Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)
DI RUANG ICCU RSD MANGUSADA
TANGGAL 27-29 APRIL 2021

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 27 April 2021
B. Tanggal Pengkajian : 27 April 2021
C. Jam Pengkajian : 11.00 wita
D. CM : 00360773
E. Sumber Data : Rekam Medis
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dalung Permai Blok CC 48, Br Campuan Asri
Kangin
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dalung Permai Blok CC 48, Br Campuan Asri
Kangin
Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan PX : Suami
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSDM tanggal 27 April 2021
pada jam 06:15 wita dengan keluhan nafas terasa sesak sejak 2 hari
yang lalu, sesak bertambah berat jika dibawa beraktifitas serta kaki
bengkak sejak 1 minggu yang lalu.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang dan kakinya masih
bengkak.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mengalami pembengkakan pada kaki sejak 1 minggu
yang lalu, Pasien tampak sulit melakukan aktivitas dan dibantu oleh
keluarga.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki penyakit DM sejak tahun 2013 dan pernah di
rawat di RSP Sanglah. Pasien mengatakan 2 minggu yang lalu post MRS
di RSD Mangusada
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
sepertinya maupun penyakit keturunan lainnya (DM, HT).
 6. Genogram

Keterangan Genorgam
Laki-laki Meninggal Serumah
Perempuan Pasien
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
di ajak berobat ke dokter/puskesmas.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan percaya dengan pengobatan yang
diberikan selama dirawat.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan komposisi
nasi, lauk pauk , sayur dan buah serta minum 6-7 gelas
perhari.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi sedikit
karena merasa tidak nafsu makan dan mual. Pasien
minum 5 gelas perhari.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM v
0: mandiri, 1: menggunakan alat bantu, 2: dibantu orang
3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
5. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali
sehari
Sesudah sakit : Pasien terpasang kateter dengan urin 4000 cc/24 jam
dengan warna kuning terkadang kuning pekat. Pasien
menggunakan pam-pers dengan 1 kali BAB setiap hari.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan percaya diri dan tidak pernah merasa
malu dengan kondisi fisiknya.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan merasa kurang nyaman dengan
kondisi nya saat ini, tetapi pasien merasa tidak malu
dengan kondisi fisikny karena sedang sakit.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubunganya dengan keluarga dan
tetangga sangat baik. Pasien mengatakan bekerja sebagai
ibu rumah tangga
Sesudah sakit : Pasien tampak ramah dan berinteraksi baik dengan
petugas medis.
8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi. Pasien sudah menopause
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi. Pasien sudah menopause
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
berdiskusi dengan keluarga.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
berdiskusi dengan keluarga.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan semua inderanya masih berfungsi
dengan baik
 Sesudah sakit : Pasien mengatakan semua inderanya masih berfungsi
dengan baik
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama Hindu dan rutin
sembahyang setiap hari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan masih rutin sembahyang walaupun
hanya dari tempat tidur
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 210/104 mmHg
Suhu : 36.5 C
Nadi : 115 x/mnt
RR : 22 x/mnt
2. Kesadaran: Composmentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Tidak ada
Skala nyeri : Tidak ada
Lokasi nyeri : Tidak ada
b. Status gizi : Normal
BB : 58 kg, TB : 155 cm
c. Sikap : Tenang
d. Personal hygiene : Bersih
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
Bentuk : Mesochepale
Lesi/luka : Tidak ada
b. Rambut
Warna : Hitam sedikit putih
Distribusi rambut : Merata/lebat
Kelainan : Tidak ada
c. Mata
Penglihatan : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak Anemis
Pupil : Isokor
Kelainan : Tidak ada
d. Hidung
Penciuman : Normal
Secret/darah/polip : Tidak Ada
Tarikan cuping hidung : Tidak
Lain-lain : Terpasang nasal kanul
e. Telinga
Pendengaran : Normal
Skret/ cairan/ darah : Tidak Ada
f. Mulut dan Gigi
Bibir : Lembab
Mulut dan Tenggorokan : Normal
Gigi : Ada beberapa gigi yang tanggal
g. Leher
Pembesaran tyroid : Tidak ada
Lesi : Tidak
Nadi karotis : Teraba
Pembesaran limfoid : Tidak
h. Thorax
Jantung : 1. Nadi : 115 x/menit
2. Kekuatan : Kuat
3. Irama : Teratur
Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur
2. Kualitas : Normal
3. Suara nafas : Vesikuler
4. Batuk : Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
Retraksi dada : Tidak
I : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur
P : Taktil fremitus normal
 P : Sonor
A : Vesikuler
i. Abdomen
Peristaltik usus : 8 x/menit
Kembung : Ya
Nyeri tekan : Tidak
Ascites : Ya
I : Tidak ada benjolan
A : Bising usus 8 x/menit
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
j. Genetalia
Pimosis : Tidak
Alat bantu : Ya
Kelainan : Tidak
k. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : Tidak Ada
Warna kulit : Normal (putih)
l. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
ROM : Penuh
Hemiplegic/ parese : Tidak
Akral : Hangat
Capillary refill time : <3 detik
Edema : Ada di daerah kaki
m. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Eletrolit dan gas darah
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 3.7 mmol/L
Chlorida : 105 mmol/L
Faal Ginjal
Ureum : H 110 mg/dL
 Kreatinin Serum : H 2.9 mg/dL
Glukosa Darah
GDS : H152 mg/dL
HGB : 9,8 g/dL
HCT : 30,0 10^3µL
WBC : 13,43 10^3µL
PLT : 358 10^3µL
UREUM : 113 mg/dl
CREATININ : 3,30 mg/dl
Rotgen
Hasil bacaan rontgen abdomen (BOF): acites pada rongga abdomen
(+).
Lain-lain
Hasil rekaman EKG sinus tacikardi.
n. Terapi Medik
Tanggal : 27/4/21
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Irbesartan 1 x 300 mg Penurun tensi Oral
2 Cefoperozone 2 x 1 gr Antibiotik Injeksi IV
3 Azytromizin 1 x 500 mg Antibiotik Injeksi IV
4 Furosemid 10 mg/jam Penguras cairan Drip IV
5 Ceftriaxone 1 x 2 gr Antibiotik Injeksi IV
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny S No RM : 00360773
Umur /JK : 58 tahun Dx Medis : ADHF
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1 27/4/21 Data Subyektif: Perubahan kontraktilitas Penurunan curah

