ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI,

SLKI, SIKI

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah 1

Dosen : Lestari, S.Kep, Ns, M.Kep

Disusun Oleh:

Seluruh Mahasiswa Tingkat 2B S.Tr

JURUSAN SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN
TA.2022/2023
KATEGORI: FISIOLOGIS

Subkategori: Respirasi

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Pola Napas Tidak Efektif

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Napas Tidak Luaran Utama Intervensi Utama
Efektif Bersihan Jalan Napas Manajemen jalan napas

Definisi: Kriteria Hasil: Tindakan

Ketidakmampuan  Batuk efektif Observasi
membersihkan sekret atau meningkat  Monitor pola napas
obstruksi jalan napas untuk  Produksi sputum  Monitor bunyi napas
mempertahankan jalan napas menurun tambahan
tetap paten  Mengi menurun  Monitor sputum ( jumlah,
 Sianosis membaik aroma , warna )
Penyebab:  Gelisah membaik Terapeutik
Fisiologis  Pola napas membaik  Pertahankan kepatenan
1. Spasme jalan napas jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas  Posisikan semi fowler atau
3. Disfungsi neuromuskuler fowler
 Lakukan fisioterapi dada,
4. Benda asing dalam jalan
jika perlu
napas  Lakukan penghisapan
5. Adanya jalan napas buatan lendir kurang dari 15 detik
6. Sekresi yang tertahan  Berikan oksigen jika perlu
7. Hiperplasia dinding jalan Edukasi
napas  Anjurkan asupan cairan
8. Proses infeksi 2000ml / hari , jika tidak
kontraindikasi .
9. Respon alergi
 Ajarkan teknik batuk
10. Efek agen farmakologis efektif
( mis. Anastesi ) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
Situasional bronkodilator ,
1. Merokok aktif ekspektoran ,mukolitik ,
2. Merokok pasif jika perlu .
3. Terpajan polutan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
( tidak tersedia )

Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi , wheezing atau
ronkhi kering
5. Mekonium dijalan napas
( pada neonatus )
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea

Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
2 Gangguan Pertukaran Gas Luaran Utama Intervensi Utama
Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Definisi:
Kelebihan atau kekurangan Kriteria Hasil: Tindakan
oksigenasi dan atau eliminasi  Dispnea menurun Observasi
karbondioksida pada membran  Bunyi napas tambahan  Monitor frekuensi, irama,
alveolus-kapiler menurun kedalaman, dan upaya
 Gelisah menurun napas
Penyebab:  PCO2 membaik  Monitor pola napas
1. Ketikdakseimbangan  PO2 membaik (seperti bradipnea,
ventilasi-perfusi  Takikarida membaik takipnea, hiperventilasi,
2. Penurunan membrane kussmaul, cheynestokes,
 pH arteri membaik
alveolus-kapiler ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
Gejala dan Tanda Mayor  Auskultasi bunyi napas
Subjektif  Palpasi kesistrisan
1. Dispnea ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
Objektif  Monitor hasil x-ray
1. PCO2 meningkat/menurun thoraks
2. PO2 menurun Terapeutik
3. Takikardia  Atur interval pemantauan
4. pH arteri respirasi sesuai kondisi
meningkat/menurun pasien
5. Bunyi napas tambahan  Dokumentasikan hasil
pemantauan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Edukasi
1. Pusing  Jelaskan tujuan dan
2. Pengelihatan Kabur prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
Objektif pemantauan, jika perlu
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
(cepat/lambat,
reguler/ireguler,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis.
Pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun
3 Pola Napas Tidak Efektif Luaran Utama Intervensi Utama
Pola Napas Manajemen Jalan Napas
Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi Kriteria Hasil: Tindakan
yang tidak memberikan  Ventilasi semenit Observasi
ventilasi adekuat meningkat  Monitor pola napas
 Kapasitas vital  Monitor bunyi napas
Penyebab: meningkat tambahan
1. Depresi pusat pernapasan  Diameter thoraks  Monitor sputum ( jumlah,
2. Hambatan upaya napas anterior-posterior aroma , warna )
(mis. nyeri saat bernapas, meningkat Terapeutik
kelemahan otot  Tekanan ekspirasi  Pertahankan kepatenan
pernapasan) meningkat jalan napas
3. Deformitas dinding dada  Tekanan inspirasi  Posisikan semi fowler atau
4. Deformitas tulang dada meningkat fowler
5. Gangguan neuromuscular  Dispnea menurun  Lakukan fisioterapi dada,
6. Gangguan neurologis (mis. jika perlu
 Penggunaan otot bantu
elektroensefalogram (EEG)  Lakukan penghisapan
napas menurun
positif, cedera kepala, lendir kurang dari 15 detik
 Pemanjangan fase
ganguan kejang)  Berikan oksigen jika perlu
ekspirasi menurun
7. Imaturitas neurologis Edukasi
8. Penurunan energi  Ortopnea menurun  Anjurkan asupan cairan
9. Obesitas  Pemanjangan pursed- 2000ml / hari , jika tidak
10. Posisi tubuh yang lip menurun kontraindikasi .
menghambat ekspansi paru  Pernapasan cuping  Ajarkan teknik batuk
11. Sindrom hipoventilasi hidung menurun efektif
12. Kerusakan inervasi  Frekuensi napas Kolaborasi
diafragma (kerusakan saraf membaik  Kolaborasi pemberian
C5 ke atas)  Kedalaman napas bronkodilator ,
13. Cedera pada medula membaik ekspektoran ,mukolitik ,
spinalis  Ekskursi dada jika perlu
14. Efek agen farmakologis membaik
15. Kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Dispnea

Objektif
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis.
takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

