ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN HIPERTENSI Di RUMAH

SAKIT AL-IHSAN

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Tanggal Lahir, Umur : 17 Juni 1993/30
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Manajer
Golongan Darah :O
Dx.Medis : Hipertensi
Tanggal Masuk : 29 Juli 2023
Tanggal Pengkajian : 30 Juli 2023
Alamat : Kp. Rancabungur

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Usia : 23
Jenis Kelamin :P
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Alamat : Kp. Rancabungur
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk tusuk.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

 Pasien di bawa ke Rumah sakit Al-Ihsan oleh keluarga pada tanggal 29 Juli 2023 pada
pukul 10.00 melalui IGD. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih sakit kepala
dan pasien masih merasa lemas.
Pada saat pengkajian pasien mengatakan sakit kepala seperti ditusuk tusuk. pasien
mengatakan nyeri pada bagian kepala sampai ke tengkuk sehingga Pasien tidak mampu
untuk duduk dan berdiri, hanya bisa terbaring di tempat tidur. Pasien mengatakan
gampang lelah dan merasa lemas. Selama sakit pasien mengatakan sulit tidur dan gelisah
yang disebabkan rasa sakit tersebut. Ketika di raba ekstremitas pasien terasa dingin. Hasil
skala pasien adalah 7 dan nyeri yang dialami pasien hilang timbul ± 3 jam/hari.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan Menderita Hipertemsi ± 1 tahun, tetapi jarang mengonsumsi obat
tensi hanya mengkonsumsi obat warung saja, dan tidak pernah suntik isulin.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam tidak memiliki penyakit menurun dan menular dari
keluarganya.

Genogram

3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Pasien tampak Pucat

b. Kesadaran
Composmentis dan GCS 15 (E=4 M=5 V=5)

c. Tanda – Tanda Vital

TD : 190/100 mmHg, Nadi : 96 x/menit, Pernapasan : 23 x/menit, Suhu : 36,7 °c.

e. Kepala
 Kepala simetris, meshocepal, tidak ada lesi, rambut hitam dan lebat
f. Mata
Mata dengan alis simetris, sclera putih, konjungtiva tidak anemis
g. Telinga
Kedua telinga simetris, dan pendengaran baik

h. Hidung
Hidung normal, lubang hidung simetris, penciuman baik, dan tidak ada luka.

i. Mulut
Mulut bersih, mulkosa lembab
j. Leher
Tidak ada kelenjar
k. Thorax ( Paru dan Jantung) paru – paru inspeksi pengembangan dada simetris, palpasi.
Tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor, auskultasi suara nafas vesikuler. Jantung inspeksi
ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba, Perkusi pekak, auskultasi tidak ada
suara jantung tambahan.
l. Abdomen
Inspeksi simetris, tidak ada benjolan, auskultasi bising usus 9x/menit, Palpasi tidak ada
nyeri tekan, perkusi timpani

m. Ekstremitas
Ekstermitas atas kanan terpasang infus, ekstermitas atas kiri tidak ada luka, tidak ada
edema dan ekstermitas bawah tidak ada edema dan luka.

5 4
4 4

4. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Aktivitas Di Rumah Di RS
Personal Hygiene
 Mandi 2x1 1x1
 Keramas 2x/minggu Belum keramas
 Gosok gigi 2x1 1x1
  Gunting kuku 1x/2minggu Belum pernah

Pola makan dan minum

 Frekuensi Makan 2x1 1x1 (diseka)
 Frekuensi Minum 8 gelas/hari 8 gelas/hari

Tidur dan istirahat

 Tidur siang 1 jam/hari -
 Tidur malam 5 jam/hari 7 jam/hari

Evaluasi BAK 2x/hari 1x1

Evaluasi BAB 5x/hari 4x/hari

5. Data Psikososial dan Spiritual A.

Pola komunikasi :
Pasien dapat berkumunikasi dengan baik. Pasien dapar berbicara dengan kelurga.
Pasien menjawab perawat dengan suara lemah

B. Konsep diri
a. Body image
Pasien mengatakan menerima dan bersyukur akan tubuhnya.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat kembali kumpul dengan anak
istrinya.
c. Peran
Pasien memiliki peran sebagai kepala rumah tangga namun saat sakit pasien tidak
dapat bekerja.
d. Identitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki berumur 25 tahun.
e. Harga diri
Pasien diperlakukan baik oleh keluarga dan tenga medis ketika di rumah sakit.

C. Mekanisme koping :
 Jika pasien mendapatkan masalah, ia cenderung menyimpannya sendiri karena tidak
ingin menambah beban istrinya.

