ASUHAN KEPERWATAN

PADA Ny.”N” DENGAN DX MEDIS OEDEMA ANASARKA

DI RUANG III.C RSUD KOTA MATARAM

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.N
Suku : Sasak/Indonesia
Umur : 49 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Batu Ringgit Utara, Tanjung Karang
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 20 Februari 2020
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2020
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien, Rekam Medis
Diagnosa Medis : Oedema Anasarka
Penanggung Jawab :
Nama : Sdr.I
Agama : Islam
Alamat : Batu Ringgit Utara, Tanjung Karang
Hubungan Dengan Pasien : Keluarga

2. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Nyeri
Keluhan pada saat pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri kaki kanan, kedua kaki dan tangan bengkak, badan
lemas, dan sesak..
Pengkajian Nyeri:
P: Nyeri ketika diam saja ataupun beraktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kanan
 S: Skala nyeri 5
T: Nyeri Hilang Timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tgl 25-1-2020, klien mengalami bengkak pada kaki dan tangan. Oleh

keluarga diperiksakan ke puskesmas Tanjung Karang dan dirawat selama satu minggu.

Setelah bengkak turun, pasien di izinkan untuk pulang. dua minggu setelahnya

dipuskesmas kakinya bengkak lagi dan menjalar sampai ketangan, Pada tgl 20-2-2020

jam 09.00 Oleh keluarganya pasien dibawah ke puskesmas Tanjung Karang, setelah

diperiksa pasien dirujuk ke RSUD Kota Mataram.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi sejak 2 tahun
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti Ny.M
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis keturunan
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal
3. Pengkajian Saat Ini
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan apabila sakit berobat ke puskesmas terdekat dan apabila
tidak ada perubahan beralih ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan sayur dan lauk.
Untuk minumnya pasien minum 7-8 gelas sehari dengan air putih.
Selama sakit
Saat di lakukan pengkajian pasien mengatakan habis 1/2 makanan yang diberikan RS.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAB 1 kali sehari setiap pagi hari dengan konsistensi padat dan warnanya coklat muda
bau khas.
BAK 5-6 kali sehari dengan warna kuning jernih, bau khas urine.
Selama sakit
Saat dilakukan pengkajian pasien BAB 1x pada pagi hari dengan konsistensi padat,
warna coklat kekuningan, bau khas.
BAK 4-5 kali sehari dengan urine warna kuning jernih, bau khas urine.

4. Aktivitas dan Latihan

Skoring
No. Aktivitas dan Latihan
0 1 2 3 4
1 Makan/minum V
2 Toileting V
3 Berpakaian V
4 Mobilitas di tempat tidur V
5 Berpindah V
6 ROM V
Ket : 0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain dan alat, 4 = tergantung total.

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidur malam selama 6-8 jam dan kadang tidur siang
juga sekitar kurang lebih 1-2 jam.
 Selama Sakit: Pasien mengatakan bisa tidur sebentar saja pasien sering tidur dengan
posisi setengah duduk.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien masih bisa merasakan sensasi panas, dingin, penglihatan, pendengaran, panca
indera pasien masih berfungsi dengan baik. Pasien dan keluarga sudah mengetahui
tentang penyakit yang diderita oleh Ny.N.
7. Konsep Diri
a. Identitas Diri
Pasien mampu menyebutkan nama, usia dan alamat dengan benar.
b. Gambaran Diri
Pasien mengatakan mensyukuri dengan kondisi tubuhnya yang lengkap, karena
merupakan Anugerah dari Tuhan Yang Maha Esa.
c. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang ke rumah untuk
berkumpul kembali dengan keluarganya.
d. Harga Diri
Pasien mengatakan tidak merasa minder dengan penyakitnya, tetap mensyukuri.
e. Peran Diri
Ny.N berperan sebagai Istri, Ibu, dari ke dua anaknya.
8. Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 2 anak laki-laki.
9. Pola peran Hubungan
Pasien mempunyai hubungan baik dengan keluarga dan orang lain, pasien mampu
berinteraksi baik dengan orang lain.
10. Manajemen Koping Stres
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah diselesaikan bersama dengan
keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam, pasien melakukan ibadah dengan rutin sesuai dengan
agamanya, dan pasien percaya bahwa sakit yang dideritanya merupakan salah satu
cobaan dari Tuhan dan pasien percaya penyakitnya dapat disembuhkan.
4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
Tingkat keasadaran : composmetis
GCS : E: 4 V:5 M:6
2. TTV :
TD : 135/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
3. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka, Rambut hitam, tidak ada ketombe kulit
kepala bersih.
4. Mata, telinga, hidung
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, fungsi
penglihatan masih baik
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi masih utuh, gusi berwarna merah
muda.
6. Leher
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan
limfe.
7. Dada/toraks
Inspeksi : Bentuk simetris, turgor kulit baik, tidak ada jejas tidak menggunakan
otot bantu pernafasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak teraba adanya benjolan.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas ronci, bunyi jantung lup dup.
8. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada jejas, tidak ada
edema.
Auskultasi : Bising usus 16 x/ menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kuadran I, II, III, dan IV, tidak ada massa.
 Perkusi : Bunyi thympani
9. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dan tidak ada kelainan pada sistem genetalianya.
10. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus ditangan kiri mulai tanggal 24 Februari 2020, terdapat edema
ditangan kanan, tidak ada nyeri tekan. Tangan kanan dan kiri dapat bergerak bebas,
tidak ada hambatan.
Bawah : Terdapat edema di kedua kaki, terdapat luka di kaki kanan, tidak ada nyeri
tekan, kaki kanan dan kiri susah untuk di gerak, ada hambatan.
kekuatan otot :
5 5
3 4
11. Kulit
Kulit kaki keduanya terlihat kelupas, Turgor kulit elastis, kulit bewarna coklat sawo
matang.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 11 februari 2020
Jenis Hasil Normal
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Blood (+) 3 Negatif

