NO Diagnosa keperawatan NOC
1 Kerusakan
integritasjaringan
Definisi :
kerusakan jaringan membran
mukosa, kornea, integumen,
subkutan.
Batasan karekteristik
1. Kerusakan
jaringan( misal mukosa,
kornea, membran
integumen, subkutan)
2. Kerusakan jaringan
Faktor yang
berhubungan
1. Gg. Sirkulasi
2. Iritan zat kimia
3. Defisite cairan
4. Kelebihan cairan
5. Hambatan mobilitas
fisik
6. Kurang pengetahuan
7. Faktor mekanik
8. Fator nutrisi
9. Radiasi
NIC
 Tissue integrity: skin and NIC
mocus Pressure ulcer prevention
 Wound healing: primary wound care
and secondary intentio 1  Anjurkan pasien untuk
KH: menggunakan pakaian
 Perfusi jaringan yang Ionggar
normal 2 Jaga kulit agar tetap
 Tidak ada tanda- bersih dan kering
tanda infeksi 3 Mobilisasi pasien
 Ketebalan dan tektur (ubah posisi pasien)
jaringan normal setiap dua jam sekali
 Menunjukan 4 Monitor kulit akan
pemahaman dalam adanya kemerahan
proses perbaikan 5 Oleskan lotion atau
kulit dan mencegah minyak/baby oil pada
terjadi cidera daerah yang tertekan
6 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
7 Monitor status nutrisi
pasien
8 Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
9 Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
10 Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
11 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet
12 TKTP( tinggi kalori
tinggi protein)
13 Cegah kontaminasi
fese dan urin
14 Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
15 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
16 Hindari kerutan pada
tempat tidur
NO DIAGNOSA NOC NIC
33 Definisi : NOC NIC
 Perubahan / gangguan   Tissue Integrity : Skin and Pressure
epidermis dan / atau dermis MucouMembranes Management
Hemodyalis akses  Anjurkan
Batasan Karakteristik : pasien untuk
Kerusakan lapisan kulit Kriteria Hasil : menggunakan
(dermis) o Integritas kulit pakaian yang
 Gangguan permukaan kulit yang baik longga
(epidermis) Invasi struktur bisadipertahankan  Hindari
tubuh (sensasi, kerutan pada
elastisitas, tempat tidur
Faktor Yang temperatur,  Jaga
Berhubungan : hidrasi, kebersihan
Eksternal : pigmentasi) kulit agar
 Zat kimia, Radiasi o Tidak ada luka/lesi tetap bersih
 Usia yang ekstrim pada kulit dan kering
 Kelembapan o Perfusi jaringan  Mobilisasi
 Hipertermia, baik pasien (ubah
Hipotermia o Menunjukkan posisi pasien)
 Faktor mekanik pemahaman dalam setiap dua jam
(mis..gaya gunting proses perbaikan sekali
[shearing forces]) kulit dan  Monitor kulit
 Medikasi mencegah akan adanya
 Lembab terjadinya cedera kemerahan
 Imobilitasi fisik berulang  Oleskan
Internal: o Mampu lotion atau
 Perubahan status melindungi kulit minyak/baby
cairan dan oil pada
 Perubahan pigmentasi mempertahankan daerah yang
 Perubahan turgor kelembaban kulit tertekan
 Faktor perkembangan dan perawatan  Monitor
alami aktivitas dan
 Kondisi
ketidakseimbangan mobilisasi
nutrisi (mis.obesitas, pasien
emasiasi)  Monitor status
 Penurunan nutrisi pasien
imunologis  Memandikan
 Penurunan sirkulasi pasien dengan
sabun dan air
 Kondisi gangguan
hangat
metabolik
 Insision site
 Gangguan sensasi
care
 Tonjolan tulang
 Membersihka
n, memantau
dan
meningkatkan
proses
penyembuhan
 pada luka
yang ditutup
dengan
jahitan, klip
atau straples
 Monitor
proses
kesembuhan
area insisi
 Monitor tanda
dan gejala
infeksi pada
area insisi
 Bersihkan
area sekitar
jahitan atau
staples,
menggunakan
lidi kapas
steril
 Gunakan
preparat
antiseptic,
sesuai
program
 Ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biarkan luka
tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai
program

N DIAGNOSA NOC NIC

O
34 Kerusakan NOC NIC
memori o Tissue o Neurologi monitoring
perfusion o Memantau ukuran
Definisi Cerebral pupil, bentuk,simetri,
:Ketidakmampuan o Acute dan reaktivitas
mengingat Confusion level o Memantau tingkat
beberapa o Environment kesadaran
informasi atau intrepretation o Memantau tingkat
keterampilan syndrome orientasi
 perilaku impaired o Memantau tren
o Glascow Coma Scale
Batasan o Memonitor memori
Karakteristik : Kriteria Hasil : baru, rentang
     Lupa melakukan o Mampu untuk perhatian, memori
perilaku pada melakukan masa lalu, suasana
waktu proses mental hati, mempengaruhi,
yang telah yang kompleks dan perilaku
dijadwalkan o Orieritasi o Memonitor tanda-
 Ketidakmampuan kognitif : tanda vital : suhu,
mempelajari mampu untuk tekanan darah, denyut
informasi baru mengidentifikas nadi, pernapasan
        Ketidakmampua i orang, tempat, o Memonitor status
n melakukan dan waktu pernapasan: ABG
keterampilan yang secara akurat tingkat, oksimetri
telah dipelajari o Konsentrasi : pulsa, kedalaman,
sebelumnya mampu fokus pola, tingkat, dan
        Ketidakmampua pada stimulus usaha
n mengingat tertentu o Memantau ICP dan
peristiwa o Ingatan CPP
        Ketidakmampua (memori) : o Memantau refleks
n mengingat mampu untuk kornea
informasi factual mendapatkan o Memantau refleks
        Ketidakmampua kembali secara batuk dan muntah
n mengingat kognitif dan o Memantau otot,
perilaku tertentu menyampaikan
yang pernah gerakan motorik,
kembali kiprah, dan
dilakukan informasi yang
        Ketidakmampua proprioception
disimpan o Memantau untuk drift
n menyimpan sebelumnya
informasi baru pronator
o Kondisi o Memantau kekuatan
        Ketidakmampua neurologis : cengkeraman
n menetrasi kemampuan o Memantau untuk
keterampilan baru sistem saraf gemetar
         Mengeluh perifer dan o Memantau simetri
mengalami lupa sistem saraf wajah
pusat untuk
Faktor Yang o Memantau tonjolan
menerima,
Berhubungan : lidah
memproses, dan
         Anemia o Memantau tanggapan
memberi respon
         Penurunan pengamatan
terhadap stimuli
curah jantung o Memantau EOMs dan
internal dan
        Ketidakseimban karakteristik tatapan
eksternal
gan elektrolit o Memantau untuk
o Kondisi
         Gangguan gangguan visual :
neurologis :
lingkungan diplopia, nystagmus,
kesadaran
berlebihan pemotongan bidan
o Menyatakan
        Ketidakseimban visual, penglihatan
gan cairan dan mampu
mengingat lebih kabur, dan ketajaman
elektrolit visual
         Hipoksia baik o Catatan keluhan sakit
         Gangguan kepala
neurologis o Memantau
karakteristik
berbicara: kelancaran,
keberadaan aphasias,
atau kata-temuan
kesulitan
o Pantau respon
terhadap rangsangan :
verbal, taktil, dan
berbahaya
o Memantau
diskriminasi tajam /
tumpul dan
panas/dingin
o Memantau untuk
paresthesia : mati rasa
dan kesemutan
o Memantau indera
penciuman
o Memonitor pola
berkeringat
o Memantau respon
Babinski
o Memantau respon
Cushing
o Memantau kraniotomi
o Laminektomi
pembalut untuk
drainase
o Pantau respon
terhadap obat
konsultasikan dengan
rekan kerja  untuk
mengkonfirmasi data,
sesuai
o Mengidentifikasi
pola-pola yang
muncul dalam data
o Meningkatkan
frekuensi pemantauan
neurologis, sesuai
o Hindari kegiatan yang
meningkatkan
tekanan intrakranial
o Ruang kegiatan
keperawatan yang
diperlukan yang
 meningkatkan
tekanan intrakranial
o Beritahu dokter dari
perubahan dalam
kondisi pasien
o Melakukan protokol
darurat, sesuai
kebutuhan

N Diagnosa Noc Nic

o
3 Keterlambatan  NOC  NIC
5 pertumbuhan dan o Growth and  Peningkatan
perkembangan Developme perkembangan
nt, Delayed anak dan remaja
Definisi : o Nutrition o Kaji faktor
Penyimpangan / kelainan dan Imbalance penyebab
aturan kelompok usia Less Than gangguan
Body perkembang
Batasan Karakteristik : o Requiremen an anak
o Gangguan ts : o Indentifikasi
pertumbuhan dan
fisik  Kriteria Hasil : gunakan
o Penurunan o Anak sumber
waktu respon berfungsi pendidikan
o Terlambat optimal untuk
dalam sesuai memfasilita
melakukan tingkatanny si
keterampilan a perkembang
umum o Keluarga an anak
kelompok usia dan anak yang
o Kesulitan mampu optimal
dalam menggunak o Berikan
melakukan an koping perawatan
keterampilan terhadap yang
umum tantangan konsisten
kelompok usia karena o Tingkatkan
o Afek datar adanya komunikasi
o Ketidakmapua ketidakmam verbal dan
n melakukan puan stimulsi
aktivitas o Keluarga taktil
perawatan diri mampu o Berikan
yang sesuai mendapatka instruksi
dengan usia n sumber- berulang
o Ketidakmamp sumber dan
uan aktivitas sarana sederhana
pengendalian komunitas o Berikan
 dan perawatan o Kematanga reinforceme
diri yang n fisik : nt positif
sesuai dengan wanita : atas hasil
usianya perubahan yang
o Lesu/tidak fisik normal dicapai anak
bersemangat pada wanita o Dorong
yang terjadi anak
Faktor Yang dengan melakukan
Berhubungan : transisi dan perawatan
o Efek masa sendiri
ketunadayaan fisik kanak- o Manajemen
o Defisiensi kanak ke perilaku
lingkungan dewasa anak yang
o Pengasuhan yang o Kematanga sulit
tidak adekuat n fisik : pria o Dorong
o Reponsivitas yang perubahan anak
tidak konsisten fisik normal melakukan
o Pengabaian pada wanita sosialisasi
o Pengasuh ganda yang terjadi dengan
o Ketergantungan dengan kelompok
transisi dari o Ciptakan
yang terprogram
masa lingkungan
o Perpisahan dari
kanak- yang aman
orang yang
kanak ke  Nutritional
dianggap penting
dewasa Management :
o Defisiensi
o Status o Kaji
stimulasi
nutrisi keadekuatan
seimbang asupan
o Berat badan nutrisi
(misainya
kalori, zat
gizi)
o Tentukan
makanan
yang
disukai anak
o Pantau
kecenderun
gan
kenaikan
dan
penurunan
berat badan
 Nutrition
Theraphy :
o MenyeIesai
kn penilaian
gizi, sesuai
o Memantau
 makanan /
cairan
tertelan dan
menghitung
asupan
kalori
harian,
sesuai
o Memantau
kesesuaian
perintah diet
untuk
memenuhi
kebutuhan
gizi sehari-
hari, sesuai
o Kolaborasi
dengan ahli
gizi, jumlah
kalori dan
jenis nutrisi
yang
dibutuhkan
o untuk
memenuhi
persyaratan
gizi yang
sesuai
o Pilih
suplemen
gizi, sesuai
o Dorong
pasien
untuk
memilih
makanan
semisoft,
jika
kurangnya
air liur
menghalang
i menelan
o Mendorong
asupan
makanan
tinggi
kalsium,
sesuai
o Mendorong
 asupan
makanan
dancairan
tinggi
kalium,
yang sesuai
o Pastikan
bahwa diet
termasuk
makanan
tinggi
kandungan
serat untuk
mencegah
konstipasi
o Memberika
n pasien
dengan
tinggi
protein,
tinggi
kalori,
makanan
dan
minuman
bergizi jari
yang dapat
mudah
dikonsumsi,
sesuai
.Administer
menyusui
enterai,
sesuai

