BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN

ISTIRAHAT DAN TIDUR AKIBAT PATOLOGIS

SISTEM PERSARAFAN DAN INTEGUMEN

Capaian Pembelajaran:

Mampu memahami ………………….. (P…)

Kompetensi Akhir Yang Diharapkan

Setelah mempelajari materi ini, mahasiswa diharapkan dapat ……………………………….

Indikator Kemampuan Akhir

1) Menjelaskan ………………

2) Menjelaskan ……………………

3.1.1 Pengkajian Gangguan Kebutuhan Istirahat Dan Tidur akibat Patologis Sistem Persarafan dan

Sistem Integumen Anamnesa

Menurut Wolla (2019), Pengkajian keperawatan pada masalah kebutuhan istirahat dan tidur antara lain: riwayat

tidur, riwayat tidur harian, riwayat penyakit saraf dan intugemen dan penyimpangan dari tidur.

a. Riwayat tidur

Karena istirahat dan tidur merupakan komponen penting dari kesehatan umum, riwayat tidur harus dimasukkan

dalam setiap riwayat keperawatan yang komprehensif.

Pengkajian riwayat tidur antara lain (American Academy of Sleep

Medicine (AASM), 2021) :

1) Kuantitas (lama tidur) dan kualitas tidur di siang maupun malam hari.

2) Aktivitis dan rekreasi yang dilakukan sebelumnya

3) Kebiasaan sebelum ataupun pada saat tidur

4) Lingkungan tidur

5) Dengan siapa pasien tidur

6) Obat yang dikonsumsi sebelum tidur

7) Asupan dan stimulan

8) Perasaan pasien mengerai tidurnya

9) Apakah ada kesulitan tidur dan,

10) Apakah ada perubahan pola tidur.

b. Riwayat tidur harian (Eric Suni, 2022)

 Buku harian atau log tidur menyediakan data yang lebih spesifik tentang pola tidur-bangun klien selama periode yang

lama. Buku harian umumnya disimpan selama 14 hari dan mencakup hal-hal berikut :

1) Grafik jumlah jam tidur per hari yang tergantung pada sifat masalahnya

2) Catatan harian sebagai berikut:

a) Waktu pasien memutuskan untuk tidur

b) Waktu pasien benar-benar mencoba untuk tertidur dengan perkiraan waktu pasien tidur

c) Waktu setiap bangun di malam hari dan saat tidur dilanjutkan

d) Waktu bangun dipagi hari

e) Berapa banyak tidur siang yang dilakukan dengan catat durasi lama tidur

f) Adanya stresor yang diyakini pasien dapat mempengaruhi tidurnya

g) Catatan makanan, minuman, atau obat apapun yang pasien percaya memiliki positif dan negatif dalam mempengaruhi

tidurnya (termasuk konsumsi)

h) Catat jenis aktivitas fisik, durasi, dan waktu

i) Catat aktivitas mental, durasi, dan waktu

j) Catat aktivitas yang dilakukan 2 hingga 3 jam sebelum tidur, ritual sebelum tidur, perubahan lingkungan tidur

k) Adanya kekhawatiran atau kecemasan yang diyakini pasien mempengaruhi tidurnys

c. Riwayat penyakit saraf dan intugemen : Adanya riwayat penyakit

pada pasien yang meliputi penyakit parkinson disease, scabies, trauma kepala, dan dermatitis

d. Penyimpanganan tidur (Tatikonda., 2022)

1) Insomnia

2) Delayed sleep phase disorder

3) Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders (CRSD)

4) Central Disorders of Hypersomnolence

5) Sleep-Disordered Breathing (SDB)

6) Sleep Related Movement Disorders

7) Somnambulisme

8) Parasomnias

9) Enuresis

10) Narkolepsi

11) Neightmare

12) Mendengkur

3.1.2 Pemeriksaan Fisik (Alihar, 2018)

a. Kelopak mata tampak bengkak

b. Adanya kehitaman di daerah sekitar mata

c. Konjungtiva merah dan mata perih

d. Perhatian tidak fokus

Glosarium | 2
 e. Mudah tersinggung

f. Tampak kelelahan, serta

g. Sakit kepala

3.1.3 Pemeriksaan Diagnostik Pasien Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Patologis Sistem Integumen dan

Sistem Immune

a. Pemeriksaan EEG, Elektroensefalogram (EEG) adalah tes yang digunakan untuk menemukan masalah yang berkaitan

dengan aktivitas listrik otak serta membantu mendiagnosis kondisi seperti kejang, epilepsi, cedera kepala, pusing,

sakit kepala, tumor otak, dan masalah tidur  dan ditemukan adanya kebingungan, pingsa, hilang ingatan serta kejang

(Rayi, 2021)

b. Pemeriksaan EOG, Elektrookulogram (EOG) mengukur potensial berdiri positif-kornea relatif terhadap bagian

belakang mata (Donnell J Creel, 2019)

c. Pemeriksaan EMG, Elektromiografi (EMG) adalah prosedur diagnostik untuk menilai kesehatan otot dan sel saraf

yang mengendalikannya (neuron motorik) ditemukan adanya gejala perasaan geli, mati rasa, kelemahan otot, nyeri

otot atau kram serta terdapat nyeri pada tungkai (Mayo Clinic, 2021a)

d. Pemeriksaan MLST, Dalam multiple sleep latency test (MSLT), seseorang diberikan 4 atau 5 kesempatan untuk tidur

siang selama 20 menit sesi, masing-masing dua jam terpisah. Kecenderungan untuk tertidur selama tidur siang ini

kemudian diukur serta ditemukan hasil tertidur tanpa peringatan, serta kantuk di siang hari yang berlebihan (J Thorac

Dis, 2016)

3.1 Masalah Perawatan Pasien Dengan Gangguan Kebutuhan Istirahat Dan Tidur akibat Patologis

Sistem Persarafan dan Sistem Integumen

3.1.1 Nyeri dan Kenyamanan (PPNI, 2017)

a. Nyeri Akut (D.0077)

1) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan Jaringan aktual atau fungsional, dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

2) Penyebab

a) Agen pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma)

b) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

c) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan

fisik berlebihan)

3) Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a) Mengeluh nyeri

Objektif

Glosarium | 3
 a) Tampak meringis

b) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

c) Gelisah

d) Frekuensi nadi meningkat

e) Sulit tidur

4) Gejala dan Tanda Minor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif

a) Tekanan darah meningkat

b) Pola napas berubah

c) Nafsu makan berubah

d) Proses berpikir terganggu

e) Menarik diri

f) Berfokus pada diri sendiri

g) Diaforesis

5) Kondisi Klinis Terkait

a) Kondisi pembedahan

b) Cedera traumatis

c) Infeksi

d) Sindrom koroner akut

e) Glaukoma

b. Nyeri Kronis

1) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

2) Penyebab

a) Kondisi muskuloskeletal kronis

b) Kerusakan sistem saraf

c) Penekanan saraf

d) Infiltrasi tumor

e) Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor

Glosarium | 4
 f) Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)

g) Gangguan fungsi metabolik

h) Riwayat posisi kerja statis

i) Peningkatan indeks massa tubuh

j) Kondisi pasca trauma

k) Tekanan emosional

l) Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)

m) Riwayat penyalahgunaan obat/zat

3) Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a) Mengeluh nyeri

b) Merasa depresi (tertekan)

Objektif

a) Tampak meringis

b) Gelisah

c) Tidak mampu menuntaskan aktivitas

4) Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

a) Merasa takut mengalami cedera berulang

Objektif

a) Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)

b) Waspada

c) Pola tidur berubah

d) Anoreksia

e) Fokus menyempit

f) Berfokus pada diri sendiri

5) Kondisi Klinis Terkait

a) Kondisi kronis (mis. arthritis reumatoid)

Glosarium | 5
 b) Infeksi

c) Cedera medula spinalis

d) Kondisi pasca trauma

e) Tumor

3.1.2 Aktivitas dan Istirahat (PPNI, 2017)

a. Gangguan Pola Tidur

1) Definisi

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.

2) Penyebab

a) Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak

sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)

b) Kurang kontrol tidur

c) Kurang privasi

d) Restraint fisik

e) Ketiadaan teman tidur

f) Tidak familiar dengan peralatan tidur

3) Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a) Mengeluh sulit tidur

b) Mengeluh sering terjaga

c) Mengeluh tidak puas tidur

d) Mengeluh pola tidur berubah

e) Mengeluh istirahat tidak cukup

Objektif (tidak tersedia)

4) Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

a) Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

Objektif (tidak tersedia)

5) Kondisi Klinis Terkait

a) Nyeri/kolik

Glosarium | 6
 b) Hipertiroidisme

c) Kecemasan

d) Penyakit paru obstruktif kronis

e) Kehamilan

f) Periode pasca partum

g) Kondisi pasca operasi

b. Kesiapan Peningkatan Tidur

1) Definisi

Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat adekuat, mempertahankan gaya hidup

yang diinginkan dan dapat ditingkatkan.

2) Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a) Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur

b) Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur

Objektif

a) Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan perkembangan

3) Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

a) Tidak menggunakan obat tidur

Objektif

a) Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Pemulihan pasca operasi

b) Nyeri Kronis

c) Kehamilan (periode prenatal/postnatal)

d) Sleep apne

3.2 Planning Pada Masalah Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

akibat Patologis Sistem Persarafan dan Sistem Integumen

3.2.1 Nyeri Akut (PPNI, 2018a)

a. Tujuan dan Kriteri Hasil

1) LuaranUtama: Tingkat Nyeri

a) Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,

dengan omset mendadak atau lambat dan berintensi ringan hingga dan konstan

b) Ekspektasi: Menurun

c) KriteriaHasil:

Glosarium | 7
 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5

Meringis 1 2 3 4 5

Sikap protektif 1 2 3 4 5

Glosarium | 8
 Gelisah 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup

Meningkat Menurun

Kesulitan tidur 1 2 3 4 5

Menarik diri 1 2 3 4 5

Berfokus pada diri 1 2 3 4 5

sendiri

Diaforesis 1 2 3 4 5

Perasaan depresi 1 2 3 4 5

Perasaan takut 1 2 3 4 5

mengalami cedera

berulang

Anoreksia 1 2 3 4 5

Perineum terasa 1 2 3 4 5

tertekan

Uterus teraba 1 2 3 4 5

membulat

Ketegangan otot 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Pupil dilatasi 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Pola napas 1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Proses berfikir 1 2 3 4 5

Fokus 1 2 3 4 5

Fungsih berkemih 1 2 3 4 5

Perilaku 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Pola Tidur 1 2 3 4 5

2) Luaran Tambahan: fungsi gastrointestinal, kontrol nyeri, mobilitas fisik, penyembuhan luka, perfusi miokard, perfusi

perifer, pola tidur, status kenyamanan, tingkat cedera (PPNI, 2019)

b. Intervensi Keperawatan (PPNI, 2018b):

Intervensi keperawatan utama dari diagnosis keperawatan Nyeri Akut adalah :

1) Manajemen Nyeri (1.08238)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan

atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan

Glosarium | 9
Tindakan :

Observasi

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyer

b) Identifikasi skala nyer

c) Identifikasi respons nyeri non verbal

d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

e) Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri

f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

g) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

h) Monitor efek samping penggunaan analgetik

Edukasi

a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

c) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Terapeutik

a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeed -

back, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan. kebisingan)

c) Fasilitasi Istirahat dan tidur

d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi

a) Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2) Pemberian Analgesik (1.08243)

Definisi : Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.

