PERBEDAAN

SISTEM INFORMASI
KEPERAWATAN
BERBASIS MANUAL DAN
ELEKTRONIK
Kelompok 1
4B D4 Keperawatan
 • Penggunaan teknologi informasi dalam
dokumentasi keperawatan merupakan cara baru
untuk merekam, memberikan dan menerima
informasi klien. Hal ini memberikan tantangan
bagi perawat, terutama berkaitan dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi klien.
Sehingga perawat perlu didukung dengan
kebijakan dan pedoman yang jelas.
DOKUMENTASI SECARA MANUAL
• Sistem informasi keperawatan melalui dokumentasi asuhan
keperawatan manual adalah dokumentasi atau catatan tentang
layanan kepada klien yang
dikerjakan atau dituliskan padakertas dan berbentuk
naratif.Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di
beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih
menggunakan pendokumentasian tertulis.
Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Secara Manual
• Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan
dan dengan tim kesehatan lain
• Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
• Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di
pengadilan.
Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Manual
• Tersedia format untuk dokumentasi.
• Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
• Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
• Catatan dibuat kronologis.
• Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
• Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
• Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
• Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.
SISTEM PENCATATAN KEPERAWATAN SECARA
MANUAL
• Lembar pengkajian :
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan
data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat
tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum
dalam lembar pengkajian
• Catatan perawat berbentuk narasi :
Catatan bentuk SOAP, Catatan Fokus, Grafik dan
Flow sheet
Kelebihan dokumentasi manual

•Dapat dikerjakan oleh siapa saja/ tidak

memerlukan ketrampilan khusus
•Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu
alat atau benda yang digunakan untuk
mengerjakan
Kekurangan dokumentasi manual
• Memerlukan waktu yang lama saat penulisan
• Diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
bervariasi disebabkan kurang kemampuan perawat
dalam menganalisa
• Sering sulit dibaca/ dapat salah artikan sehingga
hanya dapat digunakan untuk satu orang pada satu
waktu
• Lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan
dalam pengambilan keputusan
Dokumentasi
Keperawatan Elektronik
• Sistem informasi keperawatan melalui dokumentasi
asuhan keperawatan elektronik adalah bagian dari
rekam medik elektronik (Electronic Health Records)
yang tidak lain adalah subsistem dari sistem informasi
rumah sakit. Sistem informasi sangat dipengaruhi oleh
elemen pelaku sistem dan elemen komponen, sistem
informasi keperawatan berbasis komputer dapat
dikombinasi dengan teknologi lain misalnya smart card
dengan barcode, teknologi nirkabel dan personal digital
assistant.
 Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik
• Hidupkan computer sesuai prosedur
• Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
• Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
• Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan
masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
• Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit Diabetes
militus"
• Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai dari
pengkajian-evaluasi
• Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
• Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal
telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien
• Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.
Data keperawatan yang dapat dibuat dalam
bentuk elektronik
• Pengkajian
• Perumusan Diagnosa Keperawatan
• Perencanaan Keperawatan
• Pelaksanaan Keperawatan
• Catatan Perkembangan dan Evaluasi
• Sistem pembayaran
• Discharge planning
• Acces data dari profesi lain (dokter, farmasi, radiologi, dll)
Keuntungan dokumentasi elektronik
• Dapat mengurangi tugas-tugas perawat (tugas administrasi
dan pemantauan berulang)
• Meningkatkan waktu yang terseddia untuk memberikan
perawatan langsung kepada Klien
• Komputer membantu mengurangi kesalahan,
menstandarkan rencana askep, meningkatkan kepuasan dan
produktifitas keperawatan
• Meningkatkan perbaikan kualitas
• Pengambilan keputusan akan lebih cepat
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam
pengembangan dokumentasi berbasis tehnologi
komunikasi
• Catatan kesehatan elektronik klien yang disimpan secara
elektronik harus dibawah pengamanan ketat
• Catatan harus kmprehensif, akurat, tepat waktu dan jelas
mengidentifikasi pemberi perawatan
• Entri data harus dilakukan orang yang melaksanakan
perawatan bukan staf lainnya.
• Masukan data yang dibuat scr elektronik dianggap sebagai
bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus
Kebijakan lembaga yang menggunakan
pengolahan data secara elektronik
• Mengoreksi bila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat
memasukkan data
• Mencegah penghapusan informasi
• Mengidentifikasi perubahan dan update catatan
• Melindungi kerahasiaan informasi klien
• Proses dokumentasi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas
• Back-up klien informasi
• Sarana dalam hal kegagalan sistem
• Penentuan lama waktu dokumentasi disimpan
Pedoman yang dapat digunakan oleh Perawat
dalam menggunakan dokumentasi elektronik
• Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan oranglain menggunakan no.
Pribadi (password)
• Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan)
• Memilih password yang tidak mudak diuraikan dan melakukan log off bila tdk
menggunakan sistem
• Menjaga kerahasiaan semua informasi
• Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman utk membuka
informasi klien
• Melakukan akses hanya pada informasi Klien yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan keperawatan pada klien tsb
• Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan
keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.
Peran Perawat Dalam Dokumentasi
Keperawatan Elektronik
• Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat
dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan
kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian
pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses
keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan
agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat
sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian
dapat dievaluasi tingkat perkembangannya.