan tidak nafsu
makan.

O:

Keadaan umum: lemah

Kesadaran composmentis
TD :160/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,3°C
RR : 22 x/menit
SPO2 : 97%
A:

Masalah tidak teratasi

P:

Berikan terapi sesuai dengan advis dokter

24 Mei 2021 Deficit S:

Nutrisi
10.00 WIB Klien mengatakan tidak nafsu makan dan
badan terasa lemas.

O:

BB : 50 kg
TB : 156 cm
IMT : 20,5 kg/m2

A:

Masalah tidak teratasi

P:

Kolaborasi dengan ahli gizi

25 Mei 2021 Nyeri Akut S:

Klien mengatakan nyeri perut, nyeri punggung,

Pukul 14.00 mual, dan tidak nafsu makan.
WIB
O:

Keadaan umum: baik

Kesadaran composmentis
TD :140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98%
A:
Masalah teratasi

P:

Hentikan intervensi