PERENCANAAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
NO Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
1. Ketidakefektifan NOC : NIC :
perfusi jaringan perifer  Tissue Perfusion  Awasi tanda-tanda
Peripheral vital seperti
Kriteria Hasil : suhu,TD dan SpO2
Setelah dilakukan tetap stabil
tindakan keperawatan  Melakukan
penilaian
selama….. kerusakan komprehensif dari
integritas kulit pasien sirkulasi perifer
(nadi perifer,
teratasi dengan kriteria capillary refill,
hasil: warna dan suhu)
 Monitor status
pernafasan, ABC
 Capilary refil level oksimetri
pada jari-jari denyut nadi,
tangan dalam kedalaman pola
batas normal 2-3 dan laju pernafasan
detik  kolaborasi tentang
 Tekanan darah pemberian obat
dalam batas
normal (<140
mmHg)
 Tekanan nadi
dalam batas
normal (60-100
x/m)
 SpO2 dalam
batas normal (95-
100)
 Kulit utuh, warna
normal

2. Kerusakan integritas NOC : NIC :

kulit
 Tissue Integrity : Pressure Management
Skin and 1. Anjurkan pasien untuk
Mucous menggunakan pakaian
Membranes yang longgar
  Wound Healing : 2. Hindari kerutan pada
primer dan tempat tidur
sekunder 3. Jaga kebersihan kulit
Setelah dilakukan agar tetap bersih dan
tindakan keperawatan kering
selama….. kerusakan 4. Mobilisasi pasien (ubah
integritas kulit pasien posisi pasien) setiap
teratasi dengan kriteria dua jam sekali
hasil: 5. Monitor kulit akan
 Integritas adanya kemerahan
kulit yang baik 6. Oleskan lotion atau
bisa minyak/baby oil pada
dipertahankan derah yang tertekan
(sensasi, 7. Monitor aktivitas dan
elastisitas, mobilisasi pasien
temperatur, 8. Monitor status nutrisi
hidrasi, pasien
pigmentasi) 9. Kaji lingkungan dan
 Tidak ada peralatan yang
luka/lesi pada menyebabkan tekanan
kulit 10. Observasi luka :
 Perfusi lokasi, dimensi,
jaringan baik kedalaman luka,

 Menunjuk karakteristik,warna

kan pemahaman cairan, granulasi,

dalam proses jaringan nekrotik,

perbaikan kulit tanda-tanda infeksi

dan mencegah lokal, formasi traktus

terjadinya sedera 11. Ajarkan pada

berulang keluarga tentang luka

 Mampu dan perawatan luka

 melindungi kulit 12. Kolaburasi ahli gizi
dan pemberian diae TKTP,
mempertahankan vitamin
kelembaban kulit 13. Cegah kontaminasi
dan perawatan feses dan urin
alami 14. Lakukan tehnik
 Menunjuk perawatan luka
kan terjadinya dengan steril
proses 15. Berikan posisi yang
penyembuhan mengurangi tekanan
luka pada luka

3. Ketidakseimbangan NOC: NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional status:  Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh Adequacy of makanan
nutrient  Kolaborasi dengan
 Nutritional Status : ahli gizi untuk
food and Fluid menentukan jumlah
Intake kalori dan nutrisi yang
 Weight Control dibutuhkan pasien
Setelah dilakukan  Yakinkan diet yang
tindakan keperawatan dimakan mengandung
selama….nutrisi kurang tinggi serat untuk
teratasi dengan indikator: mencegah konstipasi
 Albumin serum  Ajarkan pasien
 Pre albumin serum bagaimana membuat
 Hematokrit catatan makanan
 Hemoglobin harian.
 Total iron binding  Monitor adanya
capacity penurunan BB dan
 Jumlah limfosit gula darah
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake
nuntrisi
 Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi
 fowler atau fowler
tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi IV
line
 Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oval