Subkategori: Sirkulasi

1. Gangguan Sirkulasi Spontan

2. Penurunan Curah Jantung
3. Perfusi Perifer Tidak Efektif

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan Sirkulasi Spontan Luaran Utama Intervensi Utama
Sirkulasi Spontan Manajemen Defibrilasi
Definisi:
Ketidakmampuan untuk Kriteria Hasil: Tindakan
mempertahankan sirkulasi  Tingkat kesadaran Observasi
yang adekuat untuk meningkat  Periksa irama pada
meenunjang kehidupan  Frekuensi Nadi monitor setelah RJP 2
menurun menit
Penyebab:  Tekanan Darah Terapeutik
1. Abnormalitas kelistrikan menurun  Lakukan resusitasi jantung
jantung  Frekuensi Nafas paru (RJP) hingga mesin
2. Abnormalitas struktur menurun defibrillator siap
jantung  Suhu Tubuh menurun  Siapkan dan hidupkan
3. Penurunan fungi ventrikel  Saturasi Oksigen mesin defibrilator Pasang
menurun monitor EKG
Gejala dan Tanda Mayor  Pastikan Irama EKG henti
 Gambaran EKG
Subjektif jantung (VF atau VT tanpa
Aritmia menurun
1. Tidak berespon nadi) Atur Jumlah energi
 ETCO2 menurun
 Produksi Urine dengan mode
Objektif asynchronized (360 joule
1. Frekuensi nadi < 50 menurun
untuk monofasik dan 120-
kali/menit atau > 150 200 joule untuk bifasik)
kali/menit.  Angkat paddle dari mesin
2. Tekanan darah sistolik < dan oleskan jeli pada
60 mmHg atau > 200 paddle Tempelkan paddle
mmHg. sternum (kanan) pada sisi
3. Frekuensi nafas < 6 kanan sternum di bawah
kali/menit atau > 30 klavikula dan paddle apeks
kali/menit. (kiri) pada garis
4. Kesadaran menurun atau midaksilaris setinggi
tidak sadar. elektroda V6
 Isi energi dengan menekan
Gejala dan Tanda Minor tombol charge pada paddle
Subjektif atau tombol charge pada
( tidak tersedia ) mesin
 defibrilator dan menunggu
Objektif
hingga energi yang
1. Suhu tubuh < 34,5 °C.
diinginkan tercapai
2. Tidak ada produksi urin
Hentikan RJP saat
dalam 6 jam.
defibrillator siap Teriak
 3. Saturasi oksigen < 85%. bahwa defibrilator telah
4. Gambaran EKG siap (mis. I'm clear, you're
menunjukkan aretmia letal clear, everybody's clear")
(mis. Ventricular  Berikan syok dengan
Tchycardia [VT], menekan tombol pada
Ventricular Fibrillation kedua paddle bersamaan. -
[VF], Asistol, Pulsless Angkat paddle dan
Electrical Activity (PEA). langsung lanjutkan RJP
5. Gambaran EKG tanpa menunggu hasil
menunjukkan aritmia irama yang muncul pada
mayor (mis. AV Block monitor setelah pemberian
derajat 2 tipe 2, AV block defibrilasi
total,  Lanjutkan RJP sampai 2
takiaritmia/bradiaritmia, menit
Supraventricular
Tachycardia [SVT],
Ventricular Extrasystole
[VES] simptomatik).
6. ETCO2 < 35 mmHg.
2 Penurunan Curah Jantung Luaran Utama Intervensi Utama
Curah Jantung Perawatan Jantung
Definisi:
Ketidakmampuan jantung Kriteria Hasil: Tindakan
memompa darah untuk Observasi
memenuhi kebutuhan  Kekuatan nadi perifer  Identifikasi tanda atau
metabolisme tubuh meningkat gejala primer penurunan
 Ejection fraction (EF) curah jantung (meliputi
Penyebab: meningkat dispnea, kelelahan, edema,
1. Perubahan irama jantung  Cardiac Index (CI) ortopnea, paroxysmal
2. Perubahan frekuensi meingkat nocturnal dyspnea,
jantung  Left Ventricular Stroke peningkatan CVP)
3. Perubahan kontraktilitas Work Index (LVSWI)  Identifikasi tanda atau
4. Perubahan preload meningkat gejala sekunder penurunan
5. Perubahan afterload  Stroke Volume Index curah jantung (meliputi
(SVI) meningkat peningkatan berat badan,
Gejala dan Tanda Mayor  Palpitasi menurun hepatomegali, distensi
Subjektif vena jugularis, palpitasi,
 Bradikardia menurun
1. Perubahan irama jantung ronkhi basah, oliguria,
 Takikardia menurun
1) Palpitasi batuk, kulit pucat)
 Gambaran EKG  Monitor tekanan darah
2. Perubahan preload aritmia menurun (termasuk tekanan darah
1) Lelah  Lelah menurun ortostatik, jika perlu)
 Edema menurun  Monitor intake dan output
3. Perubahan afterload  Distensi vena jugularis cairan
1) Dispnea menurun  Monitor berat badan setiap
4. Perubahan kontraktilitas  Dispnea menurun hari pada waktu yang sama
1) Paroxysmal nocturnal  Oliguria menurun  Monitor saturasi oksigen
dyspnea (PND)  Pucat/ sianosis  Monitor keluhan nyeri
2) Ortopnea menurun dada (mis. intensitas,
3) Batuk  Paroxysmal nocturnal lokasi, radiasi, durasi,
dyspnea (PND) presivitasi yang
Objektif menurun mengurangi nyeri)
1. Perubahan irama jantung  Ortopnea menurun  Monitor EKG 12 sadapan
1) Brakikardia/ takikardia  Batuk menurun  Monitor aritmia (kelainan
2) Gambaran EKG aritmia irama dan frekuensi)
 atau gangguan konduksi  Suara jantung S3  Monitor nilai laboratorium
menurun jantung (mis. elektrolit,
2. Perubahan preload  Suara jantung S4 enzim jantung, BNP,
1) Edema menurun NTpro-BNP)
2) Distensi vena jugularis  Murmur jantung  Monitor fungsi alat pacu
3) Central vonous preure menurun jantung
(CVP) meningkat/  Berat Basan menurun  Periksa tekanan darah dan
menurun  Hepatomegali fungsi nadi sebelum dan
4) Hepatomegaly menurun sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan
 Pulmonary vascular
3. Perubahan afterload resistance menurun frekuensi nadi sebelum
1) Tekanan darah meningkat/ pemberian obat (mis. beta
 Systemic vascular
menurun blocker, ACE inhibitor,
resistance menurun
2) Nadi perifer teraba lemah calcium channel blocker,
 Tekanan darah
3) Capillary refill time >3 digoksin)
membaik
detik Terapeutik
4) Oliguria  Capillary refill time  Posisikan pasien semi-
5) Warna kulit pucat dan/ atau (CRT) membaik Fowler atau Fowler
sianosis  Pulmonary artery dengan kaki ke bawah atau
wedge pressure posisi nyaman
4. Perubahan kontraktilitas (PAWP) membaik  Berikan diet jantung yang
1) Terdengar suara jantung S3  Central Venous sesuai (mis. batasi asupan
dan atau S4 Pressure (CVP) kafein, natrium, kolesterol,
2) Ejection fraction (EF) membaik dan makanan tinggi
menurun lemak)
 Gunakan stocking elastis
Gejala dan Tanda Minor atau pneumatik intermiten,
Subjektif sesuai indikasi
1. Perubahan preload  Fasilitasi pasien dan
1) (tidak tersedia) keluarga untuk modifikasi
2. Perubahan afterload gaya hidup sehat
1) (tidak tersedia)  Berikan terapi relaksasi
3. Perubahan untuk mengurangi stress,
kontraktilitas jika perlu
1) (tidak tersedia)  Berikan dukungan
4. Perilaku/ emosional emosional dan spiritual
1) Cemas  Berikan oksigen untuk
2) Gelisah mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Objektif Edukasi
1. Perubahan preload  Anjurkan beraktivitas fisik
1) Murmur jantung sesuai toleransi
2) Berat badan bertambah  Anjurkan beraktivitas fisik
3) Pulmonary artery wedge secara bertahap
presure (PAWP) menurun  Anjurkan berhenti
2. Perubahan afterload merokok
1) Pulmonary vascular  Ajarkan pasien dan
resistance (PVR) keluarga mengukur berat
meningkat/ menurun badan harian
2) Systemic vascular  Ajarkan pasien dan
resistance keluarga mengukur intake
(SVR)meningkat/ menurun dan output cairan harian
Kolaborasi
3. Penurunan kontaktilitas  Kolaborasi pemberian
1) Cardiac indeks (CI) antiaritmia, jika perlu
 menurun  Rujuk ke program
2) Left venticular stroke work rehabilitasi jantung
index (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI)
menurun

