PEMBAHASAN KASUS

1. IDENTITAS

a. Nama Pasien : Ny. D

1. Umur : 40 Tahun

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Agama : Islam

4. Suku / Bangsa : Sunda

5. Pendidikan : SMA

6. Tanggal masuk RS : 29 September 2021 jam 12.00

7. Tanggal pengkajian : 29 September 2021 jam 14.00

8. No Medrec : 0249629

9. Diagnosa Pasien : Diare Kronis dengan HIV AIDS

b. Identitas Penanggungjawab

1. Nama : Tn. E

2. Umur : 45 tahun

3. Agama : Islam

4. Suku : Sunda

5. Pekerjaan : BUMN

6. Pendidikan : SMA

7. Alamat : Jl Borobudur V No 3 Komp Pharmindo Cimahi

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : BAB Cair 4-8 x / hari

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

29 September 2021 jam 12.00 pasien datang ke IGD dengan keluhan sejak kurang lebih 7
bulan yang lalu diare, frekuensi BAB 4 - 8 x/ hari , perut kembung, Mual (+) muntah ( + )
makan berkurang, td 90/50 mmHg demam ( + ) suhu 38, 6 ◦C, Nadi 112x/mnt, RR 20 x/mnt,
BB sebelum sakit 55 kg (7 bulan yang lalu), BB saat ini 40 kg. Pada saat pengkajian tanggal
29 September 2021 jam 13.00 pasien masih BAB total 3 x muntah 1 x isi makanan.
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu :

a. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga Ny D tidak ada yang pernah menderita penyakit ini sebelumnya,
tidak ada penyakit DM,HT , tumor, semua anggota keluarga dalam keadaan sehat.
20 tahun yang lalu pasien menikah dengan suaminya, suami riwayat minum
beralkohol, narkoba suntik, dan tato di seluruh tubuh sejak sebelum menikah.

b. Status Mental

Saat ini Ny D di tunggu oleh suaminya, yang paling dekat dengan Ny D adalah
suaminya. Ny D sedih karena meninggalkan anaknya yang berusia 16 Tahun dan
dititipkan di rumah Tantenya.

c. Status Spiritual

Ny D beragama islam, menjalankan ibadah sholat di tempat tidur/ duduk di kursi, Ny

D berharap segera sembuh dan sehat.

3. PEMERIKSAAN FISIK

 Penampilan Umum: ku lemah

 Pembengkaan pada punggung kaki : tidak tampak pembengkaan punggung kaki

 Status Gizi : menurut indeks BB 40 kg TB 155 cm dengan IMT 16,7, maka gizi Ny D Berat
badan kurang.

a. Tanda – Tanda Vital

TD 90/50 Suhu 38,1 ◦C, Nadi 112x/mnt, RR 20 x/mnt, skala nyeri 4 ( skala numerik )

b. Keadaan Umum
Ku lemah, kesadaran composmenthis, terpasang infus di tangan kiri cairan Ringer Laktat
90ml/jam dengan menggunakan infus pump.

c. Kulit
warna kulit sawo matang, tidak tampak cyanosis, akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit masih
lambat > 2 detik.

d. Kelenjar Limfe
tidak ada pembesaran kelenjar limfe

e. Kepala
Kepala normocephal warna rambut hitam, tampak berminyak.

f. Mata
mata simetris, tidak ada edema, konjungtiva tidak anemis, sclera putih, mata tampak cekung.
 g. Hidung
hidung tidak ada kelainan, lubang simetris, tidak ada PCH, tidak terpasang 02.

h. Mulut
mulut simetris, mucosa mulut tampak kering, tidak ada kelainan bibir tidak anemis, lidah tampak
kotor berwarna putih, ada caries gigi 1 gigi geraham atas kanan, gigi tidak lengkap.

i. Telinga

kedua daun telinga bentuk normal, simetris, fungsi pendengaran baik pada saat dipanggil
namanya Ny D menoleh ke perawat.

j. Leher

Leher simetris , tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kel.
Thyroid.

k. Dada
Dada bentuk normal, gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada, bunyi jantung normal, irama
regular, HR : 112 x/mnt.

l. Abdomen

Bentuk bulat, kembung (+) , nyeri epigastrium, skala nyeri 4 ( skala numerik ) BU 18 x/mnt.
Turgor kulit turun > 2 detik, pasien muntah 1 x isi makanan.

m. Punggung
Punggung normal, tidak tampak scoliosis, tidak tampak lordosis, tidak tampak khyposis.

n. Ekstremitas

 ekstremitas atas simetris, terpasang infus Ringer Laktat 90 ml/jam di tangan kiri
dipasang spalk , vip score 0, Akral hangat, CRT < 2 detik, tangan kanan pergerakan
aktif, tidak ada edema, terpasang gelang identitas.