Berat Jenis 1.010 1.000-1.030

Ph 7.0 5.0 – 9.0
Lekosit Esterase (+) 3 Negatif
Nitrit Positif Negatif
Protein (+) 1 Negatif
Glukosa (+) 1 Normal
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif mg/dl Negatif (<1.0
Bilirubin Negatif Negatif
SEDIMEN
Jamur Negatif
Eritrosit 10-15 /lpb 0 – 2
Lekosit 10-15 /lpb 0 – 5
Sel Epitel 1-3 /lpk 0 – 2
Kristal Negatif 2,3 – 6,1
Bakteri Positif Negatif
Silinder Negatif Negatif

6. Terapi
No Nama Dosis Rute
1 Infus NS 8 tpm Intravena
2 Drip Frusemid 5 mg/Jam Intravena
3 Channa 2 amp/8 Jam Intravena
4 Candesartan 8 mg/24 Jam Intravena
5 V-Block 6,25 mg/24 Jam Intravena
6 Clopidrogel 75 mg/24 Jam Intravena
7 Inj Ampicilin 1 gr/8 Jam Intravena
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Subyektif : Kelainan-kelainan glomerulus Kelebihan
- kli volume cairan
tubuh
en mengatakan pernah
Tekanan onkotik koloid plasma
mengalami sakit yang menurun
sama 3 minggu yang lalu.
- sej Volume plasma meningkat
ak 3 minggu yang lalu,
Retensi natrium renal meningkat
tangan dan kaki
bengkak.
Edema
Obyekif :
- ede Kelebihan volume cairan
ma ekstremitas atas dan
bawah,
- pro
tein urine (+) 1.
Subyektif : edema Resiko tinggi
- kli infeksi
en pernah menderita sakit
Kelainan glomerulus
yang sama 3 minggu
yang lalu
Imunitas menurun
Obyektif :
- nad
Infeksi meningkat
i 80 x/menit, suhu 365 0C,
akral hangat, edema
- UL
:
Bakteri (+)
Glukosa (+ 1)
Subyektif : Edema Resiko tinggi
- Pas kerusakan
integritas kulit
ien mengatakan bengkak
Tekanan, robekan, friksi, maserasi
sejak pagi
Obyektif :
Kerusakan integritas kulit
- kek
 uatan otot 5-5 ekstremitas
atas, 3-4 ekstremitas
bawah dan klien tirah
baring
- kak
i kanan terlihat ada luka

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun

3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

D. Rencana Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan .

Tujuan kelebihan volume cairan dapat teratsi setelah 3 hari perawatan dengan

kriteria edema berkurang, dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional
 Catat pemasukan dan  Kebutuhan penggantian cairan dan
penurunan resiko kelebihan cairan.
pengeluaran carian

 Monitor nadi dan tekanan  Takikardi dan hipertermi dapat terjadi

karena kegagalan ginjal untuk
darah
mengeluarkana urine.
 Edem dapat bertambah terutama pada
 Observasi adanya jaringan yang tergantung. Edema
periorbita menunjukkan adanya
perubahan edema
perpindahan cairan.
 Dapat menunjukkan adanya perpindahan
cairan, akumulasi toksin, ketidak
 Observasi tingkat seimbangan elektrolit.
 Melebarkan lumen tubular, mengurangi
kesadaran
hiperkalemia dan meningkatkan volume
 Kolaboratif : diuretik urine adekuat.
 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun

Tujuan setelah mendapat perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi

dengan kriteria tidak ada tanda-tanda infeksi, tanda vital dalam batas normal.