4. Perilaku/ emosional
1) (tidak tersedia)
3 Perfusi Perifer Tidak Efektif Luaran Utama Intervensi Utama
Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Definisi:
Penurunan sirkulasi darah pada Kriteria Hasil: Tindakan
level kapiler yang dapat  Denyut nadi perifer Observasi
mengganggu metabolisme meningkat  Periksa sirkulasi perifer
tubuh.  Penyembuhan luka (mis.Nadiprifer, Edema,
meningkat Pengisian kapiler, Warna,
Penyebab:  Sensasi meningkat Suhu, Anklebrachial
1. Hiperglikemia  Warna kulit pucat index)
2. Penurunan konsentrasi menurun  Identifikasi factor resiko
hemoglobin  Edema perifer gangguan sirkulasi (mis.
3. Peningkatan tekanan darah menurun Diabetes, Perokok,
4. Kekurangan volume cairan  Nyeri ekstermitas Orangtua, Hipertensi dan
5. Penurunan aliran arteri menurun Kadar kolestrol tinggi
dan/ atau vena  Monitor panas,
 Parastesia menurun
6. Kurang terpapar informasi Kemerahan, Nyeri atau
 Kelemahan otot
tentang  faktor pemberat bengkak pada ekstremitas
menurun
(mis. merokok, gaya hidup Terapeutik
monoton, trauma, obesitas,  Kram otot menurun  Hindari pemasangan infus
asupan garam, Imobilitas)  Bruit femoralis atau pengambilan darah di
7. Kurang terpapar informasi menurun area keterbatasan perfusi
tentang proses penyakit  Nekrosis menurun  Hindari pengukuran
(mis. Diabetes melitus,  Pengisian kaplier tekanan darah pada
hiperlipidemia) membaik ekstermitas dengan
8. Kurang aktivitas fisik  Akral membaik ketebatasan perfusi
 Turgor kulit membaik  Hindari penekanan dan
Gejala dan Tanda Mayor  Tekanan darah sistolik pemasangan toumiqet pada
Subjektif membaik area yang cidera
(tidak tersedia)  Tekanan darah  Lakukan pencegahan
diastolik membaik infeksi
Objektif  Tekanan arteri rata-  Lakukan perawatan kaki
1. Pengisian kapiler >3 detik rata membaik dan kuku
2. Nadi perifer menurun atau  Indeks ancle-brachial  Lakukan hidrasi
tidak teraba membaik Edukasi
3. Akral teraba dingin  Anjurkan berhenti
4. Warna kulit pucat merokok
5. Turgor kulit menurun  Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air
Gejala dan Tanda Minor mandi untuk menghindari
Subjektif kulit terbakar
1. Parastesia  Anjurkan menggunakan
2. Nyeri ekstremitas obat penurun tekanan
(klaudikasi) darah , antikoagulan, dan
penurunan kolestrol , jika
Objektif perlu
1. Edema  Anjurkan minum obat
 2. Penyembuhan luka lambat pengontrol tekanan darah
3. intermiten)  Anjurkan menghindari
4. Indeks ankle-brachial penggunaan obat penyekat
<0,90 beta
5. Bruit femoral  Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
(mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
 Anjurkan program
rehabilitasi vascular
 Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
 Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
di laporkan (mis. Rasa
sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)

Subkategori: Nutrisi dan Cairan

1. Defisit Nutrisi
2. Diare

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Nutrisi Luaran Utama Intervensi Utama
Status nutrisi Manajemen gangguan makan
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil: Tindakan
untuk memenuhi kebutuhan  Porsi makanan yang Observasi
metabolisme dihabiskan meningkat  Monitor asupan dan
 Kekuatan otot keluarnya makanan dan
Penyebab: pengunyah meningkat cairan serta kebutuhan
1. Ketidakmampuan menelan  Kekuatan otot kalori
makanan menelan meningkat Terapeutik
2. Ketidakmampuan  Serum albumin  Timbang BB secara rutin
mencerna makanan meningkat  Diskusikan perilaku makan
3. Ketidakmampuan  Verbalisasi keinginan dan jumlah aktivitas fisik
mengabsorbsi nutrien untuk meningkatkan yang sesuai
4. Peningkatan kebutuhan nutrisi meningkat  Lakukan kontrak perilaku
metabolisme  Pengetahuan tentang (misal. target BB, tanggung
5. Faktor ekonomi (misal. makanan dan jawab perilaku)
finansial tidak mencukupi minuman yang sehat  Dampingi ke kamar mandi
6. Faktor psikologis (misal. meningkat untuk pengamatan perilaku
stress) memuntahkan kembali
 Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi makanan
Gejala dan Tanda Mayor  Berikan penguatan positif
yang tepat meningkat
Subjektif terhadap keberhasilan
 Penyiapan dan
(tidak tersedia) target dan perubahan
penyimpanan
makanan dan perilaku
Objektif
 1. Berat badan menurun minuman yang aman  Berikan konsekuensi jika
meningkat tidak tercapai target sesuai
Gejala dan Tanda Minor  Sikap terhadap kontrak
Subjektif makanan/minuman  Rencanakan program
1. Cepat kenyang setelah sesuai dengan tujuan pengobatan untuk
makan kesehatan meningkat perawatan dirumah (misal.
2. Kram/nyeri abdomen  Perasaan cepat medis, konseling)
3. Nafsu makan menurun kenyang menurun Edukasi
 Nyeri abdomen  Anjurkan membuat catatan
Objektif menurun harian tentang perasaan
1. Bising usus hiperaktif  Sariawan menurun dan situasi pemicu
2. Otot pengunyah lemah  Rambut rontok pengeluaran makanan
3. Otot menelan lemah menurun (misal. pengeluaran yang
4. Membran mukosa pucat  Diare menurun disengaja, muntah,
5. Sariawan aktivitas berlebihan)
 BB membaik
6. Serum albumin turun  Ajarkan pengaturan diet
 Frekuensi makan
7. Rambut rontok berlebihan yang tepat
membaik
8. Diare  Ajarkan keterampilan
 Nafsu makan
membaik koping untuk penyelesaian
 Bising usus membaik masalah perilaku makan
 Tebal lipatan kulit Kolaborasi
trisep membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Membran mukosa tentang target BB,
membaik kebutuhan kalori dan
pilihan makanan
2 Diare Luaran Utama Intervensi Utama
Eliminasi Fekal Manajemen Diare
Definisi:
Pengeluaran feses yang sering, Kriteria Hasil: Tindakan
lunak dan tidak berbentuk.  Kontrol pengeluaran Observasi
feses meningkat  Identifikasi penyebab dlare
Penyebab:  Keluhan defekasi lama (mis. inflamasi
Fisiologis dan sulit menurun gastrointestinal, Iritasi
1. Inflamasi gastrointestinal  Mengejan saat gastrointertinal, proses
2. Iritasi gastrointestinal defekasi menurun infeksi, malabsorpsi,
3. Proses infeksi  Distensi abdomen ansietas, stres, efek obat-
4. Malabsorpsi menurun obatan, pemberian botol
 Teraba massa pada susu)
Psikologis rektal menurun  Identifikasi riwayat
1. Kecemasan  Urgency menurun pemberian makanan
2. Tingkat stres tinggi  Identifikasi gejala
 Nyeri abdomen
3. Situasional invaginasi (mis. tangisan
menuurn
4. Terpapar kontaminan keras, kepucatan pada
 Kram abdomen
5. Terpapar toksin bayi)
menurun
6. Penyalahgunaan laksatif  Monitor wama, volume,
7. Penyalahgunaan zat  Konsistensi feses
membaik frekuensi, dan konsistensi
8. Program pengobatan (Agen tinja
tiroid, analgesik, pelunak  Frekuensi defekasi
 Monitor tanda dan gejala
feses, ferosulfat. antasida, membaik
 Peristaltik usus hypovolemia (mis.
cimetidine dan antibiotik) takikardia, nadi teraba
9. Perubahan air dan makanan membaik
lemah, tekanan darah
10. Bakteri pada air turun, turgor kulit turun,
mukosa mulut kering, CRT
Gejala dan Tanda Mayor melambat, menurun)
 Subjektif  Monitor iritasi dan ulserasi
(tidak tersedia) kulit di daerah perianal
 Monitor jumlah
Objektif pengeluaran diare
1. Defekasi lebih dari tiga  Monitor keamanan
kali dalam 24 jam penyiapan makanan
2. Feses lembek atau cair Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
Gejala dan Tanda Minor (mis. larutan garam gula,
Subjektif oralit, pedialyte, renalyte)
1. Urgency  Pasang jalur Intravena
2. Nyeri/kram abdomen  Berikan cairan intravena
(mis. ringer asetat, ringer
Objektif laktat), jika perlu
1. Frekuensi peristaltik
 Ambil sampel darah untuk
meningkat
pemeriksaan darah lengkap
2. Bising usus hiperaktif
dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk
kultur, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap
 Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung
laktosa
 Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI'
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas (mis.
loperamide, difenoksilat)
 Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik
(mis. papaverin, ekstak
belladonna,mebeverine)
 Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses (mis.
atapulgit, smektit, kaolin-
pektin)