 Ekstremitas bawah simetris, pergerakan aktif, tidak ada edema pada kedua punggung
kaki.

o. Genetalia
jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan, genitalia tampak kotor dan berbau amis. Pasien
masih mendapatkan haid sejak usia 12 tahun sampai sekarang, sikuls haid 30 hari, lamanya 5-7
hari.

p. Anus
Tampak rash pada perianal diameter 2 cm , warna kemerahan.
4. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

a. Pola Nutrisi

Pada saat sebelum sakit Ny D makan biasa 3 x dan minum air putih 4-6 gelas/hari, minum
jenis lain (jus/sirup) 1x/hari. Pada saat sakit Ny D tidak mau makan dan minum, setiap
diberikan makan selalu muntah, selama di RS nafsu makan menurun, porsi makan hanya 2
sendok, minum ½ gelas, pasien ada muntah 1 x isi makanan, pasien tidak ada alergi
makanan.

b. Pola Eliminasi

Sebelum sakit BAB 1 x / hari konsistensi lunak. Selama sakit BAB di rumah 4-8 x cair,
selama di RS pasien sudah BAB 7 x cair, warna kuning, bau menyengat, tidak ada darah ,
tidak ada lendir. BAK 1 x 200 ml.

c. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit pasien tidur 8 jam saat malam hari dan 2 jam saat siang hari, selama sakit tidur
sebentar – sebentar.

d. Pola Aktivitas

Saat di RS pasien beraktivitas di TT dengan ditemani suaminya, ke kamar mandi dibantu

suami untuk mandi, BAK, dan BAB.

e. Pola Kebersihan diri

Ny D mempunyai kebiasaan mandi 2 x hari di kamar mandi, gosok gigi . Selama di RS pasien
mandi sendiri kadang diseka dan dibantu perawat.

5. DATA PENUNJANG

a. Data laboratorium tanggal 29/9/2021 jam 12.15

N Data Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

o
1. Hemoglobin 9,3 g/dL 11,7 – 15,5
Lekosit 2,090 /mm3 3.600 – 11.000
Hematokrit 28,2 % 35 - 47
Trombosit 210 10 3/UL 150 - 440
Eritrosit 3,10 10 6 /UL 3,8 – 5,2

2. Anti HbsAg Nonreaktif Nonreaktif

3. Anti Toxoplasma IgG Negatif IU/mL Negatif

 Anti-CMV IgG Negatif AU/mL Negatif
CD 4 110 > 200
4. Faeces Analisis
Makroskopik
Warna Hijau Coklat
Konsistensi Encer Lembek
Lendir Positif Negatif
Darah Positif Negatif
Mikroskopik
Epitel Positif (+) Negatif
Leukosit Banyak Negatif
Eritrosit 10 Negatif
Lemak Positif Negatif
Serat tumbuhan Negative Negatif
Serat otot Negative Negatif
Pati Negative Negatif
Telur ascaris Negative Negatif
Telur Ankylost Negative Negatif
Telur trichiuris Negative Negatif
Telur oxyris Negative Negatif
Amoeba Kista Negatif
Entamuba
Coli
Darah samar Negatif
Positif

6. PROGRAM PENGOBATAN

IVFD Ringer Laktat 90 ml/jam

Terfacef 2x1 g iv

Metronidazole 3x500 mg iv

ODR Injeksi 3 x 4 mg iv

Sanmol injeksi 3 x 1 g iv

Dehidralit Adlib

8. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN

1. DS : Gangguan Osmotik Diare

Pasien mengatakan
Diare 4-8 x SMRS, disertai
 muntah, makan dan minum
berkurang . Pergeseran air elektrolit ke
Pasien mengatakan nyeri ulu hati rongga perut
dengan skala nyeri 4
DO :
Selama di RS diare 7 x cair, lendir
(+), darah (+). Hipersekresi air dan elektroilit

BU 18 x/mnt
Diare
2 DS : Diare 4 – 8 x SMRS, disertai Hipovolemia
muntah , makan dan minum Frekuensi BAB meningkat
berkurang.
DO :
Selama di RS diare 7 x cair, lendir Hilangnya cairan dan elektrolit
(+), darah (+), BAK 200 ml
Turgor kulit turun , muntah 1 x
CRT < 2 detik Ketidak seimbangan cairan dan
Akral hangat elektrolit
Mata Cowong
Makan 2 sendok
Minum ½ gelas Dehidrasi
Suhu 38,1 ◦C, Nadi 112x/mnt, RR
20 x/mnt.
Hipovolemia

