RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi
1. Gangguan Pertukaran Gas SLKI: Pemantauan Respirasi
Setelah dilakukan asuhan
Observasi
Definisi keperawatan selama x 24
Kelebihan atau kekurangan jam diharapkan gangguan  Monitor frekuensi, irama,
oksigenasi dan/atau eleminasi pertukaran gas teratasi kedalman dan upaya
karbondioksida pada dengan kriteria hasil: napas
membran alveolus-kapiler. Pertukaran Gas  Monitor pola napas
Penyebab:  Tingkat kesadaran 5 (seperti bradipnea,
 Ketidakseimbangan  Dispnea 5 takipnea, hiperventilasi,
ventialsi-perfusi  Bunyi nafas tambahan kusmaul, Cheyne-Stokes,
 Perubahan membrane 5 Biot, ataksik)
alveolus-kapiler  Pusing 5  Monitor kemampuan
 Penglihatan kabur 5 batuk efektif
Gejala dan Tanda Mayor
 Diaphoresis  Monitor adanya produksi
Subjektif  Gelisah 5 sputum
 Nafas cuping hidung 5  Monitor adanya
 Dyspnea
 PCO2 sumbahatan jalan nafas
Objektif  Palpasi kesimetrisan
 PO2
 Takikardia ekspansi paru
 PCO2
meningkat/menurun  pH arteri  Auskultasi bunyi nafas
 PO2 menurun  Sianosis  Monitor saturasi oksigen
 Takikardia  Pola nafas  Monitor nilai AGD
 pH arteri  Warna Kulit 5  Monitor hasil x-ray
meningkat/menurun thoraks
Keseimbangan Asam
 bunyi nafas tambahan Basa Terapiutik
 Istirahat 5
Gejala dan Tanda Minor  Atur intervensi
 Mual 5
Subjektif pemantauan respirasi
 Kram otot 5
sesuai kondisi pasien
 pusing  Kelemahan otot 1
 Dokumentasikan hasil
 penglihatan kabur  Frekuensi nafas 5
pemantauan
 Irama nafas 5
Objektif  pH 3 Edukasi
 Sianosis  Kadar CO2 3  Jelaskan tujuan dan
 Diaforesis  Kadar bikarbinat prosedur pemantauan
 Gelisah  Kadar fosfat  Informasikan hasil
 Nafas cuping hidung  Kadar natrium pemantauan, jika perlu
 Pola nafas abnormal  Kadar klorida Terapi Oksigen
(cepat/lambat,  Kadar protein
regular/irregular,  Kadar hemoglobin Observasi
dalam/dangkal) Respons Ventilasi  Monitor kecepatan aliran
 Warna kulit abnormal Mekanik oksigen
(mis. Pucat, kebiruan)  FIO2 memenuhi  Monitor posisi alat terapi
 Kesadaran menurun kebutuhan oksigen
Kondisi Klinis Terkait  Tingkat kasadaran  Monitor aliran oksigen
meningkat secara periodik dan
 Penyakit Paru Obstruksi  Saturasi oksigen pastikan fraksi yang
Kronis (PPOK) meningkat digunakan cukup
 Gagal Jantung Kongestif  Kesimetrisan gerakan  Monitor aktivitas terapi
 Asma dinding dada cukup oksigen (mis. Oksimetri,
 Pneumonia  Sekresi jalan nafas analisa gas darah), jika
 Tuberkulosis Paru menurun perlu
 Penyakit membrane  Suara nafas tambahan  Monitor kemampuan
hialin menurun melepaskan oksigen saat
 Asfiksia  Atelectasis makan
 Persistent pulmonary  Kesegilasahan  Monitor tanda-tanda
hypertension of neuborn menurun hipoventilasi
(PPHN)  Kurang istirahat  Monitor tanda dan gejala
 Prematuritas menurun toksikasi oksigen dna
 Infeksi saluran nafas atelectasis
 Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapiutik

 Bersihkan secret pada

mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Siapkan dan atur
 peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen
tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen
saat pasien di transportasi
 Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi

 Ajarkan pasien dan

keluarga tentang cara
penggunaan oksigen di
rumah
Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
atau tidur
2 Bersihan Jalan Napas Tidak SLKI : SIKI
Efektif Respirasi Latihan batuk efektif