Subkategori: Eliminasi

1. Gangguan Eliminasi Urin

2. Inkontinensia Fekal

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan Eliminasi Urin Luaran Utama Intervensi Utama
Eliminasi Urine Dukungan Perawatan Diri:
Definisi: BAB/BAK
Disfungsi eliminasi urin. Kriteria Hasil:
 Sensasi berkemih Tindakan
Penyebab: meningkat Observasi
1. Penurunan kapasitas  Desakan berkemih  Identifikasi kebiasaan
kandung kemih (urgensi) menurun BAK/BAB sesuai usia
2. Iritasi kandung kemih  Distensi kandung  Monitor integritas kulit
3. Penurunan kemampuan kemih menurun pasien
menyadari tanda-tanda  Berkemih tidak Terapeutik
gangguan kandung kemih tuntas (hesitancy)  Buka pakaian yang
4. Efek tindakan medis dan menurun diperlukan untuk
diagnostik (mis. operasi  Volume residu urine memudahkan eliminasi
ginjal, operasi saluran  Urin menetes  Dukung penggunaan
kemih, anestesi, dan obat- menurun toilet/commode/pispot/uri
obatan)  Cukup Memburuk nal secara konsisten
5. Kelemahan otot pelvis (dribbling) menurun  Jaga privasi selama
6. Ketidakmampuan  Nokturia menurun eliminasi
mengakses toilet (mis.  Mengompol menurun  Ganti pakaian pasien
imobilisasi)  Enuresis menurun setelah eliminasi, jika
7. Hambatan lingkungan  Disuria menurun perlu
8. Ketidakmampuan  Anuria menurun  Bersihkan alat bantu
mengkomunikasikan  Frekuensi BAK BAK/BAK setelah
kebutuhan eliminasi membaik digunakan
9. Outlet kandung kemih tidak  Karakteristik urine  Latih BAK/BAB sesuai
lengkap (mis. anomali membaik jadwal, jika perlu
saluran kemih kongenital)  Sediakan alat bantu (mis.
10. Imaturitas (pada anak usia kateter eksternal, urinal),
<3 tahun) Jika perlu
Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor  Anjurkan BAK/BAB
Subjektif secara rutin
1. Desakan berkemih (Urgensi)  Anjurkan ke kamar
2. Urin menetes (dribbling) mandi/toilet, jika perlu
3. Sering buang air kecil
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresis

Objektif
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas
(hesitancy)
3. Volume residu urin
meningkat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
(tidak tersedia)
 2 Inkontinensia Fekal Luaran Utama Intervensi Utama
Kontinensia Fekal Latihan Eliminasi Fekal
Definisi:
Perubahan kebiasaan buang air Kriteria Hasil: Tindakan
besar dari pola normal yang  Pengontrolan Observasi
ditandai dengan pengeluaran pengeluaran feses  Monitor peristaltik usus
feses secara involunter (tidak meningkat secara teratur
disadari). Terapeutik
 Defekasi membaik  Anjurkan waktu yang
Penyebab: konsisten untuk buang air
1. Kerusakan susunan saraf  Frekuensi buang air besar
motorik bawah besar membaik  Berikan privasi,
2. Penurunan tonus otot kenyamanan dan posisi
3. Gangguan kogntif  Kondisi kulit perianal yang meningkatkan
4. Penyalahgunaan laksatif proses defekasi
membaik
5. Kehilangan fungsi  Gunakan enema rendah,
pengendalian sfingter jika perlu
rektum  Anjurkan dilatasi rektal
6. Pascaoperasi pullthrough digital, jika perlu
dan penutupan kolosomi  Ubah program latihan
7. Ketidakmampuan elimanisi fekal, jika perlu
mencapai kamar kecil Edukasi
8. Diare kronis  Anjurkan mengkonsumsi
9. Stres berlebihan makanan tertentu, sesuai
program atau hasil
Gejala dan Tanda Mayor konsultasi
Subjektif  Anjurkan asupan cairan
1. Tidak mampu mengontrol yang adekuat sesuai
pengeluaran feses kebutuhan
 Anjurkan olahraga sesuai
Objektif toleransi
1. Feses keluar sedikit-sedikit Kolaborasi
dan sering  Kolaborasi penggunaan
2. Tidak mampu menunda supositoria, jika perlu
defekasi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Bau feses

2. Kulit perianal kemerahan

Subkategori: Aktivitas dan Istirahat

1. Gangguan Mobilitas Fisik

2. Intoleransi Aktivitas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan Mobilitas Fisik Luaran Utama Intervensi Utama
Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
Definisi:
Keterbatasan dalam gerakan Kriteria Hasil: Tindakan
fisik dari satu atau lebih  Pergerakan Observasi
ekstremitas secara mandiri ekstremitas meningkat  Identifikasi adanya nyeri
 Kekuatan otot atau keluhan fisik lainnya
Penyebab: meningkat  Identifikasi toleransi fisik
1. Kerusakan integritas  Rentang gerak (ROM) melakukan pergerakan
struktur tulang meningkat  Monitor frekuensi jantung
2. Perubahan metabolism  Nyeri menurun dan tekanan sebelum
3. Ketidakbugaran fisik  Kecemasan menurun memulai mobilisasi darah
4. Penurunan kendali otot  Kaku sendi menurun  Monitor kondisi umum
5. Penurunan massa otot selama melakukan
 Gerakan tidak
6. Penurunan kekuatan otot mobilisasi
terkoordinasi menurun
7. Keterlambatan Terapeutik
 Gerakan terbatas
perkembangan  Fasilitasi aktivitas
menurun
8. Kekakuan sendi mobilisasi dengan alat
9. Kontraktur  Kelemahan fisik bantu (misal. pagar tempat
10. Malnutrisi menurun tidu)
11. Gangguan musculoskeletal  Fasilitasi melakukan
12. Gangguan neuromuskuler pergerakan jika perlu
13. Indeks masa tubuh diatas  Libatkan keluarga untuk
persentil ke-75 sesuai usia membantu pasien dalam
14. Efek agen farmakologis meningkatkan pergerakan
15. Program pembatasan gerak Edukasi
16. Nyeri  Jelaskan tujuan dan
17. Kurang terpapar informasi prosedur mobilisasi
tentang aktivitas fisik  Anjurkan melakukan
18. Kecemasan mobilisasi dini
19. Gangguan kognitif  Ajarkan mobilisasi
20. Keengganan melakukan sederhana yang harus
pergerakan dilakukan (misal. duduk di
21. Gangguan sensoripersepsi tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
Gejala dan Tanda Mayor tempat tidur ke kursi)
Subjektif
1. Mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas

Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM)
menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan
pergerakan
3. Merasa cemas saat
bergerak

Objektif
 Sendi kaku
 Gerakan tidak
terkoordinasi
  Gerakan terbatas
 Fisik lemah
2 Intoleransi Aktivitas Luaran Utama Intervensi Utama
Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
Definisi:
Ketidakcukupan energi untuk Kriteria Hasil: Tindakan
melakukan aktivitas sehari- Observasi
hari  Frekuensi nadi  Identifikasi gangguan
meningkat fungsi tubuh yang
Penyebab:  Saturasi oksigen mengakibatkan kelelahan
1. Ketidakseimbangan antara meningkat  Monitor kelelahan fisik dan
suplai dan kebutuhan  Kemudahan emosional
oksigen melakukan aktivitas  Monitor pola dan jam tidur
2. Tirah baring sehari-hari meningkat  Monitor lokasi dan
3. Kelemahan  Kecepatan berjalan ketidaknyamanan selama
4. Imobilitas meningkat melakukan aktivitas
5. Gaya hidup monoton  Jarak berjalan Terapeutik
meningkat  Sediakan lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor  Kekuatan tubuh nyaman dan rendah
Subjektif bagian atas meningkat stimulus (mis. cahaya,
1. Mengeluh Lelah suara, kunjungan)
 Kekuatan tubuh
bagian bawah  Lakukan latihan rentang
Objektif gerak pasif dan atau aktif
meningkat
1. Frekuensi jantung
 Toleransi menaiki  Berikan aktivitas distraksi
meningkat >20% dari
tangga meningkat yang menenangkan
kondisi istirahat
 Keluhan lelah  Fasilitasi duduk di sisi
menurun tempat tidur, jika tidak
Gejala dan Tanda Minor
 Dispnea saat dapat berpindah atau
Subjektif
beraktivitas menurun berjalan
1. Dispnea saat/setelah
 Dispnea setelah Edukasi
aktivitas
2. Merasa tidak nyaman beraktivitas menurun  Anjurkan tirah baring
setelah beraktivitas  Perasaan lemah  Anjurkan melakukan
3. Merasa lemah menurun aktivitas secara bertahap
 Aritmia saat  Anjurkan menghubungi
Objektif beraktivitas menurun perawat jika tanda dan
1. Tekanan darah berubah  Atritmia setelah gejala kelelahan tidak
>20% dari kondisi istirahat beraktivitas menurun berkurang
2. Gambaran EKG  Sianosis menurun  Ajarkan strategi koping
menunjukan aritmia  Warna kulit membaik untuk mengurangi
saat/setelah aktivitas -  Tekanan darah kelelahan
Gambaran EKG membaik Kolaborasi
menunjukan iskemia  Frekuensi napas  Kolaborasi dengan ahli gizi
3. Sianosis membaik tentang cara meningkatkan
 EKG Iskemia asupan makanan
membaik
KATEGORI: PSIKOLOGIS

Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan

1. Gangguan Rasa Nyaman

2. Nyeri Akut
3. Nyeri Kronis
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan Rasa Nyaman Luaran Utama Intervensi Utama

Status kenyamanan Terapi Relaksasi
Definisi:
Perasaan kurang senang, lega Kriteria Hasil: Tindakan
dan sempurna dalam dimensi  Kesejahteraan fisik Observasi
fisik, psikospiritual,lingkungan meningkat  Identifikasi penurunan
dan social  Kesejahteraan tingkat energi,
psikologis meningkat ketidakmampuan
Penyebab:  Dukungan sosial dari berkonsentrasi, atau gejala
1. Gejala penyakit keluarga meningkat lain yang mengganggu
2. Kurang pengendalian  Dukungan sosial dari kemampuan kognitif
situasional/lingkungan teman meningkat  Identifikasi teknik relaksasi

3. Ketidakadekuatan sumber  Perawatan sesuai yang pernah efektif

daya (misalnya,dukungan keyakinan budaya digunakan
finansial,social dan meningkat  Identifikasi kesediaan,
pengetahuan)  Perawatan sesuai kemampuan, dan
4. Kurangnya privasi kebutuhan meningkat penggunaan teknik
5. Gangguan stimulus  Kebebasan sebelumnya
lingkungan melakukan ibadah  Periksa ketegangan otot,
6. Efek samping terapi meningkat frekuensi nadi, tekanan
(misalnya,medikasi,radiasi,  Rileks meningkat darah, dan suhu sebelum dan
kemoterapi)  Keluhan tidak sesudah latihan
7. Gangguan adaptasai nyaman menurun  Monitor respons terhadap
kehamilan  Gelisah menurun terapi relaksasi
 Kebisingan menurun Terapeutik
Gejala dan Tanda Mayor  Keluhan sulit tidur  Ciptakan lingkungan
Subjektif menurun tenang dan tanpa gangguan
1. Mengeluh tidak nyaman  Keluhan kedinginan dengan pencahayaan dan
menurun suhu ruang nyaman, jika
Objektif  Keluhan kepanasan memungkinkan
1. Gelisah menurun  Berikan informasi tertulis
 Gatal menurun tentang persiapan dan
Gejala dan Tanda Minor  Mual menurun prosedur teknik relaksasi
Subjektif  Lelah menurun  Gunakan pakaian longgar
1. Mengeluh sulit tidur  Merintih menurun  Gunakan nada suara
2. Tidak mampu rileks  Menangis menurun lembut dengan irama
3. Mengeluh  Iritabilitas menurun lambat dan berirama
kedinginan/kepanasan  Menyalahkan diri  Gunakan relaksasi sebagai
4. Merasa gatal sendiri menurun strategi penunjang dengan
5. Mengeluh mual  Konfusi menurun analgetik atau tindakan
6. Mengeluh lelah  Konsumsi alkohol medis lain, jika sesuai
menurun Edukasi
Objektif  Penggunaan zat  Jelaskan tujuan, manfaat,
1. Menunjukkan gejala menurun batasan, dan jenis relaksasi
distress  Percobaan bunuh diri yang tersedia (mis. musik,
2. Tampak menurun meditasi napas dalam,
merintih/menangis  Memori masa lalu relaksasi otot progresif)
3. Pola eliminasi berubah membaik  Jelaskan secara rinci
4. Postur tubuh berubah  Suhu ruangan intervensi relaksasi yang
5. Iritabilitas membaik dipilih
 Pola eliminasi  Anjurkan mengambil
membaik posisi nyaman
 Postur tubuh  Anjurkan rileks dan
 membaik merasakan sensasi
 Kewaspadaan relaksasi
membaik  Anjurkan sering
 Pola hidup membaik mengulangi atau melatih
 Pola tidur membaik teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis.
napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing)
2 Nyeri Akut Luaran Utama Intervensi Utama
Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Definisi:
Pengalaman sensorik atau Kriteria Hasil: Tindakan
emosional yang berkaitan  Kemampuan Observasi
dengan kerusakan jaringan menuntaskan  Identifikasi lokasi,
aktual atau fungsional, dengan karakteristik, durasi,
aktivitas meningkat
onset mendadak atau lambat frekuensi, kualitas,
dan berintensitas ringan hingga  Keluhan nyeri
intensitas nyeri
berat yang berlangsung kurang menurun  Identifikasi skala nyeri
dari 3 bulan  Meringis menurun  Identifikasi respons nyeri
 Sikap protektif non verbal "
Penyebab:
menurun  Identifikasi faktor yang
1. Agen pencedera fisiologis
memperberat dan
(mis. inflamasi, iskemia,  Gelisah menurun
Kesulitan tidur memperingan nyeri
neoplasma) 
 Identifikasi pengetahuan
2. Agen pencedera kimiawi menurun
dan keyaninan tentang
(mis. terbakar, bahan  Menarik diri nyeri
kimia iritan) menurun  Identifikasi pengaruh
3. Agen pencedera fisik  Berfokus pada diri
budaya terhadap respon
(mis. abses, amputasi,
sendiri menurun nyeri
terbakar, terpotong
Identifikasi pengaruh nyeri
berat  Diaforesis menurun

