Model Dokumentasi POS(Proses-Oriented-System)

Dosen Pengampu :
Yellyanda,Ners,M.Kep

Disusun Oleh :
M.Oktariansyah
Rahma Deliza
Rani Hermaliawati Putri
Rd.M Habul Hasan Asari
Riska Mulia Aritonang

POLTEKKES KEMENKES JAMBI JURUSAN KEPERAWATAN

T.A 2020/2021
 Kata Pengantar

Alhamdulillah atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “Diet Rendah Kolesterol dan Rendah Lemak Pada Penderita Penyakit Jantung
“
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu terutama kepada yang
terhormat: JUNITA S.pd M.kes , selaku dosen mata kuliah Gizi dan Diet yang memberikan
kemudahan dalam kelancaran penulisan makalah ini. Kepada rekan-rekan penulis yang telah banyak
membantu penulis, baik itu dari segi moral maupun materiil hingga terselesaikannya makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan dan kelemahan.
Untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritiknya untuk penyempurnaan makalah ini. Penulis
berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat.

Jambi, 10 Agustus 2020

Penulis
Daftar Isi
 BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting dari perawat sejak zaman
florence nghtingle karena berfungsi ganda dan bertujuan.Saat ini sistem pelayanan kesehatan
memerlukan dokumentasi yang menjamin kesinambungan perawatan,melengkapi bukti hkum,proses
keperawatan dan mendukung kualitas perawatan pasien.Saat ini masalah yang paling menantang
dalam keperawatan adalah bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas
dengan berbagai kendala yang berkenan dengan peraturan hukum.Untuk melindungi tenaga perawat
akan adanya tuntutan darai pasien perlu ditetapkan dengan jelas apa hak,kewajiban serta kewenangan
perawat agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta memberikan suatu kepastian
hukum,perlindungan tenaga perawat.
B.Rumusan Masalah
1.Apa pengertian Model dokumentasi POS (Proses-oriented-system)?
2.Apa tujuan dan manfaat dari model dokumentasi POS?
3.Apa kelebihan dan kekurangan dari model dokumentasi POS?
4.Bagaimana penerapan model dokumentasi POS?
5.Apa saja contoh model dokumentasi POS?

C.Tujuan
1.Mengetahui pengertian model dokumentasi keperawatan POS
2.Mengetahui tujuan dan manfaat dari model dokumentasi POS
3.Mengetahui kelebihan dan kekurangan model dokumentasi POS
4.Mengetahui penerapan model dokumentasi POS
5.Mengetahui contoh model dokumentasi POS
 BAB II
PEMBAHASAN
1.Pengertian
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan otentik bagi perawat mengenai informasi kondisi klien
dan semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat. Dokumentasi keperawatan
sebagai catatan yang digunakan sebagai pertanggungjawaban serta tanggung gugat dalam setiap
tindakan keperawatan. Salah satu model dokumentasi keperawatan adalah POS (process-oriented-
system).
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model dokumentasi
fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari
pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul)
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR,
yaitu:
1.Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien.
2.Tujuan
A. Tujuan umum
Menerapkan sistem dokumentasi keperawatan dengan benar di suatu ruangan rumah sakit.
B. Tujuan khusus
-Mendokumentasikan asuhan keperawatan (pendekatan proses keperawatan).
-Mendokumentasikan pengkajian keperawatan;
-Mendokumentasikan diagnosis keperawatan;
-Mendokumentasikan perencanaan keperawatan;
-Mendokumentasikan intervensi dan implementasi keperawatan; dan
-Mendokumentasikan evaluasi keperawatan.
-Mendokumentasikan kegiatan penyelesaian kasus melalui ronde keperawatan.
3.Manfaat
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek
hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan
mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut:
a) Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Jika
menjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
 b) Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam
menyelesaikan masalah klien. Selain itu, akan sangat membantu juga dalam mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan.
c) Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d) Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah
diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
e) Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan.
f) Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
g) Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai
tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.
4.Kelebihan dan kekurangan
a. Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan
pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah
yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses
asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam
rencana asuhan.
b.Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui
dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan
strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi
dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.
5.Peneparan model dokumentasi POS
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan
prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah
awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan
c) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi
terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan
d. Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi
masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi
mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu
rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan
perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan
tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan
kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up
waktu pasien pulang.
6.Contoh model dokumentasi keperawatan

Tanggal/waktu/tanda tangan Focus Catatan keperawatan

Tanggal/bulan/tahun/malam Keadaan pasien,diagnose
hari/jam 24.00 Nursalam keperawatan,masalah,penyebab
atau definisi karakteristik
dinyatakan dalam focus
05 Oktober 2015 Ketidakefektifan bersihan jalan
13.00 WIB nafas b.d ketidakmampuan pasien
Reza dalam mengeluarkan secret
kategori:DAR
DATA:tahap pengumpulan
data dan informasi. Informasi
subjektif dan objektif yang
mendukung focus
ACTION:tindakan yang
segera dan akan dilakukan
berdasarkan pengkajian
data,kegiatan actual yang
penting umtuk melaksanakan
rencana tindakan keperawatan
dan medis.
RESPONSE:penjabaran
respon pasien terhadap
tindakan keperawatan atau
medis,menandakan apakah
rencana tujuan rencana
tindakan dapat dicapai atau
menyelesaikan focus.
Mungkin penyediaan data
yang mendukung perubahan
dalam rencana
keperawatan/medis.
DATA
DS:
-pasien mengatakan bahwa ia
tidak bisa mengeluarkan
secret atau dahak
-pasien mengatakan bahwa ia
sulit bernapas saat berbaring
-pasien mengatakan bahwa ia
kesulitan untuk tidur karena
batuk
DO:
-adanya perubahan frekuensi
nafas
-pasien menggunakan otot
bantu nafas
-adanya suara nafas tambahan
ACTION:
-atur posisi pasien dengan
semi fowler atau fowler
-anjurkan pasien untuk minum
air hangat
-ajarkan pasien batuk efektif
-lakukan fisioterapi dada
-kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian O2
RESPONSE:
-pasien mengatakan bahwa ia
lebih mudah mengeluarkan
dahak setelah dilakukan
fisioterapi dada dan batuk
efektif
-pasien mengatakan lebih
nyaman ketika bernafas saat
diberikan posisi semi fowler
 BAB III
PENUTUP
A.Kesimpulan
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat dirumah sakit. Salah satu
bentuk model pendokumentasian proses asuhan keperawatan adalah Process Oriented System (POS).
POS adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari
pengumpulan data klien,diagnosis keperawatan (masalah yang muncul),penyebab masalah,atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
B.Saran
Model pendokumentasian proses asuhan keperawatan POS memiliki beberapa kelebihan seperti
dalam hal fleksibilitas dan efisiensi waktu. Oleh karena itu model pendokumentasian proses asuhan
keperawatan POA harus lebih banyak digunakan untuk meningkatkan kinerja perawat.