ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA BATU URETER DI RUANG MENUR
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH :
LORA ARDYA PRAMESTI
P1337420216079
3B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN DIAGNOSA BATU URETER DI RUANG MENUR
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Lora Ardya Pramesti
NIM : P1337420216079
Tanggal : 11 Juli 2018
Tempat : Ruang Menur
Jam : 20.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 00316628
Nama : Ny. S
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 23 September 1965
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kel. Mewek, RT 03/RW 01, Kec. Kalimanah, Kab. Purbalingga
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Tanggal masuk : 11 Juli 2018
Diagnosa medis : Batu Ureter
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Hubungan : Suami
Alamat : Kel. Mewek, RT 03/RW 01, Kec. Kalimanah, Kab. Purbalingga
Pekerjaan : Buruh
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit pada pinggang sebelah kiri
P : Terdapat sumbatan di saluran kemih
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Di pinggang sebelah kiri
S : Nyeri skala 4
T : Ketika BAK
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan operasi
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari poliklinik dengan mengeluhkan sakit pada pinggang sebelah
kiri dan saat ini sedang berada di ruang perawatan menur untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini,
pasien juga mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny.S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun.

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting
DO: Pasien di rawat di rumah sakit
b. Pola Nutrisi
DS : Sebelum sakit pasien mengatakan makan teratur 3x sehari dengan nasi,
lauk, sayur, serta minum air putih kurang serta nafsu makan baik, saat sakit
pasien makan 3x sehari serta nafsu makan buruk/anoreksia
DO: Pasien makan 3x sehari dan minum cukup air putih,
c. Pola Eliminasi
DS : Sebelum sakit pasien mengatakan BAB dan BAK lancar, namun semenjak
sakit pasien sulit untuk BAK karenya nyeri ketika BAK
 DO: Warna urine kekuningan
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : Pasien mengatakan saat sehat mampu melakukan aktivitas dengan baik
tanpa bantuan, saat sakit aktivitas pasien terganggu
DO: Tampak sesekali pasien dibantu oleh suaminya
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi 
Minum 
Toileting 
Ambulasi 
Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dibantu alat
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu alat dan orang lain
5 : Tergantung total

e. Pola Istirahat Tidur

DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 8 jam /hari dan tidak terganggu.
Sedangkan selama sakit pasien tidurnya sedikit terganggu akibat nyeri
kepala yang dirasakannya.
DO: Pasien terlihat lesu
f. Pola Perspektif Kognitif
DS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indera, pasien jga dapat
membedakan rasa manis, asin, pahit, dan panas
DO: Ingatan pasien masih baik, pendengaran dan penglihatan juga baik
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan berharap bisa sembuh dari penyakitnya sekarang
 DO: Pasien kooperatif dengan tindakan yang diberikan oleh perawat maupun
dokter
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : Pasien mengtakan sudah menikah dan mempunyai anak
DO: Pasien berjenis kelamin perempuan
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Pasien mengatakan setiap ada masalah selalu di bicaraknan bersama dengan
keluarga
DO: Pasien dibawa dan dirawat di rumah sakit atas persetujuan suami
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
DO: Pasien terlihat di tunggui oleh keluarganya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan ada masalah saat beibadah karena
sakit
DO: Pasien tidak menjalankan sholat

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
b. Kesadaran
c. Tanda Tanda Vital
d. Pemeriksaan Kepala
: Cukup
: Composmentis (E = 4, M = 6, V = 5)
: TD : 153/90 mmHg
N : 111 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
:
 Rambut : Agak panjang, mulai banyak
yang berwarna putih
 Mata : Konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan normal
 Telinga : Simetris, fungsi pendengaran
baik
 Mulut dan gigi : mukosa lembab
 e. Pemeriksaan Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP teraba

f. Pemeriksaan Thorax :
 Dada : Simetris, tidak ada otot bantu nafas
 Paru : Tidak ada wheezing
 Jantung : Suara jantung reguler, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
g. Pemeriksaan Abdomen : Ada nyeri tekan di sebelah kiri
h. Genitalia : Tidak terpasang kateter, volume urine sedikit
i. Punggung : Tidak ada kelainan
j. Kulit : Warna coklat tua, turgor kulit jelek
k. Ekstremitas : Tangan sebelah kanan terpasang infus, akral hangat

6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. S No RM : 00316628
Alamat : Kel. Mewek RT 03/RW 01 Tanggal : 7 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 14,5 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 9,6 10^3/uL 3,6 – 11
Hematokrit 45 35 – 47
Eritrosit 5,1 10^6/uL 3,8 – 5,2
Trombosit 376 10^3/uL 150 – 440
MCH 28 pg 26 – 34
MCHC 32 g/dL 32 – 36
MCV 87 f/L 80 – 100
DIFF COUNT
Eosofil 3 1–3
Basofil 0 0–1
Netrofil Segmen 59 50 – 70
Limfosit 28 25 – 40
 Monosit 9 2–8

