KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Putu Diah Gita Paramita

NIM : P07120319083
A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn. NY
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 26 Januari 2020 Pukul 11.10 wita
Alasan Masuk : Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak dan panas
sejak kemarin (26/1/2020)
Diagnosa Medis : Pneumonia (HCAP)
Initial survey:
A (alertness) : +
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) : -
Warna triase
: P1 P2 P3 P4 P5
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan napas
Tingkat kesadaran : compos mentis
Pernapasan : tidak teratur, pola pernapasan takipnea
RR = 24 kali/ menit, SaO2 = 98%
Upaya bernapas : ada, tidak terdapat retraksi otot bantu pernapasan
Benda asing di jalan napas : ada, sputum berlebih
Bunyi napas : terdapat suara napas tambahan, yaitu wheezing +/+ dan
ronchi +/+
Hembusan napas : cepat, dangkal, teratur

2. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
ditandai dengan pasien mengeluh sesak, batuk tidak efektif (pasien sulit mengeluarkan
dahak saat batuk), sputum berlebih, wheezing +/+, ronchi +/+, gelisah, dan RR = 24
kali/menit (takipnea).
3. Intervensi / Implementasi
a. Berikan posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
b. Monitor pola napas
c. Monitor bunyi napas tambahan
d. Monitor sputum
e. Berikan oksigen (nasal kanul dengan oksigen 3 lpm)
f. Ajarkan tekhnik batuk efektif
g. Delegasi pemberian boronkodilator (nebulizer combivent dan floxitide (1:1))
h. Monitor hasil X-ray thorax
4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang dari sebelumnya dan dahak
sudah keluar sedikit demi sedikit
O : Gelisah tampak berkurang, produksi sputum masih berlebih, frekuensi napas
masih cepat (RR = 22 kali/menit), masih terdapat suara napas tambahan, yaitu
wheezing +/+ dan ronchi +/+.
A : Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
BREATHING
1. Fungsi pernapasan
Jenis pernapasan : Takipnea
Frekwensi pernapasan : RR = 24 kali/ menit, SaO2 = 98%
Retraksi otot bantu napas : Tidak terdapat retaksi otot bantu pernapasan
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan dinding thoraks, bentuk dada simetris,
perlukaan tidak ada , jejas trauma tidak ada
Bunyi napas : Terdapat suara napas tambahan, yaitu wheezing +/+ dan
ronchi +/+
Hembusan napas : cepat, dangkal, teratur
2. Diagnosa Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : tidak ada
Kapilari Refill :CRT < 2 detik
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi radial/carotis : Teraba kuat, 90 kali/menit
Akral perifer : hangat, suhu = 38,20C
2. Diagnosa Keperawatan
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan suhu
tubuh diatas nilai normal (38,20C), takipnea (RR = 24 kali/menit), kulit tampak
kemerahan, dan kulit teraba hangat.
3. Intervensi / Implementasi
a. Identifikasi penyebab hipertermia
b. Monitor suhu tubuh
c. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
d. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan, dan nadi
e. Kolaborasi pemberian antipiretik
4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan panas sejak kemarin pagi.
O : Tubuh pasien teraba hangat, suhu = 38,20C, respirasi takipnea (RR = 24
kali/menit), dan kulit tampak kemerahan.
A : Hipertermia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4 V5 M6 : 15
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : tidak terdapat reflex patologis
Kekuatan otot :555 555
555 555
2. Diagnosa Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pernah dirawat di Ruang Oleg Timur RSD Mangusada dengan
keluhan yang sama, yaitu sesak dan batuk disertai keringat dingin pada tanggal
7/1/2020 sampai 16/1/2020. Kemudian setelah dirawat selama 9 hari pasien
diperbolehkan pulang dan kontrol tanggal 20/1/2020 di poli. Riwayat pengobatan
ambroxol 3 x 1 dan salbutamol capsul 2 x 1.
b. RKS
Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak dan panas sejak 22/1/2020 pagi.
Pasien minum obat ambroxol dan salbutamol capsul serta kompres untuk
menurunkan demam. Namun keluhan yang dirasakan semakin memberat pada
tanggal 23/1/2020 pagi dengan panas mencapai 380C, sesak, batuk, dengan dahak
yang susah keluar. Kemudian pasien diantar istri ke IGD RSD Mangusada tanggal
23/1/2020 pukul 11.10 wita. Pasien dilakukan pemeriksaan vital sign dengan
tekanan darah = 130/70 mmHg, nadi = 90 kali/menit, RR = 24 kali/menit, suhu =
38,20C, dan SaO2 = 98%. Setelah itu pasien medapatkan terapi oksigen nasal
canul 3 lpm, terapi nebulizer combivent dan flexotide (1:1), dipasang infus IVFD
NaCl 0,9% 12 tpm, injeksi methylprednisolone 31,25 mg, ceftriaxone 2 gr, dan
levofloxacin 750 mg.
c. RKK
Pasien memiliki riwayat penyakit asma. Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada
yang memiliki penyakit keturuan lain seperti DM dan hipertensi.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Pasien tidak mengalami trauma
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala :
 Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan
pada tulang kepala, rambut berwarna hitam beruban
 Kulit Kepala : Bersih
  Mata : simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra,
konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3
mm, kornea jernih dan refleks kornea baik.
 Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau
pengeluaran cairan. Ketajaman pendengaran baik.
 Hidung : Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris
kanan dan kiri, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan.
 Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada
sariawan, keadaan gusi dan gigi bersih.
 Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit sawo matang, tidak
ikterik, dan tidak sianosis.
b. Leher : Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada
penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak mengalami
pembesaran dan denyut nadi karotis teraba kuat.
c. Dada/ thoraks
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat
jejas, tidak terdapat penggunaan alat bantu pernafasan, irama pernafasan
dengan frekuensi 24 x/menit tachipneu.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Terdapat suara nafas wheezing +/+ dan ronchi +/+
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra
c) Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).
d. Abdomen
1) Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya
trauma,tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
2) Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites
tidak ada
3) Perkusi: Suara abdomen tympani
 4) Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit
e. Pelvis
1) Inspeksi: Tidak terlihat benjolan
2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
d. Perineum dan Rektum : Tidak dikaji
e. Genetalia : Tidak terpasang kateter
f. Ekstermitas
1) Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba 90 x/menit, CRT <2 detik, akral hangat
2) Keadaan Injury: tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah (kaki kanan dan
kiri).
g. Neurologis
1) Fungsi Sensorik: baik
2) Fungsi Motorik: baik

