ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN CHF

I.Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn. R
Umur : 08/07/1975 (44 Tahun)
Pekerjaan : pedagang
Tanggal MRS : RABU, 22 JANUARI 2020
Tgl pengkajian : RABU , 22 JANUARI 2020
Penanggung Jwb : Ny. N Alamat : praya barat
No.Register : 366164
Dx.Medis : CHF

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
Klien mengeluh sesak, mual muntah, dan merasa nyeri di dada,
demam

Saat Pengkajian :
Klien mengatakan Masih merasakan nyeri di dada dan merasa
sesak.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga mengatakan bahwa klien datang ke IGD RSUD KOTA
MATARAM pada hari rabu 22/01/20 jam 10:57 dengan keluahan
sesak, mual, muntah , demam dan merasakan nyeri di dada dengan
TTV klien yaitu , RR : 28 x/menit, S : 38,°C , N: 82 x/menit
dan TD : 110/80 mmHg kemudian SPO2 : 99%.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Klien mengatakan bahwa lingkungan rumahnya sangat Bersih
dan Mempunyai Ventilasi serta tempat pembuangan kotoran

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ B1 (Breathing) : Airway : Paten / Tidak
Sumbatan jalan napas : Tidak Ada
 Respirasi Rate : 28 x/menit
Ekspansi Dada : Tidak Ada
Penggunaan otot bantu nafas : Terpasang
Alat Bantu pernafasan, klien
menggunakan nasal kanul diberikan 3
liter
Suara napas : Vesikuler

□ B2 (Blood) : Perdarahan : Tidak Ada Pendarahan

Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Capillary Refil Time : CRT <2 Detik

□ B3 (Brain) : Kesadaran : Compos mentis

GCS : Eye : 4
Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
Status Neurologik :

□ B4 (Bladder) : Ruptur : - / +
Jumlah asupan cairan : 200 ML
Jenis cairan : Air Putih
Warna Urine : Kuning
Jumlah : 300/4 Jam

□ B5 (Bowel) : Jam makan terakhir : 11.00 Wita

Warna BAB : Kuning Kecoklatan
Abdominal Trauma : - / +

□ B6 (Bone) : Fraktur : Tidak Ada Fraktur

f. Riwayat penyakit terdahulu :

Klien mengatakan 3 tahun yang lalu mengalami sakit sama seperti
yg sekarang, dan klien mengatakan sesak suka kambuh saat klien
megangkat alat berat.
g. Riwayat keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelumnya keluarga tidak
pernah mempunyai riwayat CHF
Genogram

Ket: : laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
: tinggal serumah
: garis keturunan
: garis perkawinan
: perempuan hidup
: laki-laki hidup
: klien
h. Pola pemenuhan ADL :
• Kebutuhan nutrisi :
o Sebelum MRS
Klien Mengatakan Bahwa Klien Biasa Makan baik 3 kali
sehari dengan porsi nasi dan lauk bermacam-macam
o Setelah Masuk MRS
Klien mengatakan kurang nafsu makan dan hanya makan
2-3 sendok
• Pola eliminasi :
o Sebelum MRS
Klien Mengatakan Klien BAB 1-2 Sehari Dengan
Konsistensi Lembek , BAK 4 Kali Sehari dengan Warna
Kuning Jernih, Bau khas urin.
o Setelah MRS
Klien Mengatakan Klien Terakhir BAB sebelum
Mengalami sesak mual muntah dan Dibawa Ke RS
kemudian BAK 4 Kali sehari Warna Kuning Pekat
• Pola aktifitas :
o Sebelum MRS
Klien Mengatakan Bahwa tetap beraktifitas sebagai
IRT setiap harinya
o Setelah MRS
Klien mengatakan tidak mampu berkatifitas seperti
biasa akibat klien sesak dan merasa nyeri.
• Pola Istirahat Tidur :
 Sebelum MRS
Klien mengatakan Pola tidur 6-7 jam per hari
 Setelah MRS
 Klien mengatakan Pola tidur klien tidak bagus dan
susah tidur 2 hari terakhir sebelum masuk RS akibat
sesak dan nyeri dada.
• Pola kebersihan diri :
o Sebelum MRS
Klien Mengatakan Klien mandi nya baik 2 Kali sehari
dengan sabun dan menyikat giginya.
o Setelah MRS
Klien Mengatakan bahwa klien belum sempat mandi
sejak merasa sesak dan nyeri
 i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
Pemeriksaan lab :
Parameter Flags Resul Unit Ref.range
t

