BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Managemen adalah proses bekerja melalui staff keperawatan untuk memberikan
asuhan keperawatan secara professional. Disini dituntut tugas manajer keperawatan untuk
merencanakan, mengorganisir, memimpin dan mengevaluasi sarana dan prasarana yang
tersedia untuk memberikan asuhan keperawatan seefektif dan seefisien mungkin bagi
individu, keluarga, dan masyarakat (Gillies, 1996).
Salah satu strategi untuk mengoptimalkan peran dan fungsi perawat dalam pelayanan
keperatan adalah pembenahan manajemen keperawatan karena dengan adanya factor kelola
yang optimal diharapkan mampu menjadi wahana peningkatan keefektifan pembagian
pelayanan keperawatan sekaligus lebih menjamin kepuasan klien terhadap pelayanan
keperawatan.
Ronde keperawatan adalah suatu bagian kegiatan asuhan keperawatan dengan
membahas kasus tertentu dengan harapan adanya transfer pengetahuan dan aplikasi
pengetahuan secara teoritis kedalam praktek keperawatan secara langsung yang dilakukan
oleh kepala ruangan, perawat primer, dengan melibatkan seluruh perawat asociate.
Karakteristik dari ronde keperawatan meliputi : pasien dilibatkan secara langsung, pasien
merupakan fokus kegiatan, perawat yang terlibat melakukan diskusi, konselor memfasilitasi
kreatifitas dan membantu mengembangkan kemampuan perawat dalam meningkatkan
kemampuan mengatasi masalah.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi.
1.2.2 Tujuan Khusus
Setelah dilakukan keperawatan diharapkan seluruh tim keperawatan mampu :
a) Menumbuhkan cara berfikir kritis
b) Menumbuhkan cara berfikir tentang tindakan keperawatan yang berorientasi
pada masalah klien
c) Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
d) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
e) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan
 f) Meningkatkan kemampuan justifikasi
g) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
h) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi perawat
a) Terciptanya komunitas perawatan yang professional
b) Terjalin kerjasama antar tim
c) Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan yang tepat dan
benar
1.3.2 Bagi pasien
a) Masalah pasien dapat teratasi
b) Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
 BAB II
RENCANA STRATEGIS
RONDE KEPERAWATAN KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA
DI INTERNA II RUANGAN RESPIRASI II RSUD TOTO KABILA

A. Topik : Askep dengan Efusi Pleura

B. Sasaran : Tn. M.A umur 33 tahun
C. Waktu : Pukul 09.00 s.d selesai
D. Hari/tanggal : Sabtu, 11/05/2019
E. Tujuan :
 Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah-masalah keperawatan klien yang belum teratasi
 Tujuan Khusus
o Tim keperawatan mampu menggali masalah2masalah klien yang
belum teratasi
o Mampu mengemukakan alasan ilmiah terhadap masalah keperawatan
klien
o Mampu merumuskan intervensi keperawatan yang tepat mengenai
masalah klien
o Mampu mendesiminasikan tindakan yang tepat sesuai dengan
masalah klien
o Mampu mengadakan justifikasi terhadap rencana dan tindakan
keperawatan yangdilakukan.
F. Sasaran
Tn. M.A umur 33 tahun yang di rawat di Ruangan Respirasi II, Interna II RSUD Toto
Kabila
G. Materi
 Konsep dasar penyakit Efusi Pleura
 Asuhan keperawatan klien dengan Efusi Pleura
H. Metode
Diskusi
I. Tim Ronde
Kepala ruangan : Krisna Perdana Putra
Konselor : Rahmat saleh Mustafa
PP1 : Rahmatia Djauhari
PA1 : Prian Pakaya
PP : Muh. Fadil Lamato
Lutfiah Fauzi Alamri
Lutfiani Samaun
Nadillah Adjami
Sangrila Lagarusu
Nursia Theverestia Mokoagow
Melki Akuba
J. Alat bantu
 Sarana diskusi : buku, pulpen
 Status / dokumentasi keperawatan pasien
 Meteri yang disampaikan secara lisan
K. Peran
a) Ketua Tim
Dalam menjalankan pekerjaannya perlu adanya sebuah peran yang bisa
memaksimalkan keberhasilan.
 Menjelaskan keadaan dan data demografi klien
 Menjelaskan masalah keperawatan utama
 Menjelaskan intervensi yang akan dilakukan
 Menjelaskan alasan ilmiah dalam melakukan intervensi keperawatan
b) Peran Perawat Pelaksana Lain dan atau Konselor
 Memberikan justifikasi
 Memberikan reinforcement
 Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional
 Mengarahkan dan koreksi
 Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
L. Kriteria evaluasi
a) Struktur :
 Menentukan penanggung jawab ronde keperawatan.
 Menetapkan kasus yang akan di rondekan.
  Persiapan perlengkapan ronde keperawatan (klien yang akan
dirondekan, informed concent, menghubungi konsultan, dll).
 Pembagian peran : Karu, Katim, PA.
b) Proses
 Melaksanakan ronde keperawatan bersama-sama Kepala ruangan,
ketua tim, dan perawat pelaksana dan konsultan.
 Penjelasan tentang klien oleh ketua tim dalam hal ini penjelasan
difokuskan pada masalah keperawatan dan intervensi yang telah
dilaksanakan tetapi belum mampu mengatasi masalah pasien
 Diskusi antar anggota tim kesehatan tentang kasus tersebut.
 Pemberian masukan solusi tindakan yang lain yang mampu mengatasi
masalah klien tersebut.
c) Hasil
 Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan
masalah pasien
 Hasil diskusi yang disampaikan dapat ditindak lanjuti dan
dilaksanakan.
 M. Alur Ronde Keperawatan
Alur yang diperlukan dalam ronde keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap
Perawat
Pra Ronde Primer