No Diagnosa NOC NIC

36 Ketidakefektifan bersihan NOC
jalan napas
Definisi :
 Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dan saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
o Tidak ada batuk
NIC
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation o Pastikan kebutuhan
 Respiratory status : oral/tracheal
Airway patency suctioning
o Auskultasi suara
o Kriteria Hasil : nafas sebelum dan
o Mendemonstrasikan sesudah suctioning.
batuk efektif dan suara o Informasikan pada
nafas yang bersih, tidak klien dan keluarga
ada sianosis dan tentang suctioning
dyspneu (mampu o Minta klien nafas
 o Suara napas tambahan
o Perubahan frekwensi
napas
o Perubahan irama
napas
o Sianosis
o Kesulitan berbicara
atau
o mengeluarkan suara
o Penurunan bunyi napas
o Dipsneu
o Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
o Batuk yang tidak efektif
o Orthopneu
o Gelisah
o Mata terbuka lebar
Faktor Yang Berhubungan :
Lingkungan
o Perokok pasif
o Mengisap asap
o Merokok
Obstruksi jalan nafas
o Spasme jalan nafas
o Mokus dalam jumlah
berlebihan
o Eksudat dalam jalan
alveoli
o Maten asing dalan jalan
napas
o Adanya jalan napas
buatan
o Sekresi bertahan/sisa
sekresi
o Sekresi dalam bronki
Fisiologis :
o Jalan napas alergik
o Asma
o Penyakit paru obstruktif
kronik
o Hiperplasi dinding
bronkial
o Infeksi
o Disfungsi
neuromuskular
mengeluarkan sputum, dalam sebelum
mampu bernafas suction dilakukan.
dengan mudah, tidak o Berikan O2 dengan
ada pursed lips) menggunakan
o Menunjukkan jalan nasal untuk
nafas yang paten (klien memfasilitasi
tidak merasa tercekik, suksion nasotrakeal
irama nafas, frekuensi o Gunakan alat yang
pernafasan dalam steril setiap
rentang normal, tidak melakukan
ada suara nafas tindakan
abnormal) o Anjurkan pasien
o Mampu untuk istirahat dan
mengidentifikasikan napas dalam
dan mencegah faktor setelah kateter
yang dapat dikeluarkan dan
menghambat jalan nasotrakeal
nafas o Monitor status
o oksigen pasien
o Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
o Hentikan suksion
dan berikan
oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll
Airway
Management
o Buka jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
o Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
o Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
o Pasang mayo bila
perlu
o Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
o Keluarkan sekret
 dengan batuk atau
suction
o Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
o Lakukan suction
pada mayo
o Berikan
bronkodilator bila
perlu
o Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCI Lembab
o Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
o Monitor respirasi
dan status O2
o

N Diagnosa noc Nic

o
3 Ketidakefektifan koping NOC NIC
7 Definisi : o Decision Dicision making
 Ketidakmampuan untuk making o Menginfor
membentuk penilaian valid o Role masikan
tentang stressor, inhasmet pasien
ketidakadekuatan pilihan o Sosial alternatif
respon yang dilakukan dan/atau support atau solusi
ketidak mampuan untuk lain
menggunakan sumber daya yang Kriteria hasil : penangana
tersedia o Mengiden n
tifikasi o Memfasilit
Batasan Karakteristik : pola asi pasien
o Perubahan dalam koping untuk
pola komunikasi yang membuat
yang biasa efektif keputusan
o Penurunan o Mengung o Bantu
penggunaan kapkan pasien
dukungan sosial secara mengidenti
o Perilaku verbal fikasi,
destruktif tentang keuntungan
terhadap orang kopIng , kerugian
lain yang dari
o Perilaku efektif keadaan
destruktif o Mengatak Role inhancemet
 terhadap diri an o Bantu
sendiri penurunan pasien
o Letih, Angka stres untuk
penyakit yang o Klien identifikasi
tinggi mengatak bermacam-
o Ketidakmampuan an telah macam
memerhatikan menerima nilai
informasi tentang kehidupan
o Ketidakmampuan keadaann o Bantu
memenuhi ya pasien
kebutuhan dasar o Mampu identifikasi
o Ketidakmampuan mengident strategi
memenuhi ifikasi positif
harapan peran strategi untuk
o Pemecahan tentang mengatur
masalah yang koping pola nilai
tidak adekuat yang
o Kurangnya dimiliki
perilaku yang Coping enhancement
berfokus pada o Anjurkan
pencapaian pasien
tujuan untuk
o Kurangnya mengidenti
resolusi masalah fikasi
o Konsentrasi gambaran
buruk perubahan
o Mengungkapkan peran yang
realistis
ketidakmampuan
o Gunakan
meminta bantuan
o Mengungkapkan pendekatan
tenang dan
ketidakmampuan
menyakink
untuk mengatasi
an
masalah
o Hindari
o Pengambilan
pengambila
risiko, Gangguan
n
tidur,
keputusan
o Penyalahgunaan
pada saat
zat
pasien
o Menggunakan
berada
koping yang dalam
mengganggu stress berat
perilaku adaptif o Berikan
informasi
Faktor Yang Berhubungan :
actual yang
o Gangguan dalam
terkait
pola penilaian dengan
ancaman, diagnosis,
melepas tekanan terapi dan
o Gangguan dalam prognosis
 pola melepaskan
tekanan /
ketegangan
o Perbedaan gender
dalam srategi
koping
o Derajad ancaman
yang tinggi
o Ketidakmampuan
untuk mengubah
energi yang
adaptif
o Sumber yang
tersedia tidak
adekuat
o Dukungan sosial
yang tidak
adekuat
o yang diciptakan
oleh karekteristik
hubungan
o Tingkat percaya
diri yang tidak
adekuat dalam
kemampuan
mengatasi
masalah
o Tingkat persepsi
kontrol yang
tidak adekuat
o Ketidakadekuata
n kesempatan
untuk bersiap
terhadap stresor
o Krisis maturasi,
Krisis situasi,
Ragu

No Diagnosa Noc Nic

38 Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC NIC
perifer          Circulation status Peripheral Sensation
         Tissue Perfusion : Management
Definisi : Penurunan sirkulasi darah cerebral (Manajemen sensasi
ke perifer yang dapat mengganggu perifer)
kesehatan Kriteria Hasil :          Monitor adanya
Mendemonstrasikan daerah tertentu yang
Batasan Karakteristik : status sirkulasi yang hanya peka terhadap
          Tidak ada nadi ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tu
         Perubahan fungsi motorik          Tekanan systole mpul
         Perubahan karakteristik kulit dan diastole dalam          Monitor adanya
(warna, elastisitas, rambut, rentang yang paretese
kelembapan, kuku, sensasi, suhu) diharapkan          lnstruksikan
         Indek ankle-brakhial <0 span="">          Tidak ada keluarga untuk
         Perubahan tekanan darah ortostatik hipertensi mengobservasi kulit
diekstremitas          Tidak ada tanda jika ada isi atau
         Waktu pengisian kapiler > 3 detik tanda peningkatan laserasi
         Klaudikasi tekanan intrakranial          Gunakan sarung
         Warna tidak kembali ketungkai (tidak lebih dari 15 tangan untuk proteksi
saat tungkai diturunkan mmHg)          Batasi gerakan pada
         Kelambatan penyembuhan luka Mendemonstrasikan, kepala, leher dan
perifer kemampuan kognitif punggung
         Penurunan nadi yang ditandai          Monitor
         Edema dengan : kemampuan BAB
         Nyeri ekstremitas          Berkomunikasi          Kolaborasi
         Bruit femoral dengan jelas dan pemberian analgetik
         Pemendekan jarak total yang sesuai dengan          Monitor adanya
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit kemampuan tromboplebitis
         Pemendekan jarak bebas nyeri          Menunjukkan          Diskusikan
yang ditempuh dalam uji berjalan 6 perhatian, konsentrasi menganai penyebab
menit dan orientasi perubahan sensasi
         Perestesia          Memproses
         Warna kulit pucat saat elevasi informasi
         Membuat
Faktor Yang Berhubungan : keputusan dengan
         Kurang pengetahuan tentang faktor benar
pemberat (mis, merokok, gaya hidup Menunjukkan fungsi
monoton, trauma, obesitas, asupan sensori motori
garam, imobilitas) cranial yang utuh :
         Kurang pengetahuan tentang tingkat kesadaran
proses penyakit (mis, diabetes, membaik tidak ada
hiperlipidemia) gerakan gerakan
         Diabetes melitus involunter
         Hipertensi
         Gaya hidup monoton
         Merokok

N Diagnosa Noc Nic

o
3 Ketidakefektifan pola NOC NIC
9 napas o Respiratory Airway Management
status : o Buka jalan
Definisi : Ventilation nafas,
Inspirasi dan atau ekspirasi o Respiratory guanakan
yang tidak memberi ventilasi status : teknik chin
Airway lift atau jaw
Batasan Karakteristik : patency thrust bila
o Perubahan o Vital sign perlu
kedalaman Status o Posisikan
pernapasan pasien untuk
o Perubahan Kriteria Hasil : memaksimal
ekskursi dada o Mendemonstrasi kan ventilasi
o Mengambil kan batuk o Identifikasi
posisi tiga efektif dan suara pasien
titik nafas yang perlunya
o Bradipneu bersih, tidak ada pemasangan
o Penurunan sianosis dan alat jalan
tekanan dyspneu nafas buatan
ekspirasi (mampu o Pasang
o Penurunan mengeluarkan mayo bila
ventilasi sputum, mampu perlu
semenit bernafas dengan o Lakukan
o Penurunan mudah, tidak fisioterapi
kapasitas ada pursed lips) dada jika
vital o Menunjukkan perlu
o Dipneu jalan nafas yang o Keluarkari
o Peningkatan paten (klien sekret
tidak merasa dengan
diameter
tercekik, irama batuk atau
anterior-
nafas frekuensi suction
posterior
pernafasan o Auskultasi
o Pernapasan
dalam rentang suara nafas,
cuping
normal, tidak catat adanya
hidung
ada suara nafas suara
o Ortopneu
abnormal) tambahan
o Fase ekspirasi o Tanda Tanda o Lakukan
memenjang vital dalam
o Pernapasan suction pada
rentang normal mayo
bibir (tekanan darah, o Berikan
o Takipneu nadi, bronkodilato
o Penggunaan pernafasan) r bila perlu
otot
o Berikan
aksesorius
pelembab
untuk
udara Kassa
bernapas
basah
o NaCl
 Faktor Yang
Berhubungan : Lembab
o Ansietas o Atur intake
o Posisi tubuh untuk
cairan,
o Deformitas
mengoptima
tulang lkan
o Deformitas keseimbang
dinding dada
o Keletihan an.
o Hiperventilas o Monitor
i respirasi dan
o Sindrom status O2
hipoventilasi  Oxygen Therapy
o Gangguan o Bersihkan
muskuloskele mulut,
tal hidung dan
o Kerusakan secret trakea
neurologis o Pertahankan
o Imaturitas jalan nafas
neurologis yang paten
o Disfungsi o Atur
neuromuskul peralatan
ar oksigenasi
o Obesitas o Monitor
o Nyeri aliran
o Keletihan oksigen
otot o Pertahankan
pernapasan posisi pasien
cedera o Observasi
medula adanya
spinalis tanda tanda
hipoventilas
i
o Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi
 Vital sign
Monitoring
o Monitor
Tekanan
Darah, nadi,
suhu, dan
RR
o Catat
adanya
fluktuasi
tekanan
darah
o Monitor
Vital Sign
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
o Auskultasi
Tekanan
Darah pada
kedua
lengan dan
bandingkan
o Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas
o Monitor
kualitas dari
nadi
o Monitor
frekuensi
dan irama
pernapasan
o Monitor
suara paru
o Monitor
pola
pernapasan
abnormal
o Monitor
suhu, warna,
dan
kelembaban
kulit
o Monitor
sianosis
perifer
o Monitor
adanya
cushing
triad
(tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
o Identifikasi
penyebab
dan
perubahan
vital sign
N Diagnosa Noc Nic
o
4 Definisi :  Tujuan dan  Intervensi
0  fluktuasi suhu dianara Kriteria Keperawatan :
hipotermi dan hipertermi. Hasil :  NIC
 NOC  Temperature regulation
Batasan Karakteristik : (pengaturan suhu)
o Dasar  Hidration  Monitor
kuku  Adherence suhu
sianostik behavior minimal
o Fruktuasi  Immune tiap 2 jam
suhu status  Rencanaka
tubuh  Risk control n
diatas dan  Risk monitoring
dibawah detektion suhu secara
kisaran kontinyu
normal Kriteria Hasil :  Monitor
o Kulit  Keseimbanga TD, nadi,
kemeraha n antara dan RR
n produksi  Monitor
o Hipertensi panas, panas warna dan
o Peningkat yang suhu kulit
an suhu diterima, dan  Monitor
tubuh kehilangan tanda-
diatas panas tanda
kisaran  Seimbang hipertermi
normal antara dan
o Peningkat produksi hipotermi
an panas, panas  Tingkatkan
frekwensi yang intake
pernapasa diterima, dan cairan dan
n kehilangan nutrisi
o Sedikit panas selama  Selimuti
menggigil 28 hari pasien
, Kejang pertama untuk
o Pucat kehidupanKe mencegah
sedang seimbangan hilangnya
o Piloereksi asam basa kehangatan
o Penuruna bayi baru tubuh
n suhu lahir  Ajarkan
tubuh  Temperature pada
dibawah stabil : 36,5- pasien cara
kisaran 37 C mencegah
normal  Tidak ada keletihan
o Kulit kejang akibat
dingin,  Tidak ada panas
Kulit perubahan  Diskusikan
 hangat warna tentang
o Pengisian kulitGlukosa pentingnya
ulang darah stabil pengaturan
kapiler  Pengendalian suhu dan
yang risiko : kemungkin
lambat, hipertermia an efek
o Takikardi  Pengendalian negative
risiko: dan
hyporthermia kedinginan
 Pengendalian  Beritahu
risiko: Proses tentang
menular indikasi
P terjadinya
e keletihan
n dan
g penangana
e n
n emergency
d yang
i diperlukan
a  Ajarkan
n indikasi
dari
r hipotermi
i dan
s panangana
i n yang
k diperlukan
o  Berikan
: anti piretik
p jika perlu
a
p
a
r
a
n