Tindakan :

Observasi

a. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)

b. Identifikasi riwayat alergi obat

c. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non-narkotik, atau NSAIO) dengan keparahan nyeri

d. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

e. Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik 

a) Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal jika perlu

b) Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dala serum

c) Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien

d) Dokumentasikan respons terhadapap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan

Glosarium | 10
Edukasi

a) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, jika perlu

3.2.2 Nyeri Kronis (PPNI, 2018a)

a. Tujuan dan Kriteri Hasil

1) LuaranUtama: Tingkat Nyeri

a) Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,

dengan omset mendadak atau lambat dan berintensi ringan hingga dan konstan

b) Ekspektasi: Menurun

c) KriteriaHasil:

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5

Meringis 1 2 3 4 5

Sikap protektif 1 2 3 4 5

Gelisah 1 2 3 4 5

Kesulitan tidur 1 2 3 4 5

Menarik diri 1 2 3 4 5

Berfokus pada diri 1 2 3 4 5

sendiri

Diaforesis 1 2 3 4 5

Perasaan depresi 1 2 3 4 5

Perasaan takut 1 2 3 4 5

mengalami cedera

berulang

Anoreksia 1 2 3 4 5

Perineum terasa 1 2 3 4 5

tertekan

Uterus teraba 1 2 3 4 5

membulat

Ketegangan otot 1 2 3 4 5

Pupil dilatasi 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Pola napas 1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Glosarium | 11
 Proses berfikir 1 2 3 4 5

Fokus 1 2 3 4 5

Fungsih berkemih 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Perilaku 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Pola Tidur 1 2 3 4 5

2) Luaran Tambahan: Kontrol Gejala, Kontrol Nyeri, Mobilitas Fisik, Status Kenyamanan, Pola Tidur, Tingkat Agitasi,

Tingkat Ansietas, Tingkat Depresi (PPNI, 2019)

b. Intervensi Keperawatan (PPNI, 2018b):

Intervensi keperawatan utama dari diagnosis keperawatan adalah:

1) Manajemen Nyeri (1.08238)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan

atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan :

Observasi

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyer

b) Identifikasi skala nyer

c) Identifikasi respons nyeri non verbal

d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

e) Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri

f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

g) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

h) Monitor efek samping penggunaan analgetik

Edukasi

a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

c) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Terapeutik

e) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeed -

back, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

f) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan. kebisingan)

g) Fasilitasi Istirahat dan tidur

h) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi

Glosarium | 12
 b) Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

1) Perawatan Kenyamanan (1.08245)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman

Tindakan :

Observasi

a) Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)

b) Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya

c) Identifikasi masalah emosional dan spiritual

Terapeutik 

a) Berikan posisi yang nyaman

b) Berikan kompres dingin atau hangat yang nyaman

c) Ciptakah lingkungan

d) Berikan pemijatan

e) Berikan terapi akupresur

f) Berikan terapi hipnosis

g) Dukung keluarga dan pengasuh terlihat dalam terapi/pengobatan

h) Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan

Edukasi

a. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan

b. Ajarkan terapi relaksasi

c. Ajarkan latihan pernapasan

d. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

2) Terapi Relaksasi (1.09326)

Definisi : Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan

otot, atau kecemasan.

Tindakan :

Observasi

a) Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu

kemampuan kognitif

b) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

c) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya

d) Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan

e) Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik 

a) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan ruang nyaman, jika memungkinkan

b) Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

Glosarium | 13
 c) Gunakan pakaian longgar Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

d) Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai

Edukasi

a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot

progresif)

b. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih Anjurkan mengambil posisi nyaman

c. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

d. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas

dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

3.2.3 Gangguan Pola Tidur (PPNI, 2017)

c. Tujuan dan Kriteri Hasil

1) LuaranUtama: Pola Tidur

a) Definisi: Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur

b) Ekspektasi: Membaik

c) KriteriaHasil:
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5

Keluhan sering terjaga 1 2 3 4 5

Keluhan tidak puas tidur 1 2 3 4 5

Keluhan pola tidur berubah 1 2 3 4 5

Keluhan istirahat tidak cukup 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Kemampuan beraktivitas 1 2 3 4 5

2) Luaran Tambahan: Penampilan Peran, Status Kenyamanan, Tingkat Depresi, Tingkat kKeletihan (PPNI, 2019)

d. Intervensi Keperawatan:

Intervensi keperawatan utama dari diagnosis keperawatan adalah:

1) Dukungan Tidur (1.05174)

Definisi :Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur

Tindakan:

Observasi

a) Identifikasi pola aktivitas dan tidur

b) Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan atau psikologis)

c) Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis kopi, teh, alkohol, makan mendekati waktu tidur,

minum banyak air sebelum tidur)

Glosarium | 14
 d) Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Terapeutik

a) Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)

b) Batasi waktu tidur siang, jika perlu

c) Fasilitasi menghilangkan sires sebelum tidur Tetapkan jadwal tidur rutin

d) Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)

e) Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi

a) Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

b) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

c) Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

d) Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM

e) Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis. psikologis, gaya hidup, sering berubah

shift bekerja)

f) Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya

2) Edukasi Aktivitas/Istirahat (1.12362)

Definisi : Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat

Tindakan:

Observasi

a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

a) Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat

b) Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

c) Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya

Edukasi

a) Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin

b) Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya

c) Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat

d) Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak napas saat aktivitas) Ajarkan cara

mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

3.2.4 Kesiapan Peningkatan Tidur (PPNI, 2017)

a. Tujuan dan Kriteri Hasil

1) LuaranUtama: Pola Tidur

a) Definisi: Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur

b) Ekspektasi: Membaik

c) KriteriaHasil:

Glosarium | 15
 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5

Keluhan sering terjaga 1 2 3 4 5

Keluhan tidak puas tidur 1 2 3 4 5

Keluhan pola tidur berubah 1 2 3 4 5

Keluhan istirahat tidak cukup 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Kemampuan beraktivitas 1 2 3 4 5

2) Luaran Tambahan: Motivasi, Perilaku Kesehatan, Status Kenyamanan, Tingkat Pengetahuan (PPNI, 2019)

b. Intervensi Keperawatan:

Intervensi keperawatan utama dari diagnosis keperawatan adalah:

1) Dukungan Tidur (1.05174)

2) Edukasi Aktivitas/Istirahat (1.12362)

3.3 Standar Prosedur Operasional (SOP) Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

3.3.1 Pemeriksaan Fisik terhadap Kekurangan Kebutuhan tidur

a. Pemeriksaan Electroencephalogram ( EEG)

Definisi : Electroencephalogram (EEG) adalah suatu test untuk mendeteksi kelainan aktivitas elektrik otak (Ghifara Huda,

2022).