Golongan Darah A
Masa Pembekuan / CT 4.00 ‘’ menit 3–5
Masa Pendarahan / BT 3.30 ‘’ menit 2–5

Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 90, 3 mg/dL 100 – 150
Ureum 17, 4 mg/dL 10 – 50
Creatinin 0,57 mg/dL 0,4 – 0,9

Imunologi - / Negatif
- HBsAg

Pemeriksaan Urologi dengan Kontras

Tgl : 19 Juni 2018
Hasil :
MSCT Urologi dengan Kontras :
1. Batu hiperdens di Ren dextra, bentuk ovale irreguler, diameter terbesar 17,5
mm tidak menyebabkan pelebaran SPC
2. Batu Hiperdens di ureter sinistra 1/3 proximal setinggi corpus VL 3 serta di
pole media ren sinistra, bentuk ovoid irreguler diameter terbesar 7,6 mm (di
ureter proximal) dan 6,5 mm (di pole media ren sinistra) menyebabkan
pelebaranureter di SPC caklices Blunting s/d Flattening (Hidronefrosis grade
1-2)
3. Tak tampak kelainan pada ureter dextra dan VU
4. Multipel Klasifikasi pada Aorta Abdominalis dan cabang-cabangnya

7. Program Terapi
 - Inf. RL 500 ml 20 tpm
- Injeksi IV Ketorolac 2x1 30 mg untuk mengurangi nyeri diberikan pukul 08.00 dan
20.00
- Injeksi IV Ceftriaxone 2x1 gr sebagai antibiotik yang berguna untuk membunuh
bakteri diberikan pukul 08.00 dan 20.00

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan pinggang terasa nyeri Adanya sumbatan Nyeri akut
trauma dan nyeri ketika BAK pada saluran
DO : Pasien tampak menahan nyeri ketika perkemihan
BAK (ureter)
P : Terdapat sumbatan di saluran kemih
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Di pinggang sebelah kiri
S : Nyeri skala 4
T : Ketika BAK

TD: 153/90 mmHg

S : 36,5 x/menit
N : 111 x/menit
RR: 20 x/menit

2 DS : Pasien mengatakan merasa cemas dan Akan Ansietas

khawatir akan dilakukan operasi dilakukannya
DO : Pasien tampak khawatir dengan prosedur tindakan operasi
pembedahan yang akan dilakukan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
 2. Ansietas b.d ancaman pada status terkini (akan dilakukan tindakan operasi)

D. INTERVENSI
Hari/Tangga Dx NOC NIC
l
Rabu, 11 Juli 1 Setelah dilakukan tindakan 1400 – Manajemen Nyeri
2018 keperawatan selama 2x24 jam - Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan rasa nyeri secara komprehensif
berkurang/hilang dengan - Ajarkan tentang teknik non
criteria hasil : farmakologi : nafas dalam
2102 – Tingkat Nyeri - Berikan obat analgesik untuk
Indikator Awa Tujuan mengurangi nyeri
l - Monitor vital sign dan KU
Nyeri yang 3 5 pasien
dilaporkan
- Observasi adanya petunjuk
Panjangnya 3 5
non verbal mengenai
episode
ketidaknyamanan terutama
nyeri
pada mereka yang tidak dapat
Ekspresi 3 5
berkomunikasi secara efektif
nyeri wajah
- Periksa ketidaknyamanan
pasien, catat perubahan dalam
catatan medis pasien,
Keterangan:
informasikan petugas
1 : Berat
kesehatan lain yang merawat
2 : Cukup Berat
pasien.
3 : Sedang
- Kolaborasi dengan dokter
4 : Ringan
5 : Tidak Ada mengenai program terapi

Kamis, 12 2 Setelah dilakukan tindakan 5820 – Pengurangan Kecemasan

Juli 2018 keperawatan selama 2x24 jam - Gunakan pendekatan yang
diharapkan rasa cemas menenangkan
 berkurang/hilang dengan - Idetfikasi tingkatkecemasan
criteria hasil : pasien
1211 – Tingkat Kecemasan - Berikan informasi faktual
Indikator Awa Tujuan mengenai diagnosa maupun
l tindakan yang akan di
Perasaan 2 5 lakukan
gelisah - Instruksikan pasien untuk
Peningkatan 2 5 menggunakan teknik relaksasi
frekuensi - Libatkan keluarga untuk
nadi mendampingi pasien
Gangguan 3 5 - Kelola pemberan obat anti
tidur cemas

