ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN NYERI AKUT
PADA PASIEN POST OPERASI AMPUTASI DI RUANG EDELWEIS
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Diruang Oleh :
Hepri Dwi Handayani
P1337420216042
2A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S
DENGAN NYERI AKUT
PADA PASIEN POST OPERASI AMPUTASI DI RUANG EDELWEIS
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Hepri Dwi Handayani
NIM : P1337420216042
Tanggal : Jumat, 13 Juli 2018
Tempat : Ruang Edelweis
Jam : 12.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 00557714
Nama : Ny.S
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 1 Mei 1957
Agama : Islam
Alamat : Kalikajar 04/03
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : 7 Juli 2018
Diagnosa medis : - Ulkus Pedis DM
- Hiperglikemia susp HHS dd KAD
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.P
Hubungan : Suami
Alamat : Kalikajar 04/03
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa sakit bagian kaki kiri setelah diamputasi
P : Nyeri akibat amputasi
Q : Nyeri menjalar seperti cenut-cenut
R : Kaki bagian kiri
S : Skala 9
T : Hilang timbul

b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan sulit mengatur posisi agar nyaman untuk mengurangi rasa
sakit, tidak bisa tidur karena sakit, belum BAB selama dirawat.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien terkena paku di bagian kaki bagiaan kiri, kemudian langsung
menghitam dan pada hari hari Sabtu, 7 Juli 2018 kemudian sekitar jam 10.00
langsung di bawa ke RSUD Dr.R Goeteng Taroenadibrata dengan keluhan
kaki terasa sakit.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes dan hipertensi, tidak pernah
dirawat di Rumah Sakit.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

 Pasien mengatakan dari keluarga ada yang memiliki riwayat hipertensi dan
diabetes .

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan kesehatan sangat penting
Setelah Sakitt : Keluarga pasien mengatakan datang ke Rumah Sakit
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
DO : Pasien terlihat sedang tiduran dan terlihat balutan luka
b. Pola Nutrisi
DS : Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari selalu
habis
Setelah Sakit : Keluarga pasien mengatakan setelah di rawat makannya
selalu habis 3x sehari.
DO: Pasien terlihat sehat
c. Pola Eliminasi
DS :Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan BAB lancar setiap pagi,
BAK 4-6 kali per hari
Setelah Sakit : Keluarga pasien mengatakan belum pernah BAB selama
dirawat, BAK 4-5 kali perhari
DO: Pasien terlihat terpasang kateter

d. Pola latihan dan aktifitas

DS : Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan aktivitas dan latihan selalu
mandiri
Setelah Sakit : Keluarga pasien mengatakan semua aktivitas dibantu
oleh keluarga
DO: Pasien terlihat dibantu ketika sedang minum
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi 
 Minum 
Toileting 
Ambulasi 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
DS : Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidur jam 22.00, bangun tidur jam
05.00
Setelah Sakit : Pasien mengatakan sering tidur kurang lebih 9-10 jam
sehari
DO: Pasien terlihat sedang tidur sambil menahan sakit
f. Pola Perspektif Kognitif
DS :Pasien mengatakan pendengaran dan penglihatan tidak mengalami
gangguan
DO: Pasien bisa menjawab pertanyaan dengan benar dari perawat
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan cemas dengan kondisi pasien sekarang yang dialami,
namun keluarga pasien yakin pasien bisa sembuh.
DO: Pasien terlihat cemas namun yakin bisa sembuh
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan sudah berkeluarga dan mempunyai anak 2
DO: Pasien terlihat berjenis kelamin perempuan
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
 DS : Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ketika merasa sakit selalu
menceritakan kepada keluarganya
Setelah Sakit : Pasien mengatakan ketika merasa sakit selalu ingin
dipijat dan diberi minyak kayu putih
DO: Pasien terlihat sedang dipijat.
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
DO: Pasien nampak ditunggui oleh anaknya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Keluarga pasien mengatakan beragama islam
DO: Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaran Umum : Cukup
b. Kesadaran :soporcoma, GCS 15 , E = 4, M = 6, V = 5
c. Tanda Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,9oC