4. HASIL LABORATORIUM
Hasil laboratorium tanggal 23/1/2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
HGB 15.3 g/dL 13.2 – 17.3
RBC 5.63 10^6/μL 4.40 – 5.90
HCT 45.5 % 40.0 – 52.0
MCV 80.8 fL 80.0 – 100.0
MCH 27.2 pg 26.0 – 34.0
MCHC 33.6 g/dL 32.0 – 36.0
RDW – SD 37.6 fL 37.0 – 54.0
RDW – CV 13.0 % 11.5 – 14.5
WBC 7.76 10^3/ μL 3.80 – 10.60
Hitung Jenis
NEUT% 83.4 % 50.0 – 70.0
LYMPH% 5.4 % 25.0 – 40.0
BASO% 0.0 % 0.0 – 1.0
MONO% 8.6 % 2.0 – 8.0
EOS% 2.6 % 2.0 – 4.0
NEUT# 6.5 10^3/ μL 1.5 – 7.0
LYMPH# 0.4 10^3/ μL 1.0 – 3.7
BASO# 0.0 10^3/ μL 0.0 – 0.1
MONO# 0.7 10^3/ μL 0.0 – 0.7
EOS# 0.2 10^3/ μL 0.0 – 0.4
PLT 238 10^3/ μL 150 – 440
PDW 11.7 fL 9.0 – 17.0
 MPV 10.1 fL 9.0 – 13.0
GLUKOSA DARAH
Glukosa darah 167 mg/dL 70 - 140
sewaktu

Hasil laboratorium tanggal 23/1/2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
FAAL HATI
SGOT (AST) 51 U/L 11 – 33
SGPT (ALT) 173 U/L 11 – 50
FAAL GINJAL
Ureum 17 mg/dL 15 – 45
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.70 – 1.20

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan 7/1/2020
Pemeriksaan Thorax PA :
 Pneumonie disertai infected bronchiectasis
 Cor : bentuk, letak, dan ukuran dalam batas normal
 Sinus costophrenicus dan diaphragm dalam batas normal
 Tulang – tulang costa intak
 Jaringan lunak sekitarnya kesan baik