D. Aspek Spiritual
a. Makna/Arti hidup
Pasien mengatakan bahwa hidup adalah rezeki terbesar yang diberikan Allah SWT
b. Pandangan terhadap sakit
Pasien mengatakan sakit sudah takdir dari allah SWT
c. Keyakinan akan kesembuhan
Pasien yakin dengan berdoa dan dibantu ikhtiar berobat, pasien akan sembuh
d. Kemampuan beribadah saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit melakukan ibadah di kasur.

6. Data Pengetahuan
Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang dialami, dalam penyembuhannya
pasien hanya memakan obat warung saja

7. Data Penunjang A. Hasil

Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 29 juli 2023
Nama : Tn R
Tanggal Lahir/Umur : 17 Juni 1993/ 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Protrombin Time 13.2 Detik 10-13
Activated Partial 22.8 Detik 25-35
Thromboplastin Time
International Normalized 1.03 0.8-1.1
Ratio
SGOT 10 u/l 5-40
SGPT 12 u/l 7-56
Ureum 49 Mg/dl 8-24
 Albumin 2.9 Gr/dl 3.8-5.1
Kreatinin 1.0 Mg/dl 1.4
GDS 549 Mg/dl <100
Natrium darah 134 mmol/L 136-145
Kalium darah 2.6 mmol/L 3.5-5.1
Calsium ion 1.13 mmol/L 4.8-5.6
Darah Rutin
Hemoglobin 12.0 g/dL 13-17
Leukosit 53000 Sel/uL 4650-10300
Eritrosit 4.35 Juta/uL 4.1-6.0
Hematokrit 17 % 38.8-50
Trombosit 148000 Sel/uL 150000-356000

B. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lain -

CT Scan. Tidak ada
- Pemeriksaan rontgen. Tidak ada

8. Terapi

No Nama Obat Dosis Rute

1. Candesartan 3x/23jam Oral
2. Amlodipine 3x/24jam Oral
3. Ciprofloxacin 2x/24jam Oral
4. Injeksi santagesik 20 ml/4/24jam Parenteral
5. Novorapid 1 unit/24jam Parenteral
6. Lantus 1 unit/24jam Parenteral
7. NaCl 0.5% 20 tpm/24jam Parenteral

9. Analisis Data
Data Kemungkinan penyebab Masalah
DO: Pasien mengeluh Hipertensi Nyeri akut
sakit kepala seperti
|
ditusuk tusuk
Perusakan vasculer pembuluh
DS:
|
 pasien sulit tidur
 Pasien tampak Penyumbatan pembuluh darah
gelisah
|
 Skala nyeri 7
Vasokonstriksi
|
Gangguan sirkulasi otak
|
Resistensi membuluh darah
otak meningkat
|
Peningkatan pembuluh darah
Otak
|
Gangguan rasa nyaman
|
Nyeri
DO: Pasien mengatakan Sirkulasi darah kurang ke otak Resiko perfusi
mudah lelah. Pasien | serebral tidak efektif
mengatakan sudah
mengidap hipertensi ±1 Hipertensi
tahun |
DS: Resiko perfusi serebral tidak efektif
 Pasien tampak
pucat
 TD: 190/100
mmhg
 N: 96x/menit
 Pernapasan:
23x/menit
XDO: Pasien mengatakan Nyeri bagian kepala Gangguan Pola
sulit tidur | Tidur
DS:
Hambatan tidur
  Pasien tampak |
lemah Gangguan pola tidur
 TD: 190/100
mmhg

Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d tekanan darah meningkat.
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d hipertensi.
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri bagian kepala d.d pasien tampak lemah.

