MAKALAH MODEL DOKUMENTASI POR

(Problem Oriented Record)

DISUSUN OLEH :

NAMA ANGGOTA KELOMPOK 2:

1. Adellia Yuliana Maharani (P07120120047)

2. Faisal Ardi (P07120120057)
3. Inggit Rizki Amba Utami (P07120120065)
4. Nadia Syawatul Muthmainnah (P07120120073)
5. Ni Wayan Dewi Adriani (P07120120076)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN

KESEHATAN MATARAM
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MATARAM
T.A. 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
rahmat dan karunianya kami dapat menyelesaikan makalah patofisiologi ini dengan judul
"Model Dokumentasi Por" sebagai salah satu tugas mata kuliah patofisiolgi yang di ampu
oleh Ibu Ni Putu Sumartini,M.Kep.

Dalam kesempatan ini kami menyampaikan terimkasih kepada dosen mata kuliah
Dokumentasi keperawatan, yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam proses
pembuatan makalah ini.

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu kami mengharapkan kritk dan saran yang membangun. Dan semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi pembaca. Aamiin..

Mataram, 26 Februari 2021

Kelompok 2

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................2

DAFTAR ISI...................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang...................................................................................................4

1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................4
1.3 Tujuan.................................................................................................................4

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi POR........................................................................................................5

2.2 Pendokumentasian Pada Model POR..................................................................5
2.3 Keuntungan dan Kerugian...................................................................................7
2.4 Komponen-komponen model dokumentasi POR................................................8
2.5 Model Dokumentasi Keperawatan.......................................................................10

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan..........................................................................................................11
3.2 Saran....................................................................................................................11

DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................12

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data
klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format
aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Model pendokumentasian ini menitikberatkan pada pendekatan terhadap masalah

pasien, jadi dokumentasi yang disusun adalah berdasarkan data masalah dari pasien.
Model ini berusaha mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien.
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun
1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat/bidan. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini dan semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah. Sisitem ini dianggap paling ilmiah dan banyak digunakan diberbagai
Negara.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan POR (Problem oriented record)?
2. Apa saja model komponen POR?
3. Apa saja kelebihan dan kekurangan model POR?
4. Apa saja komponen-komponen model dokumentasi POR?
5. Apa saja model Dokumentasi Keperawatan?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari POR
2. Untuk mengetahui apa saja komponen POR
3. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan dari POR
4. Untuk mengetahui komponen-komponen model dokumentasi POR
5. Untuk mengetahui model Dokumentasi Keperawatan

4
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi POR

Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi
pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus
mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian
sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem
pendokumentasian yang baik.

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Oleh
karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam-macam pendokumentasian
keperawatan. Problem Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian yang
memusatkan data tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut masalah
klien.Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan data mengenai masalah yang di
kumpulkan oleh dokter,perawat atau tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan layanan
kepada klien.

2.2 Pendokumentasian Pada Model POR

 Data Dasar
Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk
rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan,
pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah
terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien. Data
dasar mencakup :

a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)

Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah dan mengembangkan daftar masalah klien

 Daftar masalah
Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun
secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali
oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung
jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan
status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama

5
orang yang menemukan masalah tersebut. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi
sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.

1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

 Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

 Perencanaan Awal
Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

a) Diagnostik

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan
kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b) Usulan Terapi

Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan

yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
kebidanan

c) Pendidikan klien

Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan

mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

 Diagnostik-dokter
Dalam diagnosis dokter,dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan
memindah pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik
sangat penting.

 Usulan terapi-dokter
Dalam usulan terapi dokter,dokter mengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.Termasuk
pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara khusus, observasi yang

6
harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhan keperawatan.

 Pendidikan klien-diidentifikasi
Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi serius
informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan.

2.3 Keuntungan dan kerugian

Keuntungan:
 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah.
 Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
 Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
 Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.
 Terstruktur karena informasi konsisten
 Mencakup semua proses perawatan
 Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
 Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

Kekurangan:
 Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu
pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.
 Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak
berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas
waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
 Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
 Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila
perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar
masalah.
 Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

1. Uraian mengenai intervensi kebidanan yang akan diberikan kepada klien.

2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien.
4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan kebidanan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
6. Informasi untuk klien, mencakup:
 Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
 Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.

7
  Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika
melakukan asuhan kebidanan mandiri.
 Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami
klien nantinya.
 Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien

2.4 Komponen-komponen model dokumentasi POR

a. Data dasar

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit
yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan
data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).

b. Daftar masalah

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan
data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat
dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan
pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan
klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
 Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.