White Blood Cell WBC H 18.39 X10^3/Ul 3.60 – 11.00

Count
Neu% H 77.5 % 50.0 – 70.0
Neurophils percentage
Lym% L 16.7 % 25.0 – 40.0
Lymphocytes
percentage Mon% 4.4 % 2.0 - 8.0

Moncytes percentage Eos% 1.3 % 2.0 - 4.0

Eosnophils percentage Bas% L 0.1 % 0.0 - 1.0

Basophils percentage RBC 4.58 %x10^6/Ul 3.80 – 3.20

Red Blood cell count HGB 12.8 g/Dl 11.7 – 15.5

Hemoglobin HCT 37.3 % 35.0 – 47.0

concentration
MCV 81.6 Fl 80.0 – 100.0
Hematocrit
MCH 28.1 Pg 26.0 – 34.0
Mean corpuscular
MCHC 34.4 g/Dl 32.0 – 36.0
volume

Mean corpuscular
hemoglobin RDW- 12.7 % 11.5 – 14.5
CV
Mean corpuscular
hemoglobin RDW-
SD 43.7 Fl 37.0 – 54.0
RDW-Coefficient of
variation PLT 263 X10^3/Ul 150 - 440

RDW-Standard MPV 8.8 Fl 7.2 - 11.1

deviation
PDW 16.1 9.0 - 17.0
Platelet count
PCT 0.233 % 0.170- 0.350
Mean platelet volume

PDW distribution
width

plateletcrit

Laju endap darah LED Mm/jam 0-20

Meeding time BT Menit 1-6

Clotting time CT Menit 2-6

Plasma prothrombin time PPT Detik 9.9-13.5

Activated partial APTT Detik 23.9-38.9

thromboplastin time
GOLDA
Grouping blood

TEST FULL NAME RESULT UNITS FLAG REFERENS

GLUG-M Glucosa 240 Mg/dL ^ 70-115
CREAT-M Creatinin 1,42 Mg/dL ^ 0,50-1.10
Urea -M Ureum 37.9 Mg/dL Normal 21,4-49.2

a. Terapi Obat
 Infus RL 10 Tpm
 Injeksi furosemide 40 mg / 11.00
 Aspilet 160 g
 Ceftriaxon 10 mg
 Ranitidine 2cc
II. Analisis data

No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf

1. DS: Penyakit Pola nafas

tidak
Klien mengatakan
efektif
sesak
Eksudat dan
serous mengisi
alveoli
DO:

- Klien tampak
lemas Eksudat dan
- Klien tampak
serous mengisi
lelah
alveoli
- Klien tampak
pucat

Lekosit dan
TTV fibrin mengalami
konsolidasi
- TD: 110/80
dalam paru
mmHg
- RR: 28x/m
- N: 82x/m
- Kesadaran:
compos mentis Konsolidasi
- Oksigen 3 ml jaringan paru

Compliance paru
turun

No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf

3. DS: CHF Nyeri akut

- Klien mengatakan
nyeri di daerah
Batuk
dada
DO:

- Klien berbaring Nyeri dada

ditempat tidur,
tampak lemas
- Klien tampak
Nyeri akut
kesakitan
P : CHF

Q : nyeri terasa
berat, nyeri saat
bernafas, dan
beraktifitas.