Intervensi Rasional
 Cuci tangan sebelum dan  Mengurangi resiko terjadi infeksi
nosokomial
sesudah perawatan
 Lakukan tindakan invasif  Mengurangi resiko terjadi infeksi
nosokomial
dengan teknik aseptik
 Batasi pengunjung dan  Meminimalkan kemungkinan terjadi
infeksi antar pasien dan dari luar
tempatkan klien pada ruang non
infeksi
 Nadi dan suhu yang meningkat
 Observasi tanda vital : nadi
indikator adanya infeksi
dan suhu tidap 3 jam

3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

Tujuan setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu kerusakan integritas

kulit tidak terjadi dengan kriteria edema berkurang atau hilang, kulit merah, tidak

terjadi lecet dan dekubitus.

Intervensi Rasional
 Pertahankan sprei dalam  Kelembaban yang berlebihan
menimbulkan rusaknya integritas kulit
keadaan kering, bersih dan rapih.
 Observasi lokasi yang  Deteksi dini adanya kerusakan
integritas kulit
mengalami penekanan dalam
jangka waktu yang lama
 Deteksi kemungkinan bertambah
 Observasi edema
paarahnya integritas kulit.

E. Implementasi
Tanggal 24 Februari 2020
1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi Respon Hasil
15.15  Mengobservasi intake Pukul 19.30
 output S:
 Mengobservasi TTV
 Mengevaluasi derajat O:
edema
 Membatasi intake cairan  Intake 100 cc/7jam output 100 cc per 6 jam
klien warna urin kuning keruh pekat
 TD= 120/80 mHg Nadi 90 x/menit RR
18x/menit
 Edema ditangan dan kaki sedikit berkurang
A : masalah teratasi sebagian

P:

 lanjutkan observasi dan catat intake

output
 observasi ttv/8jam
 berikan furosemid 5mg iv jam 16.00

2. Diagnosa keperawatan 2.
Jam Implementasi
15.25  Menuci tangan sebelum
sesudah perawatan
 Melaakukan tindakan invasif
dengan teknik aseptik
 Mematasi pengunjung
tempatkan klien pada ruang non
infeksi
 Observasi tanda vital : nadi dan
suhu tidap 3 jam
Respon Hasil
dan Pukuil 19.35
S : ---
O:
 Luka dikaki kanan pasien
terluhat sedikit kering
 Tidak terlihat tanda-tanda
dan infeksi
 TTV: N 86 X/mnt, TD
123/75 mmHg, RR 20
X/mnt,.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjudkan.

3. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi Respon Hasil
15.30  Pertahankan sprei dalam keadaan Pukuil 19.40
S:-
kering, bersih dan rapih. O:
 Observasi lokasi yang mengalami  edema kedua kaki dan
tangan berkurang
penekanan dalam jangka waktu yang
 kaki kanan terlihat ada luka
lama dan sedikit kering
A : masalah teratasi sebagian
 Observasi edema
P : intervensi diteruskan.
I. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 Selasa,
25 Februari S:
2020
O:

 Intake 100 cc/7jam output 100 cc per

6 jam warna urin kuning keruh pekat
 TD= 118/76 mHg Nadi 90 x/menit
RR 18x/menit
 Edema ditangan dan kaki berkurang
A : masalah teratasi sebagian

P:

 lanjutkan observasi dan catat

intake output
 observasi ttv/8jam
 berikan furosemid 5mg iv jam 16.00
2 Selasa, S : ---
25 Februari O:
2020  Luka dikaki kanan pasien terlihat
kering
 Tidak terlihat tanda-tanda infeksi
 TTV: N 80 X/mnt, TD 115/75
mmHg, RR 19 X/mnt,.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjudkan.
3 Selasa, S:-
25 Februari O:
2020  edema kedua kaki dan tangan
 berkurang
 kaki kanan terlihat ada luka dan sudah
kering
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan.