LAPORAN KASUS KELOLAAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CRONIC KIDNEY DEASES CKD DI
RUANG HEMODIALISA (HD)
RS Dr. SYAIFUL ANWAR MALANG
Dari Tanggal 24-29 September 2012

OLEH
NOVITA SRI ERNAWATI
05.01.0262

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VIII

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MALANG
2012
 LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. “I”
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Turen, Kab. Malang
Tgl. MSR : 25 September 2012
Dx. Medis : CKD
Dialisa ke : 41 bulan

B. DATA FOKUS
Subyektif:
- Klien mengatakan berat badan paska HD lalu 71,5 kg
sedangkan BB sekarang 68 kg
- Klien mengatakan gata-gatal pada seluruh tubuh
- Klien mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi
- Klien mengatakan HD yang ke 41 bulan

Obyektif:
- BB paska HD lalu 71,5 kg, BB sekarang 68 kg
- Klien tampak menggaruk tangan dan kaki
- Kulit kering, kasar dan bersisik
- Klien tampak pucat dan kuning pada sklera mata
- TD : 180/100 mmHg, N : 83 x/menit, R : 20 x/menit, S :
36,7 oC

Assesment:
1. Gangguan keseimbangan cairan b/d penurunan reabsorbsi
dan ekskresi fungsi ginjal
2. Gangguan keseimbangan elektrolit b/d penurunan

ekskresi ginjal

3. Resiko kerusakan integritas kulit b/d proses

penggarukan
4. Resiko cidera b/d kehilangan akses vaskuler
5. Resiko terjadinya penurunan curah jantung b/d
ultrafiltrasi
6. Resiko terjadinya hipokalemia b/d proses HD
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn “I” Ruang : HD
Umur : 42 Tahun No. Reg : -

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji status cairan 1. Untuk mengetahui secara
keseimbangan tindakan keperawatan dengan menimbang BB pasti cairan
carian b/d selama 1 x 4 jam sebelum dan sesudah
penurunan diharapkan gangguan HD 2. Memberikan tindakan
reabsorbsi dan keseimbangan cairan 2. Kaji TTV selama HD lebih lanjut
ekskresi fungsi tidak terjadi dengan 3. Menambah pemahaman dan
ginjal kriteria hasil : 3. Jelaskan pada pasien kerjasama pasien dan
- BB ideal dan keluarga tentang keluarga
- Edema berkurang cairan didalam tubuh
- TTV dalam batas klien 4. Memberikan tindakan yang
normal 4. Kolaborasi dengan tim tepat sesuai dengan
medis dalam pemberian kebutuhan
cairan selama HD
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui perkembangan
keseimbangan tindakan keperawatan kesehatan klien
elektrolit b/d selama 1 x 4 jam 2. KIB tentang diri 2. Menambah pemahaman klint
penurunan diharapkan gangguan tentang diet
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL
ekskresi ginjal keseimbangan cairan 3. Kaji elektrolit pada 3. Mengetahui adanya
elektrolit tidak kulit keseimbangan elektrolit
terjadi dengan yang keluar melalui
kriteria hasil : keringat
- TTV batas normal
- BAK normal
3 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji kekeringan kulit 1. Perubahan disebabkan
integritas kulit tindakan keperawatan dan infeksi penurunan aktivitas
b/d proses selama 1 x 4 jam kelenjar keringat
penggarukan diharapkan tidak 2. Monitor lipatan kulit 2. Area-area ini mudah
terjadi kerusakan pada area oedema terjadi luka
integritas kulit 3. Lakukan perawatan 3. Untuk mencegah luka dan
dengan kriteria kulit secara benar infeksi
hasil : 4. Gunting kuku dan 4. Mencegah injuri akibat
- Kulit tidak lecet, anjurkan untuk kuku gerakan dan infeksi
hangat, utuh, selalu pendek
tidak ada leci
4 Resiko cidera b/d Setelah dilakukan 1. Perhatikan warna 1. Perubahan warna dari
kehilangan akses tindakan keperawatan darah merah sedang sampai
vaskuler selama 1 x 4 jam merah gelap kemungkian
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL
diharapkan cidera aliran darah pembekuan
tidak terjadi dengan dini
kriteria hasil : 2. Palpasi kulit untuk 2. Penurunan darah akan
- Tidak terjadi kehangatan mengakibatkan kedinginan
pembekuan 3. Beritahu dokter atau 3. Intervensi cepat dapat
petugas kesehatan mengamankan jalan masuk
yang ahli apabila
terjadi pembekuan
4. Identifikasi ketidak 4. Menurunkan resiko pem-
adekuatan suplai bengkakan atau pemulusan
darah 5. Mengidenfikasi ketidak
5. Evaluasi nyeri, per- adekuatan suplai darah
hatikan pembengkakan
distal pada jalannya
masuk darah
5 Resiko terjadinya Setelah dilakukan 1. Monitor TD 1. Hipertensi dapat terjadi
penurunan curah tindakan keperawatan karena gangguan pada
jantung b/d selama 1 x 4 jam sistem renin angiotensi
ultrafiltrasi diharapkan curah 2. Kaji adanya keluhan 2. GGK dan hipertensi dapat
jantung dapat nyeri dada menyebabkan infark
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL
dipertahankan dengan miokard
kriteria hasil : 3. Kolaborasi dalam 3. Memberikan tindakan yang
- TD sistole antara pemberian terapi tepat
100-140 diastole
70-90
- Nadi batas normal
antara 60-100
x/mnt
6 Resiko terjadinya Setelah dilakukan 1. Beri posisi tidur 1. Mencegah terjadinya
hipokalemia b/d tindakan keperawatan horizontal atau rata penurunan curah jantung
proses HD selama 1 x 4 jam tanpa bantal
diharapkan tidak 2. Lakukan Hemodialisa 2. Untuk menetralisis darah
terjadi hipokalemia dalam tubuh
dengan kriteria 3. Beri O2 bila sesak
hasil : 3. Agar tidak terjadi
- TD normal 4. QB dan diturunkan gangguan pola nafas
- Tidak mual-muntah 4. Mencegah terjadinya sock
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn “I” Ruang : HD
Umur : 42 Tahun No. Reg : -

