BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan
cara baru untuk merekam, memberikan dan menerima informasi klien. Hal ini
memberikan tantangan bagi perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi klien. Sehingga perawat perlu didukung dengan kebijakan dan
pedoman yang jelas. Pengembangan dokumentasi dengan dukungan teknologi
informasi dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip
dokumentasi, akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti
yang berlaku dalam sistem pendokumentasian yang berbasis kertas (document
paper)( CRNBC, 2007).

1.2 Rumusan Masalah

Apa saja perbedaan dari Sistem Informasi Keperawatan manual dan Sistem
Informasi Keperawatan elektronik ?

1.3 Tujuan Penulisan

Makalah ini dibuat untuk mengetahui dan memahami perbedaan dari Sistem
Informasi Keperawatan manual dan Sistem Informasi Keperawatan elektronik

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Sistem Informasi Keperawatan Manual

Sistem informasi keperawatan melalui dokumentasi asuhan keperawatan
manual adalah dokumentasi atau catatan tentang layanan kepada klien yang
dikerjakan atau dituliskan pada kertas dan berbentuk naratif. Pendokumentasian
asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya
masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini
sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada
form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya.
Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal
sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia.
a. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual
Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen
(1998) antara lain:
1) Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim
kesehatan lain
2) Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3) Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
 Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
 Untuk mencegah kehilangan informasi.
 Agar dapat dipelajari perawat lain.
b. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual
Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen (1998),
yaitu:
1) Tersedia format untuk dokumentasi.
2) Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3) Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4) Catatan dibuat kronologis.

2
 5) Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6) Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7) Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta.
8) Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-
ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.
c. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual
Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan
bermacam-macam tipe format (Allen, 1998):
1) Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang
perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan
yang tercantum dalam lembar pengkajian
2) Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
 Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang
berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical
Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus
ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat
bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan
rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan
klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat, didengar dan dirasa
oleh perawat, analisis dilakukan mengintepretasikan data subyektif
dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat.
Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi
masalah yang dianalisa.
 Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang
spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data
subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan,
respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.

3
  Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang
klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi,
tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran.
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan
profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam
secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan
demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi
keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah
tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan
bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat
bekerja sesuai dengan standar profesional.
d. Kelebihan dokumentasi manual
Kelebihan sistem informasi keperawatan melalui dokumentasi asuhan
keperawatan manual , yaitu :
1) Dapat dikerjakan oleh siapa saja/ tidak memerlukan ketrampilan
khusus
2) Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu alat atau benda yang
digunakan untuk mengerjakan
e. Kekurangan dokumentasi manual
Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena
perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan
membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang
sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form
pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan
manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian
yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian
secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan
untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut
diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan

4
 akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika
terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang
lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.
1) Memerlukan waktu yang lama saat penulisan
2) Diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat bervariasi disebabkan
kurang kemampuan perawat dalam menganalisa
3) Sering sulit dibaca/ dapat salah artikan sehingga hanya dapat
digunakan untuk satu orang pada satu waktu
4) Lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan dalam
pengambilan keputusan

2.2 Sistem Informasi Keperawatan Elektronik

Sistem informasi keperawatan melalui dokumentasi asuhan keperawatan
elektronik adalah bagian dari rekam medik elektronik (Electronic Health Records)
yang tidak lain adalah subsistem dari sistem informasi rumah sakit. Sistem
informasi sangat dipengaruhi oleh elemen pelaku sistem dan elemen komponen,
sistem informasi keperawatan berbasis komputer dapat dikombinasi dengan
teknologi lain misalnya smart card dengan barcode, teknologi nirkabel dan personal
digital assistant. Sistem informasi keperawatan tidak hanya dalam bentuk
dokumentasi asuhan keperawatan elektronik tetapi dapat dikembangkan
pada perencanaan ketenagaan sampai dengan pengembangan tenaga, penjadwalan
shift, penilaian kinerja, jenjang karir, pengujian kompetensi, penghitungan angka
kredit, renumerasi, perencanaan alat dan logistik, undangan rapat elektronik, survey
dalam pengendalian mutu pelayanan keperawatan.
Dokumentasi keperawatan elektronik adalah segala sesuatu (catatan) yang
dituliskan secara elektronik, menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan
kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga berwenang.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan
meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses informasi yang
sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa dampak pada kemajuan proses
keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan.