Penyebab : Setelah dilakukan 1. Observasi

Fisiologis tindakan keperawatan o Identifikasi kemampuan
o Spasme jalan napas selama …. X…. jam, batuk
o Hipersekresi jalan maka bersihan jalan nafas o Monitor adanya retensi
napas meningkat dengan kriteria spuntum
o Disfungsi hasil :
o Monitor tanda dan gejala
neuromuskuler
o Batuk efektif infeksi
o Benda asing dalam
jalan napas meningkat o Monitor input dan output
o Adanya jalan napas o Produksi spuntum cairan (mis. Jumlah dan
buatan menurun karakteristik)
o Sekresi yang tertahan o Mengi menurun 2. Terapeutik
o Hyperplasia dnding o Wheezing o Atur posisi semi fowler
jalan napas menurun o Buang secret pada tempat
o Proses infeksi
o Meconium (pada spuntum
 o Respon alergi neonates) 3. Edukasi
o Efek agen farmakologi menurun o Jelaskan tujuan dan
(misal. Anastesi) o Frekusni nafas prosedur batuk efektif
Situasional membaik 4. Kolaborasi
o Merokok aktif o Kolaborasi pemberian
o Pola nafas
o Merokok pasif mukolitik atau
membaik
o Terpajan polutan ekspektoran, jika perlu
Gejala dan tanda :
Manajemen jalan nafas
a. Mayor
Subjektif 1. Observasi
Tidak tersedia o Monitor pola nafas
Obyektif (frekuensi, kedalaman,
o Batuk tidak efektif usaha nafas)
o Tidak mampu batuk o Monitor bunyi nafas
o Sputum berlebih tambahan (mis.
o Mengi, wheezing Gurgling,mengi,wheezin
dan/atau ronkhi kering
g,ronkhi)
o Meconium di jalan
napas (pada neonatus) 2. Terapeutik
b. Minor o Posisikan semi fowler
Subyektif o Berikan minuman hangat
o Dispnea o Berikan oksigen
o Sulit bicara 3. Edukasi
o Ortopnea o Anjurkan asupan cairan
Obyektif
o Batuk tidak efektif 200 ml/hari, jika tidak
o Tidak mampu batuk kontraindikasi
o Bunyi napas menurun o Ajarkan teknik batuk
o Frekuensi napas efektif
berubah 4. Kolaborasi
o Pola napas berubah o Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
Kondisi klinis terkait ekspektoran, mukolitik,
o Gullian barre jika perlu
syndrome
o Sclerosis multiple Pemantauan respirasi
o Myasthenia gravis
1. Observasi
o Prosedur diagnostic
(mis. Bronkoskopi, o Monitor frekuensi, irama,
transesophageal
kedalaman, dan upaya
echocardiography
[TEE]) nafas
o Depresi system saraf o Monitor pola nafas
pusat (seperti bradipnea,
 o Cedera kepala takipnea, hiperventilasi,
o Stroke kussmaul, cheyne-stokes,
o Kuadriplegia ataksisk)
o Sindrom aspirasi o Monitor saturasi oksigen
meconium o Auskultasi bunyi nafas
o Infeksi saluran napas
o Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray
thoraks
2. Terapeutik
o Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil
pemantauandukasi
o Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
o Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3 Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan SIKI : Pemantauan Respirasi
Penyebab : keperawatan selama… x  Monitor frekuensi, irama,
 Depresi pusat pernapasan 24 jam diharapkan pasien kedalaman dan upaya napas
 Hambatan upaya napas dapat melakukan aktivitas  Monitor pola napas

 Deformitas dinding dada dengan kriteria hasil :  Monitor kemempuan batuk

 Deformitas tulang dada efektif

SLKI : Pola Napas
 Gangguan neuromuscular  Monitor produksi sputum
 Frekuensi napas normal
 Gangguan neurologis (12-20x/menit)  Monitor sumbatan jalan napas

 Imaturitas neurologis  Tidak Dispnea  Palpasi kesimetrisan ekspansi

 Penurunan energy  Tidak ada penggunaan paru

 Auskultasi bunyi napas
 Obesitas otot bantu napas
 Tidak terjadi  Monitor saturasi oksigen
 Posisi tubuh menghambat
ekspansi paru pemanjangan fase  Monitor nilai AGD