6. TERAPI DOKTER
Cara
Terapi Dosis Waktu Indikasi
Pemberian
IVFD NaCL 500 ml @ 8 jam Intravena Untuk pemenuhan kebutuhan
0,9% cairan dan elektrolit
O2 Nasal kanul 3 lpm Untuk memenuhi asupan O2 pada
tubuh
Methyl 2 x 31,25 mg Intravena Sebagai antiinflamasi untuk
prednisolone mengurangi jumlah sel inflamasi
pada saluran pernafasan
Ceftriaxone 1 x 2 gr Intravena Sebagai antibiotic untuk
mengatasi infeksi bakteri dengan
 cara menghambat pertumbuhan
bakteri atau membunuh bakteri
dalam tubuh
Levofloxacin 1 x 750 mg Intravena Sebagai obat 9ntibiotic golongan
quinolone yang bermanfaat
untuk mengobati penyakit akibat
infeksi bakteri, seperti
pneumonia
Paracetamol 1 gr k/p Intravena Sebagai obat analgetik dan
flash antipiretik untuk menurunkan
demam
Salbutamol 2 x 1 tab Oral Untuk membantu otot-otot polos
capsul pada bronkus menjadi lebih
rileks
Combivent 2,5 ml Inhalasi Untuk melegakan pernafasan
dengan merileksasi atau
mengendurkan otot-otot pada
saluran pernafasan
Floxitide 0,5 mg Inhalasi Untuk mengurangi
pembengkakan dan iritasi di
paru-paru
A. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS : Etiologi (virus, bakteri, Bersihan jalan napas
mokoplasma, protozoa)
Pasien mengeluh sesak disertai tidak efektif
batuk berdahak
Droplet terhirup

DO :
Masuk pada alveoli
 Pasien tampak gelisah
 Pola napas takipneu dengan
Reaksi peradangan
frekuensi napas 24 kali/menit
 Terdapat suara napas
PMN (leukosit &makrofag
tambahan wheezing +/+ dan meningkat)
ronkhi +/+
 Hasil Thorax Pa menunjukkan Konsolidasi – penumpukan
pneumonie disertai infected eksudat di alveoli

bronchiectasis
Obstruksi saluran napas

Sesak, ronkhi

Bersihan jalan napas tidak

efektif

DS : Etiologi (virus, bakteri, Hipertermia

mokoplasma, protozoa)
Pasien mengeluh panas sejak
kemarin pagi (22/1/2020)
Droplet terhirup

DO :
Masuk pada alveoli
 Suhu tubuh diatas nilai
normal (38,20C)
Reaksi peradangan
 Takipnea (RR = 24
kali/menit)
Merangsang IL-1
 Kulit teraba hangat
 Kulit tampak kemerahan
Zat edogen pyrogen
 Hasil Thorax Pa menunjukkan
 pneumonie disertai infected
bronchiectasis
Prostaglandin