5
 Dokumentasi keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi
keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah sakit.
Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah
sakit.
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi
pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi
termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan merupakan hal penting yang
dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan (Kozier, E. 2007).
a. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for
Nursing Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang
dengan sedemikian rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan.
Didalamnya aplikasi dokumentasi terdapat kata kunci pencarian
menggunakan bahasa korea dan inggris. Tampilannya pun juga ada macam-
macam yaitu menu pencarian, klasifikasi, manajenen, feedback, user dan
menu administrator. Cara kerja ICNP juga hampir sama dengan
dokumentasi lainnya yang berbasis komputerisasi. Sistem ini dirancang
dengan membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICNP dan untuk
menentukan hubungan tiap konsep, artinya langkah-langkah asuhan
keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-
implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di
komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan
kepada klien. Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah
yang harus dijalankan, antara lain:
1) Hidupkan computer sesuai prosedur
2) Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian
rupa
3) Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan
keperawatan

6
 4) Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah
mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
5) Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit
Diabetes militus"
6) Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM
mulai dari pengkajian-evaluasi
7) Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan
tepat;
8) Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal
telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9) Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di
kaji.
b. Data keperawatan yang dapat dibuat dalam bentuk elektronik
Data keperawatan yang dapat dibuat dalam bentuk elektronik, yaitu :
1) Pengkajian
2) Perumusan Diagnosa Keperawatan
3) Perencanaan Keperawatan
4) Pelaksanaan Keperawatan
5) Catatan Perkembangan dan Evaluasi
6) Sistem pembayaran
7) Discharge planning
8) Acces data dari profesi lain (dokter, farmasi, radiologi, dll)
c. Keuntungan dokumentasi elektronik
Keuntungan dokumentasi elektronik, yaitu :
1) Dapat mengurangi tugas-tugas perawat (tugas administrasi dan
pemantauan berulang)
2) Meningkatkan waktu yang terseddia untuk memberikan perawatan
langsung kepada Klien
3) Komputer membantu mengurangi kesalahan, menstandarkan
rencana askep, meningkatkan kepuasan dan produktifitas
keperawatan
4) Meningkatkan perbaikan kualitas

7
 5) Pengambilan keputusan akan lebih cepat
d. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengembangan dokumentasi
berbasis tehnologi komunikasi
1) Catatan kesehatan elektronik klien yang disimpan secara elektronik
harus dibawah pengamanan ketat
2) Catatan harus kmprehensif, akurat, tepat waktu dan jelas
mengidentifikasi pemberi perawatan
3) Entri data harus dilakukan orang yang melaksanakan perawatan
bukan staf lainnya.
4) Masukan data yang dibuat scr elektronik dianggap sebagai bagian
permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus
e. Kebijakan lembaga yang menggunakan pengolahan data secara
elektronik
1) Mengoreksi bila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika
terlambat memasukkan data
2) Mencegah penghapusan informasi
3) Mengidentifikasi perubahan dan update catatan
4) Melindungi kerahasiaan informasi klien
5) Proses dokumentasi menggunakan campuran metode elektronik dan
kertas
6) Back-up klien informasi
7) Sarana dalam hal kegagalan sistem
8) Penentuan lama waktu dokumentasi disimpan
f. Pedoman yang dapat digunakan oleh Perawat dalam menggunakan
dokumentasi elektronik
1) Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan oranglain
menggunakan no. Pribadi (password)
2) Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai
kebijakan)
3) Memilih password yang tidak mudak diuraikan dan melakukan log
off bila tdk menggunakan sistem
4) Menjaga kerahasiaan semua informasi

8
 5) Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman utk
membuka informasi klien
6) Melakukan akses hanya pada informasi Klien yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan keperawatan pada klien tsb
7) Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan
keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.
g. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan
perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan
menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis
keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat
sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi
tingkat perkembangannya. Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan
diagnose keperawatan sudah dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya
sudah ada diagnose dan beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat
memudahkan perawat dalam proses pendokumentasian.
Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi
kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena temuan
penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan
dan teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan
dan memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa
mengembangkan penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah
untuk membantu proses pendokumentasian secara global.

9
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Sistem informasi keperawatan melalui dokumentasi asuhan keperawatan
manual adalah dokumentasi atau catatan tentang layanan kepada klien yang
dikerjakan atau dituliskan pada kertas dan berbentuk naratif. Sedangkan sistem
informasi keperawatan melalui dokumentasi asuhan keperawatan elektronik adalah
bagian dari rekam medik elektronik (Electronic Health Records) yang tidak lain
adalah subsistem dari sistem informasi rumah sakit. Sistem informasi keperawatan
manual dan elektronik mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing.

3.2 Saran
Diharapakan kepada pembaca atau mahasiswa dapat memahami lebih luas
tentang penerapan sistem dokumentasi manual dan elektronik karena banyak sekali
manfaat yang didapatkan untuk membuat dokumentasi dari asuhan keperawatan
serta saran dan kritik yang baik demi membangun keberhasilan dan kelengkapan
makalah ini.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Edisi 4. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan

Praktik. Jakarta: Salemba Medika.

Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Jogyakarta: Mitra

Cendikia Press.

Fajar, Marhaeni. 2009. Ilmu Komunikasi Teori dan Praktik. Yogyakarta: Graha
Ilmu.

11