Model Dokumentasi

POS
Process-Oriented-System

Oleh Nada Nailah

 Model dokumentasi asuhan keperawatan merupakan
model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan
dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat
yang dapat memberikan gambaran perawatan secara
Model lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui
secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat,
Dokumentasi bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.
Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan
cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam
proses keperawatan. (Serri Hutahaean,2010)
 Teknik dokumentasi process oriented system
yang disebut juga dengan teknik dokumentasi
fokus adalah suatu teknik dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari
Dokumentasi pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan
POS/Focus (masalah yang muncul), penyebab masalah,
atau defenisi karakteristik yang dinyatakan
sesuai dengan keadaan klien.
(Serri Hutahean,2010)
 A R
TEKNIK Datum Action Response
DOKUMENTASI
POS Respon klien
terhadap
Catatan
tindakan
perkembangan pada Tindakan
teknik dokumentasi Data medis dan
keperawatan
fokus ditulis dengan subjektif dan tindakan
yang akan
mengunakan format data objektif keperawatan
DAR dilakukan.
yang telah
diberikan
kepada klien.
 Dokumentasi bentuk fokus berorientasi pada
proses dan berpusat pada klien menggunakan
pendekatan Proses Keperawatan. Menggunakan
Di situasi apa bentuk flow sheet sebagai form yang digunakan
dalam pencatatan sehari-hari.
format focus
dapat
digunakan ?
Pendokumentasian bentuk fokus lebih fleksibel dan
dapat digunakan di situasi klinis apapun, namun lebih
cocok pada situasi klinis akut. (Ermawati Dalami,2011)
 Keuntungan Kerugian
 Model dokumentasi
Process-Oriented-System
ini lebih luas dan lebih  Penggunaan kolom
positif. fokus sering dianggap
Keuntungan &  Sifatnya fleksibel. tidak konsisten dengan
Kerugian  Catatan rencana asuhan
terminologi yang lazim
digunakan.
keperawatan model
Model dokumentasi process-  Penggunaan kolom
Dokumentasi oriented-system ini action akan
memudahkan data untuk membingungkan karena
POS dikenali. tidak sesuai dengan
 Waktu pendokumentasian kolom Rencana
lebih singkat. Intervensi.
 Mudah dipergunakan dan
dimengerti.
Tanggal/Waktu/Tanda tangan Focus CATATAN KEPERAWATAN
Kategori: DAR

Tanggal/bulan/tahun/ Keadaan Pasien, diagnosa DATA: tahap pengumpulan data

malam/hari/jam 24.00 keperawatan, maasalah, dan informasi. Informasi
penyebab atau definisi subyektif dan obyektif yang
mendukung FOCUS
karakteristik dinyatakan dalam
FOCUS ACTION: tindakan yang segera
dan akan dilakukan berdasarkan
pengkajian data, kegitan aktual
yang penting untuk
melaksanakan rencana tindakan
keperawatan dan medis.
RESPONSE: penjabaran respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana
tujuan rencana tindakan dapat
dicapai atau menyelesaikan
FOCUS. Mungkin penyediaan
data yang mendukung perubahan
dalam rencana keperawatan/
Tanda Tangan medis.
Tanggal/Waktu/Tanda Focus CATATAN KEPERAWATAN Kategori: DAR
tangan
22 Agustus 2019/Malam hari/ Ketidakefektifan bersihan jalan DATA :
jam 22.00 wib nafas b.d ketidakmampuan DS : DO :
- Pasien mengatakan - Adanya perubahan
pasien dalam megeluarkan bahwa ia tidak bisa frekuensi nafas.
sekret mengeluarkan sekret - Pasien menggunakan
atau dahak. otot batu nafas.
- Pasien mengatakan - Adanya suara nafas
bahwa ia kesulitan tambahan.
bernafas saat berbaring.
- Pasien megatakan
bahwa ia kesulitan
untuk tidur karena
batuk.
ACTION :
- Atur posisi pasien - Lakukan fisioterapi
dengan semi fowler atau dada.
fowler. - Kolaborasi dengan
- Anjurkan pasien untuk dokter dalam pemberian
minum air hangat. O2.
- Ajarkan pasien batuk
efektif.
RESPONSE :
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
bahwa ia lebih mudah lebih nyaman ketika
mengeluarkan dahak bernafas saat diberikan
setelah dilakukan posisi semi fowler
fisioterapi dada dan
Nada batuk efektif.