 Sindrom hipoventilasi ekspirasi  Monitor foto thorax

 Kerusakan inervasi  Tidak Ortopnea  Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
 diafragma  Tidak terjadi  Dokumentasikan hasil
 Cedera pada medulla pernapasan pursed lip pemantauan
spinalis  Tidak terjadi  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Efek agen farmakologi pernapasan cuping pemantauan
 Kecemasan hidung  Informasikan hasil
pemantauan
Gejala mayor
Subjektif : dyspnea
Objektif
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal
Gejala minor
Subjektif : ortopnea
Objektif
 Pernapasan pursed lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thorak anterior
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dad berubah
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi
Penyebab keperawatan selama… x Observasi
 Ketidakseimbangan 24 jam diharapkan pasien  Mengidentifikasi adanya
antara suplai dan dapat melakukan aktivitas nyeri atau keluhan fisik
kebutuhan oksigen dengan kriteria hasil : lainnya
 Tirah baring Toleransi aktivitas  Mengidentifikasi toleransi
 Kelemahan  Frekuensi nadi dalam fisik melakukan pergerakan
rentang nilai normal  Memonitor frekuensi
 Imobilitas (60-100x/menit) jantung dan tekanan darah
 Gaya hidup monoton  Saturasi oksigen sebelum memulai
dalam rentang nilai mobilisasi
Tanda dan gejala mayor normal (95-100%)  Memonitor kondisi umu
Subjektif  Tekanan darah dalam selama melakukan
 Mengeluh lelah rentang nilai normal mobilisasi
Objektif (90-130/60-80 Terapeutik

 Frekuensi jantung mmHg)  Memfasilitasi aktivitas

meningkat >20% dari  Frekuensi napas mobilisasi dengan alat
kondisi istirahat dalam rentang nilai bantu
normal (12-  Memfasilitasi melakukan
Tanda dan gejala minor 20x/menit) pergerakan, jika perlu
Subjektif  Kemudahan dalam  Melibatkan keluarga untuk
 Dipsnea saat setelah melakukan aktivitas membantu pasien dalam
aktivitas sehari-hari meningkatkan pergerakan
 Merasa tidak nyaman  Kecepatan berjalan Edukasi
setelah beraktivitas  Jarak berjalan  Menjelaskan tujuan dan
 Merasa lemah  Kekuatan tubuh prosedur mobilisasi

Objektif bagian atas  Menganjurkan melakukan

 Tekanan darah berubah  Kekuatan tubuh mobilisasi dini

>20% dari kondisi bagian bawah  Mengajarkan mobilisasi

istirahat  Keluhan lemah sederhana yang ahrus

 Gambaran EKG berkurang dilakukan (duduk ditempat

menunjukkan aritmia  Dispnea saat berjalan tidur, duduk disisi tempat

saat/setelah beraktivitas berkurang tidur, pindah dari tempat

 Gambaran EKG  Dispnea setelah tidur ke kursi.

menunjukkan iskemia beraktivitas Latihan rentang gerak

 Sianosis berkurang Observasi

 Perasaan lemah  Mengidentifikasi indikasi

berkurang dilakukan latihan

 Mengidentifikasi
  Tidak terjadi sianosis keterbatasan pergerakan
 Warna kulit normal sendi
Ambulasi  Memonitor lokasi
 Dapat menopang ketidaknyamanan atau nyeri
berat badan pada saat bergerak

 Dapat berjalan Terapeutik

dengan langkah yang  Menggunakan pakaian yang
efektif longgar

 Dapat berjalan  Mencegah terjadinya cedera

dengan langkah selama latihan rentang
sedang gerak dilakukan

 Dapat berjalan  Memfasilitasi

dengan langkah cepat mengoptimalkan posisi

 Dapat berjalan tubuh untuk pergerakan

menanjak sendi yang aktif dan pasif

 Dapat berjalan  Melakukan gerakan pasif

menuntun dengan bantuan sesuai

 Dapat berjalan jarak dengan indikasi

pendek  Memberikan dukungan

 Dapat berjalan jarak ositif pada saat melakukan

sedang latihan gerak sendi

 Dapat berjalan jarak Edukasi

jauh  Menjelaskan tujuan dan

 Dapat berjalan prosedur latihan

mengitari ruangan  Menganjurkan melakukan

 Dapat berjalan rentang gerak pasif dan

me;ewati rintangan aktif secara sistematis

 Tidan merasakan  Menganjurkan duduk

nyeri saat berjalan ditempat tidur atau dikursi

jika perlu
 Tidak terjadi kaku
 Mengajarkan rentang gerak
 pada persedian aktif ssesuai dengan
 Tidak ada perasaan program latihan
khawatir saan Kolaborasi
berjalan  Kolaborasi dengan
fisiotherapis
mengembangkan program
latihan, jika perlu

5 Risiko Penurunan Curah Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung

Jantung keperawatan selama… x Observasi
Faktor Risiko 24 jam diharapkan pasien  Identifikasi tanda/gejala
 Perubahan afterload ridak lagi memiliki risiko primer penurunan curah
 Perubahan frekuensi penurunan curah jantung jantung (meliputi
jantung dengan kriteria hasil : dyspnea, kelelahan,
 Perubahan irama Curah Janutng edema, ortopnea,
janutng  Kekuatan nadi paroxysmal nocturnal
 Perubahan perifer meningkat dyspnea, peningkatan
kontraktilitas  Bradikardia CPV)