Penetapan Pasien

Persiapan Pasien:
- Informed consent
- Hasil pengkajian / validasi
data

Tahap Pelaksanaan Penyajian Masalah - Apa diagnosa keperawatan ?

di Nurse Station - Apa data yang mendukung ?
- Bagaimana intervensi yang
sudah dilakukan?
- Apa hambatan yang
ditemukan?

Validasi Data

Tahap Pelaksanaan Diskusi Perawat primer,

di Kamar Pasien
Konselor, KARU

Lanjutan – Diskusi di Nurse

Station

Tahap Kesimpulan dan Rekomendasi

Pasca Ronde Solusi Masalah
Keterangan :
1) Pra Ronde
a) Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang
langka)
b) Menentukan tim ronde
c) Mencari sumber atau literatur memersiapkan pasien
d) Membuat proposal
e) Mempersiapkan : informed consent dan pengkajian
f) Diskusi tentang diagnosis keperawatan, data yang mendukung, asuhan
keperawatan yang dilakukan dan hambatan selama perawatan
2) Pelaksanaan Ronde
a) Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yanng difokuskan pada
masalah keperawatan dan rencanan tindakan yang akan dilaksanakan dan
atau telah dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan
b) Diskusi antar anggota ti tentang kasus tersebut
c) Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau epala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
3) Pasca Ronde
a) Evaluasi, revisi dan perbaikan
b) Kesimpulan dan rekomendasi penegakan diagnosis, intervensi keperawatan
selanjutnya.
N. Persiapan
 Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde
 Pemberian informed consent kepada klien/ keluarga
O. Pasca Ronde
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta
menetapkan rencana tindakan selanjutnya.
 BAB III
LAPORAN PENDAHULUAN
EFUSI PLEURA
3.1 Konsep Dasar Medis
1) Pengertian
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Amin Huda,
2015).
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga
pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya (Muralitharan,
2015).
2) Etiologi
Efusi pleura disebabkan oleh :
a. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik
b. Peningakatan permeabilitas kapiler
c. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
d. Peningkatan tekanan negative intrapleura
e. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
Ada juga yang disebabkan oleh Infeksi (eksudat, ekstravasasi cairan kedalam
jaringan) :
a. Tubercolosis
b. Pneumonitis
c. Emboli paru
d. Kanker
e. Infeksi virus,jamur,dan parasit.
Non infeksi (transudat, filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang
utuh)
a. Gagal jantung kongesif (90% kasus)
b. Sindroma nefrotik
c. Gagal hati
d. Gagal ginjal
e. Emboli paru
3) Klasifikasi
Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu :
a. Efusi pleura transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran
pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan oleh faktor
sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.
b. Efusi pleura eksudat
Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh
kapiler yang rusak
4) Tanda dan Gejala
a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,
setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita
akan sesak napas.
b. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan
nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril
(tuberkulosis), banyak keringat, batuk.
c. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena
cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam
pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah
pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung (garis Ellis Damoiseu).
Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang
terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya
bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam).
Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
 Batuk
 Pernafasan yang cepat
 Demam
 Cegukan
5) Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga
pleura.Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura
 parietalis sebesar 9 cm H2O. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis
karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian
cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil
lainnya (10-20%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini
mencapai 1 liter per hari.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung).
Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat
pleura.Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai
peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid
yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi.
Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya
tinggi cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudate
kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.
6) Komplikasi
a. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan
drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan
pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks
meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-
jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi)
perlu dilakukan untuk memisahkan membran-membran pleura tersebut.
b. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.
c. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan
ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara
perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang
menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang
berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang
terserang dengan jaringan fibrosis.
 d. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar
dan mengakibatkan kolaps paru.
e. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang
mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang
menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga
pleura. Cairan yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau lebih, yang
menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa sakit.
7) Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan
untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
b. CT-Scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
c. USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan
yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
d. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan
diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
e. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan
menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
f. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul.
 8) Penatalaksanaan Medis
a. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
b. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
c. Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala
subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu
dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah
cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat
dilakukan 1 jam kemudian.
d. Antibiotika jika terdapat empiema
e. Operatif