s
i
n
a
r
m
a
t
a
h
a
r
 i

N Diagnosa Noc Nic

o
4 Ketidakmampuan koping NOC NIC
1 keluarga  Family  Coping
Definisi :  Coping, Enhanchement
Perilaku terdekat (anggota Disable o Bantu
keluarga atau orang penting  Parenting, ketuarga
Iainnya) yang membatasi Impaired dalam
kapasitas kemampuannya  Therapeutic mengenai
dan kemampuan klien untuk Regimen masalah
secara efektif menangani Management, (misalnya
tugas penting mengenai Ineffective penatalaksana
adaptasi keduanya terhadap  Violence: an konflik
masalah kesehatan Other kekerasan,
Directed, Risk kekerasan
Batasan Karakteristik : for seksual)
o Pengabaian o Dorong
o Agresi Kriteria Hasil : partisipasi
o Agitasi o Hubungan keluarga
o Menjamin pemberi dalam semua
rutinitas biasa Asuhan Pasien pertemuan
tanpa : interaksi dan kelompok
menghormati hubungan o Dorong
kebutuhan yang positif keluarga
klien antara pemberi untuk
o Perungkatan dan penerima memperlihatk
ketergantung asuhan an
an klien o Performa kekhawatiran
o Depresi Pemberi dan untuk
o Membelot Asuhan membantu
o Tidak Perawatan merencanakan
Langsung : perawatan
menghormati
Penyediaan pascahospitali
kebutuhan
perawatan sasi
klien
kesehatan dan o Bantu
o Perilaku
perawatan memotivasi
keluarga yang
personal yang keluarga
mengganggu
tepat kepada untuk berubah
kesejahteraan
anggota o Membantu
o Permusuhan
keluarga oleh pasien
o Gangguan
 individualisas pemberi beradaptasi
i perawatan dengan
o Gangguan keluarga persepsi
membangun o Performa stresor,
kembali pemberi perubahan,
kehidupan Asuhan atau ancaman
yang Perawatan yang
bermakana Tidak menggangu
untuk diri Langsung : pemenuhan
sendiri pengaturan tuntutan dan
o Intoleran dan peran hidup
o Perawatan pengawasan o Dukungan
yang perawatan emosi :
mengabaikan yang sesuai memberikan
klien dalam bagi anggota penenangan,
hal kebutuhan keluarga oleh penerimaan,
dasar pemberi dan dorongan
manusia perawatan selama
o Perawatan keluarga periode stress
yang o Kesejahteraan o Memfasilitasi
mengabaikan pemberi partisipasi
klien dalam asuhan: keluarga
hal derajat dalam
pengobatan persepsi perawatan
penyakit positif emosi dan
o Hubungan mengenai fisik pasien
yang status o Dukungan
mengabaikan kesehatan dan keluarga :
anggota kondisi meningkatkan
keluarga lain kehidupan nilai, minat,
o Terlalu pemberi dan tujuan
kawatir terus perawatan keluarga
menerus primer o Panduan
mengenai o Potensial Sistem
klien ketahanan Kesehatan :
o Psikosomatis Pemberi memfasilitasi
o Penolakan Asuhan faktor Iokal pasien
o Merasakan yang dan
meningkatkan penggunaan
tanda
kontinuitas pelayanan
penyakit
perawatan kesehatan
klien
oleh pemberi yang sesuai
perawatan o Mendorong
 Faktor Yang
keluarga pasien ikut
Berhubungan
dalam periode dalam
o Penanganan
waktu yang aktivitas
resistensi lama
keluarga social dan
o Koping komunitas
terhadap
keluarga : o Mendorong
pengobatan
tindakan pasien
 yang keluarga untuk mencari
berubah-ubah mengelola dorongan
o Gaya koping stresor yang spiritual, jika
yang tidak membebani diperlukan
sesuai antara sumber- o Bantu anggota
orang sumber keluarga
terdekat dan keluarga dalam
klien untuk o Normalisasi mengklarifika
menangani keluarga : si apa yang
tugas adaptif kapasitas mereka
o Gaya koping system harapkan dan
yang tidak keluarga butuhkan satu
sesuai dalam sama lain
diantara mempertahank  Caregiver Support
orang an rutintas dan o Menyediakan
terdekat mengembangk informasi
o Hubungan an strategi penting,
keluarga yang untuk advokasi , dan
sangat ambivalen mengoptimalk dukungan
o Orang terdekat an fungsi jika yang
lama tidak ada anggota dibutuhkan
mengungkapkan keluarga yang untuk
perasaan (mis, sakit kronis memfasilitasi
rasa bersalah, atau perawatan
cemas, mengalami primer pasien
permusuhan, ketunandayaan selain dari
putus asa) o Mampu pofesional
mengatasi kesehatan
masalah
keluarga
o Mencari
bantuan
keluarga jika
perlu
o Mencapai
stabilitas
finansial untuk
memenuhi
kebutuhan
anggota
keluarga
o Mampu
menyelesaikan
konflik tanpa
kekerasan
o Memperlihatk
an fleksibilitas
peran
o Mengungkapk
 an
peningkatan
kemampuan
untuk
melakukan
koping
terhadap
perubahan
dalam struktur
dan dinamika
keluarga
o Mengungkapk
an perasaan
yang tidak
terselesaikan
o Identifikasi
gaya koping
yang
bertentangan
o Partisipasi
dalam
pengembanga
n dan
implementasi
rencana
perawatan

Diagnosa Noc Nic

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC

2 kurang dari kebutuhan o Nutritional  Nutrition
tubuh Status : Management
o Nutritional o Kaji
Definisi : Status : food adanya
 Asupan nutrisi tidak cukup and Fluid alergi
untuk memenuhi kebutuhan Intake makanan
metabolik o Nutritional o Kolaborasi
Status: dengan
Batasan Karakteristik : nutrient ahli gizi
o Kram abdomen Intake untuk
o Nyeri abdomen o Weight menentuka
o Menghindari control n jumlah
makanan kalori dan
o Berat badan Kriteria Hasil : nutrisi
20% atau lebih  Adanya yang
dibawah berat peningkatan dibutuhka
badan ideal berat badan n pasien.
o Kerapuhan sesuai o Anjurkan
kapiler dengan pasien
o Diare tujuan untuk
o Kehilangan  Berat badan meningkat
rambut ideal sesuai kan intake
berlebihan dengan Fe
o Bising usus tinggi badan o Anjurkan
hiperaktif  Mampu pasien
o Kurang mengidentifi untuk
kasi meningkat
makanan
kebutuhan kan
o Kurang
nutrisi protein
informasi
 Tidak ada dan
o Kurang minat
tanda-tanda vitamin C
pada makanan o Berikan
o Penurunan malnutrisi
 Menunjukka substansi
berat badan gula
dengan asupan n
peningkatan o Yakinkan
makanan
fungsi diet yang
adekuat
pengecapan dimakan
o Kesalahan
dan menelan mengandu
konsepsi ng tinggi
o Kesalahan  Tidak terjadi
penurunan serat untuk
informasi mencegah
berat badan
o Mambran konstipasi
yang berarti
mukosa pucat o Berikan
o Ketidakmampu makanan
an memakan yang
makanan terpilih
o Tonus otot (sudah
menurun dikonsulta
o Mengeluh sikan
gangguan dengan
sensasi rasa ahli gizi)
o Mengeluh o Ajarkan
asupan pasien
makanan bagaimana
kurang dan membuat
RDA catatan
(recommended makanan
daily harian.
allowance) o Monitor
o Cepat kenyang
 setelah makan jumlah
o Sariawan nutrisi dan
rongga mulut kandungan
o Steatorea kalori
o Kelemahan otot o Berikan
pengunyah informasi
o Kelemahan otot tentang
untuk menelan kebutuhan
nutrisi
 Faktor Yang o Kaji
Berhubungan : kemampua
o Faktor biologis n pasien
o Faktor ekonomi untuk
o Ketidakmampu mendapatk
an untuk an nutrisi
mengabsorbsi yang
nutrien dibutuhka
o Ketidakmampu n
 Nutrition
an untuk
Monitoring
mencerna
o BB pasien
makanan
o Ketidakmampu dalam
batas
an menelan
normal
makanan
o Monitor
o Faktor
adanya
psikologis
penurunan
berat
badan
o Monitor
tipe dan
jumlah
aktivitas
yang biasa
dilakukan
o Monitor
interaksi
anak atau
orangtua
selama
makan
o Monitor
lingkunga
n selama
makan
o Jadwalkan
pengobata
n dan
perubahan
 pigmentasi
o Monitor
turgor
kulit
o Monitor
kekeringan
, rambut
kusam,
dan mudah
patah
o Monitor
mual dan
muntah
o Monitor
kadar
albumin,
total
protein,
Hb, dan
kadar Ht
o Monitor
pertumbuh
an dan
perkemban
gan
o Monitor
pucat,
kemerahan
, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiv
a
o Monitor
kalori dan
intake
nutrisi
o Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila
lidah dan
cavitas
oral.
o Catat jika
lidah
berwarna
 magenta,
scarlet

No Diagnosa Noc Nic

43 Konfusi kronik NOC NIC
         Kognisi Penurunan Ansietas
Definisi : Perburukan         Orientasi kognisi Promosi Perfusi
kecerdasan dan          Konsentrasi serebral
kepribadian yang          Pengambilan Stimulasi Kognitif
ireversibel, jangka keputusan Dukungan
panjang, dan/atau          Pengendalian diRI Pembuatan-
progresif dan terhadap pikiran Keputusan
ditandai dengan distorsi Demensia
penurunan          Identitas Management
kemampuan          Pemrosesan          Pantau fungsi
mengintepretasikan informasi kognitif,
stimulus lingkungan;          Memori menggunakan
penurunan kapasitas          Status neurologis instrument
proses pikir kesadaran pengkajian yang
intelektual; dan baku (seperti : Mini
dimanifestasikan Kriteria Hasil : Mental State
dengan gangguan          Mempertahankan Examination)
memori, orientasi, atau meningkatkan          Tentukan riwayat
dan perilaku kognisi, konsentrasi, fisik, social, dan
pengambilan psikologis pasien
Batasan keputusan, sebelum kejadian
Karakteristik : pengendalian diri konfusi, kebiasaan
         Gangguan terhadap pikiran dan rutinitas
intepretasi distorsi, pemrosesan          Tentukan harapan
         Perubahan imformasi, dan perilaku yang sesuai
kepribadian memori dengan status
         Gangguan respons         Menunjukkan kognitif pasien
terhadap stimulus penurunan minimal          Pantau nutrisi dan
         Bukti klinis dalam orientasi berat badan
gangguan organic kognitif          Pantau penyebab
         Gangguan memori         Tidak mengalami fisiologis
jangka panjang kehilangan identitas peningkatan konfusi
         Gangguan memori         Status neurologis : yang mungkin akut
jangka pendek kesadaran tidak dan reversible secara
          Hambatan terganggu seksama
sosialisasi          Berespons          Libatkan anggota
         Gangguan kognitif terhadap isyarat keluarga dalam
jangka panjang visual dan perencenaan,
         Tidak terjadi pendengaran, penyediaan dan
perubahan menggambar sebuah evaluasi perawatan
         Tingkat kesadaran lingkaran, serta sesuai keinginan
         Gangguan kognitif mempertahankan Waham
progresif perhatian Management
         Pantau fungsi
Faktor Yang kognitif,
Berhubungan : menggunakan
         Penyakit instrument
Alzheimer pengkajian yang
         Serangan stroke baku (seperti: Mini
         Cedera kepala Mental State
         Psikosis Korsakoff Examination)
         Demensia multi-          Berikan
infark lingkungan yang
tenang
Manajemen Alam
Perasaan
·         Kolaboratif
Berikan obat
penstabil alam
perasaan