Perencanaan

Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

No
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah Observasi: 1.untuk mengetahui
peningkatan dilakukan - Identfikasi karakteristik tingkatan nyeri agar
pembuluh tindakan nyeri (mis. Pereda, mempermudah
darah otak d.d keperawatan kualitas, lokasi, tindakan yang akan
sakit kepala 3x24 jam di intensitas, frekuensi, diberikan
seperti harapkan nyeri durasi) 2.membatasi aktivitas
ditusuk-tusuk. klien berkurang pasien
dengan kriteria - Identfikasi kesesuaian
hasil : jenis analgesik (mis. 3.pasien bisa mengatasi
Non-narkotik, nyeri secara mandiri
1. Keluhan
nyeri cukup NSAID) dengan tingkat 4.menyiapkan
menurun keparahan nyeri lingkungan yang
- Monitor tanda-tanda nyaman ke pada pasien
2. Gelisah
cukup menurun vital sebelum dan 5.meredakan nyeri
sesudah pemberian
analgesik
- Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik:
- Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respons pasien
 Edukasi:
- Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian
infus bolus opioid
2. Resiko perfusi Setelah Observasi 1. Mengetahui kondisi
serebral tidak dilakukan 1. Monitor TTV sirkulasi perfifer pada
efektif d.d asuhan pasien
hipertensi keperawatan 2. Mengetahui tanda-
selama 3x24 Terapeutik tanda vital
jam diharapkan
masalah 2. Periksa sirkulasi 3. Mencegah terjadinya
penurunan perifer (nadi perifer, infiltrasi
curah jantung edema, pengisian
kapiler, warna kulit, 4. Menghindari nyeri
dapat teratasi pada pasien
dengan kriteria suhu badan)
hasil: 3. Hindari pemasangan 5. Mengontrol tekanan
infus atau Pengambilan darah agar dalam
1. Pasien tidak kondisi normal
pucat darah di area
keterbatasan perfusi 6. Agar tekanan darah
2. Edema dapat terkontrol secara
perifer pada 4. Hindari pengukuran
tekanan Darah pada efektif
pasien menurun
atau dapat ekstremitas dengan 7. Mengetahui dan
berkurang Keterbatasan sirkulasi memberikan petunjuk
Edukasi dalam memberikan
3. Tekanan penanganan yang lebih
darah pasien 5. Anjurkan lanjut
normal menggunakan obat
penurun tekanan darah, 8. Menurunkan tekanan
antikoagulan, dan darah
penurun kolesterol, jika 9. Menurunkan tekanan
perlu darah
6. Anjurkan minum obat 10. Mengobati infeksi
pengontrol tekanan bakteri
darah secara teratur
7. Informasikan tanda
dan gejala darurat yang
harus dilaporkan.
Edukasi
 8. Kolaborasi pemberian
obat candesartan
9. Kolaborasi pemberian
obat amlodipine
10. Kolaborasi
pemberian obat
Ciprofloxacine
3. Gangguan Perasaan 1. Identifikasi pola 1. Untuk mengetahui
pola tidur b.d nyaman tidur aktivitas dan tidur aktivitas pasien
nyeri bagian sesuai dengan 2. Identifikasi faktor 2. Untuk mengetahui
kepala d.d pola kebiasaan pengganggu tidur letak dimana pasien
pasien tampak kebutuhan (fisik/psikososial) mengalami gangguan
lemah. istirahat yang saat tidur
cukup setelah 3. modifikasi lingkungan
dilakukan 4. batasi waktu tidur 3. Membuat pasien
asuhan siang tenang dan rileks saat
keperawatan tidur
selama 3x24 5. jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit. 4. Agar mempermudah
jam: istirahat pada malam
1. Pasien dapat hari
tidur sesuai 5. Agar pasien lebih
dengan memahami bahwa tidur
kebutuhan dan penting untuk
usia kesehatan tubuh.
2. Pasien
mengutarakan
merasa puas
dan segar
3. Istirahat dan
tidur cukup

Implementasi dan Evaluasi Formatif

Tanggal/Waktu D.Kep Pelaksanaan Paraf

Pelaksana
30 Juli 2023 1 Identfikasi karakteristik nyeri (mis.
Pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
07.00 frekuensi, durasi)
E/ pasien mengatakan sakit dari kepala
hingga tengkuk, nyeri bertambah apabila
stress, skala nyeri 7 dan hilang timbul ±
3jam/hari
07.20 2 Monitor TTV
E/ TD : 190/100 mmHg,
Nadi : 96 x/menit,
Pernapasan : 23 x/menit,
Suhu : 36,7 °c.
07.30 1 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian infus bolus opioid
E/ pasien kooperatif dalam pemberian
obat.
07.45 2 Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan.
E/ pasien dan keluarga sudah mengetahui
gejala darurat yang harus dilaporkan
08.00 2 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
3x24jam dan ciproflaxacine 2x24 jam
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat
09.00 3 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
E/ pasien mengatakan selama sakit sulit
untuk tertidur
09.05 3 Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik/psikososial)
E/ Pasien mengatakan rasa sakit yang
dirasakan membuat pasien sulit tertidur
09.10 3 modifikasi lingkungan agar pasien dapat
tertidur
E/ Pasien mengatakan nyaman untuk
tertidur
10.00 3 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
dan ciproflaxacine
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat
13.00 3 Batasi waktu tidur siang
E/ pasien mengatakan kualitas tidur
malam meningkat
 14.00 3 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
3x24jam
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat
31 Juli 2023 1 Identfikasi karakteristik nyeri (mis.
Pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
07.00 frekuensi, durasi)
E/ pasien mengatakan rasa sakit
berkurang, skala nyeri 5 dan hilang
timbul ± 4jam/hari