d. Pemeriksaan Kepala :
1. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam, kulit kepala berminyak,tidak
ada benjolan.
2. Mata : simetris, pupil isokhor, ikterik, konjungtiva tidak anemis
3. Hidung : Simetris, tidak ada sputum, tidak ada polip
4. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
5. Mulut dan gigi :simetris, mukosa bibir lembab, gigi ompong.
6. Leher : Inpeksi : Simetris
Palpasi : tidak ada kelenjar tiroid dan limfe
7. Dada : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
Auskutasi : Vesikular
8. Abdomen : Inpeksi : Datar, tidak ada bekas jahitan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, perut lunak, tidak terdapat
distensi abdominal
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus 14 x/menit
9. Kulit : Turgor kulit cukup, warna kulit sawo matang, terdapat bekas luka
10. Ektremitas :
- Atas : Tangan kanan terpasang infus NaCL 20 tpm, tidak ada kelainan
- Bawah : Simetris, terdapat blutan luka amputasi kaki kiri, sulit
digerakkan kaki kiri.
11. Genetalia : Perempuan, terpasang kateter

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Nama : Ny.S No RM : 557714
Alamat : Kalikajar 04/03 Tanggal : 7 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin L 10,7 g/dL 11,7- 15,5 g/dL
Leukosit H 22,2 10^3/uL 36-11 10^3/uL
Hematokrit L 31 ‫ﻬ‬ 35-47 ‫ﻬ‬
Eritrosit 3,9 10^6/uL 3,8-5,2 10^6/uL
Trombosit 412 10^3/uL 150-440 10^3/uL
MCH 28 pg 26-34 pg
MCHC 35 g/dL 32-36 g/dL
MCV 87 €L 80-100 €L
Eosinofil L0‫ﻬ‬ L 1-3 ‫ﻬ‬
Basofil 0‫ﻬ‬ 0-1‫ﻬ‬
Netrofil Segmen H 89 ‫ﻬ‬ H 50 - 70 ‫ﻬ‬
Limfosit L5‫ﻬ‬ L 25 - 40 ‫ﻬ‬
 Monosit 7‫ﻬ‬ 2-8 ‫ﻬ‬
Golongan Darah O
Masa Pembekuan/CT 4’-30’’ menit 3-5 menit
Masa Perdarahan/BT 4’-00’’ menit 2-5 menit
Gula Darah Sewaktu HH 539,7 mg/dL H 100 – 150 mg/dL
Cholesterol Total H 202,0 mg/dL 150,0 - 200,0 mg/dL
Triglaserida H 338,8 mg/dL 70,0- 140,0 mg/dL
Ureum 36,0 mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinin 0,85 mg/dL 0,4 – 0,9 mg/dL
Asam Basa 4,21 mg/dL <6,8 mg/dL
SGOT 14,7 U/L <= 31 U/L
SGPT 16,0 U/L <= 32 U/L

b. Laboratorium (rutin)
Nama : Ny.S No RM : 557714
Alamat : Kalikajar 04/03 Tanggal : 12 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode
Gula Darah HH 407,4 mg/dL 100 – 150 mg/dL Hexokinase
Sewaktu

7. Program Terapi
- IUFD NaCL 0,9%
- Cek Gula Darah Sewaktu
- Injeksi Ranitidine 2x1 amp
- Injeksi Ketorolak 2x1 amp
- Injeksi Metanidazol 3x500 mg
- Injeksi Neurapid neropathy
B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan Agen injuri fisiologis Nyeri Akut
merasa sakit bagian kaki
kiri setelah diamputasi
P : Nyeri akibat amputasi
Q : Nyeri menjalar seperti
cenut-cenut
R : Kaki bagian kiri
S : Skala 9
T : Hilang timbul