No 44 Diagnosa Noc Nic

Konstipasi NOC NIC
Definisi : Penurunan          Bowel elimination Constipation/Impaction
pada frekwensi          Hydration Management
normal defakasi yang          Monitor tanda dan
disetai oleh kesulitan Kriteria Hasil : gejala konstipasi
atau pengeluaran         Mempertahankan          Monior bising usus
tidak Iengkap bentuk feses lunak          Monitor feses :
fases/atau setiap 1-3 hari frekuensi, konsistensi
pengeluaran fases          Bebas dari dan volume
yang kering, keras, ketidaknyamanan          Konsultasi dengan
dan banyak dan konstipasi dokter tentang
        Mengidentifikasi penurunan dan
Batasan indicator untuk peningkatan bising usus
Karakteristik : mencegah konstipasi         Monitor tanda dan
         Nyeri abdomen          Feses lunak dan gejala ruptur
         Nyeri tekan berbentuk usus/peritonitis
abdomen dengan          Jelaskan etiologi dan
teraba resistensi otot rasionalisasi tindakan
         Nyeri tekan terhadap pasien
abdomen tanpa teraba          Identifikasi faktor
resistensi otot penyebab dan kontribusi
         Anoraksia konstipasi
         Penampilan tidak          Dukung intake cairan
khas pada lansia (mis,          Kolaborasikan
perubahan pada status pemberian laksatif
mental, inkontinensia          Pantau tanda-tanda
urinarius, jatuh yang dan gejala impaksi
tidak ada          Memantau gerakan
penyebabnya, usus, termasuk
peningkatan suhu konsistensi frekuensi,
tubuh) bentuk, volume, dan
         Borbogirigmi warna
         Darah merah pada          Memantau bising usus
feses          Konsultasikan dengan
         Perubahan pada dokter tentang
pola defekasi penurunan / kenaikan
         Penurunan frekuensi bising usus
frekwensi          Pantau tanda-tanda
         Penurunan volume dan gejala pecahnya usus
fases dan / atau peritonitis
         Distensi abdomen          Jelaskan etiologi
         Rasa rektal penuh masalah dan pemikiran
         Rasa tekanan rectal untuk tindakan untuk
         Keletihan umum pasien
         Feses keras dan          Menyusun jadwal
berbentuk ketoilet
         Sakit kepala          Mendorong
         Bising usus meningkatkan asupan
hiperaktif cairan, kecuali
         Bising usus dikontraindikasikan
hipoaktif          Evaluasi profil obat
         Peningkatan untuk efek samping
tekanan abdomen gastrointestinal
         Tidak dapat makan,          Anjurkan pasien /
Mual keluarga untuk mencatat
         Rembesan feses warna, volume,
cair frekuensi, dan
         Nyeri pada saat konsistensi tinja
defekasi          Ajarkan pasieri /
         Massa abdomen keluarga bagaimana
yang dapat diraba untuk menjaga buku
         Adanya feses harian makanan
lunak, seperti pasta          Anjurkan pasien /
didalam rektum keluarga untuk diet
         Perkusi abdomen tinggi serat
pekak          Anjurkan pasien /
         Sering flatus keluarga pada
         Mengejan pada saat penggunaan yang tepat
defekasi dan obat pencahar
         Tidak dapat          Anjurkan pasien /
mengeluarkan feses keluarga pada hubungan
         Muntah asupan diet, olahraga,
dan cairan sembelit /
Faktor Yang impaksi
Berhubungan :          Menyarankan pasien
Fungsional untuk berkonsultasi
         Kelemahan otot dengan dokter jika
abdomen sembelit atau ìmpaksi
         Kebiasaan terus ada
mengabaikan          Menginformasikan
dorongan defekasi pasien prosedur
         Ketidakadekuatan penghapusan manual
toileting (mis, batasan dari tinja, jika perlu
waktu, posisi untuk          Lepaskan impaksi
         defekasi, privasi) tinja secara manual, jika
         Kurang aktivitas perlu
fisik          Timbang pasien
         Kebiasaan defekasi secara teratur
tidak teratur          Ajarkan pasien atau
         Perubahan keluarga tentang proses
lingkungan saat ini pencernaan yang normal
Psikologis          Ajarkan pasien /
         Depresi, Stres keluarga tentang
emosi kerangka waktu untuk
         Konfusi mental resolusi sembelit
Farmakologis
         Antasida
mengandung
aluminium
         Antikolinergik,
Antikonvulsan
         Antidepresan
         Agens antilipemik
         Garam bismuth
         Kalsium karbonat
         Penyekat saluran
kalsium
         Diuretik, Garam
besi
         Penyalahgunaan
laksatif
         Agens anti
inflamasi non steroid
         Opiate, Fenotiazid,
Sedative
         Simpatomimemik
Mekanis
         Ketidakseimbangan
elektrolit
         Kemoroid
         Penyakit
 Hirschsprung
         Gangguan
neurologist
         Obesitas
         Obstruksi pasca-
bedah
         Kehamilan
         Pembesaran prostat
         Abses rectal
         Fisura anak rektal
         Striktur anak rectal
         Prolaps rectal,
Ulkus rectal
         Rektokel, Tumor
Fisiologis
         Perubahan pola
makan
         Perubahan
makanan
         Penurunan
motilitas traktus
gastrointestinal
         Dehidrasi
         Ketidakadekuatan
gigi geligi
         Ketidakadekuatan
higiene oral
         Asupan serat tidak
cukup
         Asupan cairan
tidak cukup
         Kebiasaan makan
buruk

No Diagnosa Noc Nic

45 Nyeri akut NOC NIC
         Pain Level, Pain Management
Definisi : Pengalama         Pain control          Lakukan
n sensori dan          Comfort level pengkajian nyeri
emosional yang tidak secara komprehensif
menyenangkan yang Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
muncul akibat          Mampu karakteristik, durasi
kerusakan jaringan mengontrol nyeri frekuensi, kualitas
yang aktual atau (tahu penyebab nyeri, dan faktor presipitasi
potensial atau mampu          Observasi reaksi
digambarkan dalam menggunakan tehnik nonverbal dan
hal kerusakan nonfarmakologi ketidaknyamanan
sedemikian rupa untuk mengurangi          Gunakan teknik
 (International nyeri, mencari komunikasi
Association for the bantuan) terapeutik untuk
study of Pain):          Melaporkan mengetahui
awitan yang tiba-tiba bahwa nyeri pengalaman nyeri
atau lambat dan berkurang dengan pasien
intensitas ringan menggunakan          Kaji kultur yang
hingga berat dengan manajemen nyeri mempengaruhi
akhir yang dapat          Mampu mengenali respon nyeri
diantisipasi atau nyeri (skala,          Evaluasi
diprediksi dan intensitas, frekuensi pengalaman nyeri
berlangsung <6 dan tanda nyeri) masa lampau
bulan.="" span="">          Menyatakan rasa          Evaluasi bersama
nyaman setelah nyeri pasien dan tim
Batasan berkurang kesehatan lain
Karakteristik : tentang
         Perubahan selera ketidakefektifan
makan kontrol nyeri masa
         Perubahan tekanan Iampau
darah          Bantu pasierl dan
         Perubahan keluarga untuk
frekwensi jantung mencari dan
         Perubahan menemukan
frekwensi pernapasan dukungan
         Laporan isyarat          Kontrol
         Diaforesis lingkungan yang
         Perilaku distraksi dapat mempengaruhi
(mis,berjaIan nyeri seperti suhu
mondar-mandir ruangan,
mencari orang lain pencahayaan dan
dan atau aktivitas kebisingan
lain, aktivitas yang          Kurangi faktor
berulang) presipitasi nyeri
         Mengekspresikan          Pilih dan lakukan
perilaku (mis, penanganan nyeri
gelisah, merengek, (farmakologi, non
menangis) farmakologi dan inter
         Masker wajah personal)
(mis, mata kurang          Kaji tipe dan
bercahaya, tampak sumber nyeri untuk
kacau, gerakan mata menentukan
berpencar atau tetap intervensi
pada satu fokus          Ajarkan tentang
meringis) teknik non
         Sikap melindungi farmakologi
area nyeri          Berikan anaIgetik
         Fokus menyempit untuk mengurangi
(mis, gangguan nyeri
persepsi nyeri,          Evaluasi
hambatan proses keefektifan kontrol
berfikir, penurunan nyeri
 interaksi dengan          Tingkatkan
orang dan istirahat
lingkungan)         Kolaborasikan
         Indikasi nyeri dengan dokter jika
yang dapat diamati ada keluhan dan
         Perubahan posisi tindakan nyeri tidak
untuk menghindari berhasil
nyeri          Monitor
         Sikap tubuh penerimaan pasien
melindungi tentang manajemen
         Dilatasi pupil nyeri
         Melaporkan nyeri Analgesic
secara verbal Administration
         Gangguan tidur          Tentukan lokasi,
karakteristik,
Faktor Yang kualitas, dan derajat
Berhubungan : nyeri sebelum
         Agen cedera (mis, pemberian obat
biologis, zat kimia,          Cek instruksi
fisik, psikologis) dokter tentang jenis
obat, dosis, dan
frekuensi
         Cek riwayat alergi
         Pilih analgesik
yang diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
         Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
         Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian, dan
dosis optimal
         Pilih rute
pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
         Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
         Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
         Evaluasi
efektivitas analgesik,
 tanda dan gejala

No Diagnosa Noc Nic

46 Penurunan curah NOC NIC
jantung          Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness          Evaluasi adanya
Definisi : Ketidakade         Circulation Status nyeri dada
kuatan darah yang          Vital Sign Status ( intensitas, lokasi,
dipompa oleh jantung durasi)
untuk memenuhi Kriteria Hasil :          Catat adanya
kebutuhan metabolik          Tanda Vital dalam disritmia jantung
tubuh. rentang normal          Catat adanya tanda
(Tekanan darah, dan gejala penurunan
Batasan Nadi, respirasi) cardiac output
Karakteristik :          Dapat          Monitor status
Perubahan mentoleransi kardiovaskuler
Frekuensi Irama aktivitas, tidak ada          Monitor status
Jantung kelelahan pernafasan yang
         Aritmia          Tidak ada edema menandakan gagal
         Bradikardi, paru, perifer, dan jantung
Takikardi tidak ada asites          Monitor abdomen
         Perubahan EKG          Tidak ada sebagai indicator
         Palpitasi penurunan kesadaran penurunan perfusi
Perubahan Preload          Monitor balance
         Penurunan tekanan cairan
vena central (central          Monitor adanya
venous pressure, perubahan tekanan
CVP) darah
         Peneurunan          Monitor respon
tekanan arteri paru pasien terhadap efek
(pulmonary artery pengobatan
wedge pressure, antiaritmia
PAWP)          Atur periode
         Edema, Keletihan latihan dan istirahat
         Peningkatan CVP untuk menghindari
         Peningkatan kelelahan
PAWP          Monitor toleransi
         Distensi vena aktivitas pasien
jugular          Monitor adanya
         Murmur dyspneu, fatigue,
         Peningkatan berat tekipneu dan
badan ortopneu
Perubahan          Anjurkan untuk
Afterload menurunkan stress
         Kulit Lembab Vital Sign
         Penurunan nadi Monitoring
perifer          Monitor TD, nadi,
         Penurunan suhu, dan RR
 resistansi vascular          Catat adanya
paru (pulmunary fluktuasi tekanan
vascular resistence, darah
PVR)          Monitor VS saat
         Penurunan pasien berbaring,
resistansi vaskular duduk, atau berdiri
sistemik (sistemik          Auskultasi TD
vascular resistence , pada kedua lengan
SVR) dan bandingkan
         Dipsnea          Monitor TD, nadi,
         Peningkatan PVR RR, sebelum, selama,
         Peningkatan SVR dan setelah aktivitas
         Oliguria          Monitor kualitas
         Pengisian kapiler dari nadi
memanjang          Monitor adanya
         Perubahan warna pulsus paradoksus
kulit          Monitor adanya
         Variasi pada pulsus alterans
pembacaan tekanan          Monitor jumlah
darah dan irama jantung
Perubahan          Monitor bunyi
kontraktilitas jantung
         Batuk, Crackle          Monitor frekuensi
         Penurunan indeks dan irama pernapasan
jantung          Monitor suara
         Penurunan fraksi paru
ejeksi          Monitor pola
         Ortopnea pernapasan abnormal
         Dispnea          Monitor suhu,
paroksismal warna, dan
nokturnal kelembaban kulit
         Penurunan          Monitor sianosis
LVSWI (left perifer
ventricular stroke          Monitor adanya
work index) cushing triad
         Penurunan stroke (tekanan nadi yang
volume index (SVI) melebar, bradikardi,
         Bunyi S3, Bunyi peningkatan sistolik)
S4          Identifikasi
Perilaku/Emosi penyebab dari
         Ansietas, Gelisah perubahan vital sign