Keterangan:
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak Ada

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
Rabu, 11 Juli 1 - Menanyakan keluhan S : Pasien mengatakan
2018 pasien pinggang sebelah kirinya
15.00 WIB - Memeriksa TTV dan masih sakit dan masih Lora
KU pasien cemas
16.30 WIB - Memberikan terapi P : Terdapat sumbatan
obat berupa : di saluran kemih
- Inj Ceftriaxone IV Q : Nyeri seperti Lora
2x1 gr tertusuk-tusuk
R : Di pinggang sebelah
kiri
18.30 WIB - Menanyakan pasien S : Nyeri skala 4
apakah pasien masih T : Ketika BAK Lora
merasa cemas atas
operasi yang akan
dilakukannya O : Pasien tampak
- Memberikan informasi meringis menahan sakit
18.30 WIB
faktual mengenai dan tampak gelisah Lora
diagnosa maupun TD : 153/90 mmHg
tindakan yang akan di S : 36,5 ⁰C
lakukan N : 111 x/menit
18.30 WIB - Memberikan posisi R : 20 x/menit
yang nyaman pada
pasien A : Masalah belum Lora
- Menganjurkan pasien teratasi
18.30 WIB
untuk sedikit makan
namun sering
P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pasien
20.00 WIB
untuk istirahat supaya
proses pemulihan Lora
20.00 WIB kesehatan lebih cepat
 - Memberi tahu posisi Lora
20.00 WIB
nyaman pasien untuk
istirahat.

20.30 WIB - Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi Lora
nyeri pasien
Kamis, 12 2 - Mengobservasi KU dan S : Pasien mengatakan
Juli 2018 TTV pasien masih sakit di pinggang
07.30 WIB - Menanyakan keluhan sebelah kirinya tetapi Lora
pasien cemasnya sudah
08.30 WIB - Memberikan terapi berkurang
obat berupa : P : Terdapat sumbatan
- Inj Ketorolac IV di saluran kemih Lora
2x1 30 mg Q : Nyeri seperti
- Inj Ceftriaxone IV tertusuk-tusuk
2x1 gr R : Di pinggang sebelah
kiri
- Menanyakan pasien S : Nyeri skala 4
11.00 WIB
apakah pasien masih T : Ketika BAK Lora
merasa cemas atas
operasi yang akan O : pasien tampak
dilakukannya sesekali menahan nyeri
11.00 WIB - Memberikan informasi tetapi sudah tenang dan
faktual mengenai tidak gelisah lagi Lora
diagnosa maupun TD : 120/80 mmHg
tindakan yang akan di S : 36,6 ⁰C
lakukan N : 92 x/menit
- Memberikan posisi RR: 18 x/menit
12.15 WIB yang nyaman pada
pasien A : Masalah teratasi
 - Menganjurkan pasien sebagian Lora
12.30 WIB
untuk sedikit makan
namun sering P : Lanjutkan intervensi

13.25 WIB
- Menganjurkan pasien
untuk istirahat supaya
proses pemulihan Lora
kesehatan lebih cepat

13.25 WIB
- Memberi tahu posisi
nyaman pasien untuk
istirahat. Lora

13.30 WIB
- Menganjurkan pasien
untuk melakukan
teknik relaksasi nafas Lora
dalam yang telah
diajarkan apabila rasa
nyerinya datang

F. EVALUASI
Tanggal/Ja Dx Catatan Perkembangan Paraf
m
Kamis, 12 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri di pinggang
Juli 2018 sebelah kirinya
13.30. WIB P : Terdapat sumbatan di saluran kemih Lora
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Di pinggang sebelah kiri
S : Nyeri skala 4
T : Ketika BAK

O : Pasien tampak sesekali menahat sakit

A : Masalah teratasi sebagian

2102 – Tingkat Nyeri
Indikator Awa Tujuan Akhir
l
Nyeri yang 3 5 3
dilaporkan
Panjangnya 3 5 3
episode nyeri
Ekspresi nyeri 3 5 4
wajah

Keterangan:
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak Ada

P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 12 2 S : Pasien mengatakan cemasnya sudah berkurang
Juli 2018
O : Pasien tampak lebih tenang Lora
TD: 120/80 mmHg
S : 36,6 ⁰C
N : 92 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

1211 – Tingkat Kecemasan
Indikator Awal Tujuan Akhir
Perasaan 2 5 1
gelisah
Peningkata 2 5 1
n frekuensi
nadi
Gangguan 3 5 2
tidur

Keterangan:
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak Ada