DO : Pasien terlihat
meringis kesakitan
TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22x/menit
S :36,9oC
2. DS : Pasien mengatakan Prosedur bedah Resiko kerusakan
merasa sakit setelah integritas jaringan
diamputasi.
P : Nyeri akibat amputasi
Q : Nyeri menjalar seperti
cenut-cenut
R : Kaki bagian kiri
S : Skala 9
T : Hilang timbul
DO : Kaki kiri pasien
terlihat luka amputasi
dibalut.
 3. DS : Pasien mengatakan Program pengobatan Gangguan rasa
keadaan saat ini setelah (insisi bedah) nyaman
diamputasi semua posisi
merasa tidak nyaman untuk
mengurangi sakit yang
dirasa.
P : Nyeri akibat amputasi
Q : Nyeri menjalar seperti
cenut-cenut
R : Kaki bagian kiri
S : Skala 9
T : Hilang timbul
DO : Pasien terlihat selalu
berpindah posisi untuk
mengurangi sakit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisiologis
2. Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan program pengobatan (insisi bedah)

D. INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(NOC) (NIC)

1. Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan tindakan keperawatan selama (1400) :
dengan agen 2 x 24 jam, diharapkan nyeri 1. Untuk
1. Lakukan
injuri yang dirasakan berkurang mengetahui
pengkaian nyeri
fisiologis dengan indikator : nyeri yang
komprehensif
(00132) dirasakan
 NOC : Tingkat Nyeri (2102) yang meliputi sehingga dapat
Indikator Awal Tuju lokasi, dilakukan
an karakteristik, tindakan
Nyeri yang 2 4 onset/durasi, dengan tepat.
dilaporkan frekuensi,
Ekspresi 2 4 kualitas,
nyeri wajah intensitas atau
Mengeri 2 4 beratnya nyeri
nyit dan faktor
Berkeri 5 5 pencetus 2. Untuk
Ngat mengurangi
2. Lakukan
nyeri yang
tindakan non
Skala : dirasakan.
farmakologi
1 : Berat
seperti nafas
2 : Cukup Berat 3. Untuk
dalam
3 : Sedang mengurangi
4 : Ringan 3. Berikan individu nyeri yang di
5 : Tidak ada penurun nyeri rasakan
yang optimal
dengan perespan
anlgesik

2. Risiko Tujuan : Setelah dilakukan Perawatan Luka

kerusakan tindakan keperawatan selama (3660) :
integritas 2 x 24 jam, diharapkan 1. Untuk
1. Angkat balutan
jaringan mengurangi integritas mempermudah
dan plester
berhubungan jaringan yang rusak sehinga memberkan
perekat
dengan sakit yang dirasakan perawatan
prosedur berkurang dengan indikator : luka
bedah (00248) 2. Untuk
 NOC : Integritas jaringan : 2. Berikan rawatan mengurangi
kulit & membran mukosa insisi pada luka resiko infeksi
(1101) yang diperlukan
Indikator Awal Tuju 3. Untuk
3. Berikan
an mengurangi
perawatan ulkus
Tekstur 2 4 resiko infeksi
pada kulit yang
Integritas 1 4
diperlukan
kulit 4. Untuk
Lesi pada 2 4 4. Berikan balutan mempermudah
kulit yang sesuai dan
dengan jenis luka memberikan
Nekrosis 2 4 balutan
sehinga
Skala : mengurangi
1 : Berat resiko infeksi
2 : Cukup Berat
3 : Sedang 5. Anjurkan pasien 5. Untuk

4 : Ringan atau anggota mengetahui

5 : Tidak ada keluarga pada tindakan
prosedur perawatan
perawatan luka luka sehingga
keluarga bisa
melakukan
sendiri
dirumah.
3. Gangguan rasa Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen
nyaman tindakan keperawatan 2x24 Lingkungan :
berhubungan jam pasien diharapkan dapat Kenyamanan (6482)
dengan memposisikan dirinya dengan 1. Agar bisa
1. Ciptakan
program nyaman dengan indikator : istirahat yang
lingkungan yang
pengobatan cukup
(insisi bedah) NOC : Status Kenyaman Fisik tenang dan
(00214) (2010) mendukung
2. Agar istirahat
Indikator Awal Tuju 2. Sediakan
dengan
an lingkungan yang
nyaman
aman dan bersih
Posisi yang 2 4
nyaman Pengarturan Posisi
(0804) :
Relaksasi 2 4
1. Agar tidak
otot 1. Jangan
terjadi resiko
menempatkan
Nyeri otot 2 4 cidera
bagian tubuh
Konstipasi 2 4 yang diamputasi
pada posisi fleksi
2. Untuk
2. Tinggikan posisi mengurangi
Skala :
kepala 20-30 rasa pegal
1 : Berat derajat daerah leher
dan
2 : Cukup berat
mengurangi
3 : Sedang pusing

4 : Ringan

5 : Tidak ada
E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
Jumat, 13 Juli
2018
12.00 I,II,III Memotivor Keadaan DS : Pasien mengatakan
Umum kesakitan
DO : Pasien terlihat meringis
kesakitan. Keadaan umum
cukup, GCS : 15. E = 4, M =
6, V = 5
12.04 I,II,III Memonitor tanda-tanda
vital DO : TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22x/menit
S :36,9oC
12.07 I Melakukan pengkaian
nyeri komprehensif DS : Pasien mengatakan sakit
yang meliputi lokasi, dibagian kaki kiri
karakteristik, P : Nyeri akibat amputasi
onset/durasi, frekuensi, Q : Nyeri menjalar seperti
kualitas, intensitas atau cenut-cenut
beratnya nyeri dan R : Kaki bagian kiri
faktor pencetus S : Skala 9
T : Hilang timbul
DO : Pasien terlihat meringis
kesakitan
12. 10 I,II Melakukan tindakan
non farmakologi DS : Pasien mengatakan lebih
seperti nafas dalam baik dari sebelumnya
DO : Pasien terlihat lebih
rileks
12.30 III Menciptakan DO : Pasien terlihat nyaman
lingkungan yang
tenang dan mendukung
seperti batasi
pengunjung.

12.33 III Jangan menempatkan DO : Pasien kooperatif

bagian tubuh yang mnegikuti perintah perawat
diamputasi pada posisi
fleksi

12.35 I Meninggikan posisi DS : Pasien mengatakan lebih

kepala 20-30 derajat nyaman dari sebelumnya
DO : Pasien terlihat nyaman

Sabtu, 14 Juli I,II,III Memonitor keadaan DO : Keadaan umum cukup,

2018 umum GCS : 15. E = 4 , M = 6, V =
07.30 5

07.31 I Melakukan pengkaian DS : Pasien mengatakan

nyeri komprehensif sakitnya berkurang
yang meliputi lokasi, P : Nyeri akibat amputasi
karakteristik, Q : Nyeri menjalar seperti
onset/durasi, frekuensi, cenut-cenut
kualitas, intensitas atau R : Kaki bagian kiri
beratnya nyeri dan S : Skala 7
faktor pencetus T : Hilang timbul
DO : Pasien terlihat meringis
kesakitan.
07.33 I,III Melakukan tindakan DS : Pasien mengatakan lebih
nonfarmakologi seperti rileks
nafas dalam DO : Pasien terlihat nyaman