Indikasi (Ghifara Huda, 2022) :

1) Pasien dengan perubahan status mental

2) Pasien dengan kesadaran menurun

3) Pasien perubahan tingkah laku

4) Pasien dengan Ensefalopati

5) Pasien dengan ganggua

6) Pasien dalam tumbuh kembang

7) Pasien yang mengalami kejang

Persiapan Pasien (Brandon Peters, 2020)

1) Identitas pasien harus dicatat lengkap

2) Tingkat kesadaran pasien harus dicatat, untuk menghindari salah interpretasi EEG

3) Obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien harus diidentifikasi, oleh karena beberapa obat-obatan tertentu yang dapat

mempengaruhi frekuensi maupun bentuk gelombang otak. Saat terbaik perekaman adalah pada saat bebas obat

sehingga gelombang otak yang didapat acalah gelombang otak yang bebas dari pengaruh obat

Glosarium | 16
 4) Premedikasi, dosis dan berapa lama sebelum perekaman harus diidentifikasi dengan jelas.

5) Pasien dalam keadaan tenang dan rileks.

6) Kulit kepala dalam keadaan bersih, bebas kotoran, debu, minyak dan kulit yang mati sampolah rambut serta membilas

dengan air bersih saat mandi sore atau pagi hari sebelum di lakukan test

7) Perhatikan adanya bekas luka, bekas kraniotomi

8) Hindari makanan yang mengandung kafein (seperti kopi, teh, cola, dan coklat) sedikitnya 8 jam sebelum test.

Makanlah dalam porsi kecil sebelum test.

9) Penyuluhan penderita sebelum perekaman tentang tujuan dilakukannya EEG.

Prosedur tindakan (Olivia Guy-Evans, 2021):

1) Ukur kepala pasien dengan menggunakan pensil untuk membuat tanda di kulit kepala pasien. Tanda ini digunakan

untuk menunjukkan di mana elektroda akan dipasang.

2) kemudian tempelkan elektroda ke kulit kepala sesuai tanda yang sudah ditandai.

3) Kemudian pasang elektroda ini dengan perekat dan dihubungkan dengan kabel ke instrumen yang digunakan untuk

memperkuat gelombang otak. Antara 16 dan 25 elektroda akan dipasang di kulit kepala pasien, di beberapa tempat.

4) Selama pemeriksaan dilakukan, elektroda akan bekerja dengan mengirimkan data aktivitas listrik dari otak ke mesin

perekam. Mesin tersebut akan mengubah aktivitas listrik menjadi gambar gelombang berpola yang ditampilkan pada

layar komputer.

5) Anjurkan pasien untuk bersantai dalam posisi yang nyaman dengan mata tertutup atau dengan melakukan kegiatan

sederhana seperti membaca, menyelesaikan perhitungan atau melihat cahaya. EEG biasanya akan memakan waktu

hingga 30-60 menit untuk diselesaikan

6) Setelah tes selesai, elektroda akan dilepas, dan pasta perekat akan dicuci.

b. Pemeriksaan Elektrookulogram (EOG)

Definisi : Pemeriksaan EOG ialah pemeriksaan yang mencatat perubahan yang terjadi pada potensi korneo-retina dengan

gerakan mata selama tidur dan terjaga (Donnell J. Creel, 2019)

Prosedur Tindakan National Center for Biotechnology (2020) :

1) Bersihkan kulit di sisi setiap mata (area antara mata dan garis rambut) dan di tengah dahi subjek dengan bantalan

alkohol. 

2) Keringkan permukaan yang telah dibersihkan dengan kain kasa. 

3) Pilih lokasi yang benar untuk penempatan setiap elektroda (pada gambar 2.1)

Sumber gambar 2.1 National Center for Biotechnology (2020)

Glosarium | 17
 4) Mintalah pasien melihat lurus ke depan. 

5) Tempatkan elektroda , dengan sumbu panjang vertikal, di antara garis rambut dan sudut setiap mata, memusatkannya

agar sesuai dengan posisi pupil mata subjek. 

6) Tempatkan elektroda ketiga di tengah dahi subjek.

7) Hubungkan elektroda EOG ke kabel yang disediakan. 

8) Pasang konektor kuning dan oranye ke elektroda di dekat mata, dan elektroda hijau ke elektroda referensi di tengah

kepala.

9) Kemudian ujung elektroda diumpankan ke amplifier terisolasi di panel antarmuka. 

10) Perhatikan sinyal keluaran dari amplifier ini dikirim ke papan A/D di komputer untuk diambil sampelnya.

c. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)

Definisi : Elektromiografi (EMG) adalah prosedur diagnostik yang mengevaluasi kondisi kesehatan otot dan sel saraf yang

mengendalikannya (Eske, 2020).

Prosedur tindakan :

1) Persiapan tindakan (Moores, 2018)

a) Hindari merokok setidaknya tiga jam sebelum prosedur.

b) Mandi atau mandi untuk menghilangkan minyak dari kulit.

c) Jangan mengoleskan losion atau krim apa pun setelah dicuci.

d) Kenakan pakaian nyaman yang tidak menghalangi area yang akan dievaluasi.

e) Lepaskan semua perhiasan, jam tangan, kacamata, atau benda logam lainnya sebelum prosedur.

2) Selama prosedur (Mayo Clinic, 2022)

Sumber gambar : Tankis (2020)

a) Pada prosedur jarum EMG, jarum tes EMG terlebih dahulu diukur. Jarum EMG akan mengukur seberapa baik otot

merespon impuls listrik.

b) Masukkan satu atau lebih jarum tipis dan steril ke dalam otot. Hal ini dapat menyebabkan beberapa ketidaknyamanan

kecil pada pasien. Jarum mendeteksi aktivitas listrik otot saat istirahat dan saat berkontraksi.

c) Perhatikan elektroda jarum dalam mengirimkan informasi ke perangkat yang disebut osiloskop, yang menampilkan

sinyal listrik sebagai gelombang. Pemeriksaan ini membutuhkan waktu sekitar 1 jam.

d) Setelah tes selesai, lepaskan jarum EMG dan bersihkan area kulit

d. Pemeriksaan Multiple Sleep Latency Test (MSLT)

Definisi : Multiple Sleep Latency Test (MSLT) digunakan untuk menilai tingkat keparahan kantuk di siang hari (Ersu, 2020)

Glosarium | 18
Persiapan pasien (Krahn, 2021) :

1) Sebagai persiapan, klinisi dan pasien harus menentukan tujuan untuk tidur yang cukup di rumah sehubungan dengan

waktu dan durasi. Tidur yang cukup harus didokumentasikan oleh buku harian tidur dan, jika tersedia, actigraphy

selama 2 minggu sebelum pengujian.