Berdistribusi ke hipotalamus

Suhu tubuh meningkat

Hipertermia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
ditandai dengan pasien mengeluh sesak, batuk tidak efektif (pasien sulit
mengeluarkan dahak saat batuk), sputum berlebih, wheezing +/+, ronchi +/+, gelisah,
dan RR = 24 kali/menit (takipnea).
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) ditandai dengan suhu
tubuh diatas nilai normal (38,20C), takipnea (RR = 24 kali/menit), kulit tampak
kemerahan, dan kulit teraba hangat.
C. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
Penyebab : keperawatan selama …x ….. jam  Identifikasi kemampuan batuk
Fisiologis pasiem mampu mengatasi bersihan  Monitor adanya retensi spuntum
 Spasme jalan napas jalan napas tidak efektif dengan
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Hipersekresi jalan napas kriteria hasil :
Bersihan jalan napas  Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan napas  Pasien mengatakan sesak karakteristik)
 Adanya jalan napas buatan berkurang  Atur posisi semi fowler
 Sekresi yang tertahan  Pasien mampu batuk dan  Buang secret pada tempat spuntum
 Hyperplasia dinding jalan napas mengeluarkan dahaknya  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Proses infeksi  Produksi sputum menurun
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
 Respon alergi  Suara napas tambahan
jika perlu
 Efek agen farmakologis (mis, anastesi) (wheezing, ronkhi) berkurang
Situasional  Gelisah berkurang
 Frekuensi napas membaik (16- Manajemen Jalan Napas
 Merokok aktif  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
 Merokok pasif 20 kali/menit)
napas)
Terpajan polutan  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing,ronkhi kering)
Tanda dan gejala  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Data Mayor
 Posisikan semi fowler atau fowler
Objektif
 Berikan minum hangat
 Batuk tidak efektif
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Tidak mampu batuk
 Berikan oksigen
 Sputum berlebih
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
 Delegasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 Meconium di jalan napas (pada
mukolitik, jika perlu.
neonates)
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Pemantauan Respirasi
Data Minor  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
Subjektif napas
 Dispnea  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
 Sulit bicara hiperventilasi, kussmaul cheyne-stokes, biot,
 Ortopnea ataksik)
Objektif  Monitor kemampuan batuk efektif
 Gelisah  Monitor adanya produksi sputum
 Sianosis  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Bunyi napas menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Frekuensi napas berubah  Auskultasi bunyi napas
 Pola napas berubah  Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray thorax
2. Hipertermi Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipertermia
Penyebab keperawatan selama … x ….. jam Observasi
 Dehidrasi diharapkan status pernafasan pasien  Indentfikasi penyebab hipertermi
 Terpapar lingkungan panas normal dengan kriteria hasil :  Monitor suhu tubuh
 Proses penyakit (mis, infeksi, kanker) Termoregulasi  Monitor kadar elektrolit
 Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu  Suhu tubuh membaik (36- Terapeutik
lingkungan 37,50C)  Sediakan lingkungan yang dingin
 Peningkatan laju metabolisme  Takipnea berkurang (RR = 16-  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Respon trauma 20 kali/menit)  Berikan cairan oral
 Aktivitas berlebihan  Kulit kemerahan berkurang  Lakukan pendinginan eksternal (mis, selimut
 Penggunaan incubator  Suhu kulit membaik hipotermi atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Gejala dan tanda Mayor Kolaborasi
Subjektif : -  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
Objektif : intravena, jika perlu
 Suhu tubuh diatas nilai normal
Regulasi temperatur
Gejala dan tanda minor Observasi
Subjektif : -  Monitor suhu sampai stabil (36,5-37,5oC)
Objektif :  Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan
 Kulit merah nadi
 Kejang  Monitor warna dan suhu kulit
 Takikardi  Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia
 Takipnea Terapeutik
 Kulit terasa hangat  Pasang alat pembantu suhu kontinu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan
heat stroke
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
D. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1,2 26/1/2020 Mengkaji keluhan pasien S:
11.10 wita Mengukur vital sign Pasien mengeluh sesak disertai
Monitor saturasi oksigen batuk berdahak dan panas sejak
Memberikan posisi semifowler kemarin pagi (22/1/2020).
O:
 Pasien tampak berbaring
dengan posisi semifowler
 Tubuh pasien teraba hangat
 TD = 130/70 mmHg
 Nadi = 90 kali/menit
 Suhu = 38,20C
 RR = 24 kali/menit
 SaO2 = 98%

1 11.15 wita Monitor pola napas S:

Monitor bunyi napas tambahan Pasien mengeluh sesak disertai
batuk berdahak
O:
 Pernapasan tidak teratur
 Pola pernapasan takipnea, RR
= 24 kali/ menit
 Upaya bernafas : ada,
tidak terdapat retraksi otot
bantu pernapasan
 Terdapat suara napas
tambahan, yaitu wheezing +/+
dan ronchi +/+
 Napas cepat, dangkal

1 11.20 wita Memberikan oksigen dengan S : -

nasal kanul 3 lpm O:
Pasien sudah diberikan nasal kanul
dengan oksigen 3 lpm

1 11.30 wita Memberikan nebulizer S :

combivent dan floxitide (1:1) Pasien bersedia untuk diberikan
nebul
O:
Nebulizer diberikan selama 15
menit

1 12.00 wita Melakukan delegasi pemberian S :

obat injeksi methyl Pasien berseda diberikan injeksi
prednisolone 31,25 mg obat
O:
Obat masuk (+)
1 12.40 wita Memberikan nebulizer S :
combivent dan floxitide (1:1) Pasien bersedia untuk diberikan
nebul
O:
Nebulizer diberikan selama 15
menit

1,2 13.10 wita Melakukan pemasangan IVFD S:

NaCl 0,9% 12 tpm Pasien bersedia dilakukan
Mengambil darah untuk pemasangan infus dan diberikan
pemeriksaan laboratorium obat.
Melakukan delegasi pemberian O:
obat :  Pasien terpasang IVFD NaCL
Paracetamol flash 1 gr 0,9% 12 tpm pada tangan
Levofloxacin flash 750 mg kanan
Skin test ceftriaxone  Sampel darah sudah diambil
 Paracetamol flash sudah
diberikan 1 gr
 Levofloxacin sudah diberikan
750 mg
 Skin test ceftriaxone suda
dilakukan

1,2 13.25 wita Memeriksa tanda alergi obat S:

Melakukan delegasi pemberian Pasien mengatakan tidak ada gatal
obat injeksi ceftriaxone 2 gr di area skin test.
O:
 Tidak tampak kemerahan,
bengkak pada area skin test
 Obat masuk (+), alergi (-)

1 14.00 wita Monitor adanya sputum S:

Pasien mengatakan dahak keluar
sedikit.
O:
 Dahak tampak berwarna
kekuningan

1 14.20 wita Monitor hasil X-ray thorax S:-

Identifikasi penyebab
hipertermia
O:
Pemeriksaan Thorax PA :
 Pneumonie disertai infected
bronchiectasis
 Cor : bentuk, letak, dan ukuran
dalam batas normal
 Sinus costophrenicus dan
diaphragm dalam batas normal
 Tulang – tulang costa intak
 Jaringan lunak sekitarnya
 kesan baik

1,2 15.00 wita Menganjurkan pasien untuk S :

meningkatkan asupan cairan Pasien bersedia untuk
dan nutrisi meningkatkan asupan cairan dan
Menganjurkan pasien untuk nutrisi serta minum air hangat
minum air hangat O:
Pasien kooperatif

1 16.00 wita Mengajarkan pasien untuk S :

batuk efektik Pasien bersedia untuk melakukan
latihan batuk efektif
O:
Pasien tampak kooperatif dan
berusaha melakukan batuk efektif

1,2 16.30 wita Monitor suhu tubuh S:

Monitor tekanan darah, Pasien mengatakan demam sudah
frekuensi pernapasan, dan nadi mulai berkurang
Monitor saturasi oksigen O:
 Pasien tampak berbaring
dengan posisi semifowler
 Tubuh pasien teraba hangat
 TD = 110/80 mmHg
 Nadi = 84 kali/menit
 Suhu = 370C
 RR = 22 kali/menit
 SaO2 = 99%

1,2 16.45 wita Monitor pola napas S:

Monitor bunyi napas tambahan Pasien mengatakan sesak sudah
Monitor adanya sputum mulai berkurang dari sebelumnya
dan dahak sudah keluar sedikit
demi sedikit
O:
 Pernapasan pasien mulai
teratur
 Pola pernapasan takipnea, RR
= 22 kali/ menit
 Upaya bernapas : ada, tidak
terdapat retraksi otot bantu
pernapasan
 Terdapat suara napas
tambahan, yaitu wheezing +/+
dan ronchi +/+
 Dahak berwarna kekuningan
E. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1 26/1/2020 S : Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang dari
17.00 wita sebelumnya dan dahak sudah keluar sedikit demi sedikit
O : Gelisah tampak berkurang, produksi sputum masih berlebih,
frekuensi napas masih cepat (RR = 22 kali/menit), masih
terdapat suara napas tambahan, yaitu wheezing +/+ dan
ronchi +/+.
A : Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor pola napas
 Berikan oksigen 3 lpm
 Posisikan semifowler
 Ajarkan teknik bauk efektif
 Delegasi pemberian bronkodilator

2 26/1/2020 S : Pasien mengatakan demam sudah mulai berkurang

17.00 wita O : Suhu membaik (S=370C), takipnea berkurang (RR = 22
kali/menit), dan kulit kemerahan tampak berkurang.
O : Hipertermia teratasi
P : Hentikan intervensi
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : Oleg Timur
[  ] Foto Rontgen : 1 lembar [  ] Laboratorium: 1 lembar
MRS  [ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

( Ketut Dian Wahyuni )

 ............................ , ..........................................
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

......................................................... .............................................................
NIP. NIM.

Nama Pembimbing / CT

.......................................................................
NIP.
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN An. NS DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG IGD RSD MANGUSADA
TANGGAL 23 JANUARI 2020

Oleh :
PUTU Diah Gita Paramita
Program Profesi Ners
P07120319083

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020