07.35 I,II,III Memonitor tanda-tanda DO : TD : 130/90 mmHg

vital N : 82x/menit
RR :20x/menit
S : 36,6oC

08.00 II Mengangkat balutan DO : Pasien terlihat

dan plester perekat kooperatif

08.03 II Memberikan rawatan DO : Pasien terlihat

insisi pada luka yang kooperatif dan meringis
diperlukan kesakitan

08. 08 II Memberikan perawatan DO : Pasien terlihat meringis

ulkus pada kulit yang kesakitan
diperlukan

08.13 II Memberikan balutan DO : Pasien terlihat meringis

yang sesuai dengan kesakitan
jenis luka

08. 17 III Jangan menempatkan DO : Pasien terlihat

bagian tubuh yang kooperatif mengikuti aturan
diamputasi pada posisi perawat
fleksi
F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Senin, 9 Juli I S : Pasien mengatakan sakitnya sedikit berkurang
2018 P : Nyeri akibat amputasi
Q : Nyeri menjalar seperti cenut-cenut
13.00 R : Kaki bagian kiri
S : Skala 8
T : Hilang timbul

O : Pasien terlihat meringis kesakitan

TD : 140/90 mmHg
S : 36,7oC
N : 82 x/menit
RR: 23x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Tujuan Hasil

Nyeri yang 2 4 3
dilaporkan
Ekspresi nyeri wajah 2 4 3
Mengerinyit 2 4 3
Berkeringat 5 5 5

Skala :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
 - Melakukan tindakan non farmakologi seperti
nafas dalam

S : Pasien mengatakan nyeri yang dialami berkurang

P : Nyeri akibat amputasi
Q : Nyeri menjalar seperti cenut-cenut
R : Kaki bagian kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
O : Pasien terlihat meringis kesakitan, luka pasien
terlihat masih basah
13.05 II A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Tekstur 2 4 1
Integritas kulit 1 4 1
Lesi pada kulit 2 4 2
Nekrosis 2 4 2

Skala :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan luka

S : Pasien mengatakan posisinya lebih nyaman dari

sebelumnya
O : Pasien terlihat lebih nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
 Indikator Awal Tujuan Hasil

Posisi yang nyaman 2 4 3

Relaksasi otot 2 4 2

Nyeri otot 2 4 2

Konstipasi 2 4 2

Skala :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

P : Lanutkan intervensi
13.10 III
- Tingggikan posisi antara 20-30 derajat
- Jangan tempatkan kaki yang amputasi dengan
posisi fleksi
- Anjurkan lingkungan yang aman dan bersih agar
istirahat baik.

S : Pasien mengatakan sakitnya berkurang

P : Nyeri akibat amputasi
Q : Nyeri menjalar seperti cenut-cenut
R : Kaki bagian kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
O : Pasien terlihat meringis kesakitan dan
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
 Nyeri yang 2 4 4
dilaporkan
Ekspresi nyeri wajah 2 4 3
Mengerinyit 2 4 4
Berkeringat 5 5 5
Skala :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Melakukan tindakan non farmakologi seperti
nafas dalam

S : Pasien mengatakan nyeri yang dialami berkurang

P : Nyeri akibat amputasi
Q : Nyeri menjalar seperti cenut-cenut
R : Kaki bagian kiri
S : Skala 7
Sabtu, 14 Juli I T : Hilang timbul
2018 O : Pasien terlihat meringis kesakitan, luka pasien
09.00 terlihat masih basah
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Tekstur 2 4 2
Integritas kulit 1 4 2
Lesi pada kulit 2 4 3
 Nekrosis 2 4 2

Skala :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan luka

S : Pasien mengatakan posisinya lebih nyaman dari

sebelumnya
O : Pasien terlihat lebih nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil

Posisi yang nyaman 2 4 4

Relaksasi otot 2 4 3

Nyeri otot 2 4 2

Konstipasi 2 4 2

Skala :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
09.13 II
4 : Ringan
5 : Tidak ada
 P : Lanutkan intervensi
- Tingggikan posisi antara 20-30 derajat
- Jangan tempatkan kaki yang amputasi dengan
posisi fleksi
- Anjurkan lingkungan yang aman dan bersih agar
istirahat baik.
- Menganjurkan makan sayur dan buah agar tidak
konstipasi

09.15 III