2) Pada pasien yang sedang menjalani MSLT untuk rasa kantuk yang terus-menerus meskipun pengobatan gangguan

tidur seperti OSA, MSLT harus dilakukan ketika pasien stabil secara klinis dan ketika perawatan untuk gangguan tidur

yang ada sudah mapan dan efektif. 

3) Diskusikan konsumsi kafein yang dapat diterima dengan pasien sebelum pengujian untuk menghindari hasil MSLT

yang membingungkan sambil menghindari gejala penarikan kafein pada hari pengujian. 

Prosedur Tindakan (Krahn, 2021)

1) MSLT harus dilakukan setelah mengikuti PSG, yang memungkinkan minimal 7 jam waktu di tempat tidur dengan

setidaknya 6 jam tidur, dengan waktu yang sesuai dengan periode tidur utama pasien. Tes tidak boleh dilakukan

setelah malam selama tekanan PAP disesuaikan (studi titrasi malam hari atau PAP).

2) Pakaian pasien harus nyaman, sesuai dengan lingkungan, dan tidak mengganggu pelaksanaan tes. Perubahan pakaian

tidak diperlukan antara PSG dan MSLT.

3) Pasien harus menjauhkan diri dari alkohol, kafein, mariyuana, dan obat penenang atau pemberi peringatan lainnya

pada hari tes. Penggunaan nikotin tidak disarankan tetapi jika tidak dapat dihindari harus dihentikan setidaknya 30

menit sebelum percobaan tidur siang.

4) Pasien dengan terapi PAP/non-PAP untuk gangguan pernapasan saat tidur harus menggunakannya selama PSG dan

MSLT. Pengaturan PAP dan antarmuka topeng harus sesuai dengan yang digunakan di rumah.

5) Montase perekaman untuk MSLT harus, minimal, mencakup 3 sadapan perekaman EEG dengan setidaknya 1 masing-

masing untuk frontal (F3-M2 atau F4-M1), sentral (C3-M2 atau C4-M1), dan oksipital ( Derivasi O1-M2 atau O2-M1),

EOG mata kiri dan kanan, EMG mental/submental, dan EKG. Alat perekam atau sensor lain yang digunakan untuk

PSG tidak diperlukan dan harus dilepas untuk meningkatkan kenyamanan pasien.

6) Rekaman audiovisual harus dibuat selama percobaan tidur siang dan dapat diakses oleh dokter ahli

interpretasi. Pasien harus dimonitor secara audiovisual sepanjang hari, tetapi penyimpanan rekaman yang dibuat di

antara percobaan tidur siang adalah pilihan.

7) MSLT harus terdiri dari 5 percobaan tidur siang. Percobaan awal harus dimulai 1,5–3 jam setelah penghentian

perekaman nokturnal. Setiap percobaan berikutnya harus dimulai 2 jam setelah dimulainya percobaan

sebelumnya. Hanya ketika hasilnya jelas diagnostik narkolepsi setelah 4 tidur siang dengan rata-rata latency 8 menit

dan 2 atau lebih SOREMPs telah terjadi (baik karena 2 atau lebih SOREMPs selama percobaan tidur siang atau 1 di

percobaan tidur siang dan 1 selama PSG) harus tes percobaan 4-tidur yang lebih pendek dilakukan.

8) Sebelum setiap percobaan tidur siang, pasien harus ditawari penggunaan kamar kecil dan ditanya tentang persyaratan

lain untuk kenyamanan.

9) Kamar tidur harus gelap, tenang, dan pada suhu yang nyaman selama pengujian.

10) Pasien harus berbaring di tempat tidur untuk semua percobaan tidur siang.

Glosarium | 19
 11) Bio-kalibrasi pasien harus dilakukan sebelum memulai setiap percobaan tidur siang. Instruksi standar meliputi: (1)

“berbaringlah dengan tenang dengan mata terbuka selama 30 detik”; (2) “tutup kedua mata selama 30 detik”; (3)

“tanpa menggerakkan kepala, lihat ke kanan, lalu kiri, lalu kanan, lalu kiri, kanan, lalu kiri”; (4) “mengedipkan mata

perlahan sebanyak 5 kali”; dan (5) “mengepalkan atau menggertakkan gigimu erat-erat.”

12) Pada awal setiap percobaan tidur siang, pasien harus diinstruksikan sebagai berikut: “Berbaringlah dengan tenang,

ambil posisi yang nyaman, tutup mata Anda, dan biarkan diri Anda tertidur.” Pengujian dimulai segera setelah

instruksi diberikan, dan lampu kamar dimatikan.

13) Setiap percobaan tidur siang diakhiri jika pasien tidak tertidur dalam 20 menit. Jika onset tidur terjadi, percobaan

dilanjutkan selama 15 menit tambahan, terlepas dari jumlah intervensi tidur atau bangun. Onset tidur didefinisikan

sebagai awal dari epoch pertama yang dinilai sebagai setiap tahap tidur.

14) Kegiatan yang merangsang seperti penggunaan perangkat elektronik dan penggunaan telepon seluler harus diakhiri

setidaknya 30 menit sebelum setiap percobaan tidur siang. Aktivitas fisik yang berat dan kontak yang terlalu lama

dengan sinar matahari/cahaya buatan yang terang harus dihindari sepanjang hari.

15) Di antara percobaan tidur siang, pasien harus bangun dari tempat tidur dan tidak diizinkan untuk tidur.

16) Direkomendasikan sarapan ringan setidaknya 1 jam sebelum percobaan pertama dan makan siang ringan segera

setelah penghentian percobaan tidur siang kedua.

17) Skrining obat urin harus dilakukan bila diindikasikan untuk memastikan bahwa hasil MSLT tidak dikacaukan oleh

obat atau penggunaan zat yang tidak disengaja, disengaja, atau terlarang.

18) Dokumentasi obat yang digunakan dalam 24 jam dan selama MSLT dan perubahan obat dalam 2 minggu

terakhir. Jika dilakukan, jenis skrining obat harus didokumentasikan. Dokumentasi data prastudi yang tersedia

termasuk sleep diary, actigraphy, dan download PAP.

3.3.2 Pemeriksaan Skala Nyeri

a. Numerical Rating Scale (NRS) (Riyandi dan Mardana, 2017)

Numerical Rating Scale (NRS) merupakan salah satu alat ukur menilai tingkat nyeri yang dialami pasien sesuai

subjektivitas pasien tersebut. Caranya pasien diminta untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas nyeri pada

skala numeral dari 0-10 atau 0-100. Angka 0 berati “no pain” dan 10 atau 100 berarti “serve pain” (nyeri hebat).

Petunjuk Skala Peringkat Nyeri Numerik

1) Informasi Umum: Pasien diminta untuk membuat tiga peringkat nyeri, sequal dengan nyeri saat ini, terbaik dan

terburuk yang dialami selama 24 jam terakhir.Rata-rata dari 3 peringkat digunakan untuk mewakili tingkat nyeri

pasien selama 24 jam sebelumnya.

2) Instruksi Pasien : Tunjukkan intensitas tingkat nyeri saat ini, terbaik, dar terburuk selama 24 jam terakhir pada skala

0 (tidak ada nyer) sampai 10 (nyeri terburuk yang bisa dibayangkan).

Glosarium | 20
 Sumber : Bari (2019)

Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 :Nyeri ringan secara ob ektif klien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 :Nyeri sedang secara of jektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat

mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-10 :Nyeri berat secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan ali posisi nafas panjang.

a. Visual Analog Scale (VAS)

Visual Analog Scale (VAS) adalah cara menghitung skala nyeri yang paling banyak digunakan oleh praktisi medis.

Pada metode VAS, visualisasinya berupa rentang garis sepanjang kurang lebih 10 cm, di mana pada ujung garis kiri tidak

mengindikasikan nyeri, sementara ujung satunya lagi mengindikasikan rasa atau intensitas nyeri terparah yang mungkin

terjadi.

b. Verbal Scale (VRS)

Verbal Scale (VRS) hampir sama dengan VAS, hanya, pernyataan verbal dari rasa nyeri yang dialami oleh pasien ini

jadi lebih spesifik. VRS lebih sesuai jika digunakan pada pasien pasca operasi bedah karena prosedurnya yang tidak begitu

bergantung pada koordinasi motorik dan visual. VRS adalah skala lima poin dan terdiri dari daftar kata sifat yang

menggambarkan berbagai tingkat intensitas gejala nyeri (0= tidak nyeri, 1= nyeri ringan, 2= nyeri sedang, 3= nyeri parah dan

4=nyeri sangat parah). Ini digunakan untuk mengkategorikan intensitas gatal dan fitur keandalan tinggi dan validitas

bersamaan. Skala nyeri versi VRS pada gambar berikut

Sumber : (Reich, 2016)

c. Face Pain Scale (FPS) - Wong Baker Pain Rating Scale

Wong Baker Pain Rating Scale adalah metode penghitungan skala nyeri yang diciptakan dan dikembangkan oleh

Donna Wong dan Connie Baker. Cara mendeteksi skala nyeri dengan metode ini yaitu dengan melihat ekspresi wajah yang

sudah dikelompokkan ke dalam beberapa tingkatan rasa nyeri. Saat menjalankan prosedur ini, pasien akan diminta untuk

memilih wajah yang kiranya paling menggambarkan rasa nyeri yang sedang mereka alami. Seperti terlihat pada gambar

sebagai berikut.

Glosarium | 21
 Sumber : Wong Baker faces Foundation, (2016)

d. McGill Pain Questinnaire (MPQ)

Metode penghitungan skala nyeri selanjutnya adalah McGill Pain Questinnaire (MPQ). MPQ adalah cara mengetahui

skala nyeri yang diperkenalkan oleh Torgerson dan Melzack dari Universitas Mcgill pada tahun 1971. Sesuai dengan namanya,

prosedur MPQ berupa pemberian kuesioner kepada pasien. Kuesioner tersebut berisikan kategori atau kelompok rasa tidak

nyaman yang diderita. Terdapat 20 kelompok yang masing-masing terdiri dari sejumlah kata sifat (adjektiva). Pasien diminta

untuk memilih kata-kata yang kiranya paling menggambarkan kondisi mereka saat ini.

Gambar Martinez (2009)

e. Intial Pain Asesment Tool

Glosarium | 22
 Pengukuran ini mencakup diagram tubuh manusia untuk membantu pasien menemukan nyeri yang mereka alami

serta pertanyaan untuk mendorong pasien menggambarkan intensitas, kualitas, penyebab, efek, dan faktor penyebab nyeri

(McCaffrey, 2019)

Sumber : Yudiyanta dkk., (2015)

3.3.3 Pemeriksaan PQRST (Putri, 2020)

Pemeriksaan PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :

a. Faktor pencetus (P: Provoking Incident)

Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi faktor yang menjadi predisposisi nyeri. Perawat mengkaji penyebab

atau stimulus nyeri pada klien. Dalam hal ini perawat biasanya akan menanyakan bagaimana peristiwa yang

menyebabkan nyeri dan faktor apa saja yang dapat menurunkan nyeri

b. Kualitas (Q: Quality of Pain)

Pengkajian ini dilakukan untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara subjektif oleh klien apabila klien dalam

keadaan sadar dan dapat mengutarakan rasa nyeri yang dirasakannya. Dimana tiap klien mungkin berbedabeda dalam

melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan

c. Lokasi (R: Region)

Pengkajian lokasi ini untuk mengkaji lokasi nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat

difus (menyebar)

d. Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien

diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, berat. (Muttaqin, 2011).

e. Durasi (T:Time)

Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji durasi dan rangkaian nyeri yang dirasakan oleh pasien. Pada pengkajian ini

dapat ditanyakan kapan nyeri yang dirasakan.