Format daftar masalah

Tgl No Masalah Klien Diidentifikasi oleh Masalah Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi masalah
klien)

c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:

8
1. Pemeriksaan diagnostik.
2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d. Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana
dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:

1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa),

Planning (perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau
tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/
pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)

Data Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan Perkembangan

Dasar
DS : 1. 1. S
DO : 2. O
3. A
P
DS : 2. 1. S
DO : dst 2. O
3. A
P

2.5 Model Dokumentasi Keperawatan

9
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek
penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.

a. Komunikasi

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan

sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan
dilakukan.

b. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi
kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

c. Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik
dalam memberikan tindakan keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien

dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara
jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan
dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik
dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam
proses keperawatan.

10
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dapat dijadikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi datalengkap, nyata dan tercatat bukan hanya
tentang tingkat kesakitandari pasien, tetapi juga jenis/type, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Oleh karenanya diperlukan pembahasan
mengenai macam-macam pendokumentasian keperawatan. Problem Orientad Record (POR)
adalah suatu model pendokumentasian yang memusatkan data tentang klien dan di
dokumentasikan dan di susun menurut masalah klien.Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan data mengenai masalah yang di kumpulkan oleh dokter,perawat atau
tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan layanan kepada klien.

3.2 Saran

1. Bagi Rumah Sakit

Disarankan untuk menerapkan model dokumentasi asuhan keperawatan Problem Oriented Record
(POR), karena model dokumentasi ini mempunyai pengaruh terhahadap kinerja perawat dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan.
2. Bagi Perawat
Pentingnya pelaksanaan dokumentasi keperawatan yang sesuai dengan standar dokumentasi
profesi keperawatan, karena dokumentasi dalam keperawatan sangat diperlukan dan memegang
peranan penting terhadap segala macam tuntutan masyarakat yang semakin kritis.
3. Bagi Peneliti
Perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar dan varibel yang lain
untuk pengembangan model dokumentasi asuhan keperawatan.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Churin’in. Gustomi, Mono Pratiko. (2013). Penerapan Model Dokumentasi Asuhan

Keperawatan Problem Oriented Record (Por) Terhadap Kinerja Perawa.journals of ners
communitiy.6(3). 150-157).
Koerniawan, D., Daeli, N. E., & Srimiyati, S. (2020). Aplikasi Standar Proses Keperawatan:
Diagnosis, Outcome, dan Intervensi pada Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan
Silampari, 3(2), 739-751.
Nazvia, N., Loekqijana, A., & Kurniawati, J. (2014). Faktor yang mempengaruhi kepatuhan
pelaksanaan SOP asuhan keperawatan di ICU-ICCU RSUD Gambiran Kota Kediri.
Jurnal Kedokteran Brawijaya, 28(1), 21-25.
Nugraha, A. T. H., & Kurniawati, T. (2012). Hubungan Persepsi Perawat Tentang Manfaat
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan Kelengkapan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Di Ruang Rawat Inap RS Pku Muhammadiyah Yogyakarta (DoctoRAL
dissertation, STIKES'Aisyiyah Yogyakarta).
Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.
Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat
Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM
(Jurnal Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31.
Tuharea, N. A., Payung, D. S., Purnawinadi, I. G., & Rotikan, R. (2019). Sistem
komputerisasi untuk pencatatan laporan asuhan keperawatan untuk mahasiswa ilmu
keperawatan. Creative Information Technology Journal, 4(4), 245-253.
Wirawan, E. A., Novitasari, D., & Wijayanti, F. (2013). Hubungan antara supervisi kepala
ruang dengan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit umum daerah
ambarawa. Jurnal Manajemen Keperawatan, 1(1).
Yanti, R. I., & Warsito, B. E. (2013). Hubungan karakteristik perawat, motivasi, dan
supervisi dengan kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan. Jurnal Manajemen
Keperawatan, 1(2).
Yeni, F. (2014). Pengaruh Pelatihan Proses Keperawatan terhadap Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Puskesmas Kabupaten Agam Propinsi Sumatera Barat. NERS Jurnal
Keperawatan, 10(1), 24-31.
Yudiernawati, A., Setyosari, P., Degeng, I. N. S., & Rudianto, A. (2015). Pengaruh Strategi
Pembelajaran dan Gaya Kognitif terhadap Prestasi Belajar Aplikasi Proses Keperawatan
pada Pembelajaran Klinik Keperawatan. Jurnal Pendidikan Humaniora (JPH), 3(1), 31-
40.

12