Faktor Yang
Berhubungan :
         Perubahan
afterload
         Perubahan
kontraktilitas
         Perubahan
frekuensi jantung
          Perubahan preload
         Perubahan irama
         Perubahan volume
sekuncup

No Diagnosa Noc Nic

47 Penurunan koping NOC NIC
keluarga          Caregiver Coping
Stressors Enhancement :
Definisi : Orang          Family Coping,          Dukungan
terdekat anggota Disable Pemberi Asuhan :
keluarg atau sahabat          Parenting, Menyediakan
yang memberikan Impaired informasi penting,
dukungan, rasa          Parental Role, advokasi, dan
nyaman, bantuan, Conflict dukungan yang
atau motivasi tidak         Therapeutic dibutuhkan untuk
adekuat, tidak efektif, Regimen memfasilitasi
atau mengalami Management, perawatan primer
penurunan yang Ineffective pasien selain dari
mungkin profesional kesehatan
diperlukan oleh klien Kriteria Hasil :          Peningkatan
untuk mengeIola atau         Keluarga tidak koping: membantu
menguasai tugas- mengalami pasien beradaptasi
tugas adaptif terkait penurunan koping dengan persepsi
masalah kesehatan keluarga stresor, perubahan,
        Hubungan pasien- atau ancaman yang
Batasan pemberi kesehatan menggangu
Karakteristik : adekuat pemenuhan tuntutan
Obyektif         Kesejahteraan dan peran hidup
         Orang terdekat emosi pemberi          Dukungan emosi :
mengupayakan asuhan kesehatan memberikan
perilaku keluarga penenangan,
asistif/membantu          Koping keluarga penerimaan, dan
dengan hasil yang meningkat dorongan selama
tidak memuaskan         Normalisasi periode stress
         Orang terdekat keluarga yang          Promosi
mengupayakan memuaskan keterlibatan
perilaku suportif/          Performa yang keluarga :
mendukung dengan baik pemberi asuhan memfasilitasi
hasil yang tidak Iangsung dan tidak partisipasi keluarga
memuaskan langsung dalamperawatan
         Orang terdekat emosi dan fisik
menunjukkan pasien
perilaku protektif          Mobilitas
yang tidak sesuai Keluarga :
dengan kemampuan penggunaan kekuatan
klien keluarga untuk
         Orang terdekat mempengaruhi
 menunjukkan kesehatan pasien
perilaku protektif kearah yang positif
yang tidak sesuai          Pemeliharaan
dengan kebutuhan proses keluarga :
otonomi klien meminimalkan
         Orang terdekat dampak gangguan
memasuki proses keluarga
komunikasi personal          Dukungan
yang terbatas dengan keluarga :
klien meningkatkan nilai,
         Orang terdekat minat, dan tujuan
menarik diri dari keluarga
klien          Panduan Sistem
Subyektif Kesehatan:
         Klien memfasilitasi lokal
mengungkapkan pasien dan
keluhan mengenai penggunaan
respons orang pelayanan kesehatan
terdekat terhadap yang sesuai
masalah kesehatan          Fasilitas
         Orang terdekat pembelajaran :
mengungkapkan meningkatkan
pemahaman yang kemampuan untuk
tidak adekuat yang memproses dan
mengganggu memahami informasi
         Orang terdekat          Membantu orang
menggambarkan tua dan keluarga lain
preokupasi dengan anak sakit kronis atau
reaksi personal yang mengalami
ketunandayaan
Faktor Yang kronis dalam
Berhubungan : memberikan
         Perilaku peserta pengalaman hidup
yang mempengaruhi normal untuk anak
orang yang penting dan keluarga
bagi klien mereka .
         Krisis          Rawat rehat :
perkembangan yang memberikan
dapat dihadapi orang perawatan jangka
yang penting bagi pendek
klien
         Kelelahan dalam
kemampuan suportif
         Informasi yang
didapat oleh orang
yang penting bagi
klien tidak adekuat
         Kurang dukungan
timbal balik
         Sedikit dukungan
 yang diberikan pada
klien dan
selanjutnya, untuk
orang yang penting
bagi klien
         Krisis situasional
yang dapat dihadapi
orang yang penting
bagi klien
         Disorganisasi
keluarga yang
sementara
         Kegelisahan
sementara dan orang
yang penting bagi
klien

No Diagnosa Noc Nic

48 Risiko aspirasi NOC NIC
Definisi : Resiko          Respiratory Aspiration
masuknya sekresi status : ventilation precaution
gastrointestinal,          Aspiration control          Monitor tingkat
sekresi orofaring,          Swallowing status kesadaran, reflek
kotoran/debu, atau batuk dan
cairan kedalam Kriteria Hasil : kemampuan menelan
saluran          Klien dapat          Monitor status
trakeobronkial bernafas dengan paru pelihara jalan
mudah, tidak irama, nafas
Faktor Resiko : frekuensi pernafasan          Lakukan suction
         Penurunan normal jika diperlukan
motolitas          Pasien mampu          Cek nasogastrik
gastrointestinal menelan, mengunyah sebelum makan
         Pengosongan tanpa terjadi aspirasi,         Hindari makan
lambung yang lambat dan mampu kalau residu masih
         Penurunan reflek melakukan oral banyak
muntah hygine          Potong makanan
         Penurunan reflek          Jalan nafas paten, kecil-kecil
batuk mudah bernafas,          Haluskan obat
         Pembedahan tidak merasa tercekik sebelum pemberian
wajah dan tidak ada suara          Posisi tegak 90
         Trauma wajah nafas abnormal derajat atau sejauh
         Slang mungkin
gastrointestinal          Jauhkan manset
         Sfingter esophagus trakea meningkat
bawah          Jauhkan
         Inkompeten pengaturan hisap
         Peningkatan residu yang tersedia
lambung          Periksa
          Peningkatan penempatan tabung
tekanan intragastrik NG atau gastrostomy
         Gangguan sebelum menyusui
menelan          Periksa tabung NG
         Pemberian atau gastrostomy sisa
medikasi sebelum makan
         Pembedahan leher          Hindari makan,
         Trauma leher jika residu tinggi
         Pembedahan tempat “pewarna”
mulut dalam tabung pengisi
         Trauma mulut NG
         Adanya slang          Hindari cairan
endotrakeal atau menggunakan
         Adanya slang zat pengental
trakeostomi          Penawaran
         Penurunan tingkat makanan atau cairan
kesadaran yang dapat dibentuk
         Situasi yang menjadi bolus
menghambat elevasi sebelum menelan
tubuh bagian atas          Potong makanan
         Pemberian makan menjadi potongan-
melalui slang potongan kecil
         Rahang kaku          Istirahat atau
menghancurkan pil
sebelum pemberian
         Sarankan
pidato/berbicara
patologi
berkonsultasi, sesuai

No Diagnosa Noc Nic

49 Risiko cidera NOC NIC
         Risk Kontrol Environment
Definisi : Beresiko Management
mengalami cedera Kriteria Hasil : (Manajemen
sebagai akibat          Klien terbebas dari lingkungan)
kondisi lingkungan cedera          Sediakan
yang berinteraksi          Klien mampu Iingkungan yang
dengan sumber menjelaskan aman untuk pasien
adaptif dan sumber cara/metode untuk          Identifikasi
defensif individu mencegah kebutuhan keamanan
injury/cedera pasien, sesuai dengan
Faktor Resiko :          Klien mampu kondisi fisik dan
Eksternal menjelaskan faktor fungsi kognitif pasien
         Biologis (mis, resiko dari dan riwayat penyakit
tingkat imunisasi lingkungan/perilaku terdahulu pasien
komunitas, personal          Menghindarkan
mikroorganisme)          Mampu lingkungan yang
         Zat kimia (mis, memodifikasi gaya berbahaya (misalnya
racun, polutan, obat, hidup untuk memindahkan
agenens farmasi, mencegah injury perabotan)
alkohol, nikotin,          Menggunakan          Memasang side
pengawet, kosmetik, fasilitas kesehatan rail tempat tidur
pewarna) yang ada          Menyediakan
         Manusia (mis,          Mampu mengenali tempat tidur yang
agens nosokomial, perubahan status nyaman dan bersih
pola ketegangan, atau kesehatan          Menempatkan
faktor kognitif, saklar lampu
afektif, dan ditempat yang mudah
psikomotor) dijangkau pasien.
         Cara          Membatasi
pemindahan/transpor pengunjung
         Nutrisi (mis,          Menganjurkan
desain, struktur, dan keluarga untuk
pengaturan menemani pasien.
komunitas,          Mengontrol
bangunan, dan/atau lingkungan dari
peralatan) kebisingan
Internal          Memindahkan
         Profil darah yang barang-barang yang
abnormal (mis, dapat membahayakan
leukositosis /          Berikan penjelasan
leukopenia, pada pasien dan
gangguan faktor keluarga atau
Koagulasi, pengunjung adanya
trombositopenia, sel perubahan status
sabit, talasemia, kesehatan dan
penurunan penyebab penyakit.
hemoglobin)
         Disfungsi
biokimia
         Usia
perkembangan
(fisiologis,
psikososial)
         Disfungsi efektor
         Disfungsi imun-
autoimun
         Disfungsi
integratif
         Malnutrisi
         Fisik (mis,
integritas kulit tidak
utuh, gangguan
mobilitas)
         Psikologis
(orientasi afektif)
         Disfungsi sensorik
          Hipoksia jaringan

No Diagnosa Noc Nic

50 Risiko gangguan NOC NIC
fungsi hati          Liver Function, Teaching: Disese
Definisi : Berisiko Risk For impaired Process
pada penurunan          Risk Control Drug         Beritahukan
fungsi hati yang Use pengetahuan tentang
mungkin          Risk Control proseS penyakit
mengganggu Alcohol use          Kaji pengetahuan
kesehatan.          Risk Control : pasien tentang
Sexually Transmitted kondisinya
Faktor Risiko : Disease (STD)          Identifikasi
         Medikasi kemungkinan
hepatotoksik (mis, Kriteria Hasil : penyebab
asetaminofen, statin)          Penghentian          Jelaskan
         Ko-infeksi HIV perilaku perjalanan penyakit
         Penyalahgunaan Penyalahgunaan dan bagaimana
zat (mis, alkohol, alkohol hubungannya dengan
kokain)          Pembekuan darah anatomi dan fisiologi
         Infeksi virus (mis,          Penghentian          Berikan medikasi
hepatitis A, hepatitis perilaku dan terapi untuk
B, hepatitis C,          Penyalahgunaan proses penyakit yang
Epstein-Barr) narkoba mendasari, untuk
         Elektrolit & asam/ menurunkan resiko
keseimbangan basa gangguan fungsi hati
         Pengetahuan :          Mendiskusikan
pengobatan pilihan terapi
         Respon terhadap          Berikan instruksi
pengobatan kepada pasien
         Pengendalian tentang tanda dan
resiko gejala yang
         Pengendalian menyertai penyakit
risiko : penggunaan          Dorong pasien
alkohol untuk
         Pengendalian mengemukakan
risiko : penggunaan pilihan atau
narkoba mendapatkan pilihan
         Pengendalian kedua
risiko : Proses          Identifikasi
menular perubahan kondisi
         Pengendalian fisik pasien
risiko : Penyakit          Diskripsikan
menular seksual kemungkinan
(PMS) komplikasi kronik
         Deteksi Risiko          Memberikan
         Zat penarikan informasi kepada
keparahan keluarga tentang
          Perlusi jaringan: kemajuan kesehatan
selular pasien
Surveillance
         Menumpulkan,
mengintrepretasi dan
mensintesis data
pasien secara terarah
dan kontinyu untuk
mengambil
keputusan klinis