NO Tgl/Jam No Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

1 25/09/12 I 1. Menimbang BB sebelum dan S: Klien mengatakan BB menurun
15.30 WIB sesudah HD O: BB setelah di HD 68 kg
2. Mengukur TD, H, R dan suhu - Klien dan keluarga paham
 3. Menjelaskan cairan yang dan mengerti tentang cairan
akan diambil selama proses yang akan diambil selama HD
HD - Cairan yang diambil 500 ml
4. Mengkolaborasikan dengan selama 4 jam. TD=180/100
tim medis cairan yang mmHg, N=83 x/mnt, R=20
o
diberikan selama HD x/mnt, S=36,7 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan pasien
pulang
2 25/09/12 II 1. Mengobservasi TTV S: -
16.00 WIB 2. Memberikan penyuluhan O: TD=180/100 mmHg, N=83 x/mnt,
tentang diet R=20 x/mnt, S=36,7 oC
3. Mengkaji turgor kulit - Klien tampak mengerti
tentang penyakitnya
- Turgor kulit jelek, tidak
keluar keringat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 27/09/12 III 1. Mengkaji kekeringan kulit S: Klien mengatakan gata-gatal
17.00 WIB dan infeksi agak berkurang
2. Melihat lipatan kulit pada O: Klien tampak menggaruk-garuk
 area odema tangan dan kakinya
3. Menganjurkan klien potong - Kulit kering, tidak ada
kuku tanda-tanda infeksi
- Lipatan pada lengan dan
kaki terjadi odema
- Kuku klien agak panjang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
4 27/09/12 IV 1. Memperhatikan warna kulit S: -
17.15 WIB 2. Mempalpasi kulit O: Akral hangat
3. Mengevaluasi nyeri, dan - Tidak ada nyeri dan
pembekakan jalannya masuk pembekakan pada jalannya
darah masuk darah
- Lipatan pada lengan dan
kaki terjadi odema
- Kuku klien pendek
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dilanjutkan
5 27/09/12 V 1. Memonitor TTV S: -
17.30 WIB 2. Mengkaji adanya keluhan O: Tidak ada keluhan nyeri dada
nyeri dada - TD=160/900 mmHg, N=80
 3. Kolaborasi pemberian terapi x/mnt, R=20 x/mnt,
S=37oC,UF goal=500 ml, Td=4
jam, QB=200 ml/mt
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dilanjutkan
6 27/09/12 VI 1. Memberikan posisi tidur S: -
17.45 WIB horizontal atau rata tanpa O: Posisi tidur horizontal
bantal - Tidak terpasang O2
2. Melakukan Hemodialisa - Klien tanpak mau di
3. Memberi O2 bila sesak Hemodialisa
4. Menurunkan QB - QB 200 ml/mt
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dilanjutkan
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama : Tn. “C”
Jenis kelamin : P erempuan
Umur : 52 Th
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Junrejo,Bumiaji,Batu Kab.Malang
Tgl. MRS : 26 September 2012
DX.Medis : CKD
Dialisa ke : 5 bulan
Lama Dialisa : 4 jam