3.3.4 Prosedur Tindakan Untuk Memenuhi Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a. Melakukan tindakan relaksasi dan destraksi (Message, Imagenary)

Glosarium | 23
Message effleurage (Nurhayati, 2020)

Definisi : Massage Effleurage adalah teknik pijatan yang dilakukan untuk membantu mempercepat proses pemulihan nyeri

dengan menggunakan sentuhan tangan untuk menimbulkan efek relaksasi.

Prosedur Tindakan :

1) Buat gerakan seperti kupu-kupu dengan menggunakan telapak tangan dan melingkar kecil dengan menggunakan ibu

jari menurunni area tulang belakang, gerakan secara perlahan berikan penekanan arah penekanan kebawha sehingga

tidak mendorong klien ke depan.

2) Usap bagian lumbal (usapan pada daerah punggung memberikan relaksasi pada klien dan mencegah terjadinya

lordosis pada daerah lumbal)

3) Gerakan pijat punggung dengan pijatan lembut dan panjang menggunakan ibu jari dan telapak telapak tangan,

gerakan yang memutar yang akan mendapatkan rangsangan. Merangsang tubuh melepaskan senyawa endorphin yang

merupakan pereda sakit alami dan menciptakan rasa nyaman. Gerakan dilakukan secara diulang setiap harinya

(Sunaryo,2014).

Guided Imagery Aisi (2017)

Definisi : Imajinasi terbimbing (Guided Imagery) merupakan suatu teknik yang menuntut seseorang untuk membentuk

sebuah bayangan/imajinasi tentang hal-hal yang disukai

Prosedur Tindakan

Menurut Sugeng (2011) dalam Aisi (2017) Prosedur Guided imagery sebagai berikut :

1) Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien.

2) Pasien menutup mata

3) Letakkan tubuh senyaman-nyamannya.

4) Periksa otot-otot klien dalam keadaan relaks.

5) Ambil nafas melalui hidung, tahan sebentar, dan keluarkan melalui mulut perlahan-lahan (sesuai bimbingan).

6) Minta pasien untuk membayangkan hal-hal yang menyenangkan atau keindahan, dan pastikan klien mampu

melakukannya

7) iokyKalau perlu tanyakan kepada pasien, bila belum bisa dan gagal, secara terbimbing perawat meminta pasien untuk

melakukan imaginasi sesuai dengan ilustrasi yang dicontohkan perawat.

8) Biarkan pasien menikmati imaginasinya dengan iringan musik

9) Setelah terlihat adanya respon bahwa klien mampu, dan waktu dalam rentang 10 - 15 menit, minta pasien untuk

membuka mata.

b. Membantu Melaksanakan Ritual Tidur

Ritual tidurr

Definisi : Ritual tidur merupakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan seseorang sebelum pergi tidur, sesudahnya, dan

mendapatkan waktu tidur kembali yang berlangsung setiap hari (Mentari, 2019)

Prosedur (Lestari, 2019)

Glosarium | 24
a. Persiapan alat :

1) Radio

2) Tape recorder

3) Buku cerita

4) Alat beribadah

5) Makanan dan minuman kesukaan klien

b. Prosedur tindakan

1) Memperkenalkan diri

2) Memberikan salam dan menyebutkan nama klien

3) Menjaga privasi

4) Memberi penjelasan tentang tujuan dan prosedur

5) Memberikan kesempatan klien untuk bertanya

6) Menanyakan persetujuan kepada klien

7) Mencuci tangan

8) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

9) Mempersiapkan lingkungan yang tenang, pasang sketsel, kalau perlu matikan lampu/pasang lampu tidur yang redup

10) Modifikasi lingkungan yang menunjang istirahat-tidur

11) Menggali kebiasaan ritual tidur klien

12) Memfasilitasi ritual tidur (sesuai kebutuhan klien)

a) Beribadah

b) Membaca

c) Minum susu

d) Mendengarkan radio

e) Menonton televisi

f) Mengobrol/ berbincang-bincang

c. Evaluasi

1) (Setelah bangun tidur) Mengobservasi respon pasien

2) Observasi keadaan pasien setelah bangun tidur

3) Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi dalam catatan keperawatan

3.3.5 Pengkajian Tingkat Stress

Depresi  Anxiety Stress Scale (DASS) telah terbukti menjadi ukuran yang valid dan dapat

diandalkan dari dimensi depresi, kecemasan, dan stres secara terpisah tetapi juga menyentuh dimensi yang lebih umum dari

tekanan psikologis (Comorbidity Guidelines, 2016)

Sumber Harvey, (2012)

Glosarium | 25
3.3.6 Edukasi Manajemen Nyeri ( PPNI, 2021)

Definisi :

Memberikan informasi pengelolaan nyeri pada pasien dan keluarga tentang rasa nyeri dan strategi untuk meredakan dan

mengendalikan rasa nyeri.

Prosedur :

a. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)

b. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

c. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan: Media edukasi dan Alat peraga, jika perlu

d. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

e. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

f. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

g. Jelaskan penyebab, periode dan strategi meredakan nyeri

h. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

i. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

j. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

k. Berikan kesempatan untuk bertanya

l. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

m. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

3.3.7 Pemantauan Nyeri Secara Mandiri ( PPNI, 2021)

Definisi :

Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri.

