MAKALAH SISTEM PENDOKUMENTASIAN CORE DENGAN

FORMAT DAE

DISUSUN OLEH :

ADINDA PUTRI UTAMI

SYIFA RUBIYATUL ADAWIYAH

DOSEN PENGAMPU:

FAKHTURAHMAN,Skp,M.KEP
 PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES PERSADA HUSADA INDONESIA

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Kebutuhan

Dasar Manusia kami dengan judul “Sistem Pendokumentasian Core dengan

Format DAE”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan

sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari

berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena

itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang

setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak

dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya

dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan

makalah ini.

Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,

namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini

memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah

jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan

keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti

bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang

lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi

konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri

profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi

pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi

dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan

tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur,

tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode

 ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan

seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses

keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi

keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek

hukum.

1.2 Rumusan masalah

Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :

1. Apa itu dokumentasi keperawatan?

2. Apa itu sistem pendokumentasian core dengan format DAE?

3. Apa saja pedoman/komponen penulisan sistem dokumentasi core?

4. Apa saja keuntungan dan kerugian sistem pendokumentasian core

dengan format DAE?

 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999),

merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta

memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.

Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat

mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan

pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian,

terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang

berkualitas.

Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan

menurut beberapa ahli sebagai berikut :

1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien

yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat

dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan

perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).

2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses

pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan

 evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta

dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.

B. Pengertian Sistem Dokumentasi Core

Sistem dokumentasi inti dengan konstruksi data, tindakan dan evaluasi

dimana setiap diagnosa keperawatan yang diidentifikasi dalam catatan

perawatan, terikat pada rencana keperawatan atau daftar masalah. Setiap

catatan perawat dimulai dengan suatu diagnosa keperawatan selebihnya

berhubungan dengan diagnosa keperawatan.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi core ditulis dengan

format dae, yaitu :

 D (Datum/Data), yaitu data subjektif dan data objektif.

 A (Action), yaitu tindakan keperawatan yang segera atau yang akan

dilakukan.

 E (Evaluation), yaitu evaluasi untuk melihat respon klien terhadap

tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada

klien.

A. PEDOMAN/KOMPONEN PENULISAN

Komponen sistem dokumentasi core adalah;

1. Pengkajian (data awal klien)

 Pengkajian meliputi review dari aktivitas sehari-hari. Yang

difokuskan pada ringkasan tertulis yang ditujukan pada diagnosis

keperawatan dan masalah pasien.

2. Rencana keperawatan.

Ada dua bagian yang pertama catatan permanen, yang kedua

digunakan sebagai lembar kerja dan kombinasi informasi dari flow

sheet.

3. Flow sheet.

Berfungsi untuk memberikan informasi mengenai aktivitas

sehari-hari klien dan respon dari asuhan keperawatan, pengobatan,

prosedur diagnostik, dan konseling pada klien.

4. Catatan keperawatan atau catatan perkembangan (DAE; Datum/Data,

Action, Evaluation)

Disusun dalam tiga kolom; data, action, evaluation , memberikan panduan

untuk mengorganisasikan isi dalam kolom catatan perkembangan.

5. Ringkasan discharge planning

Meliputi informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk

follow up.

A. KEUNTUNGAN
 Keuntungan dari sistem komunikasi core dengan format dae;

1. Memfasilitasi dokumen untuk seluruh komponen proses keperawatan.

2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.

3. Format DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

4. Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-

hari.

E KERUGIAN

Kerugian dari sistem komunikasi core dengan format dae;

1. Membutuhkan pemantauan yang teliti untuk jaminan mutu pelayanan

keperawatan.

2. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.

3. Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.

4. Catatan perkembangan tidak selalu berhubungan dengan perencanaan

keperawatan.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang

keperawatanasuhan keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan

keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam

pendokumentasianterdiri dari beberapa macam model yaitu:

a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

b.Model dokumentasi POR (Progress-oriented-record)

c.Model dokumntasi POR (Problem-oriented-record)

d.Model dokumentasi CBE (Charting by exeption)

e.Model dokumentasi PIE ( Problem-invertion-evaluation)

f.Model dokumentasi POS ( Process-oriented-system)

g.Sistem dokumentasi Core

B. Saran

Demikian sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini.

Tentu masih banyak sekali kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari

itu kritik dan saran yang membangun masih sangat kami btuhkan demi
kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi saat ini. Ucapan terima kasih

layaknya pantas kami persembahkan bagi para pembaca. Terakhir, ucapan

maaf yang sebesar – besarnya perlu kami ucapkan jika dalam penulisan ini

kami banyak melontarkan kata – kata yang kurang berkenan.