R : Lokasi nyeri di
bagian dada

S : 5

T : Nyeri timbul
saat beraktifitas,
dan bernafas

-
TTV

- TD: 110/80 mmHg

- RR: 28x/m
- N: 82x/m

No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf

1. DS: suplai darah Intoleransi

jaringan menurun aktivitas.
Klien susah
 beraktifitas dan
bergerak
metabolisme
DO: anaerob

- Klien tampak
lemas
- Klien tampak asidosis
pucat metabolik

TTV
peningkatan asam
- TD: 110/80 laktat and ATP
mmHg menurun
- RR: 28x/m
- N: 82x/m fatigue
- Kesadaran:
compos mentis
- Oksigen 3 ml
intoleransi
aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
2. Nyeriakut
3. Intoleransi aktivitas
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

rabu 1 Pola nafas tidak efektif
22/01/2020
Nyeri akut
2

Intoleransi aktivitas
3
IV. Planning

No. Tujuan/Kriteria
Tanggal Intervensi Rasional
Dx Evaluasi
 Status - Managemen jalan nafas Managemen jalan nafas :
pernafasan : 1.Memberikan rasa nyaman
rabu 1 1. Atur posisi tidur untuk
ventilasi pada pasien.
memaksimalkan ventilasi. 2.Membuka jalan nafas.
22/01/20 adekuat 3.Mengetahui perubahan pada
2. Jaga kepatenan jalan nafas:
pasien
Status Tanda suction, batuk efektif
4.Memberikan rasa nyaman ke
Vital Stabil 3. Kaji TTV, dan adanya sianosis klien.
Kriteria hasil :
4. Pertahankan pemberian O2 sesuai 5.Memberikan rasa nyaman dan
kebutuhan tenang.
 Sesak nafas 6.Mengetahui adanya bunyi
berkurang 5. Kaji peningkatan kegelisahan,
nafas tambahan
sampai dengan ansietas dan tersengal-sengal 7.Untuk mempemudah
hilang 6. Monitor pola pernafasan (Bradipnea, penanganan klien
takipnea, hiperventilasi): 8.Memberikan rasa nyaman ke
 Ekspirasi dada
kecepatan, irama, kedalaman, dan klien.
simetris
usaha respirasi
 Tidak ada
7. Monitor tipe pernafasan : Kusmaul,
penggunaan otot
Cheyne Stokes, Biot
bantu
pernafasan,
8. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien
dan keluarga.
tidak ada nafas
pendek
 Bunyi nafas
tambahan tidak
ada (wheezing,
ronchi, ....)
 Tidak ada nyeri
dan cemas
TTV dalam batas
normal
 rabu 2 Setelah dilakukan Managemen nyeri : 1.Membantu dalam menentukan
20/01/20 1.Kaji keluhan nyeri (penyebab,
tindakan kebutuhan manajemen nyeri
kualitas, lokasi, skala dan waktu) 2.Membantu menentukan skala
keperawatan
2.Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri yang dirasakan klien
selama 3x24jam
ketidaknyamanan 3.Dengan terjalinnya
diharapkan nyeri 3.Gunakan teknik komunikasi
komunikasi yang baik
klien berkurang terapeutik untuk mengetahui
membantu klien terbuka
Kriteria Hasil:
pengalaman nyeri klien
 Mampu 4.Kaji kultur yang mempengaruhi
degan masalahnya
4.Membantu klien mengetahui
mengontrol respon nyeri
faktor yang mempegaruhi
nyeri 5.Kontrol lingkungan yang dapat
 Melaporkan nyerinya
mempengaruhi nyeri seperti suhu
5.Lingkungan yang tenang
bahwa nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
membantu membuat klien
berkurang 6.Ajarkan klien teknik relaksasi
nyaman sehingga
dengan nafas dalam
7.Kolaborasi dengan dokter dalam membantumenurunkan nyeri
menggunakan 6.Membantu klien menangani
pemberian analgetik
manajemen nyeri nyeri secara mandiri
 Mampu mengenali 7.Analgetik dapat membantu
nyeri (skala, menurunkan nyeri
intensitas,
frekwensi dan
tanda nyeri)
rabu 3 Energy Activity Therapy
conservation
22/01/20 Activity 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi 1. Meningkatkan kemampuan
tolerance aktivitas yang mampu dilakukan klien dalam melakukan
Self Care : ADLs 2. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas
KH : aktivitas yang disukai 2. Memudahkan pasien melakukan
 Berpartisipasi 3. Bantu klien untuk membuat jadwal
aktivitas agar tidak terjadi
dalam aktivitas latihan diwaktu luang
kekakuan otot
fisik tanpa 4. Bantu pasien/keluarga untuk
3. Memudahkan pasien dan
disertai mengidentifikasi kekurangan dalam
keluarga dalam melakukan
peningkatan beraktivitas
latihan pergerakan otot agar
5. Monitor respon fisik, emosi, social
tekanan darah, tidak terjadi kekakuan
dan spiritual.
nadi dan RR 4. pasien bisa memilih
 Mampumelakukan aktivitas ringan yang bisa
aktivitas dilakukan
5. mengetahui perkembangan
sehari-hari
fisik,sosial dan spiritual
(ADLs) secara
klien.
mandiri
 Tanda-tanda
vital normal
 Energy
psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu
berpindah:
dengan atau
 tanpa bantuan
alat
 Status kardio
pulmonari
adekuat
 Sirkulasi
status baik
 Status
respirasi :
pertukaran gas
dan ventilasi
adekuat.