3.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian
a) Identitas pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang
dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.
b) Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien
dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada
dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir
terutama pada saat batuk dan bernafas.
c) Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya
tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada,
berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan
keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan
atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d) Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit
seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.
Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.
e) Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca
paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
f) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan
persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya
riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan
bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
g) Pola nutrisi dan metabolisme
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status
nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum
sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami
penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas.
h) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien
yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
i) Pola aktivitas dan latihan
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan
pada saat aktivitas. Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya karena merasa
nyeri di dada.
j) Pola tidur dan istirahat
Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi
juga dapat membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang
berbeda dengan lingkungan di rumah.
k) Pola hubungan dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran
dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Contohnya: karena sakit pasien
tidak lagi bisa mengurus anak dan suaminya.
 l) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya
sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang
awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah
penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan
kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
m) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian
juga dengan proses berpikirnya.
n) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan
terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan
kondisi fisiknya masih lemah.
o) Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses
penyakitnya. Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter
yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai
penyakitnya.
p) Pola tata nilai dan kepercayaan
Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.
2) Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain:
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
cairan di pleura paru dextra.
b) Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injury fisik
c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan memasukkan, mencerna dan mengabsorpsi
makanan
d) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dengan
e) Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive: pemasangan WSD
(Water Seal Drainage)
 BAB IV
RESUME KEPERAWATAN
PADA TN. M.A DI RUANGAN INTERNA II, RESPIRASI II
RSUD TOTO KABILA KABUPATEN BONE BOLANGO

Nama Pasien : Tn M.A

Usia : 33 tahun
Alamat : Bone raya
Tgl MRS : 07 Mei 2019
Alasan masuk RS : klien masuk dengan keluhan batuk kurang lebih sudah 3
minggu yang lalu, mengalami penurunan berat badan,
berkeringat malam
Keluhan Utama : klien mengeluh sesak napas
Riwayat penyakit dahulu : sebelumnya klien belum pernah periksa ke puskesmas
ataupun rumah sakit walapun sudah merasakan batuk kurang
lebih sudah 1 tahun
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan klien
Perkembangan vital sign :
Rata-rata tensi pasien dari tanggal 7 Mei sampai 10 Mei 2019, sistole 90 mmHg dan diastole
60 mmHg. Nadi antara 80-86 x/menit. Selama perawatan suhu pasien rata rata (36,5°-
37,5°C), dan respiratory rate rata-rata 28x/menit