B. DATA FOKUS
S : Klien mengatakan pusing datang dan pergi karena ada
riwayat penyakit hipertensi, badan terasa lemas,
tidak ada selera makan (anoreksia), sesak nafas,
mual dan muntah. Berat badan sekarang 42 kg dan BB
yang dulu paska HD 43,5 kg
O : Body System
a. B1 : Breathing (pernafassan)
Pernafasan melalui hidung, frekwensi 24 x/menit
b. B2 : Bleeding (cardiovaskuler)
TD : 140/100 mmHg, N : 80 x/menit, S : 37oC
c. B3 : Brain (persyarafan)
Tingkat kesadaran composmentis. Klien sadar, baik
dengan GCS : 4,5,6
d. B4 : Bladder (perkemihan eliminasi uri)
Selama proses hemodialisa klien tidak BAK
e. B5 : Bower (pencernaan eliminasi alvi)
 Klien mengatakan mulut terasa kering, mual dan
muntah
f. B6 : Bone (tulang, otot, integument)

5 5
Kekuatan 5 5 otot , akral hangat, turgor
kulit jelek

A : 1. Kelebihan volUme cairan b/d kerusakan fungsi

ginjal
2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d anoreksia, mual, muntah
3. Gangguan integritas kulit b/d proses penggarukan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny “C” Ruang : HD