 Perubahan preload menurun (60-100)  Identifikasi tanda/gejala

Kondisi Klinis Terakait x/menit skunder penurunan curah

 Gagal jantung  Takikardia jantung (meliputi

kongestif menurun (60-100) peningkatan berat badan,

 Sindrom coroner akut x/menit hepatomegali, distensi

 Kelelahan vena jugularis, palpitasi
 Gangguan katup
menurun ronkhi basah, oliguria,
janutng
 Edema menurun batuk, kulit pucat)
(stenosis/regurgitasi
aorta, pulmonalis,  Dyspnea menurun  Monitor tekanan darah

trikuspidalis, atau  Tekanan darah (termasuk tekanan darah

mitralis) membaik ( sistol ortostatik, jika perlu)

 Atrial/ventricular <140 dan > 90)  Monitor intake dan

septal defect mmhg output cairan

 Aritmia  Capillary refill  Monitor berat badan
time membaik (<3 setiap hari pada waktu
dtk) yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri
dada (mis, intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitpr aritmia (kelainan
irama dana frekunsi)
 Monitor nilai
laboratorium jantung
(mis., elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-
BNP)
 Monitor fungsi alat pacu
jantung
 Periksa tekanan darah
dan frekuensi nai
sebelumd ansesudah
beraktivitas
 Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
(mis., beta blocker, ACE
inhibitor, calcium
channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
  Posisikan pasien semi-
Fowler atau Fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
 Berikan diet janutng yang
sesuai (mis., batasi
asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis
atau penumatik
intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dna
keluarga untuk
modifiaksi gaua hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi
untuk mngurangi stress
 Berikan dukungan
emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
mempertahan saturasi
oksigen >98%
Edukasi
 Anjurkan beraktivits fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahan
 Anjurkan berhenti
merokok
  Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan harian
 Anjurkan pasien
dankelaurga untuk
mengukur intake dan
output harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program
rehabiliatsi jantung
6 Nausea Setelah dilakukan asuhan Managemen Mual
Penyebab keperawatan selama… x Observasi
 Gangguan biokimiawi 24 jam diharapkan nausea  Identifikasi pengalaman
(mis., uremia, tidak lagi terjadi dengan mual
ketoasidosis diabetic) kriteria hasil  Identifikasi isyarat
 Gangguan pada Tingkat Nausea nonverbal
esophagus  Nafsu makan ketidaknyamanan (mis.,
 Distensi lambung meningkat bayi, anak-anak, dan
 Iritasi lambung  Keluhan mual mereka yang tidak dapat

 Gangguan pankreas menurun berkomuniaksi secara

 Peregangan kapsul  Perasaan ingin efektif)

limpa muntah menurun  Identifikasi dampak mual

 Tumor terlokalisasi  Perasaan asam di terhadap kualits hidup

(mis., neuroma mulut tidak ada (mis., nafsu makan,

akustik, tumor otak  Sensasi panas aktivitas, kinerja,

primer atau sekunder, menurun tanggung jawab peran,

metastasis tulang di  Sensasi dingin dan tidur)

dasar tengkorak) menurun  Identifikasi faktor

 Peningkatan tekanan  Pucat membaik penyebab mual (mis.,

 intraabdominal (mis.,  Takikardia pengobatan dan
keganasas membaik ( 60-100) peorsedur)
intraabdomen) x/menit  Identifikasi antiemetic
 Peningkatan tekanan penyebab mual (kecuali
intracranial mual pada kehamilan)
 Mebuk perjalanan  Monitor mual (mis.,
 Peningkatan tekanan frekuensi, durasi dan
intraorbital (mis., tingkat keparahan)
glaucoma)  Monitor asupan nutrisi
 Kehamilan dan kalori
 Aroma tidak sedap Terapeutik

 Rasa makanan atau  Kendalikan faktor

minuman yang tidak lingkungan penyebab
enak mual (mis., bau tidak

 Stimulus penglihatan sedap, suara dan

tidak menyenangkan rangsangan visual yang

 Faktor psikologis tidak menyenangkan)

(mis., kecemasan,  Lurangi atau hilangkan

ketakutan, stress) keadaan penyebab mual

 Efek agen (mis., kecemasan,

farmakologis ketakutan, kelelahan)