Pemeriksaan Fisik
Data Focus ( Pada dada paru)
 Inspeksi : Pengembangan paru menurun, tampak sakit
 Palpasi : Penurunan vocal fremitus vocal atau taktil.
 Perkusi : Pekak pada perkusi.
 Auskultasi : Penurunan bunyi napas.
1) B1 (Breathing)
Inspeksi
Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan yang disertai penggunaan otot
bantu pernafasan. Gerakan pernafasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan
 dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga sedikit melebar, rongga dada asimetris
(cembung pada sisi yang sakit). Klien batuk kering
Palpasi
Taktil fremitus menurun. Pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding
dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
Perkusi
Suara perkusi redup hingga pekak
Aukultasi
Bunyi nafas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit
2) B2 (Blood)
Inspeksi
Klien tidak sianosis, konjungtiva tampak anemis, tidak terdapat distensi vena
jugularis
Palpasi
Tidak terdpat nyeri tekan, CRT < 3 detik
Perkusi
Didapatkkan bunyi pekak pada area jantung
Auskultasi
Terdengar bunyi jantung I dan II tunggal
3) B3 (Brain)
GCS = E4 V5 M6, kesadaran composmentis, pupil isokor, tidak ada
gangguan penciuman, penglihatan, dan pendengaran.
4) B4 (Bladder)
BAK spontan, tidak terdapat pembesaran kandung kemih.
5) B5 (Bowel)
Pada saat inspeksi, abdomen datar, tepi perut tidak menonjol, tidak ada
benjolan-benjolan atau massa. Pada klien didapatkan indikasi mual, penurunan nafsu
makan, dan penurunan berat badan.
6) B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot tidak terdapat kelainan
ekstremitas.
Pengkajian Psikososial :
Ekspresi klien terhadap penyakitnya klien terlihat agak murung. Klien kooperatif ketika
diajak berkomunikasi.
Personal Hygiene dan kebiasaan :
Klien mandi sehari 1x. Klien berganti pakaian setiap hari.

Pemeriksaan penunjang :
1) Hasil Pemeriksaan radiografi thoras :
Posisi thorax sedikit asimetris. Fibroinfiltrat di kedua paru disertai perselubungan
homogeny di kedua hemithorax yang menutupi sinus, diaftagma dan batas jantung
setinggi ICS III kiri dan setinggi ICS VI depan.
 Efusi pleura sinistra setinggi ICS III
 Efusi pleura dextra setinggi ICS VI anterior
2) Hasil Pemeriksaan Lab
Hb : 14 g/dL
Leukosit : 6,58 103/𝜇L
Eritrosit : 5,95 106/𝜇L
Hematokrit : 43,3 %
Trombosit : 3,41 103/𝜇L

Pemberian terapi
Codein : 3x1
Ceftriaxone : 3x1
PCT : 3x1
Diagnosa Keperawatan :
1) Pola nafas tidak efektif
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi Keperawatan

No Data Dx Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. DS : Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan LATIHAN BATUK EFEKTIF
 Klien mengatakan tidak efektif b.d sekresi keperawatan selama 3x24 jam, Observasi :
batuk berlendir tertahan d.d batuk tidak maka bersihan jalan napas 1) Identifikasi kemampuan batuk.
 Klien mengatakan efektif, tidak mampu meningkat dengan kriteria hasil : 2) Monitor adanya retensi sputum.
sering batuk pada batuk 1) Batuk efektif meningkat 3) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
malam hari 2) Produksi sputum menurun nafas.
 Klien mengatakan 4) Monitor input dan outpun cairan.
warna lendir putih,
tidak bercampur Terapeutik :
darah. 1) Atur posisi semi-Fowler atau Fowler.
DO : 2) Pasang perlak dan bengkok dipangkuan

 Klien tampak batuk pasien.

3) Buang sekret pada tempat sputum.

Edukasi :
1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif.
2) Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
 kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik.
3) Anjurkan menulangi tarik nafas dalam
hingga 3 kali.
4) Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
2. DS : Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN JALAN NAFAS
 Klien mengatakan b.d deformitas dinding keperawatan selama 3x24 jam, Observasi :
sesak dada, penurunan energi maka pola napas membaik dengan 1) Monitor pola nafas ( Frekuensi, kedalaman,
DO : d.d penggunaan otot kriteria hasil : usaha nafas)
 Irama pernapasan bantu pernapasan, pola 1) Dispnea menurun 2) Monitor bunyi nafas tambahan ( mis,
klien tidak teratur napas abnormal 2) Penggunaan otot bantu gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Terdapat bunyi (takhipnea), dan bentuk napas menurun 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
napas tambahan dada funnel chest 3) Frekuensi napas membaik

 Frekuensi napas 4) Kedalaman napas membaik Terapeutik :

klien meningkat 1) Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan

head-tilt dan chin-lift (jaw-thurst jika curiga
trauma servikal)
  Klien menggunakan 2) Posisikan semi fowler atau fowler
otot bantu 3) berikan minum hangat
pernapasan 4) lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
6) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi

Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

3. DS : Defisit nutrisi b.d faktor Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NUTRISI

 Klien mengatakan psikologis (keengganan keperawatan selama 3x24 jam, Observasi :
kurang napsu makan untuk makan) d.d nafsu maka status nutrisi membaik 1) Identifikasi status nutrisi
 Klien mengatakan makan turun dan BB dengan kriteria hasil : 2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
porsi makan sedikit turun 10 % BB ideal 1) Porsi makan yang 3) Identifikasi makanan yang disukai
(tidak dihabiskan) dihabiskan meningkat
2) Berat badan membaik
3) Indeks Massa Tubuh (IMT)
membaik
4) Nafsu makan membaik
Terapeutik :
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
5) Monitor asupan makanan
6) Monitor berat badan
7) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
piramida makanan)
3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
4) Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6) Berikan suplemen makanan, jika perlu
7) Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan, jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
 BAB 5
PELAKSANAAN KEGIATAN

5.1 Pelaksanaan Kegiatan

Hari : Sabtu
Tanggal : 11 Mei 2019
Waktu : 09.00 s.d selesai
Pelaksana : Kepala ruangan, Perawat Primer dan Perawat Associate
Tempat : Ruang Respirasi I
Pembimbing : 1. Hasna Asse, S.Kep, Ns
2. Eriyansyh Suleman SB, S.Kep, Ns
Supervisor :
Acara dihadiri oleh :
1. Pembimbing Akademik
2. Pembimbing Klinik
3. Supervisor
4. Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Gorontalo sebanyak 11
orang
5.2 Struktur Pengorganisasian
Kepala ruangan : Krisna Perdana Putra
Konselor : Rahmat saleh Mustafa
PP1 : Rahmatia Djauhari
PA1 : Prian Pakaya
PP : Muh. Fadil Lamato
Lutfiah Fauzi Alamri
Lutfiani Samaun
Nadillah Adjami
Sangrila Lagarusu
Nursia Theverestia Mokoagow
Melki Akuba
5.3 Materi :
Asuhan keperawatan Tn M.A dengan diagnosa medis Bronkopneumonia + Efusi Pleura di
Ruang Respirasi II
5.4 Metode
1) Presentasi
2) Diskusi dan tanya jawab
5.5 Media
1) Dokumentasi klien (status)
2) Informed Consent.
3) Sarana diskusi : Alat tulis: kertas dan bollpoint
5.6 Persiapan
Persiapan ronde keperawatan dilakukan oleh kelompok pada minggu kedua. Persiapan kasus
dilakukan 2 hari sebelum pelaksanaan, dengan uraian sebagai berikut:
a) Menyusun proposal kegiatan ronde keperawatan dengan menetapkan pasien yang
akan dilakukan ronde keperawatan.
b) Penanggung jawab kegiatan menyusun resume kasus ronde keperawatan
c) Menyiapkan resume keperawatan pasien selama dirawat
d) Konsultasi pada pembimbing akademik, pembimbing ruangan mengenai resume
kasus ronde keperawatan.
e) Meminta informed concent ronde keperawatan sesuai jenis kasus.
Mekanisme kegiatan
Kegiatan
Tahap Kegiatan Tempat Pelaksana Waktu
Klien
Pra Pra Ronde Ruang PP 1, PA1 - Dua hari
Ronde a) Menetapkan kasus dan topik Respirasi sebelum
b) Menentukan tim ronde. Khusus pelaksan
c) Mencari sumber dan literatur. (isolasi) aan
d) Membuat proposal ronde
e) Mempersiapkan klien
f) Informed consent kepada keluarga
Ronde Ronde
I. Pembukaan: Nurse Kepala Menden 5 Menit
a) Salam pembukaan Station Ruangan garkan
b) Memperkenalkan klien dan tim ronde
c) Menjelaskan tujuan kegiatan ronde
d) Mempersilahkan PP1 menyampaikan
kasusnya

II. Penyajian data/masalah

a) Menyampaikan dasar pertimbangan
dilakukan ronde 20 menit
b) Menjelaskan riwayat penyakit Nurse PP1
c) Menjelaskan masalah klien yang Station
belum terselesaikan dan tindakan yang
telah dilaksanakan
d) Menyampaikan evaluasi keberhasilan
intervensi
e) Klarifikasi data yang telah
disampaikan PP2