Umur : 52 Tahun No. Reg : -

No DIAGNOSA KEP TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI

1 Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Beri penjelasan kepada 1. Dengan penjelasan akan
cairan b/d tindakan keperawatan klien tentang terjadi respon
kerusakan fungsi selama 1 x 4 jam terjadinya edema informasi sehingga
ginjal diharapkan edema meningkatkan pencegahan
berkurang, volume cairan klien dan klien akan
stabil dengan kriteria : kooperatif dalam
- Tidak terdapat edema tindakan keperawatan
- BB stabil 2. Timbang BB 2. Penimbangan berat badan
- Nilai elektrolit dalam merupakan pengawasan
batas normal cairan terbaik
- TTV dalam batas normal 3. Observasi vital sign 3. Takikardi dan
(N:65-85 x/mnt, hipertensi sering
o
S:35,5-37,5 C, terjadi karena gagal
TD:systole 100-130, ginjal untuk
dyastole 80-90 mmHg, mengeluarkan urin
RR:18-24x/mnt). 4. Kolaborasi dengan tim 4. Untuk memberikan terapi
No DIAGNOSA KEP TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
medis yang tepat
2 Resiko pemenuhan Setelah dilakukan 1. Anjurkan untuk memba- 1. Pembatasan ini dapat
nutrisi kurang tindakan keperawatan tasi cairan sebelum dan mencegah dan mengurangi
dari kebutuhan selama 1 x 4 jam sesudah makan anoreksia
tubuh b/d kebutuhan nutrisi 2. Beri penjelasan tentang 2. Klien dapat informasi
anoreksia, mual, terpenuhi dengan pentingnay nutrisi bagi tentang pentingnya
muntah kriteria hasil : tubuh nutrisi bagi tubuh
- Bibir lembab 3. Anjurkan keluarga untuk 3. Meningkatkan nafsu
- Tidak mual muntah memberikan makanan makan
- Nafsu makan meningkat kesukaan klien
4. Observasi BB
4. Mengetahui perkembangan
5. Kolaborasi dengan tim klien
ahli gizi 5. Mengetahui kebutuhan
nutrisi bagi tubuh
klien
3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji kekeringan kulit 1. Perubahan disebabkan
integritas kulit tindakan keperawatan dan infeksi penurunan aktivitas
b/d proses selama 1 x 4 jam kelenjar keringat
penggarukan diharapkan tidak terjadi 2. Monitor lipatan kulit 2. Area-area ini mudah
No DIAGNOSA KEP TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
kerusakan integritas pada area oedema terjadi luka
kulit dengan kriteria 3. Lakukan perawatan kulit 3. Untuk mencegah luka dan
hasil : secara benar infeksi
Kulit tidak lecet, 4. Gunting kuku dan 4. Mencegah injuri akibat
hangat, utuh, tidak ada anjurkan untuk kuku gerakan dan infeksi
lesi pendek

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien : Ny “C” Ruang : HD
Umur : 52 Tahun No. Reg : -

Tgl/Jam No Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

1 26/09/12 I 1. Memberikan penjelasan S: Klien mengatakan mulai
14.30 Wib kepada klien tentang mengerti tentang oedema pada
terjadinya edema kakinya
2. Menimbang BB O: Klien kooperatif saat
3. Mengobservasi TTV dijelaskan tentang edema
- BB sebelum dialisa 43,5 kg
- TTV : TD=140/100 mmHg, N=80
x/mnt, R=20 x/mnt, S=36oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 26/09/12 II 1. Memberikan penjelasan S: Klien mengatakan mulai
15.30 Wib tentang pentingnya nutrisi mengerti tentang pentingnya
bagi tubuh nutrisi
2. Menganjurkan keluarga Klien mengatakan nafsu makan
untuk memberikan makanan sudah mulai membaik
kesukaan klien O: Klien makan dan minum 1
3. Menimbang BB klien setelah porsi nasi bungkus dan teh
hemodialisa hangat
- Klien tidak muntah lagi
- BB 44,5 kg setelah
hemodialisis
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 26/09/12 III 1. Mengkaji kekeringan kulit S: Klien mengatakan gata-gatal
16.00 Wib dan infeksi agak berkurang
2. Melihat lipatan kulit pada O: Klien tampak menggaruk-garuk
area odema tangan dan kakinya
3. Menganjurkan klien potong - Kulit kering, tidak ada
kuku tanda-tanda infeksi
- Lipatan pada lengan dan
kaki terjadi odema
- Kuku klien agak panjang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama : Tn. “S”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 69 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Perumahan puri cempaka, Malang
Pendidikan : SPG
Pekerjaan : Pensiunan kepala sekolah
Dx Medis : CKD
Tgl. MRS : 25 September 2012
Dialisa ke : 13 bulan
Lama dialisa : 4 jam

B. DATA FOKUS
S : - Klien mengatakan BB pasaka HD yang lalu 44 kg
sedangkan BB sekarang 45 kg
- Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas bawah
bagian sinistra (betis)
- Klien mengatakan sakit saat diinsersi dibrachialis
femoral
- Klien mengatakan nyeri pasca diinsersi
dibrachialis femoral

O : - Wajah klien tampak meringis

- Klien tampak memegang area insersi saat dilakukan
insersi
- BB kering 45 kg, BB paska HD 44 kg

A : 1. Nyeri b/d agen-agen yang menyebabkan cedera

2. Resiko infeksi b/d tindakan invasive
3. Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi
ginjal
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn “S” Ruang : HD
Umur : 69 Tahun No. Reg : -