mengangkat
pada kualitas hidup
prosedur operasi, trauma,  Perasaan depresi
 Monitor keberhasilan
latihan fisik berlebihan) (tertekan) menurun
terapi komplementer yang
 Perasaan takut sudah diberikan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif mengalami cedera  Monitor efek samping
1. Mengeluh nyeri berulang menurun penggunaan analgetik
 Anoreksia menurun Terapeutik
Objektif  Perineum terasa  Berikan teknik
1. Tampak meringis tertekan menurun nonfarmakologis untuk
2. Bersikap protektif (mis:  Uterus mengurangi rasa nyeri
teraba
waspada, posisi menghindari (mis. TENS, hipnosis,
membulat menurun akupresur, terapi musik,
nyeri)
3. Gelisah  Ketegangan otot biofeedback, terapi pijat,
4. Frekuensi nadi meningkat menurun aromaterapi, teknik
5. Sulit tidur  Pupil dilatasi imajinasi terbimbing.
menurun kompres hangat dingin,
Gejala dan Tanda Minor terapi bermain)
Subjektif  Muntah menurun
 Kontrol lingkungan yang
(tidak tersedia)  Mual menurun
memperberat rasa nyeri
 Frekuensi nadi (mis. Suhu ruangan,
Objektif membaik pencahayaan,kebisingan)
1. Tekanan darah  Pola napas membaik  Fasilitasi Istirahat dan
meningkat  Tekanan darah tidur
 2. Pola napas berubah membaik  Pertimbangkan jenis dan
3. Nafsu makan berubah  Proses berpikir sumber nyeri dalam
4. Proses berfikir membaik pemilihan strategi
terganggu meredakan nyeri
 Fokus membaik
Edukasi
5. Menarik diri  Fungsi berkemih  Jelaskan penyebab,
6. Berfokus pada diri membaik periode, dan pemicu nyeri
sendiri  Perilaku membaik  Jelaskan strategi
7. Diaforesis  Nafsu makan meredakan nyeri
membaik  Anjurkan memonitor nyeri
 Pola tidur membaik secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Nyeri Kronis Luaran Utama Intervensi Utama
Tingkat Nyeri Perawatan Kenyamanan
Definisi:
Pengalaman sensorik atau Luaran Tambahan Tindakan
emosional yang berkaitan Kontrol Nyeri Observasi
dengan kerusakan jaringan  Identifikasi gejala yang
aktual atau fungsional, dengan Kriteria Hasil: tidak menyenangkan (mis.
onset mendadak atau lambat  Melaporkan nyeri mual, nyeri, gatal, sesak)
dan berintensitas ringan hingga terkontrol meningkat  Identifikasi pemahaman
berat dan konstan, yang  Kemampuan tentang kondisi, situasi dan
berlangsung lebih dari 3 bulan. perasaannya
mengenali onset
 Identifikasi masalah
Penyebab: nyeri meningkat emosional dan spiritual
1. Kondisi muskuloskeletal  Kemampuan Terapeutik
kronis mengenali penyebab  Berikan posisi yang
2. Kerusakan sistem saraf nyeri meningkat nyaman
3. Penekanan saraf  Kemampuan  Berikan kompres dingin
4. Infiltrasi tumor menggunakan teknik atau hangat
5. Ketidakseimbangan  Ciptakan lingkungan yang
non-farmakologis
neurotransmiter, nyaman.
neuromodulator, dan reseptor meningkat  Berikan pemijatan
6. Gangguan imunitas (mis.  Dukungan orang  Berikan terapi akupresur
neuropati terkait HIV, virus terdekat meningkat  Berikan terapi hipnosis
varicella-zoster)  Keluhan nyeri  Dukung keluarga dan
7. Gangguan fungsi metabolik menurun pengasuh terlibat dalam
8. Riwayat posisi kerja statis  Penggunaan terapi/pengobatan
9. Peningkatan indeks massa  Diskusikan mengenai
analgesik menurun
tubuh situasi dan pilihan
10. Kondisi pasca trauma terapi/pengobatan yang
11. Tekanan emosional diinginkan
12. Riwayat penganiayaan Edukasi
(mis, fisik, psikologis, seksual)  Jelaskan mengenai kondisi
13. Riwayat penyalahgunaan dan pilihan
obat/zat terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
Gejala dan Tanda Mayor  Ajarkan latihan
 Subjektif pernapasan
1. Mengeluh nyeri  Ajarkan teknik distraksi
2. Merasa depresi (tertekan) dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
Objektif  Kolaborasi pemberian
1. Tampak meringis analgesik, antipruritus,
2. Gelisah antihistamin, jika perlu
3. Tidak mampu menuntaskan
aktivitas

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Merasa takut mengalami
cedera berulang

Objektif
1. Bersikap protektif (mis.
posisi menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri

Subkategori: Integritas Ego

1. Ansietas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ansietas Luaran Utama Intervensi Utama

Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
Definisi:
Kondisi emosi dan pengalaman Kriteria Hasil: Tindakan
subyektif individu terhadap  Verbalisasi Observasi
objek yang tidak jelas dan kebingungan  Identifikasi saat tingkat
spesifik akibat antisipasi menurun ansietas berubah (mis.
bahaya yang memungkinkan kondisi, waktu, stresor)
 Verbalisasi khawatir
individu melakukan tindakan  Identifikasi kemampuan
untuk menghadapi ancaman. akibat kondisi yang mengambil keputusan
dihadapi menurun  Monitor tanda-tanda
Penyebab:  Perilaku gelisah ansietas (verbal dan
1. Krisis situasional menurun nonverbal)
2. Kebutuhan tidak terpenuhi  Perilaku tegang Terapeutik
3. Krisis menurun  Ciptakan suasana
4. Ancaman terhadap konsep terapeutik untuk
 Keluhan pusing
diri menumbuhkan
5. Ancaman terhadap kematian menurun kepercayaan
6. Kekhawatiran mengalami  Anoreksia menurun  Temani pasien untuk
kegagalan  Palpitasi menurun mengurangi kecemasan,
7. Disfungsi sistem keluarga)  Frekuensi jika memungkinkan
8. Hubungan orang tua-anak pernapasan  Pahami situasi yang
tidak memuaskan membuat ansietas
 9. Faktor keturunan menurun  Dengarkan dengan penuh
(temperamen mudah  Frekuensi nadi perhatian
teragitasi sejak lahir) menurun  Gunakan pendekatan yang
10. Penyalahgunaan zat tenang dan meyakinkan
 Tekanan darah
11. Terpapar bahaya  Tempatkan barang pribadi
lingkungan (mis. toksin, menurun yang memberikan
polutan, dan lain-lain)  Diaforesis menurun kenyamanan
12. Kurang terpapar informasi  Tremor menurun  Motivasi mengidentifikasi
 Pucat menurun situasi yang memicu
Gejala dan Tanda Mayor  Konsentrasi kecemasan
Subjektif membaik  Diskusikan perencanaan
1. Merasa bingung realistis tentang peristiwa
 Pola tidur membaik
2. Merasa khawatir dengan yang akan datang
akibat dari kondisi yang  Perasaan Edukasi
dihadapi keberdayaan  Jelaskan prosedur,
3. Sulit berkonsentrasi membaik termasuk sensasi yang
 Kontak mata mungkin dialami
Objektif membaik  Informasikan secara
1. Tampak gelisah  Pola berkemih faktual mengenal
2. Tampak tegang diagnosis, pengobatan, dan
membaik
3. Sulit tidur prognosis
 Orientasi membaik  Anjurkan keluarga untuk
Gejala dan Tanda Minor tetap bersama pasien, jika
Subjektif perlu
1. Mengeluh pusing  Anjurkan untuk
2. Anoreksia melakukan kegiatan yang
3. Palpitasi tidak kompetitif, sesuai
4. Merasa tidak berdaya kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan
Objektif perasaan dan persepsi
1. Frekuensi napas meningkat  Latih kegiatan pengalihan
2. Frekuensi nadi meningkat untuk mengurangi
ketegangan
3. Tekanan darah meningkat
 Latih penggunaan
4. Diaforesis mekanisme pertahanan diri
5. Tremor yang tepat
6. Muka tampak pucat  Latih teknik relaksasi
7. Suara bergetar Kolaborasi
8. Kontak mata buruk  Kolaborasi pemberian obat
9. Sering berkemih antiansietas, jika perlu
10. Berorientasi pada masa lalu

KATEGORI: PERILAKU

Subkategori: Kebersihan Diri

1. Defisit Perawatan Diri

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Perawatan Diri Luaran Utama Intervensi Utama

  Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri

Definisi: Kriteria Hasil: Tindakan

Tidak mampu melakukan atau  Kemampuan mandi Observasi
menyelesaikan aktivitas meningkat  Identifikasi kebiasaan
perawatan diri.  Kemampuan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
mengenakan pakaian
Penyebab:  Monitor tingkat
1. Gangguan meningkat kemandirian
muskoloskeletal  Kemampuan makan  Identifikasi kebutuhan alat
2. Gangguan neuromuskuler meningkat bantu kebersihan diri,
3. Kelemahan  Kemampuan ke toiliet berpakaian, berhias, dan
4. Gangguan psikologis (BAB/BAK) makan
dan/atau psikotik meningkat Terapeutik
5. Penurunan motivasi/  Sediakan lingkungan
 Verbalisasi keinginan
minat terapeutik (suasana
melakukan perawatan hangat, rileks, provasi)
Gejala dan Tanda Mayor diri meningkat  Siapkan keperluan pribadi
Subjektif  Minat melakukan  Dampingi dalam
1. Menolak melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri
perawatan diri meningkat sampai mandiri
 Mempertahankan  Fasilitasi untuk menerima
Objektif keadaan ketergantungan
kebersihan diri
1. Tidak mampu mandi/  Fasilitasi kemandirian,
mengenakan/ meningkat bantu jika tidak mampu
pakaian/makan/ketoilet/  Mempertahankan melakukan perawatan diri
berhias secara mandiri kebersihan mulut  Jadwalkan rutinitas
2. Minat melakukan meningkat perawatan diri
perawatan diri kurang Edukasi
 Anjurkan melakukan
Gejala dan Tanda Minor perawatan diri secara
Subjektif konsisten sesuai
(tidak tersedia) kemampuan
Objektif
(tidak tersedia)

Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Defisit Pengetahuan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Pengetahuan Luaran Utama Intervensi Utama

Tingkat pengetahuan Edukasi Kesehatan
Definisi:
Ketiadaan atau kurangnya Kriteria Hasil: Tindakan
informasi kognitif yang  Perilaku sesuai Observasi
berkaitan dengan topik anjuran meningkat  Identifikasi kesiapan dan
 Verbalisasi minat kemampuan menerima
Penyebab: dalam belajar informasi
1. Keterbatasan kognitif meningkat  Identifikasi faktor-faktor
2. Gangguan fungsi kognitif  Kemampuan yang dapat meningkatkan
3. Kekeliruan mengikuti menjelaskan dan menurunkan motivasi
 anjuran pengetahuan tentang perilaku perilaku hidup
4. Kurang terpapar suatu topik meningkat bersih dan sehat
informasi  Perilaku sesuai Terapeutik
5. Kurang minat dalam dengan pengetahuan  Sediakan materi dan
belajar  Pertanyaan tentang media Pendidikan
6. Kurang mampu masalah yang Kesehatan
meningkat dihadapi menurun  Jadwalkan Pendidikan
7. Ketidaktahuan  Menjalani Kesehatan sesuai
menentukan sumber pemeriksaan yang kesepakatan
informasi tidak tepat menurun  Berikan kesempatan untuk
 Perilaku membaik bertanya
Gejala dan Tanda Mayor Edukasi
Subjektif  Jelaskan faktor resiko
1. Menanyakan masalah yang dapat mempengaruhi
yang dihadapi Kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup
Objektif besih dan sehat
1. Menunjukkan perilaku  Ajarkan strategi yang
tidak sesuai anjuran dapat digunakan untuk
2. Menunjukkan persepsi meningkatkan perilaku
yang keliru terhadap hidup bersih dan sehat
masalah

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat
2. Menunjukkan perilaku
berlebihan
( mis :apatis,bermusuhan,
agitasi,histeria)

KATEGORI: LINGKUNGAN

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

1. Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan

2. Hipertermia
3. Hipotermia

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan Integritas Kulit/ Luaran Utama Intervensi Utama