Implementasi
No.
Tanggal/JAM Implementasi Paraf
Dx
1 rabu - Managemen jalan nafas
22/01/20
1. Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Kaji TTV, dan adanya sianosis
3. Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan
4. Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal
5. Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea, hiperventilasi):
kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
6. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.

rabu Managemen nyeri :

1. Kaji keluhan nyeri (penyebab, kualitas, lokasi, skala dan waktu)
2 22/01/2020 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri klien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

Activity Therapy
 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
3. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
4. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
5. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.

Rabu
3
22/01/2020

V. Catatan Perkembangan
No.
Tgl/JAM Evaluasi TTD
Dx
rabu 1 S :
20/01/20  Klien mengatakan sesak sudah berkurang
 Klien mengatakan masih belum bisa istirahat tidur dengan baik
O :
 Klien Tampak Lemas
 Klien Tampak Lemah
 TTV :
TD: 120/90 mmHg
RR: 22x/m
N: 85x/m

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi 1,2,3,6 Dilanjutkan

S :
rabu 2  Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
22/01/20 O :
 Klien Tampak Lemas
 Klien Tampak Lemah
 TTV :
TD: 120/90 mmHg
RR: 22x/m
N: 85x/m
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi 1,2,3,5,6 Dilanjutkan
 S :
 Klien mengatakan sesak sudah berkurang
 Klien mengatakan masih belum bisa istirahat tidur dengan baik
O :
 Klien Tampak Lemas
 Klien Tampak Lemah

rabu  TTV :
22/01/2020 TD : 120/90
3
N : 85x/M
S : 36 C
RR : 22 x/M
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi 1,2,3,6 Dilanjutkan
DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : Ny. R
□ Umur : 44 tahun
□ Alamat : BEBER, JONGGAT
□ Tanggal MRS : rabu, 22 januari 2020
□ Tgl Pengkajian : rabu, 22 januari 2020
□ No. Registrasi : 076324
□ Dx. Medis : CHF

Subyektif :
 Klien mengatakan sesak berkurang
 Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
 Klien mengatakan aktivitas terhambat
Obyektif :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak lemah
 TTV :
TD: 110/80 mmHg
RR: 28x/m
N: 82x/m

Assesment : Masalah teratasi sebagian

Planning : Lanjutkan intervensi

 Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan

 Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi.
 Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.
 Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.

Intervention :
 Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan
 Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi.
 Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.
  Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan

Evaluasi :
 Klien mengatakan sesak sudah berkurang
 Klien mengatakan nyeri di dada sudah berkurang
 Klien mengatakan masih belum bisa beraktivitas dengan
baik

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujuk / Meninggal dunia/ Pulang

Ttd,

_____________________________
Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)