III. Validasi Data

a) Memberi salam dan memperkenalkan Bed Klien Karu Memberi 20 Menit
tim ronde kepada klien dan keluarga. respon
b) Memvalidasi data yang telah dan
disampaikan dengan melibatkan menjawa
keluarga . PP2, PA b
c) Karu membuka dan memimpin pertanya
diskusi. an
d) Diskusi antar anggota tim dan klien
tentang masalah keperawatan yang Nurse
belum terselesaikan dari validasi data Station
antar tim ronde
Karu
 e) Pemberian justifikasi oleh konselor PP2, PA,
tentang masalah pasien serta rencana Konselor,
tindakan yang akan dilakukan Dokter, ahli
Gizi,
Fisioterapis
Tim ronde
Pasca Pasca Ronde
Ronde a) Menyimpulkan hasil diskusi dan Nurse Karu - 10 menit
merekomendasikan solusi yang Station
dilakukan dalam mengatasi masalah. Tim ronde
b) Reward dan Salam penutup
Karu

5.7 Pelaksanaan
Topik : Ronde Keperawatan
Sasaran : Pasien dan keluarga pasien Tn S.H dengan diagnosa medis
Bronkopneumonia + Efusi Pleura di Ruang Respirasi II
Hari/tanggal : Sabtu, 11 Mei 2019
Waktu : 09.00 s.d selesai
Tempat : Ruang Respirasi II
Acara dihadiri oleh :
1. Pembimbing Akademik
2. Pembimbing Klinik
3. Supervisor
4. Dokter
Kepala ruangan : Krisna Perdana Putra
Konselor : Rahmat saleh Mustafa
PP1 : Rahmatia Djauhari
PA1 : Prian Pakaya
PP : Muh. Fadil Lamato, Lutfiah Fauzi Alamri, Lutfiani Samaun,
Nadillah Adjami, Sangrila Lagarusu, Nursia Theverestia
Mokoagow, dan Melki Akuba
 Masalah keperawatan yang belum dapat diatasi dan dibahas dalam
ronde keperawatan adalah pola nafas tidak efektif, bersihan jalan napas tidak
efektif, dan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5.8 Hambatan dan Dukungan
Selama pelaksanaan role play, semua kegiatan berjalan sesuai dengan alur yang
sudah direncanakan, waktu pelaksanaan tepat sesuai jadwal, undangan yang datang juga
sudah sesuai yang diharapkan yaitu ada pembimbing klinik, pembimbing akademik dan juga
supervisor, Ruangan sangat mendukung dilakukannya ronde keperawatan, karena sampai
saat ini belum bisa dilakukan ronde keperawatan di ruangan. Dukungan diberikan dalam
bentuk pemberian fasilitas kepada mahasiswa untuk melakukan praktek ronde keperawatan
di ruang Respirasi Khusus.
5.9 Hasil Evaluasi
a) Evaluasi Struktur
Pelaksanaan Role Play Ronde Keperawatan yang dilakukan kelompok, telah dipersiapkan
sebelumnya yang meliputi penetapan kasus ronde keperawatan, pembuatan proposal
kegiatan, informed consent yang telah disetujui dan ditanda tangani oleh …. klien,
pembagian peran sebagai PP1, PA1, PP2, PA2, Karu, serta telah menyampaikan undangan,
dan proposal kepada perawat konselor dan dokter yang menangani klien. Pasien yang
diangkat sebagai kasus ronde keperawatan adalah pasien kelolaan yang telah menjalani
perawatan di Ruang Respirasi Khusus dengan kasus yang unik dan sukar untuk ditangani.
Sebelum pelaksanaan, pasien dan keluarganya telah diberitahukan dan bersedia untuk
menjadi pasien ronde keperawatan.
b. Evaluasi Proses Ronde Keperawatan
No WAKTU KEGIATAN
1 Proses pelaksanaan Role Play
2 Evaluasi dari pembimbing dan Supervisor
c. Evaluasi Hasil Ronde Keperawatan
1) Kegiatan ronde dihadiri oleh ...
2) Selama kegiatan setiap mahasiswa yang berperan bekerja sesuai tugasnya
masing – masing.
3) Acara dimulai tepat dengan jadwal yang telah ditentukan, acara berlangsung
selama ….. menit.
4) Kegiatan berjalan lancar dan mahasiswa dapat mencapai tujuan yang
diharapkan meskipun terdapat beberapa kekurangan, antara lain .....