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

1 Nyeri b/d agen- Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui perkembangan

agen yang tindakan keperawatan kesehatan pasien
menyebabkan selama 1 x 4 jam 2. Ajarkan teknik nafas 2. Mengurangi rasa nyeri
cedara diharapkan nyeri dalam yang dirasakan klien
berkurang dengan 3. Anjurkan klien untuk 3. Membantu dalam mengurangi
kriteria hasil : mengungkapkan perasaan rasa nyeri
- Wajah tampak rileks nyerinya
- TTV dalam batas normal 4. Kolaborasi dalam 4. Memilih tindakan yang
pemberian obat tepat atau terapi yang
pas untuk pasien
5. Jelaskan tentang nyeri 5. Menambah pengetahuan
yang dirasakan klien tentang nyeri
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi yang 1. Mengetahui terjadinya
b/d tindakan tindakan keperawatan diinvasive infeksi
invasive selama 1 x 4 jam 2. Kaji tanda-tanda infeksi 2. Memberikan tindakan yang
diharapkan tidak terjadi 3. Observasi TTV tepat
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

infeksi dengan kriteria 3. Mengetahui tingkat

hasil : perkembangan kesehatan
- Tidak menunjukkan klien
tanda-tanda ifeksi
3 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Beri penjelasan kepada 1. Dengan penjelasan akan
volume cairan tindakan keperawatan klien tentang terjadinya terjadi respon informasi
b/d kerusakan selama 1x4 jam edema edema sehingga meningkatkan
fungsi ginjal berkurang, volume cairan pencegahan klien dan
stabil dengan kriteria : klien akan kooperatif
- Tidak terdapat edema dalam tindakan
- BB stabil keperawatan
- Nilai elektrolit dalam 2. Timbang BB
batas normal 2. Penimbangan berat badan
TTV dalam batas normal merupakan pengawasan
(N:65-85 x/mnt, S:35,5- 3. Observasi vital sign cairan terbaik
o
37,5 C, TD:systole 100- 3. Takikardi dan hipertensi
130, dyastole 80-90 sering terjadi karena
mmHg, RR:18-24x/mnt). gagal ginjal untuk
4. Kolaborasi dengan tim mengeluarkan urin
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

medis 4. Untuk memberikan terapi

yang tepat
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn “S” Ruang : HD
Umur : 69 Tahun No. Reg : -

No Tgl/Jam No Dx Tindakan Respon Hasil Paraf

1 25/09/12 I 1. Mengobservasi TTV S: Klien mengatakan nyeri
11.30 WIB 2. Mengajarkan teknik nafas berkurang
dalam Klien mengatakan tahu dan
3. Menganjurkan klien untuk paham tentang nyeri yang
mengungkapkan rasa dirasakan
nyerinya O: Ekspresi wajah tampak rileks
4. Menjelaskan tentang nyeri - Klien mampu melakukan tarik
yang dirasakan nafas dalam
- TTV : TD=170/100 mmHg, N=84
x/mnt, R=20 x/mnt, S=36 oC
- Klien kurang kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dipertahankan
2 25/09/12 II 1. Melihat lokasi/areal yang S: -
12.00 WIB diinvasive O: Tidak ada tanda-tanda
2. Mengkaji tanda-tanda infeksi seperti (ruber,
infeksi kolor, dolor, tumor dan
 3. Mengukur TD, nadi, suhu fungsi larsa)
dan respirasi - TTV : TD=170/100 mmHg, N=84
x/mnt, R=20 x/mnt, S=36 oC
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan Intervensi
3 25/09/12 III 1. Memberikan penjelasan S: Klien mengatakan mulai
15.00 kepada klien tentang mengerti tentang oedema pada
terjadinya edema kakinya
2. Menimbang BB O: Klien kooperatif saat
3. Mengobservasi TTV dijelaskan tentang edema
- BB sebelum dialisa 44 kg
- BB sekarang 45 kg
- TTV : TD=140/100 mmHg, N=80
x/mnt, R=20 x/mnt, S=36oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan