Format Dokumentasi Keperawatan

Process Oriented System (POS) dan Coded Nursing Documentation (CND)

Disusun Oleh

Kelompok 4

Nama : 1. Afifah Kristianti Nur A (PO.71.20.1.20.005)

2. Rini Widyastuti (PO.71.20.1.20.002)
3. Nadinda Nathania (PO.71.20.1.20.010)
4. Akhsanonnisa (PO.71.20.1.20.043)

Kelas : Tingkat 1 (A)

Dosen Pengampu : Ibu Jawiah, S.Pd, S.Kep, M.Kes

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 FORMAT MODEL DOKUMENTASI
PROCESS ORIENTED SYSTEM (POS)

Tanggal/Waktu/TTD Focus Catatan Keperawatan Kategori (DAR)

Tanggal/Bulan/Tahun/ Keadaan pasien, DATA:
Waktu/Jam/TTD diagnosa keperawatan, Tahap pengumpulan data dan informasi.
masalah, penyebab, atau Informasi subyektif dan obyektif yang
definisi karakteristik mendukung FOCUS
dinyatakan dalam
FOCUS. ACTION:
Tindakan yang segera dan akan dilakukan
berdasarkan pengkajian data, kegitan
aktual yang penting untuk melaksanakan
rencana tindakan keperawatan dan medis.

RESPONSE:
Penjabaran respon pasien terhadap
tindakan keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana tujuan
rencana tindakan dapat dicapai atau
menyelesaikan data yang mendukung
perubahan dalam rencana
keperawatan/medis.

09/April/2021/Siang/ Manajemen kesehatan DATA:

14.00/Nadinda keluarga tidak efektif Data Subjektif
b.d Ketidakmampuan  Keluarga mengatakan kurang
keluarga merawat dalam memahami cara merawat.
mengenal masalah  Keluarga mengatakan makanan Ny
anggota keluarga dengan ”R” sama dengan keluarga yang lain
hipertensi.  Pola tidur Ny”R” tidak sesuai dan
kurang dari kebutuhan
 Ny “R” mengatakan khawatir
tensinya semakin tinggi dan stroke
semakin parah
 Keluarga kurang memahami cara
mengenal masalah Ny ‘R” yang
khawatir tensinya akan bertambah
tinggi

Data Objektif
 Keluarga tampak bingung dengan
penyakit yang diderita Ny.R
 TD : 140/85 mmHg
 N : 84 x/mnt
 RR : 20 x/mnt

ACTION:
1. Menganjurkan pada keluarga
memerikasakan Ny. R setiap minggu
dan minum obat secara teratur.
2. Memberikan penjelasan pada
keluarga tentang diet yang sesuai
dengan hipertensi pada makanan
yang diberikan
3. Ny. R harus benar-benar rendah
garam, mengurangi makanan
berlemak
4. Menganjurkan pada keluarga untuk
mengatur pola tidur pada siang hari
sebaiknya digunakan untuk istirahat
5. Anjurkan kepada keluarga
memeriksakan Ny. R secara teratur
6. Melatih dan mengajarkan senam
hipertensi

RESPONSE:
1. Keluarga mengatakan sudah
memahami tentang cara merawat
keluarga dengan hipertensi dengan
memperhatikan diet, pola tidur dan
kontrol secara teratur
2. Keluarga dapat mengungkapkan
kembali cara merawat keluarga
hipertensi dengan memperhatikan
diet, pola tidur dan kontrol teratur
3. Keluarga mengatakan sudah
menyendirikan makanan Ny. R
dengan anggota keluarga
4. Ny. R mengatakan sudah tidak takut
lagi dengan tensinya
5. Makanan yangdisajikan untuk Ny. R
nasi, sayur asam, lauk tahu, tempe
garing
6. Makanan untuk Ny. R dan anggota
keluarga yang lain tersendiri
7. Wajah Ny. R tampak lebih relaks
 FORMAT MODEL DOKUMENTASI
CODED NURSING DOCUMENTATION (CND)

Penerapan dan Contoh Model Dokumentasi Keperawatan Dalam

Pelayanan Kesehatan
Penerapan dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi
keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan, implementasi dan
evaluasi . Berbagai hal yang perlu disediakan:

a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik, Electronic
Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem Informasi
b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals.
 Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :
1) Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode
Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi :
- Menentukan ruang lingkup dan desain
- Memperoleh dukungan administrasi Identifikasi format untuk CND menggunakan
beberapa pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.
2) Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan perubahan
dan konfigurasi meliputi :
- Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
- Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
- Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
- Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
3) Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada
mengkonfigurasi aplikasi CND.
- Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
 - Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
- Tentukan tingkat kekhususan
4) Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
a. Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
b. Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur
5) Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND memuat
enam set kode yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi.
Tahap evaluasi terdiri dari:
- Uji lah kegunaan aplikasi
- Uji lah keumuman laporan Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
- Uji lah kepuasan pengguna

CND ( Coded Nursing Meliputi 21 care components, Menggunakan sistem

Documentation ) 182 nursing diagnoses, 3 komputer dimana hanya
expected outcomes ( improve, terlihat kodr saja, dengan cara
stabilizise, deteriorate ), 198 memasukan data pasien ke
nursing interventions, 4 action komputer dan data
types ( asses, perform, teach, dokumentasi hanya berupa
manage ), 3 actual outcomes kode secara lengkap
( improve, stabilizise, menguraikan mulai dari
deteriorate ) pengkajian sampai evaluasi

LAMPIRAN DOKUMENTASI HASIL DISKUSI

 DAFTAR PUSTAKA

Makalah Dokumentasi Keperawatan. Kelompok 6. Process Oriented System (POS) dan Coded
Nursing Documentation (CND)
Ni Nyoman Parwati. 2018. Skripsi Asuhan Keperawtaan Keluarga dengan Masalah Utama
Hipertensi pada Tn.R. DIII Keperawatan. Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Andrian Patica N. (E-journal keperawatan volume 4 nomor 1 Mei 2016). Hubungan Konsumsi
Makanan dan Kejadian Hipertensi pada Lansia di Puskesmas Ranomut Kota Manado.