07.20 2 Monitor TTV

E/ TD : 120/100 mmHg,
Nadi : 96 x/menit,
Pernapasan : 23 x/menit,
Suhu : 36 °c.
07.30 1 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian infus bolus opioid
E/ pasien kooperatif dalam pemberian
obat.
07.45 2 Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan.
E/ pasien dan keluarga sudah mengetahui
gejala darurat yang harus dilaporkan
08.00 2 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
3x24jam dan ciproflaxacine 2x24 jam
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat
09.00 3 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
E/ pasien mengatakan sudah mulai bisa
tertidur tetapi masih sering terbangun
09.05 3 Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik/psikososial)
E/ Pasien mengatakan rasa sakit masih
mucncul
09.10 3 modifikasi lingkungan agar pasien dapat
 tertidur
E/ Pasien mengatakan nyaman untuk
tertidur
10.00 3 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
dan ciproflaxacine
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat
14.00 3 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
3x24jam
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat
1 Agustus 2023 1 Identfikasi karakteristik nyeri (mis.
Pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
07.00 frekuensi, durasi)
E/ pasien mengatakan sudah tidak
merasakan rasa sakit

07.20 2 Monitor TTV

E/ TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 96 x/menit,
Pernapasan : 23 x/menit,
Suhu : 36 °c.
07.30 1 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian infus bolus opioid
E/ pasien kooperatif dalam pemberian
obat.
08.00 2 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
3x24jam dan ciproflaxacine 2x24 jam
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat
09.00 3 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
E/ pasien mengatakan sudah bisa tertidur
nyenyak
09.05 3 Identifikasi faktor pengganggu tidur
 (fisik/psikososial)
E/ Pasien mengatakan sudah bisa tidur
teratur
09.10 3 modifikasi lingkungan agar pasien dapat
tertidur
E/ Pasien mengatakan nyaman untuk
tertidur
10.00 3 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
dan ciproflaxacine
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat
14.00 3 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat candesartan, amlodipine,
3x24jam
E/ Pasien kooperatif dalam pemberian
obat

Evaluasi Sumatif
Tanggal/Waktu Dx Perkembangan Tanda tangan
30 Juli 2023 1 S: Pasien masih merasakan nyeri seperti
ditusuk tusuk

O:
 Skala nyeri: 7
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak sulit tertidur

A: Nyeri akut belum teratasi

P: Intervensi nyeri akut dilanjutkan

2 S: Tekanan darah pasien masih tinggi

O:
 TD : 190/100 mmHg,
 Nadi : 96 x/menit,
 Pernapasan : 23 x/menit,
 Suhu : 36,7 °
 Pasien tampak pucat
 A: Resiko perfusi Serebral tidak efektif belum
teratasi

P: Intervensi resiko perfusi serebral tidak efektif

dilanjutkan
3 S: Pasien masih sulit tertidur dan merasakan
sakit kepala

O: Pasien Tampak kurang tidur

TD: 190/100

A: Gangguan Pola tidur belum teratasi

P: Intervensi gangguan pola tidur dilanjutkan

31 Juli 2023 1 S: Pasien sudah merasakan rasa sakit
berkurang

O:
 Skala nyeri: 5
 Pasien sudah tidak terlalu tampak
gelisah
 Pasien sudah mulai bisa tertidur tertapi
masih sesekali terbangun di malam
hari

A: Nyeri akut belum sepenuhnya teratasi

P: Intervensi nyeri akut dilanjutkan

2 S: Tekanan darah pasien sudah mulai
menurun tetapi masih tergolong hipertensi

O:
 Td: 120/100 mmhg
 Nadi : 96 x/menit,
 Pernapasan : 23 x/menit,
 Suhu : 36 °C

A: Resiko perfusi serebral tidak efektif belum

sepenuhnya teratasi

P: Intervensi Resiko perfusi serebral tidak

efektif dilanjutkan
 3 S: pasien sudah mulai bisa tertidur tetapi
masih sesekali terbangun karena sakit kepala
muncul

O: pasien sudah mulai tampak segar

TD: 120/100

A: Gangguan pola tidur belum teratasi

sepenuhnya

P: Intervensi Gangguan pola tidur dilanjutkan

1 Agustus 1 S: Pasien sudah tidak merasakan rasa sakit

O:
 Skala nyeri: 0
 Pasien sudah tidak tampak gelisah
 Pasien sudah bisa tidur nyenyak dan
teratur

A: Nyeri akut teratasi

P: Intervensi nyeri akut dihentikan

2 S: Tekanan darah pasien sudah normal

O:
 Td: 120/80 mmhg
 Nadi : 96 x/menit,
 Pernapasan : 23 x/menit,
 Suhu : 36 °C
A: Resiko perfusi serebral sudah teratasi

P: Intervensi resiko perfusi serebral tidak

efektif dihentikan
3 S: Pasien sudah bisa tertidur nyenyak dan
tidak merasakan sakit kepala

O: Pasien sudah berenergi dan tampak bugar

A: Gangguan pola tidur sudah teratasi

Td: 120/80

P: Intervensi Gangguan pola tidur dihentikan