No Diagnosa Noc Nic

51 Risiko Infeksi NOC NIC
Definisi : Mengalami         Immune Status Infection Control
peningkatan resiko          Knowledge : (Kontrol infeksi)
terserang organisme Infection control          Bersihkan
patogenik          Risk control lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Faktor Resiko : Kriteria Hasil:          Pertahankan
Penyakit kronis.          Klien bebas dari teknik isolasi
         Diabetes melitus tanda dan gejala          Batasi pengunjung
         Obesitas infeksi bila perlu
Pengetahuan yang          Mendeskripsikan          Instruksikan pada
tidak cukup untuk proses penularan pengunjung untuk
menghindari penyakit, faktor yang mencuci tangan saat
pemanjanan mempengaruhi berkunjung dan
patogen. penularan serta setelah berkunjung
Pertahanan tubuh penatalaksanaannya meninggalkan pasien
primer yang tidak          Menunjukkan          Gunakan sabun
adekuat. kemampuan untuk antimikrobia untuk
         Gangguan mencegah timbulnya cuci tangan
peritalsis infeksi          Cuci tangan setiap
         Kerusakan          Jumlah leukosit sebelum dan sesudah
integritas kulit dalam batas normal tindakan
(pemasangan kateter          Menunjukkan keperawatan
intravena, prosedur perilaku hidup sehat          Gunakan baju,
invasif) sarung tangan
         Perubahan sekresi sebagai alat
pH pelindung
         Penurunan kerja          Pertahankan
siliaris lingkungan aseptik
         Pecah ketuban dini selama pemasangan
         Pecah ketuban alat
lama          Ganti letak IV
         Merokok perifer dan line
         Stasis cairan tubuh central dan dressing
         Trauma jaringan sesuai dengan
(mis, trauma petunjuk umum
 destruksi jaringan)          Gunakan kateter
Ketidakadekuatan intermiten untuk
pertahanan menurunkan infeksi
sekunder kandung kencing
         Penurunan          Tingktkan intake
hemoglobin nutrisi
         Imunosupresi          Berikan terapi
(mis, imunitas antibiotik bila perlu
didapat tidak          Infection
adekuat, agen Protection (proteksi
farmaseutikal terhadap infeksi)
termasuk          Monitor tanda dan
imunosupresan, gejala infeksi
steroid, antibodi sistemik dan lokal
monoklonal,          Monitor hitung
imunomudulator) granulosit, WBC
         Supresi respon          Monitor
inflamasi kerentangan terhadap
Vaksinasi tidak infeksi
adekuat          Batasi pengunjung
Pemajanan          Sering pengunjung
terhadap patogen terhadap penyakit
lingkungan menular
meningkat          Pertahankan
         Wabah teknik aspesis pada
Prosedur invasif pasien yang beresiko
Malnutrisi          Pertahankan
teknik isolasi k/p
         Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
         Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
         Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
         Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
         Dorong masukan
cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan
pasien untuk minum
antibiotik sesuai
resep
         Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
         Ajarkan cara
 menghindari infeksi
         Laporkan
kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur
positif

No Diagnosa Noc Nic

52 Resiko kekurangan NOC NIC
volume cairan          Fluid balance Fluid management
         Hydration          Timbang
Definisi : Berisiko          Nutritional Status: popok/pembalut jika
mengalami dehidrasi Food and Fluid diperlukan
vaskular, selular, atau Intake          Pertahankan
intraselular. catatan intake dan
Kriteria Hasil : output yang akurat
Faktor Risiko :          Mempertahankan          Monitor status
         Kehilangan urine output sesuai hidrasi (kelembaban
volume cairan aktif dengan usia dan BB, membran mukosa,
         Kurang BJ urine normal, HT nadi adekuat, tekanan
pengetahuan normal darah ortostatik ),
         Penyimpangan          Tekanan darah, jika diperlukan
yang mempengaruhi nadi, suhu tubuh          Monitor vital sign
absorbs cairan dalam batas normal          Monitor masukan
         Penyimpangan          Tidak ada tanda- makanan / cairan dan
yang mempengaruhi tanda dehidrasi, hitung intake kalori
akses cairan Elastisitas turgor harian
         Penyimpangan kulit baik, membran          Kolaborasikan
yang mempengaruhi mukosa lembab, pemberian cairan IV
asupan cairan tidak ada rasa haus          Monitor status
         Kehilangan yang berlebihan nutrisi
bertebihan melalui          Berikan cairan IV
rute normal (mis, pada suhu ruangan
diare)          Dorong masukan
         Usia lanjut oral
         Berat badan          Berikan
ekstrem penggantian
         Faktor yang nesogatrik sesuai
mempengaruhi output
kebutuhan cairan          Dorong keluarga
(mis, status untuk membantu
hipermetabolik) pasien makan
         Kegagalan fungsi          Tawarkan snack
regulator (jus buah, buah
         Kehilangan cairan segar)
melalul rute          Kolaborasi dengan
abnormal (mis, slang dokter
menetap)          Atur kemungkinan
         Agens tranfusi
 farmasutikal (mis.,          Persiapan untuk
diuretik) tranfusi
Hypovolemia
Management
         Monitor status
cairan termasuk
intake dan ourput
cairan
         Pelihara IV line
         Monitor tingkat
Hb dan hematokrit
         Monitor tanda
vital
         Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
         Monitor berat
badan
         Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
         Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
         Monitor adanya
tanda gagal ginjal

No Diagnosa Noc Nic

53 Resiko NOC NIC
keterlambatan          Growth and Pendidikan orang
perkembangan development delayed tua : masa bayi
         Family Coping          Ajarkan kepada
Definisi : Berisiko          Breastfeeding orang tua tentang
mengalami ineffective penanda
keterlambatan 25%          Nutritional Status : perkembangan
atau lebih pada satu nutrient intake normal
atau lebih area social          Parenting          Demonstrasikan
atau perilaku regulasi Performance aktivitas yang
diri, atau pada menunjang
keterampilan Kritena Hasil : perkembangan
kognitif, bahasa,          Recovery adanya          Tekankan
motorik kasar atau kekerasan pentingnya
halus          Recovery : perawatan prenatal
kekerasan emosional sejak dini
Faktor Resiko:          Recovery neglect          Ajarkan ibu
Prenatal          Performance orang mengenai pentingnya
         Kemiskinan tua : pola asuh berhenti
         Gangguan prenatal mengkonsumsi
endokrin          Pengetahuan orang alcohol, merokok,
         Gangguan genetik tua terhadap dan obat-obatan
         Buta huruf perkembangan anak selama kehamilan
         Nutrisi tidak meningkat          Ajarkan cara-cara
adekuat          Berat badan  = memberikan
         Asuhan prenatal index masa tubuh rangsangan yang
tidak adekuat          Perkembangan berarti untuk ibu dan
         Infeksi anak 1 bulan : bayi
         Kurang perawatan penanda          Ajarkan tentang
prenatal perkembangan fisik, perilaku yang sesuai
         Perawatan prenatal kognitif, dan dengan usia anak
yang telat psikososial pada usia         Ajarkan tentang
         Usia ibu < 15 1 bulan mainan dan benda-
tahun          Perkembangan benda yang sesuai
         Usia ibu > 35 anak 2 bufan : dengan usia anak
tahun penanda          Berikan model
         Substance abuse perkembangan fisik, peran intervensi
         Kehamilan yang kognitif, dan perawatan
tidak direncanakan psikososial usia 2 perkembangan untuk
         Kehamilan yang bulan bayi kurang bulan
tidak diinginkan          Perkembangan (prematur)
Individual anak 4 bulan :          Diskusikan hal-hal
         Anak yang penanda terkait kerjasama
diadopsi perkembangan fisik, antara orang tua dan
         Gangguan perilaku kognitif, dan anak
         Kerusakan otak psikososial usia 4
(mis : perdarahan bulan
pada periode          Penuaan fisik:
postnatal,  bayi yang perubahan normal
diayun, fisik yang biasanya
         penganiayaan, sering terjadi seiring
kecelakan) penuaan usia
         Penyakit kronis          Kematangan fìsik
         .Gangguan wanita dan pria :
kongenital perubahan fisik
         Kegagalan untuk normal pada wanita
tumbuh yang terjadi dengan
         Anak asuh transisi dan masa
         Sering mengalami kanak-kanak ke
otitis media dewasa
         Gangguan genetik          Fungsi
         Gangguan gastrointestinal anak
pendengaran adekuat
         Nutrisi yang tidak          Makanan dan
adekuat asupan cairan bergizi
         Keracunan timbale         Kondisi gizi
         Bencana alam dekuat
         Penampisan obat
 tergolong positif
         Prematuritas
         Kejang
         Penyalahgunaan
zat
         Bergantung pada
teknologi
         Efek samping
terkait pengobatan
(mis; kemoterpi,
terapi radiasi, agens
farmaseutikal)
         Gangguan
penglihatan
Lingkungan
         Kemiskinan
         Perilaku
kekerasaan

No Diagnosa Noc Nic

54 Resiko NOC NIC
ketidakefektifan          Bowel Tube Care
Perfusi Elimination Gastrointestinal
gastrointestinal          Circulation status          Monitor TTV
Definisi : Berisiko          Electrolite and          Monitor status
terhadap penurunan acid base balance cairan dan elektrolit
sirkulasi          Fluid balance          Monitor bising usus
gatsrointestinal          Hidration          Monitor irama
         Tissue perfusion : jantung
Faktor Resiko : abdominal organs          Catat intake dan
         Aneurisme aorta output secara akurat
abdomen Kriteria Hasil :          Kaji tanda - tanda
         Sindrom          Jumlah, warna, gangguan
kompartemen konsistensi dan bau keseimbangan cairan
abdomen fese dalam batas dan elektrolit
         Masa normal (membran mukosa
tromboplastin parsial         Tidak ada nyeri kering, sianosis,
abnormal perut jaundice)
         Masa protrombin          Bising usus          Kelola pemberian
abnormal normal suplemen elektrolit
         Hemoragi          Tekanan systole sesuai instruksi dokter
gastrointestinal akut dan diastole dalam          Kolaborasi dengan
         Usia > 60 tahun rentang normal ahli gizi jumlah kalori
         Anemia          Ganguaan mental, dan jumlah zat gizi
         Koagulopati (mis; orientasi yang dibutuhkan
anemia sel sabit) pengetahuan dan          Pasang NGT jika
         Diabetes melitus kekuatan otot normal diperlukan
         Koagulatif          Na, K, Cl, Ca,          Monitor warna dan
 intravaskuler Mg, dan Biknat konsistensi dari
diseminata dalam batas normal nasogastric output
         Jenis kelamin          Tidak ada bunvi          Monitor diare
wanita nafas tambahan Bledding Reduction
         Varises          Intake output Gastrointestinal
gastroesofagus seimbang          Evaluasi respon
         Penyakit          Tidak ada oedem psikologis pasien
gastrointestinal (mis; perifer dan asites untuk jumlah
ulkus duodenum,          Tidak ada rasa trombosit, sesuai
atau ulkus lambung, haus yang abnormal          Memberi obat
kolitis iskemik,          Membran mukosa (misalnya, laktulosa
pankreatítis iskemik) lembab atau vasopresin)
         Ketidakstabilan          Hematokrit dalam          Hindari ekstrem di
         Hemodinamik batas normal tingkat pH lambung
         Disfungsi hati dengan pemberian
         Infark miokardium obat yang sesuai
         Kerja ventrikel (misalnya, antasida
kiri buruk atau histamin 2 agen
         Gagal ginjal memblokir)
         Merokok          Masukkan
         Stroke nasogastrik tabung
         Trauma untuk sekresi hisap
         Efek samping dan monitor
terkait terapi (mis;          Lakukan
bypass, nasogastrik lavage,
kardiopulmonal, sesuai
medikasi, anestesia, mempromoskan
pembedahan pengurangan stres
lambung)          Menilai status gizi
         Penyakit vaskular pasien
(mis; penyakit          Membangun
vaskular perifer, hubungan suportif
penyakit oklusif dengan pasien dan
aortoiliak) keluarga
         Anjurkan pasien
dan keluarga pada
pembatasan kegiatan
dan perkembangan
         Anjurkan pasien
dan / atau keluarga
tentang prosedur
(misalnya, endoskopi,
sclerosis, dan operasi)
         Anjurkan pasien
dan / atau keluarga
pada kebutuhan untuk
penggantian darah
         Anjurkan pasien
dan / atau keluarga
untuk menghindari
 penggunaan obat anti
inflamasi (misalnya,
aspirin dan ibuprofen)
         Mengkoordinasikan
konseling untuk
pasien dan / atau
keluarga (misalnya,
pendeta, pecandu
alkohol anonim)

No Diagnosa Noc Nic

55 Risiko NOC NIC
ketidakefektifan          Circulation status Acid-Base
perfusi ginjal          Elektrolit and Management
Definisi : Berisiko Acid          Observasi status
terhadap penurunan          Base balance hidrasi (kelembaban
sirkulasi darah          Fluid balance membran mukosa,
keginjal yang dapat          Hidration TD ortostatik, dan
mengganggu          Tissue prefusion : keadekuatan dinding
kesehatan renal nadi)
         Urinary          Monitor HMT,
Faktor Risiko : eliminasion ureum, albumin, total
         Sindrome protein, serum
kompartemen Kriteria Hasil : osmolalitas dan urine
abdomen          Tekanan systole          Observasi tanda-
         Usia lanjut dan diastole dalam tanda cairan
         Nekrosis kortikal batas normal berlebih / retensi
bilateral          Tidak ada (CVP meningkat,
         Luka bakar gangguan mental, oedem, distensi vena
         Pembedahan orientasi kognitif dan leher dan asites)
jantung kekuatan otot          Pertahanan intake
         Bypass          Na, K, Cl, Ca, Mg, dan output secara
kardiopulmunal BUN, creat dan akurat
         Diabetes mellitus biknat dalam batas          Monitor TTV
         Pajanan terhadap normal          Monitor glukosa
toksin          Tidak ada distensi darah arteri dan
         Jenis kelamin vena leher serum, elektrolit
wanita          Tidak ada bunyi urine
         Glomeluronefritis paru tambahan          Monitor
         Hipertensi          Intake output hemodinamik status
         Hipoksemia, seimbang          Bebaskan jalan
Hipoksia          Tidak ada oedem nafas
         Infeksi (mis., perifer dan asites          Manajemen akses
sepsis, infeksi likal)          Tidak ada rasa intravena
          Interstitial haus yang abnormal Pasien hemodialisis
nephritis          Membran mukosa          Observasi
         Keganasan lembab terhadap dehidrasi
         Hipertensi          Hematokrit dbn          Monitor TD
malignan          Warna dan bau          Monitor BUN,
         Asidosis metabolic urine dalam batas creat, HMT dan
         Multitrauma, normal elektrolit
Polinefritis          Timbang BB
         Stenosis arteri sebelum dan sesudah
renalis prosedur
         Penyakit ginjal          Kaji status mental
(ginjal polikistik)          Monitor CT
         Merokok          Pasien peritoneal
         Penyalahgunaan dialysis
zat          Kaji temperature,
         Sindrome respon TD, denyut perifer,
inflamasi sistemik RR dan BB
         Efeksamping          Kaji BUN, creat
terkait terapi (mis, pH, HMT, elektrolit
obat, pembedahan) selama prosedur
emboli vascular          Monitor adanya
         Vaskulitis respiratory distress
         Monitor
banyaknya dan
penampakan cairan
         Monitor tanda-
tanda infeksi

No Diagnosa Noc Nic

56 Resiko NOC NIC
ketidakefektifan          Circulation status Peripheral Sensation
perfusi jaringan          Tissue Prefusion : Management
otak cerebral (Manajemen sensasi
Definisi : Berisiko perifer)
mengalami Kriteria Hasil :          Monitor adanya
penurunan sirkulasi          Mendemonstrasikan daerah tertentu yang
janngan otak yang status sirkulasi yang hanya peka terhadap
dapat mengganggu ditandai dengan : panas/dirigin/tajam/tu
kesehatan.          Tekanan systole mpul
dan diastole dalam          Monitor adanya
Batasan rentang yang paretese
Karakteristik : diharapkan          Instruksikan
         Massa          Tidak ada ortostatik keluarga untuk
tromboplastin parsial hipertensi mengobservasi kulit
abnormal          Tidak ada tanda- jika ada Isi atau
         Massa protrombin tanda peningkatan laserasi
abnormal tekanan intrakranial          Gunakan sarun
         Sekmen ventrikel (tidak lebih dari 15 tangan untuk proteksi
 kiri akinetik mmHg)          Batasi gerakan pada
         Ateroklerosis          Mendemonstrasikan kepala, leher dan
aerotik kemampuan kognitif punggung
         Diseksi arteri yang ditandai dengan:          Monitor
         Fibrilasi atrium          Berkomunikasi kemampuan BAB
         Miksoma atrium dengan jelas dan          Kolaborasi
         Tumor otak sesuai dengan pemberian analgetik
         Stenosis karotid kemampuan          Monitor adanya
         Aneurisme serebri          Menunjukkan tromboplebitis
         Koagulopati (mis, perhatian, konsentrasi ·         Diskusikan
anemia sel sabit) dan orientasi menganai penyebab
         Kardiomiopati          Memproses perubahan sensasi
dilatasi informasi
         Koagulasi          Membuat
intravaskular keputusan dengan
diseminata benar
         Embolisme          Menunjukkan
         Trauma kepala fungsi sensori motori
         Hierkolesterolemi cranial yang utuh :
a tingkat kesadaran
         Hipertensi membaik, tidak ada
         Endokarditis gerakan gerakan
infeksi involunter
         Katup prostetik
mekanis
         Stenosis mitral
         Neoplasma otak
         Baru terjadi infak
miokardium
         Sindrom sick sinus
         Penyalahgunaan
zat
         Terapi trombolitik
         Efek samping
terkait terapi (bypass
kardiopulmunal,
obat)

No Diagnosa Noc Noc

57 Resiko NOC NIC
ketidakseimbangan          Fluid balance Fluid management
elektrolit          Hydration          Timbang
         Nutritional Status : popok/pembalut jika
Definisi : Berisiko Food and Fluid diperlukan
mengalami          Intake          Pertahankan
perubahan kadar catatan intake dan
elektrolít serum yang Kriteria Hasil : output yang akurat
dapat mengganggu          Mempertahankan          Monitor status
 kesehatan urine output sesuai hidrasi (kelembaban
dengan usia dan BB, membran mukosa,
Faktor Risiko : BJ urine normal, HT nadi adekuat, tekanan
         Defisiensi volume normal darah ortostatik ),
cairan          Tekanan darah, jika diperlukan
         Diare nadi, suhu tubuh          Monitor vital sign
         Disfungsi dalam batas normal          Monitor masukan
endokrin          Tidak ada tanda makanan / cairan dan
         Kelebihan volume tanda dehidrasi, hitung intake kalori
cairan          Elastisitas turgor harian
         Gangguan kulit baik, membran          Kolaborasikan
mekanisme regulasi mukosa lembab, pemberian cairan IV
(mis.,diabetes, tidak ada rasa haus          Monitor status
isipidus, sindrom yang berlebihan nutrisi
ketidaktepatan          Berikan cairan IV
sekresi hormon pada suhu ruangan
antidiuretik)          Dorong masukan
         Disfungsi ginjal oral
         Efek samping obat          Berikan
(mis, medikasi, penggantian
drain) nesogatrik sesuai
         Muntah output
         Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
         Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
         Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
         Atur kemungkinan
tranfusi
         Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
Management
         Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
         Pelihara IV line
         Monitor tingkat
Hb dan hematokrit
         Monitor tanda
vital
         Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
          Monitor berat
badan
         Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
         Pemberian cairan
lV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
         Monitor adanya
tanda gagal ginjal

No Diagnosa Noc Nic

58 Risiko NOC NIC
ketidakseimbangan suhu         Termoregulasi Newborn Care
tubuh         Termoregulasi :          Pengaturan suhu :
Newborn mencapai dan atau
Definisi : Berisiko mempertahankan
mengalami Kriteria Hasil : suhu tubuh dalam
kegagalanmempertahankan         Suhu kulit range normal
suhu tubuh dalam kisaran normal          Pantau suhu bayi
normal          Suhu badan 36- baru lahir sampai
37 C stabil
Faktor Risiko :          TTV dalam batas         Pantau tekanan
         Perubahan laju normal darah, nadi, dan
metabolisme         Hidrasi adekuat pernafasan dengan
         Dehidrasi          Tidak hanya tepat
         Pemajanan suhu menggigil          Pantau warna dan
lingkungan yang ekstrem          Gula darah DBN suhu kuilt
         Usia ekstrem         Keseimbangan          Pantau dan
         Berat badan ekstrem asam basa DBN laporkan tanda dan
         Penyakit yang         Bilirubin DBN gejala hipotermi dan
mempengaruhi regulasi hipertemi.
suhu          Tingkatkan
         Tidak beraktivitas keadekuatan
         Pakaian yang tidak masukan cairan dan
sesuai untuk suhu nurtisi
lingkungan          Tempatkan bayi
         Obat yang baru lahir pada
menyebabkan ruangan isolasi atau
fasokontriksi bawah pemanas
         Obat yang          Pertahankan panas
menyebabkan vasodilatasi tubuh bayi
         Sedasi          Gunakan matras
         Trauma yang panas dan
mempengaruhi pengaturan selimuthangat yang
suhu disesuaikan dengan
         Aktvitas yang kebutuhan.
berlebihan          Berikan
pengobatan dengan
tepat untuk
mencegah atau
control menggigil
         Gunakan matras
sejuk dan mandi
dengan air hangat
untuk menyesuaikan
dengan suhu tubuh
dengan tepat
Temperature
regulation
(pengaturan suhu)
         Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
         Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
         Monitor TD, nadi,
dan RR
         Monitor warna
dan suhu kulit
         Monitor tanda-
tanda hipertermi dan
hipotermi
         Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
         Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
         Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
         Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negative dan
kedinginan
         Beritahu tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
         Ajarkan indikasi
 dan hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
         Berikan anti
piretik jika perlu
Temperature
regulation :
Intraoperative
         Mempertahankan
suhu tubuh
interaoperatif  yang
diharapkan
         Atur
kemungkinan
tranfusi
         Persiapan untuk
tranfusi
Fluid Monitoring
         Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
         Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dan ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll)
         Monitor berat
badan
         Monitor serum
dan elektrolit urine
         Monitor serum
dan osmilalitas urine
         Monitor BP < HR,
dan RR
         Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
         Monitor
parameter
hemodinamik infasif
         Catat secara
akutar intake dan
output
         Monitor membrari
 mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
         Catat monitor
warna, jumlah dan
         Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
         Monitor tanda dan
gejala dan odema
         Beri cairan sesuai
keperluan
         Kolaborasi
pemberian obat yang
dapat meningkatkan
output urin
         Lakukan
hemodialisis bila
perlu dan catat
respons pasien
Vital Sign
Monitoring
         Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
         Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
         Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk
         atau berdiri
         Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
         Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
         Monitor kualitas
dari nadi
         Monitor adanya
pulsus paradoksus
         Monitor adanya
pulsus alterans
         Monitor jumlah
dan irama jantung
         Monitor bunyi
jantung
         Monitor frekuensi
dan irama
 pernapasan
         Monitor suara
paru
         Monitor pola
pernapasan abnormal
         Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
         Monitor sianosis
perifer
         Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
         Identifikasi
penyebab dan
perubahan vital sign

No Diagnosa Noc Nic

59 Resiko penurunan NOC NIC
perfusi jaringan          Cardiac pump Cadiac Care
jantung effectiveness          Evaluasi adanya
         Circulation status nyeri dada
Definisi : resiko          Vital sign status (intensitas, lokasi,
penurunan sirkulasi durasi)
jantung (koroner). Kriteria Hasil :          Catat adanya
         Tekanan systole distritmia jantung
Batasan dan diastole dalam          Catat adanya tanda
Karakteristik : rentang yang dan gejala penurunan
         Pil kontrasepsi diharapkan cardiac output
         Pembedahan          CVP dalam batas          Monitor status
jantung normal kardiovaskuler
         Tamponade          Nadi perifer kuat          Monitor status
jantung dan simetris pernafasan yang
         Spasme arteri          Tidak ada udem mendadak gagal
koroner perifer dan asites jantung
         Kurang          Denyut jantung,          Monitor abdomen
pengetahuan tentang AGD, ejeksi fraksi sebagai indicator
faktor risiko yang dalam batas normal penurunan perfusi
dapat diubah (mis,          Bunyi jantung          Monitor balance
merokok gaya hidup abnormal tidak ada cairan
monoton, obesitas)          Nyeri dada tidak          Monitor adanya
         Diabetes melitus ada perubahan tekanan
         Peningkatan          Keletihan yang darah
protein C-reaktif ekstrim tidak ada          Monitor respon
         Riwayat penyakit pasien terhadap efek
arteri koroner pada pengobatan
 keluarga antiaritmia
         Hiperlipidemia          Atur priode latihan
         Hipertensi dan istirahat untuk
         Hipovolemia menghindari
         Hipoksemia kelelahan
         Hipoksia          Monitor toleransi
         Penyalah gunaan aktivitas pasien
zat          Monitor adanya
dyspneu, fatique,
takipneu, dan
ortopneu
         Anjurkan untuk
menurunkan stress
Fluid management
         Timbang
popok/pembalut, jika
diperlukan
         Pertahankan
catatan intake dan
output yang akurat
         Pasang urine
kateter jika
diperlukan
         Monitor status
hidrasi (kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika
diperlukan
         Monitor hasil
laboratorium yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
         Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
         Monitor vital sign
sesuai indikasi
penyakit
         Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP,
edema, distensi vena
leher, asites)
         Monitor berat
pasien sebelum dan
setelah dialisis
         Kaji lokasi dan
luas edema
         Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian
         Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi
cairan sesuai
program
         Monitor status
nutrisi, berikan
cairan
         Kolaborasikan
pemberian diuretik
sesuai program.
         Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
         Dorong masukan
oral
         Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
         Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
         Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
         Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/I
         Monitor respon
pasien terhadap
terapi elektrolit
         Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
         Atur kemungkinan
transfusi
         Persiapan untuk
transfusi
Fluid monitoring
         Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
 intake cairan dan
eliminasi
         Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan (hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
         Monitor berat
badan
         Monitor serum
dan elektrolit urine
         Monitor serum
dan osmolalitas urine
         Monitor BP < HR,
dan RR
         Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
         Monitor parameter
hemodinamik infasif
         Catat secara akurat
intake dan output
         Monitor membran
mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus.
         Catat monitor
warna, jumlah dan
         Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
oedem perifer dan
penambahan BB
         Monitor tanda dan
gejala dari oedem
         Beri cairan sesuai
keperluan
         Kolaborasi
pemberian obat yang
dapat meningkatkan
output urin
         Lakukan
hemodialisis bila
perlu dan catat
respons pasien
Vital Sign
Monitoring
          Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
         Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
         Monitor vital sign
saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
         Auskultasi tekanan
darah pada kedua
lengan dan
bandingkan
         Monitor tekanan
darah, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
         Monitor kualitas
dari nadi
         Monitor adanya
pulsus paradoksus
         Monitor adanya
pulsus alterans
         Monitor jumlah
dan irama jantung
         Monitor bunyi
jantung
         Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
         Monitor suara
paru
         Monitor pola
pernapasan abnormal
         Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
         Monitor sianosis
perifer
         Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi
peningkatan sistolik)
         Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

