TUGAS INDIVIDU

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dosen : Prima Daniyati,S.Kep.,Ns.,M.kep

Disusun oleh:

Rifzika Adnanti
II B
2820173090

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2018
1. Dokumentasi SOR dan POR
SOR : Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi.
Dokumentasi ini memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat caranya sendiri
dari hasil observasi. Hasil pengkajian tersebut dikumpulkan menjadi satu. Setiap anggota
melaksanakan aktivitas profesionalnya secara mandiri tanpa tergantung dengan tim
kesehatan lainnya. Model ini menempatkan atas dasar disiplin oorang atau sumber yang
mengelola catatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isina tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat intruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin
lain mempunyai catatan masing-masing.
POR : Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model
SOR. Dokumentasi ini merupakan alat yang efektif guna mendokumentasikan sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini memungkinkan
digunakan oleh multidisiplin tenaga kesehatan dengan pendekatan pemecahan masalah.
Model pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim, sehingga
masing-masing anggota tim bisa saling mengemukakan pandangannya dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada klien. Model ini juga memudahkan dalam
perencanaan tindakan keperawatan dan memungkinkan antar anggota tim kesehatan
saling berkomunikasi dengan baik. Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Penekannya tidak pada siapa yang member pelayanan, tapi pada masalah untuk apa
asuhan kesehatan itu diberikan.

2. Perbedaan model dokumentasi DAR dan DAE

Format dokumentasi DAR membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah
antara tim kesehatan. Sedangkan format dokumentasi DAE merupakan sistem
 dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose
keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan perawatan, terikat pada rencana
keperawatan dan daftar masalah. Setiap catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa
keperawatan selebihnya berhubungan dengan diagnose keperawatan.

3. Problem Intervestion & Evaluation (PIE)

Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Penggunaan
format ini sangat tepat digunakan pada pemberian asuhan keperawatan primer. Pada
keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian
waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tandaa PIE setiap hari. Setelah
itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan,
karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya. Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian
di dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya
duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor
sesuai dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi
harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.

4. Keuntungan dan kelemahan model dokumentasi sistem komputerisasi

a. Dokumentasi keperawatan SOR (Source Oriented Record)
Keuntungan :
 Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
 Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat
 Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
 Kerugian :
 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu
 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya,
tanpa harus mengulang pada awal
 Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien

b. Dokumentasi keperawatan POR (Problem Oriented Record)

Keuntungan:
 Focus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat, data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik
 Daftar masalah merupakan checklist untuk diagnosa keperawatan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian

Kerugian:

 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan

ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang
negatif
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
  Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia
 P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
c. Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi
 Catatan dapat dibaca
 Catatan yang siap tersedia
 Produktivitas perawat membaik
 Mengurangi kerusakan catatan
 Menunjang penggunaan proses asuhan keperawatan
 Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
 Saran, pengingat dan peringatan klinis
 Catatan keperawatan lebih terorganisasi
 Laporan tercetak secra otomatis
 Dokumentasi sesuai standar profesi
 Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga
 Peningkatan pengetahuan tentang hasil
 Ketersediaan data
d. Permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah
 Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal,
mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi
downtime, fleksibilitas dalam pencatatn data subjektif dan naratif.
 Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga
privasi, kerahasiaan dan keamanancatatan medis pasien yang
terkomputerisasi.

5. Dalam penulisan dokumentasi keperawatan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan,
yaitu:
 Isi, informasi yang ditulis harus lengkap, akurat, jelas, mengandung fakta obyektif
dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum.
 Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah
factual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa yang
perawat lihat, dengar, rasa, dan cium (Begerson, 1988)
 Waktu, dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Update
laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebabkan
kelambatan untuk memberikan suatu tindakan, misalnya kesalahan dalam
melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang
diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan
sebagai kelalaian.kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup:
a. Vital sign
b. Penatalaksanaan medis
c. Persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan
d. Perubahan status
e. Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
f. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba
 Format, gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi
pelayanan kesehatan
 Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh
seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa
informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal
untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga
kerahasiaannya.
 Akuntabilitas, berikaan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi
keperawatan. Jangan menggunakan penghapus atau tipe-x bila melakukan
kesalahan dalam penulisan. Catatan adalah sumber data yang bernilai dan
digunakan oleh seluruh anggota tim kesehatan. Maksud dari catatan ini termasuk
komunikasi, kemampuan financial, pendidikan, pengkajian, riset, auditing, dan
aspek legal dokumentasi
 REFERENSI

1. Fatimah. (2017). Penerapan Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada

Ruang Rinra Sayang Ii Di Rsud Haji Makassar. Skripsi kedokteran dan ilmu Kesehatan,
diunduh tanggal 22 September 2018 pada pukul 15.00 WIB, dari http://repositori.uin-
alauddin.ac.id/4137/1/SKRIPSI%20FATIMAH.pdf
2. Wildan Moh, dkk. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika : Jakarta
3. Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit
Dalam.FakultasKedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005.
4. https://www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_Keperawatan diunduh pada
tanggal 22 September 2018 pukul 16.00 WIB