SISTEM DOKUMENTASI SECARA MANUAL

Disusun Oleh:

Kelompok 7

1. Mirza Amrina (20019019)

2. Rizky Ramadhan (20019030)
3. Vira Nanda Ayu Januarita (20019038)
4. Yeni Angreini (20019041)

Dosen Pembimbing: Mar’atun Ulaa, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Sistem Dokumentasi
Secara Manual” dengan tepat pada waktunya. Penyusun juga mengucapkan banyak
terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah membimbing penyusun agar dapat
menyelesaikan makalah ini serta berbagai pihak yang terlibat dalam promosi kesehatan
ini.

“Tak ada gading yang tak retak”, dalam penyusunan makalah ini penulis sangat
menyadari bahwa masih banyaknya terdapat kekurangan dikarenakan ilmu
pengetahuan, pengalaman serta kehilafan yang penulis miliki. Maka dari itu, dengan
ikhlas penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat mendidik dan membangun
dari semua pihak demi kesempurnaan penyusunan makalah ini pada waktu yang akan
datang.

Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat serta hidayahnya atas bantuan
yang telah diberikan kepada penulis dalam penyusunan makalah ini, akhirnya makalah
ini dapat bermanfaat bagi pembangunan ilmu pendidikan dan ilmu keperawatan serta
bagi kita semua, Amin.

Palembang,14 oktober 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................. 2
DAFTAR ISI...................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................4
A. Latar belakang............................................................................................................4
B. Rumusan masalah......................................................................................................4
C. Tujuan penulisan........................................................................................................4
BAB II PEMBAHASAN................................................................................................5
A. Apa pengertian sistem dokumentasi secara manual....................................................5
B. Apa saja kelebihan dan kekurangan dokumentasi secara manual...............................5
C. Apa saja manfaat dokumentasi manual.......................................................................5
D. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi manual............................................................6
E. Bagaimana tehnik dokumentasi secara manual...........................................................6
BAB III PENUTUP........................................................................................................8
A. Kesimpulan..................................................................................................................8
B. Saran............................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................9
 BAB I
PENDAHULUAN
           
A.  Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk
pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,
keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga
perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan  kesehatan..
Dalam  upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan
evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi  klinis. Namun
pada  realitanya dilapangan, asuhan  keperawatan  yang dilakukan masih bersifat manual dan
konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang memadai. Contohnya
dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat
mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat
dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih
canggih  dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian
keperawatan dengan menggunakan  komputer diharapkan akan membantu meningkatkan
dokumentasi keperawatan yang  berkwalitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata
pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di
seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan,
termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser
kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, computer bukan hanya membantu
dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan
manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base
rumah sakit.

B. Rumusan Masalah
 1. Apa yang dimaksud dengan sistem dokumentasi secara manual?
2. Apa saja kelebihan dan kekurangan dokumentasi secara manual?
3. Bagaimana tehnik dokumentasi secara manual?
4. Apa saja manfaat dokumentasi manual?
5. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi manual?
C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian sistem dokumentasi manual
2. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan sistem dokumentasi manual
3. Untuk mengetahui tehnik dokumentasi secara manual
4. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi manual
5. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi manual

BAB II
 PEMBAHASAN

A. Pengertian sistem dokumentasi manual

Dokumentasi keperawatan manual adalah dokumentasi atau catatan tentang layanan
kepada klien yang dikerjakan atau dituliskan pada kertas dan bentuk naratif.Dokumentasi
keperawatan, secara tradisional didefinisikan sebagai lembardan narasi catatan pasien.
Awalnya dirancang untuk menunjangkebutuhan perawat berpikir, sintesis kondisi pasien, dan
komunikasi tentang pasien.
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan  keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau
dihasilkan secara elektronik yang menggambarkan statusklien atau perawatan atau layanan
yang diberikankepada klien tersebut (Perry&Potter, 2010).

B. Kelebihan dan kekurangan sistem dokumentasi secara manual

 Kelebihan dokuemtasi manual

1. Dapat dikerjakan oleh siapa saja atau tidak memerlukan keterampilan khusus
2. Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu alat atau benda yang digunakan untuk
mengerjakan
  
 Kekurangan dokumentasi manual

1. Memerlukan Waktu Yang Lama Saat Penulisan

2. Diagnosa Keperawatan Dan Perencanaan Dapat Bervariasi Disebabkan Kurang
Kemampuan Perawat Dalam Menganalisa
3. Sering Sulit Dibaca/ Dapat Salah Artikan Sehingga Hanya Dapat Digunakan Untuk
Satu Orang Pada Satu Waktu
4. Lebih Sulit Dianalisis Untuk Keperluan

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual

Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen (1998)
antara lain:
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan
 2. tim kesehatan lain
3. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
4. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.

Tueng (1996) menambahkan, dengan:

1. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
2. Untuk mencegah kehilangan informasi.
3. Agar dapat dipelajari perawat lain.

D.Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen (1998), yaitu:

1. Tersedia format untuk dokumentasi.

2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi

langsung.

3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

4. Catatan dibuat kronologis.

5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.

6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta
atau bahan lainnya.

E. Tehnik sistem dokumentasi secara manual

Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual Sistem pencatatan keperawatan secara

manual dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan,

perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian.

2. Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:

a) Catatan bentuk SOAP

Pencatatan SOAP digunakan dengan Catatan medik yang berorientasi pada masalah
klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus
menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu
data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam
tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat, didengar dan
dirasa oleh perawat, analisis dilakukan mengintepretasikan data subyektif dan obyektif,
kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat
rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.

b) Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari
komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,
tindakankeperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.

c) Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus
senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan
dan pengeluaran. Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa
perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit
dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanantidak hanya merupakan dokumen
sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh
karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
 BAB III

PENUTUPAN

A. Kesimpulan

Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan bermacam-

macam tipe format yaitu lembar pengkajian dan catatan perawat berbentuk narasi. Deskripsi
informasi klien dalam bentuk naratif : catatan bentuk SOAP, catatan Fokus dan Grafik dan
Flow sheet. Prinsip pendokumentasian manual tersedia format untuk dokumentasi,
dokumentasi dilakukan oleh orang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung,
dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan , catatan dibuat kronologis , penulisan
singkat dilakukan secara umum, mencatumkan tanggal, waktu tanda tangan dan inisial
penulis,dokumentasi akurat,benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan
tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex, penghapus tinta atau
bahan yang lainnya.

B. Saran

Kami harap yang dituliskan dalam makalah ini dapat menjadi pertimbangan dan
bertambahnya pengetahuan untuk kedepannya dan kita sebagai calon perawat harus
mengetahui dan faham efek apa tehnik dalam proses dokumentasi keperawatanm manual.
 DAFTAR PUSTAKA

Potter Patricia. 2005. Buku ajar fundamental keperawatan.jakarta : EGC

Sitorus, R (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC..

Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember 2006