Jaringan Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Kulit
Jaringan
Definisi: Tindakan
Kerusakan kulit (dermis Kriteria Hasil: Observasi
 Identifikasi penyebab
dan/atau epidermis) atau  Elastisitas meningkat gangguan integritas kulit
jaringan (membran mukosa,  Hidrasi meningkat (mis. perubahan sirkulasi,
kornea, fasia, otot, tendon,  Perfusi jaringan perubahan status nutrisi,
tulang, kartilago, kapsul sendi penurunan kelembaban,
meningkat
dan/atau ligamen). suhu lingkungan ekstrem,
 Kerusakan jaringan penurunan mobilitas)
Penyebab: menurun Terapeutik
1. Perubahan sirkulasi  Kerusakan lapisan  Ubah posisi tiap 2 jam jika
2. Perubahan status nutrisi kulit menurun tirah baring
(kelebihan atau  Nyeri menurun  Lakukan pemijatan pada
kekurangan)  Perdarahan menurun area penonjolan tulang,
3. Kekurangan/kelebihan jika perlu
 Kemerahan menurun
volume cairan  Bersihkan perineal dengan
4. Penurunan mobilitas  Hematoma menurun air hangat, terutama
5. Bahan kimia iritatif  Pigmentasi abnormal selama periode diare
6. Suhu lingkungan yang menurun  Gunakan produk berbahan
ekstrem  Jaringan parut petrolium atau minyak
7. Faktor mekanis (mis. menurun pada kulit kering
penekanan pada tonjolan  Nekrosis menurun  Gunakan produk berbahan
tulang, gesekan) atau ringan/alami dan
 Abrasi kornea
faktor elektris hipoalergik pada kulit
(elektrodiatermi, energi menurun sensitif
listrik bertegangan tinggi)  Suhu kulit membaik  Hindari produk berbahan
8. Efek samping terapi  Sensasi membaik dasar alkohol pada kulit
radiasi  Tekstur membaik kering
9. Kelembaban  Pertumbuhan rambut Edukasi
10. Proses penuaan membaik  Anjurkan menggunakan
11. Neuropati perifer pelembab (mis. lotion,
12. Perubahan pigmentasi serum)
13. Perubahan hormonal  Anjurkan minum air yang
14. Kurang terpapar cukup
informasi tentang upaya  Anjurkan meningkatkan
mempertahankan/ asupan nutrisi
melindungi integritas  Anjurkan meningkatkan
jaringan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari
Gejala dan Tanda Mayor terpapar suhu ekstrem
Subjektif  Anjurkan menggunakan
(tidak tersedia) tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar
Objektif rumah
1. Kerusakan jaringan  Anjurkan mandi dan
dan/atau lapisan kulit menggunakan sabun
secukupnya
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
2 Hipertermia Luaran Utama Intervensi Utama
Termoregulasi Manajemen Hipertermia
Definisi:
Suhu tubuh meningkat di atas Kriteria Hasil: Tindakan
rentang normal tubuh.  Menggigil menurun Observasi
 Kulit merah menurun  Identifikasi penyebab
Penyebab:  Kejang menurun hipertermia (mis.
1. Dehidrasi dehidrasi, terpapar
 Akrosianosis
2. Terpapar lingkungan lingkungan
panas menurun panas,penggunaaan
3. Proses penyakit (mis.  Konsumsi oksigen inkubator)
infeksi, kanker) menurun  Monitor suhu tubuh
4. Ketidaksesuaian pakaian  Piloereksi menurun  Monitor kadar elektralit
dengan suhu lingkungan  Vasokonstriksi perifer  Monitor haluaran urine
5. Peningkatan laju menurun  Monitor komplikasi akibat
metabolisme hipertermia
 Kutis memorata
6. Respon trauma Terapeutik
7. Aktivitas berlebihan menurun  Sediakan lingkungan yang
8. Penggunaan inkubator  Pucat menurun dingin
 Takikardi menurun  Longgarkan atau lepaskan
Gejala dan Tanda Mayor  Takipnea menurun pakaian
Subjektif  Bradikardi menurun  Basahi dan kipasi
(tidak tersedia)  Dasar kuku sianotik permukaan tubuh Berikan
cairan oral
menurun
Objektif  Ganti linen setiap hari atau
1. Suhu tubuh diatas nilai  Hipoksia menurun lebih sering jika
normal  Suhu tubuh membaik mengalami hiperhidrosis
 Suhu kulit membaik (keringat berlebih)
Gejala dan Tanda Minor  Kadar glukosa darah  Lakukan pendinginan
Subjektif membaik eksternal (mis. selimut
(tidak tersedia)  Pengisiaan kapiler hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
Objektif membaik
dada, abdomen, aksila)
1. Kulit merah  Ventilasi membaik  Hindari pemberian
2. Kejang  Tekanan darah antipiretik Berikan
3. Takikardi membaik oksigen, jika perlu atau
aspirin
4. Takipnea
Edukasi
5. Kulit terasa hangat.  Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
3 Hipotermia Luaran Utama Intervensi Utama
Termoregulasi Manajemen Hipotermia
Definisi:
Suhu tubuh berada dibawah Kriteria Hasil: Tindakan
rentang normal tubuh.  Menggigil menurun Observasi
 Kulit merah menurun  Monitor suhu tubuh
Penyebab:  Kejang menurun  Identifikasi penyebab
1. Kerusakan hipotalamus hipotermia (mis. terpapar
 Akrosianosis
2. Konsumsi alkohol suhu lingkungan rendah,
3. Berat badan ekstrem menurun pakaian tipis, kerusakan
4. Kekurangan lemak  Konsumsi oksigen hipotalamus, penurunan
subkutan menurun laju metabolisme,
5. Terpapar suhu lingkungan  Piloereksi menurun kekurangan lemak
rendah  Vasokonstriksi perifer subkutan)
6. Malnutrisi menurun  Monitor tanda dan gejala
7. Pemakaian pakaian tipis akibat hipotermia
 Kutis memorata
8. Penurunan laju (Hipotermia ringan:
metabolisme menurun takipnea, disartria,
9. Tidak beraktivitas.  Pucat menurun menggigil. hipertensi,
10. Transfer panas (mis.  Takikardi menurun diuresis; Hipotermia
konduksi, konveksi,  Takipnea menurun sedang: aritmia, hipotensi,
evaporasi, radiasi)  Bradikardi menurun apatis, koagulopati, refleks
11. Trauma  Dasar kuku sianotik menurun; Hipotermia
12. Proses penuaan berat: oliguria, refleks
menurun
13. Efek agen farmakologis menghilang, edema paru,
14. Kurang terpapar  Hipoksia menurun asam-basa abnormal)
informasi tentang  Suhu tubuh membaik Terapeutik
pencegahan hipotermia  Suhu kulit membaik  Sediakan lingkungan yang
 Kadar glukosa darah hangat (mis. atur suhu
Gejala dan Tanda Mayor membaik ruangan, inkubator)
Subjektif  Pengisiaan kapiler  Ganti pakaian dan/atau
(tidak tersedia) linen yang basah
membaik
 Lakukan penghangatan
Objektif  Ventilasi membaik pasif (mis. selimut,
1. Kulit teraba dingin  Tekanan darah menutup kepala, pakaian
2. Menggigil membaik tebal)
3. Suhu tubuh di bawah nilai  Lakukan penghangatan
normal aktif eksternal (mis.
kompres hangat, botol
Gejala dan Tanda Minor hangat, selimut hangat,
Subjektif perawatan metode
(tidak tersedia) kangguru)
 Lakukan penghangatan
Objektif aktif internal (mis. infus
1. Akrosianosis cairan hangat, oksigen
2. Bradikardi hangat, lavase peritoneal
dengan cairan hangat)
3. Dasar kuku sianotik
Edukasi
4. Hipoglikemia  Anjurkan makan/minum
5. Hipoksia hangat
6. Pengisiaan kapiler >3
detik
7. Konsumsi oksigen
meningkat
8. Ventilasi menurun
9. Piloereksi
10. Takikardia
11. Vasokonstriksi perifer
12. Kutis memorata (pada
neonatus)