No Diagnosa Noc Nic

60 Resiko perdarahan NOC NIC
          Blood lose Bleeding
Definisi : Beresiko severity precautions
mengalamipenurunan         Blood koagulation         Monitor ketat
volume darah yang tanda-tanda
dapat mengganggu Kriteria Hasil : perdarahan
kesehatan          Tidak ada          Catat nilai Hb dan
hematuria dan HT sebelum dan
Faktor Resiko : hematemesis sesudah terjadìnya
         Aneurisme          Kehilangan darah perdarahan
         Sirkumsisi yang terlihat          Monitor nilai lab
         Defisiensi          Tekanan darah (koagulasi) yang
pengetahuan dalam batas normal meliputi PT, PTT,
         Koagulopati sistol dan diastole trombosit
intravaskuler          Tidak ada          Monitor TTV
diseminata perdarahan pervagina ortostatik
         Riwayat jatuh          Tidak ada distensi          Pertahankan bed
         Gangguan abdominal rest selama
gastrointestinal          Hemoglobin dan perdarahan aktif
         (mis.,penyakit hematrokrit dalam          Kolaborasi dalam
ulkus lambung, polip, batas normal pemberian produk
varises)          Plasma, PT, PTT darah (platelet atau
         Gangguan fungsi dalam batas normal fresh frozen plasma)
hati (mis, sirosis,          Lindungi pasien
hepatitis) dari trauma yang
         Koagulopati dapat menyebabkan
inheren (mis, perdarahan
trombositopenia)          Hindari mengukur
         Komplikasi suhu lewat rectal
pascapartum (mis,          Hindari pemberian
atoni uteri, retensi aspirin dan
plasenta) anticoagulant
         Komplikasi terkait          Anjurkan pasien
kehamilan (mis, untuk meningkatkan
plasenta previa, intake makanan yang
kehamilan mola, banyak mengandung
solusio plasenta) vitamin K
         Trauma          Hindari terjadinya
         Efek samping konstipasi dengan
terkait terapi (mis, menganjurkan untuk
pembedahan, mempertahankan
pemberian obat, intake cairan yang
pemberian produk adekuat dan
darah defisiensi pelembut feses
trombosit, Bleeding reduction
kemoterapi)          Identifikasi
penyebab perdarahan
         Monitor trend
tekanan darah dan
parameter
hemodinamik
 (CVP,pulmonary
capillary / artery
wedge pressure
         Monitor status
cairan yang meliputi
intake dan output
         Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
         Pertahankan
patensi IV line
Bleeding reduction:
wound/luka
         Lakukan manual
pressure (tekanan)
pada area perdarahan
         Gunakan ice pack
pada area perdarahan
         Lakukan pressure
dressing (perban
yang menekan) pada
area luka
         Tinggikan
ekstremitas yarg
perdarahan
         Monitor ukuran
dan karakteristik
hematoma
         Monitor nadi
distal dari area yang
luka atau perdarahan
         Instruksikan
pasien untuk
menekan area luka
pada saat bersin atau
batuk
         Instruksikan
pasien untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction :
gastrointestinal
         Observasi adanya
darah dalam sekresi
cairan tubuh: emesis,
feces, urine, residu
lambung, dan
drainase luka
         Monitor complete
 blood count dan
leukosit
         Kolaborasi dalam
pemberian terapi :
lactulose atau
vasopressin
         Lakukan
pemasangan NGT
untuk memonitor
sekresi dan
perdarahan lambung
         Lakukan bilas
lambung dengan
NaCI dingin
         Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses
         Hindari pH
lambung yang
ekstrem dengan
kolaborasi pemberian
antacids atau
histamine blocking
agent
         Kurangi faktor
stress
         Pertahankan jalan
nafas
         Hindari
penggunaan
anticoagulant
         Monitor status
nutrisi pasien
         Berikan cairan
Intravena
         Hindari
penggunaan aspirin
dan ibuprofen

No Diagnosa Noc Nic

61 Definisi : Terdapat Tujuan dan Kritera NIC
 fator resiko kematian Hasil : Teaching: Infant
bayi berusia dibawah NOC Safety 0-3 mount
1 tahun secara          Parent infant          Ajarkan keluarga
mendadak Attachment untuk tidak merokok
         Parenting didekat bayi
Faktro Resiko : performance          Ajarkan orang tua
Dapat diubah          Preterm infant atau pengasuh
         Perawatan prenatal organization menggunakan tempat
yang terlambat Kriteria Hasil : makan yang aman
         Bayi yang          Menjaga          Ajarkan untuk
dihangatkan keamanan atau mengubah posisi bayi
berlebihan mencegah cedera terlentang saat tidur
         Bayi yang fisik anak dari lahir          Ajarkan untuk
dibedung terlalu ketat hingga usia 2 tahun tidak menggunakan
         Bayi yang tidur          Indek usia kasur bulu atau
dalam posisi kandungan antara 24 selimut, atau bantal
terlungkup dan 37 minggu pada tempat tidur
         Bayi yang tidur (aterm) bayi
dalam posisi miring          RR 30-60x/menit          Anjurkan orang
         Kurangnya asuhan         Saturasi oksigen tua atau pengasuh
prenatal lebih dari 85% menghindari
         Pemajanan asap          Tidak ada penggunaan
rokok pada bayi perubahan warna perhiasan pada bayi
postnatal kulit bayi          Kaji faktor resiko
         Pemajanan asap          Tidak terjadi prenatal seperti usia
rokok pada bayi termoregulasi ibu terlalu muda
prenatal          Tidak ada          Ajarkan pada
         Alas tempat tidur perubahan warna orang tua atau
yang terlalu empuk kulit pengasuh bagaimana
(benda yang lentur          Mengatur posisi mencegah jatuh
dilingkungan tempat bayi terlentang saat          Instruksikan orang
tidur) tidur tua dan pengasuh
Kemungkinan          Memperoleh untuk mengecek
dapat diubah asuhan antenatal temperature air
         Berat badan lahir yang adekuat sejak sebelum
rendah awal kehamilan memandikan bayi
         Prematuritas          Mengidentifikasi          Aman kan bayi
         Usia ibu yang faktor keamanan jauh dari hewan
muda yang tepat yang peliharaan
Tidak dapat diubah melindungi individu
         Etnis (mis, Afrika- atau anak dan
Amerika atau sindrom kematian
Indian/suku asli- bayi mendadak
Amerika)          Menghindari
         Bayi usia 2-4 merokok saat
bulan kehamilan
         Jenis kelamin pria          Mampu
         Musim sindrom berinteraksi dengan
bayi mati mendadak pengasuh
(mis, musim salju,
 dan gugur)

No Diagnosa Noc Nic

62 Definisi : Beresiko NOC NIC
terhadap          Syok prevention Syok prevention
ketidakcukupan          Syok management         Monitor status
aliran darah Kriteria Hasil : sirkulasi BP, warna
kejaringan tubuh,          Nadi dalam batas kulit, suhu kulit,
yang dapat yang diharapkan denyut jantung, HR,
mengakibatkan          Irama jantung dan ritme, nadi
disfungsi seluler dalam batas yang perifer, dan kapiler
yang mengancam diharapkan refill.
jiwa          Frekuensi nafas          Monitor tanda
dalam batas yang inadekuat oksigenasi
Faktor Resiko : diharapkan jaringan
         Hipotensi          Irama pernapasan          Monitor suhu dan
         Hipovolemi dalam batas yang pernafasan
         Hipoksemia diharapkan          Monitor input dan
         Hipoksia          Natrium serum output
         Infeksi dalam batas normal          Pantau nilai labor :
         Sepsis          Kalium serum HB, HT, AGD dan
         Sindrom respons dalam batas normal elektrolit
inflamasi sistemik          Klorida serum          Monitor
dalam batas normal hemodinamik invasi
         Kalsium serum yng sesuai
dalam batas normal          Monitor tanda dan
         Magnesium serum gejala asites
dalam batas normal          Monitor tanda
         PH darah serum awal syok
dalam batas normal          Tempatkan pasien
Hidrasi pada posisi supine,
         Indicator : kaki elevasi untuk
         Mata cekung tidak peningkatan preload
ditemukan dengan tepat
         Demam tidak          Lihat dan pelihara
ditemukan kepatenan jalan nafas
         Tekanan darah          Berikan cairan IV
dalam batas normal dan atau oral yang
         Hematokrit dalam tepat
batas normal          Berikan
vasodilator yang
tepat
         Ajarkan keluarga
dan pasien tentang
tanda dan gejala
datangnya syok
         Ajarkan keluarga
dan pasien tentang
 langkah untuk
mengatasi gejala
syok
Syok management
         Monitor fungsi
neurotogis
         Monitor fungsi
renal (e.g BUN dan
Cr : Lavel)
         Monitor tekanan
nadi
         Monitor status
cairan, input, output
         Catat gas darah
arteri dan oksigen
         dijaringan
         Monitor EKG,
sesuai
         Memanfaatkan
pemantauan jalur
arteri untuk
meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah, sesuai
         Menggambar gas
darah arteri dan
memonitor jaringan
oksigenasi
         Memantau tren
dalam parameter
hemodinamik
(misalnya, CVP,
MAP, tekanan
kapiler pulmonal /
arteri)
         Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2
kadar hemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
         Memantau tingkat
karbon dioksida
sublingual dan / atau
tonometry lambung,
sesuai
         Memonitor gejala
gagal pernafasan
(misalnya, rendah
 PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat,
kelelahan otot
pernafasan)
         Monitor nilai
laboratorium
(misalnya, CBC
dengan diferensial)
koagulasi
profil,ABC, tingkat
laktat,  budaya, dan
profil kimia)
         Masukkan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses IV

No Diagnosa Noc Nic

63 Retensi urine NOC NIC
         Urinary Urinary Retention
Definisi : Pengosong elimination Care
an kandung kemih          Urinary          Monitor intake
tidak komplit continence dan output
         Monitor
Batasan Kriteria Hasil : penggunaan obat
Karakteristik :          Kandung kemih antikolionergik
         Tidak ada kosong secara penuh          Monitor derajat
haluaran urine          Tidak ada residu distensi bladder
         Distensi kandung urin > 100-200 cc          Instruksikan pada
kemih          Bebas dari ISK pasien dan keluarga
         Menetes          Tidak ada spasme untuk mencatat
         Disuria bladder output urine
         Sering berkemih          Balance cairan          Sediakan privacy
         Inkontinensia seimbang untuk eliminasi
aliran berlebih          Stimulasi refleks
         Residu urine bladder dengan
         Sensasi kandung kompres dingin pada
kemih penuh abdomen
         Berkemih sedikit          Katerisasi jika
perlu
Faktor Yang          Monitor tanda dan
Berhubungan : gejala ISK
         Sumbatan (panas,hematuria,
         Tekanan ureter perubahan bau dan
tinggi konsistensi urine)
         Inhibisi arkus Urinary
reflex Elimination
         Sfingter kuat Management