3 DS : Diare 4-8 x SMRS Frekuensi BAB meningkat Gangguan Integritas Kulit

DO :
Diare 7 x cair
Tampak rash di perianal warna Kulit lembab
kemerahan diameter 2 cm, tidak
ada pus, setiap cebok pasien
mengerinkan anus dengan tisu
toilet
Pasien tampak lemah Kurang Informasi perawatan
diare

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Diare b.d hipersekresi air dan elektrolit

b. Hipovolemia b.d dehidrasi

c. gangguan integritas kulit b.d kurang informasi tentang perawatan kulit pada diare
 10. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN
1. Diare b.d proses Setelah dilakukan intervensi
infeksi keperawatan selama 3 x 24 jam,
maka eliminasi fekal membaik
Dengan kriteria hasil:
1 Distensi abdomen menurun :
pasien tidak kembung, tidak
ada muntah.
2 Nyeri / kram abdomen
menurun
Skala nyeri turun 0-2
dengan menggunakan
skala numerik
3 Konsistensi feses membaik :
konsistensi lunak tidak cair,
tidak ada darah dan lendir.
4 Frekuensi defekasi membaik:
1x / hari
5 Peristaltik usus membaik 8-
12 x/mnt, suara peristaltik
tidak tinggi.
2. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan intervensi
dehidrasi keperawatan selama 2 x 24 jam ,
maka status cairan membaik
Dengan kriteria hasil :
 Turgor kulit meningkat ( < 2
detik )
 Output urine meningkat
( Balance cairan 0 )
 Frekuensi nadi, Td, tekanan
nadi membaik.( TD 100/60-
110/70 mmHg, nadi 60 -100
x/mnt, nadi reguler, tekanan
kuat )
 Kadar HB,HT membaik ( HB
normal 11,7-15,5 g/dl, HT 3 x
HB)
 Intake cairan membaik
Kebutuhan cairan 3000 cc/24
jam ( total infus dan oral )
INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Identifikasi penyebab diare
( malabsorpsi, infeksi, ansietas, obat-
obatan )
b. Monitor warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses.
c. Monitor jumlah pengeluaran diare.
d. Berikan asupan cairan oral ( air putih,
oralit )
e. Pertahankan jalur intra vena
f. Anjurkan kepada pasien dan keluarga
untuk pemberian makanan porsi kecil
dan sering secara bertahap.
g. Edukasi kepada pasien keluarga tentang
rencana pengobatan dari dokter ( isi usus
harus tetap dikeluarkan untuk mencegah
infeksi karena bakteri yang berkembang
biak diusus )
h. Kolaborasi pemberian obat antibiotik,
antiemetik, antipiretik.
 Periksa tanda – tanda
hipovolemia( frekuensi nadi, TD,
turgor,membran mukosa, vol urine, HT)
 Monitor intake dan output cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Anjurkan kepada pasien dan keluarga
untuk memberikan asupan cairan oral
 Edukasi cara membuat LGG .
 Kolaborasi pemberian cairan IV
3. Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi
kulit b.d kurang keperawatan selama 3 x 24 jam,
informasi tentang maka integritas kulit meningkat.
perawatan diare. Dengan kriteria hasil :
 Perfusi jaringan membaik
( iritasi membaik, luka
kemerahan, tidak ada pus,
diameter < 2 cm )
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit
menurun (kerusakan tidak
meluas sampai ke dermis )
 Nyeri menurun ( Skala nyeri
0-2 )
 Kemerahan menurun
 Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
 Bersihkan perianal dengan air
hangat, terutama selama periode diare
dan keringkan setelah cebok dengan
kain bersih. Ganti pakaian dalam
sesering mungkin.
 Monitor iritasi dan ulserasi daerah
perianal.
 Gunakan produk berbahan alami pada
kulit sensitif.
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk
meningkatkan asupan nutrisi pasien.
 Edukasi pasien ganti pakaian dalam
sesering mungkin, dan mengerinkan
genitalia dengan kain bersih.
 Lakukan perawatan luka secara aseptic

11. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGl / jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
29 – 30 Diare b.d proses  Mengidentifikasi penyebab diare 1 Oktober 2021 jam 14.00
September infeksi ( malabsorpsi, infeksi, ansietas, obat-
2021 obatan ) S:-
Jam 10.00 Hasil : pasien dicurigai diare O:
– 14.00 karena infeksi. ku sakit sedang ,
 Memonitor warna, volume, frekuensi dan kembung berkurang,
konsistensi feses. peristaltic usus 12
Hasil pasien BAB 2 x , warna feses x/mnt , nyeri
kuning, konsistensi cair ampas, epigastium ( + ) skala
tidak ada lendir, tidak ada darah. nyeri 2, muntah 2x isi
banyaknya kurang lebih 50 ml makanan, pasien BAB 2
setiap BAB. x konsistensi cair
 Memonitor jumlah pengeluaran diare. ampas, tidak ada lendir
Hasil : pasien masih BAB 2 x = 100 dan tidak ada darah.
ml. Banyakanya kurang
 Memberikan asupan cairan oral ( LGG, lebih 50 ml setiap BAB
oralit , dehidralite ) A : masalah belum teratasi
Hasil : memberikan dehidralyte P : Intervensi dilanjutkan
100 ml setiap habis BAB, total 200 no 2,3,4,5,6,8
ml , diminum hanya 100 ml.
 Mempertahankan jalur intra vena
Hasil : pasien terpasang infus
 Ringer Laktat 90 ml/jam ditangan
kiri, vip score 0.
 Menganjurkan kepada pasien untuk
pemberian makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap.
Hasil : pasien menghabiskan
makan malam 1/2 porsi, muntah 2
x isi makanan
 Mengedukasi kepada keluarga tentang
rencana pengobatan dari dokter ( isi usus
harus tetap dikeluarkan untuk mencegah
infeksi karena bakteri yang berkembang
biak diusus )
Hasil : Pasien dan keluarga
mengerti penjelasan perawat
 Mengkolaborasikan pemberian obat
anyibiotik, antiemetik, antipiretik.
Hasil :
Jam 12 pasien diberikan semua
obat via IV
29 – 30 Hipovolemia b.d  Memeriksa tanda – tanda 1 Oktober 2021 jam 14.00
September dehidrasi hipovolemia( frekuensi nadi, TD,
2021 turgor,membran mukosa, vol urine. S:-
Jam 10.00 Hasil : Nadi 92 x/mnt, TD 100/60 O:
– 14.00 mmHg, turgor < 2 detik, membran Ku sakit sedang, mata
mukosa basah, tidak cowong, turgor
 Memonitor intake dan output cairan baik < 2 detik, Balance
Intake : Infus 90 ml x 7 jam = 630 cairan + =580 / 7 jam
ml + minum 400 ml / 7 jam = 400 TD 100/60 mmHg, Nadi
ml 92x/mnt, suhu 36,8◦C.
Output : Diare 100 ml + muntah 50 A : masalah teratasi
cc = 150 ml P : Intervensi di stop
BAK : 300 ml
Balance = + 580 / 7 jam.
 Menghitung kebutuhan cairan
Hasil : 1000 cc/24 jam.
 Memberikan asupan cairan oral

29 – 30 Gangguan  MengIdentifikasi penyebab gangguan 1 Oktober 2021 jam 14.00

September integritas kulit b.d integritas kulit
Jam 10.00 kurang informasi Hasil : penyebab gangguan S : -
– 14.00 tentang perawatan integritas penggunaan pakaian O :
diare. dalam yang terlalu lama ( 12 jam Ku sakit sedang, rash
baru diganti ) warna kemerahan, tidak
 Membersihkan perianal dengan air hangat, ada pus, diameter 2 cm,
terutama selama periode diare. setiap BAB sudah
Hasil : perianal bersih, masih ada membersihkan perianal
 rash kemerahan. dengan air hangat dan
 Memonitor iritasi dan ulserasi daerah dikeringkan, dan dioles
perianal. salf dari dokter.
Hasil : rash di perianal warna A : masalah belum teratasi
kemerahan, tidak ada pus, P : Intervensi dilanjutkan
diameter tetap 2 cm. no 2,3,5,6,7,8.
 Menggunakan produk berbahan alami
pada kulit sensitif. Cebok dengan air
bersih dan dikeringkan dengan kain
bersih.
 Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
asupan nutrisi pasien.
Hasil : pasien makan 1/2 porsi
 Mengedukasikan pasien untuk ganti
pakaian dalam dan mengeringkan
genitalia dengan kain bersih dan
menggantinya setiap BAB
Hasil : Pasien mengerti penjelasan
perawat.
 Mengedukasi ke pasien untuk mengganti
pakaian dalam sesering mungkin..
Hasil : Pasien mengerti penjelasan
perawat.
 Melakukan perawatan luka
Hasil : luka dibersihkan dengan air
hangat dan dikeringkan.
 Mengkolaborasikan pemberian obat anti
iritasi
Hasil : memberikan salf racikan
setiap habis BAB pada luka iritasi.