Prosedur

a. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)

b. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur 3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

c. Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri

d. Monitor kualitas nyeri (seperti terasa tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat)

e. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri

f. Monitor intensitas nyen dengan menggunakan skala

g. Monitor durasi dan frekuensi nyeri

h. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 10. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

i. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

j. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

3.3.8 Pemberian Akupresur, Latihan Otogenik, Terapi Musik

Glosarium | 26
 a. Pemberian Akupresur ( PPNI, 2021)

Definisi : Menggunakan teknik penikanan pada titik tertentu untuk mengurangi nyeri, meningkatkan relaksasi, mencegah

atau mengurangi mual

Prosedur :

1) Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama lengkap, tanggal lahir, dan/ atau nomor rekam medis)

2) Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3) Siapkan alat dan bahan yang diperlukan :

a) Sarung tangan bersih

b) Lotion, jika perlu

c) Alat bantu akupresur (seperti tongkat/pen akupresur)

d) Tisu

4) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

5) Pasang sarung tangan bersih

6) Posisikan pasien sesuai dengan kebutuhan

7) Posisikan pasien rileks selama dilakukan akupresur

8) Tentukan area yang akan dilakukan akupresur

9) Oleskan lotion secukupnya pada area yang akan dilakukan akupresur

10) Lakukan penekanan pada titik akupresur dengan jari atau alat bantu dengan kekuatan tekanan yang memadai

a) Untuk menguatkan (tonifikasi) : titik akupresur ditekan dengan tekanan sedang dan diputar searah jarum

jam sebanyak 30 kali (10-10-10)

b) Untuk melemahkan (sedasi) : titik akupresur ditekan dengan tekanan sedang hingga kuat dan diputar

berlawanan arah jarum jam sebanyak >40 kali

11) Lakukan akupresur 1-2 kali sehari atau sesuai kebutuhan

12) Hindari pemberian akupresur pada kondisi terlalu lapar/kenyang, kehamilan trimester pertama ( pada area sekitar

perut, punggung tangan dan bahu ), serta kondisi sangat lemah

13) Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan

14) Lepaskan sarung tangan

15) Lakukan kebersiham tangan 6 langkah

16) Dokumentasi prosedur yang telah dilakukan dan respons

a. Latihan Otogenik ( PPNI, 2021)

Definisi : Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan untuk relaksasi

Prosedur

1) Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama lengkap, tanggal lahir, dan/ atau nomor rekam medis)

2) Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3) Siapkan alat dan bahan yang diperlukan :

a) Sarung tangan bersih, jika perlu

b) Kursi, jika perlu

Glosarium | 27
 4) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

5) Pasang sarung tangan bersih

6) Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman

7) Kenakan pasien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan

8) Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalam posisi terlentang

9) Bacakan pernyataan (skrip) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara internal

10) Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringn, atau rasa melayang pada bagian tubuh tertentu

11) Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih dalam pada bagian tubuh

yang dituju

12) Lakukan latihan selama 15-20 menit

13) Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit

14) Buat jadwal latihan selama 3 kali sehari

15) Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan

16) Lepaskan sarung tangan

17) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

18) Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

b. Terapi Musik (Pancani, 2021)

Definisi : Pemanfaatan musik dan elemen musik untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pola tidur klien

Prosedur :

1) Pra Interaksi :

a) Cek catatan keperawatan atau catatan medis klien (jika ada)

b) Observasi vital sign dan skala nyeri pasien

c) Siapkan alat-alat (CD/tape musik/handphone/earphone/headset)

d) Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan kontra indikasi

e) Cuci tangan

2) Tahap Orientasi

a) Beri salam dan panggil klien dengan namanya

b) Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien/keluarga

3) Tahap Kerja

a) Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan

b) Jaga privasi klien. Memulai kegiatan dengan cara yang baik

c) Menetapkan perubahan pada perilaku dan/atau fisiologi yang diinginkan yaitu relaksasi dan mengurangi rasa sakit.

d) Menetapkan ketertarikan klien terhadap musik.

e) Identifikasi pilihan musik klien.

f) Berdiskusi dengan klien dengan tujuan berbagi pengalaman dalam musik.

Glosarium | 28
 g) Pilih pilihan musik yang mewakili pilihan musik klien

h) Bantu klien untuk memilih posisi yang nyaman

i) Batasi stimulasi eksternal seperti cahaya, suara, pengunjung, panggilan telepon selama mendengarkan musik.

j) Pastikan tape musik/CD/ handphone dan perlengkapan dalam kondisi baik.

k) Dukung dengan headphone dan earphone/ head set jika diperlukan.

l) Memberi KIE terapi Musik akan diberikan selama 15 menit setelah itu musik akan dihentikan

m) Atur volume musik agar nyaman untuk pasien

n) Berikan Terapi musik selama 15 menit

4) Terminasi :

a) Evaluasi hasil kegiatan (kenyamanan klien)

b) Evaluasi vital sign dan skala nyeri pasien

c) Merapikan alat dan pasien

d) Mencuci tangan

3.3.9 Penyusunan Jadwal Aktivitas dan Istirahat Harian

a. Form Penyusunan Jadwal Aktivitas dan Istirahat Harian

b. Hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun jadwal aktifitas dan istirahat yaitu sebagai berikut menurut (World

Health Organization, 2022):

1) Sebelum beraktivitas :

a) Dapatkan persetujuan dan petunjuk dokter untuk program latihan

b) Tunggu hingga 2 jam setelah makan sebelum berolahraga

c) Lakukan setidaknya 150-300 menit untuk aktifitas fisik intensitas sedang atau setidaknya 75-150 menit untuk aktivitas

dengan intensitas tinggi

d) Lakukan latihan pemanasan sebelum memulai aktivitas

e) Kenakan alas kaki yang tepat dan pakaian sesuai

f) Berikan hidrasi yang cukup

g) Hindari suhu ekstrem jika berolahraga diluar rumah

2) Saat beraktivitas:

a) Hindari perubahan posisi mendadak

b) Pertahankan detak jantung di ujung bawah target yang ditentukan oleh dokter

c) Periksa denyut nadi jika lemah atau sakit

d) Hentikan latihan jika terjadi nyeri dada atau kesulitan bernapas dan konsultasikan dengan dokter sebelum

melanjutkan aktivitas

3) Saat Istirahat :

a) Pasien dengan istirahat sebaiknya hindari membangunkan pasie selama tidur REM

Glosarium | 29
b) Utamakan prioritas istirahat bagi pasien

c) Melakukan pemeriksaan tanda vital atau melakukan tindakan keperawatan tertentu sebelum pasien tertidur

c. Manfaat aktivitas dan istirahat teratur (Mayo Clinic, 2021b )

1) Dapat mengontrol berat badan

2) Dapat meningkatkan sistem kekebalan tubuh

3) Dapat meningkatkan mood lebih baik

4) Meningkatkan kualitas tidur lebih baik

5) Menurunkan risiko masalah kesehatan yang serius

Glosarium | 30