 Efek toksin  Berikan makanan dalam

Gejala dan Tanda Mayor jumlah kecil dan menarik

Subjektif  Berikan makanan dingin,

 Mengeluh mual cairan bening, tidak

berbau dan tidak
 Measa ingin muntah
berwarna, jika perlu
 Tidak berminat
Edukasi
makan
 Anjurkan istirahat dan
Objektif
tidur yang cukup
 Tidak tersedia
 Anjurkan sering
 Gejala dan Tanda Minor membersihkan mulut,
Subjektif kecuali jika merangsang
 Merasa asam di mulut mual
 Sensasi panas/dingin  Anjurkan makanan tinggi
 Sering menelan karbohidrat dan rendah
Objektif lemak

 Saliva meningkat  Anjurkan penggunaan

 Pucat teknik nonfarmakologi

 Diaphoresis untuk mengatasi mual

(mis., biofeedback ,
 Takikardia
hypnosis, relaksasi, terapi
 Pupil dilatasi
music dan akupresur)
Kondisi Klinis Terkait
Kolaborasi
 Meningitis
 Kolaborasi pemberian
 Labirinitis
antiemetic, jika perlu
 Uremia
 Ketoasidosis diabetic
 Ulkus peptikum
 Penyakut esophagus
 Tumor intraabdomen
 Penyakit Meniere
 Neuroma akustik
 Tumor otak
 Kanker
 Glaucoma

7 Ansietas Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas

Penyebab keperawatan selama… x Observasi
 Krisis situasional 24 jam diharapkan  Identifikasi saat tingkat
 Kebutuhan tidak ansietas tidak lagi terjadi ansietas berubah (mis.,
terpenuhi dengan kriteria hasil : kondisi, waktu, stressor)
  Krisis maturasional Status Kognitif  Identrifiaksi kemampuan
 Ancaman terhadap  Kumunikasi jelas mengambil keputusan
konsep diri sesuai usia  Monitor tanda-tadna
 Ancaman terhadap  Pemahaman ansietas (mis., verbal dan
kematian makna situasi nonverbal)
 Kekhawatiran meningkat Terapeutik
mengalami kegagalan  Konsentrasi  Ciptakan suasana
 Disfungsi sistem meningkat terapeutik untuk
keluarga  Proses informasi menumbuhkan
 Hubungan orang tua berjalan baik kepercayaan
anak tdiak  Orientasi kognitif  Temani pasien untuk
memuaskan membaik mengruangi kecemasan,
 Faktor keturunan jika memungkinkan
(temrpamen muah  Pahami situasi yang
teragitasi sejak lahir) membuat ansietas
 Penyalahgunaan zat  Dengarkan dengan penuh

 Terpapar bahaya perhatian

lingkungan (mis.,  Gunakan pendekatan

toksis, polutan and yang tenang dan
lain-lain) meyakinkan

 Kurang terpapar  Tempatkan barang

informasi pribadi yang memberikan
Gejala dan Tanda Mayor kenyamanan
Subjektif  Motivasi
 Merasa bingung mengidentifikasi situasi

 Merasa khawatir yang memicu kecemasan

dengan akibat dan  Diskusikan perencanaan

kondisi yang dihadapi realistis tentang peristiwa

 Sulit berkonsentrasi yang akan datang

Objektif Edukasi
 Jelaskan prosedur,
  Tampak gelisah termasuk sensasi yang
 Tampak tegang akan dialami

 Sulit tidur  Informasikan secara

Gejala dan Tanda Minor factual mengenai
Subjektif diagnosis, pengobatan,

 Mengeluh pusing dan prognosis

 Anreksia  Anjurkan keluarga untuk

 Palpitasi tetap bersama pasien, jika

perlu
 Merasa tidak berdaya
 Anjurkan melakukan
Objektif
kegiatan yang tidak
 Frekuensi nafas
kompetitif, sesuai
meningkat
kebutuhan
 Frekuensi nadi
 Anjurkan menggunakan
meningkat
perasaan dan persepsi
 Tekanan darah
 Latih kegiatan
meningkat
pengalihan untuk
 Diaphoresis
mengurangi ketegangan
 Tremor
 Letih penggunaan
 Muka tampak pucat
kemanisme pertahanan
 Suara bergetar
diri yang tepat
 Kontak mata buruk
 Latih teknik relaksasi
 Sering berkemih
Kolaborasi
 Berorentasi pada
 Kolaborasi pemberian
masa lalu\
obat antiansietas, bila
Kondisi Klinis Terkait
perlu
 Penyakit kronis
progresif (mis.,
kanker, penyakit
autoimun)
 Penyakit akut
 Hospitalisasi
 Rencana operasi
 Kondisi diagnosis
penyakit belum jelas
 Penyakit neurologis
 Tahap tumbuh
kembang