1. Paisen mengatakan cepat miokardial/perubahan jantung
mengalami kelelahan inotropik.
2. Pasien mengatakan
merasa sesak saat atau
setelah aktivitas
3. Pasien mengatakan
pembengkakan pada
kedua kaki

Data Objektif:
1. TD : 210/104 mmhg nadi:
115 x/m RR: 22 x/m, SP
O2 : 90 % suhu : 36,5 0 c
2. Terpasang O2 NC 4 L/m
3. Kaki kanan dan kiri
tampak edema
4. CRT < 2 detik
5. Terpasang bedside
monitor
6. Infus RL 21cc/jam pada
tangan kiri
7. EKG : AF Rapid

2 27/4/21 Data Subyektif : Menurunnya laju filtrasi Kelebihan volume

1. Pasien mengatakan sesak glomerulus, cairan
saat berbaring atau meningkatnya produksi
terlentang ADH dan retensi
2. Pasien mengatakan natrium/air.
merasa sesak saat atau
setelah aktivitas
3. Pasien mengatakan
pembengkakan pada
kedua kaki

Data Obyektif
1. TD : 210/104 mmhg nadi:
115 x/m RR: 22 x/m, SP
O2 : 90 % suhu : 36,5 0 c
 2. Terpasang O2 NC 4 L/m
3. Kaki kanan dan kiri
tampak edema
4. Perut Acites
5. Drip furosemide 10
mg/jam

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.D
Tgl Tgl
x Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1 27/4/21 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Yoga
perubahan kontraktilitas miokardial
2 27/4/21 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Yoga
menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya
produksi ADH dan retensi natrium/air

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan

Tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
27/4/21 1 NOC :
1. Cardiac Pump effectiveness
2. Circulation Status
3. Vital Sign Status
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan tanda vital dalam
batas yang dapat diterima
(disritmia terkontrol atau hilang)
dan bebas gejala gagal jantung.
Kriteria hasil.
1. Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan
kesadaran
5. Agd dalam batas normal
6. Warna kulit normal: tidak
sianosis atau pucat
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan
darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

27/4/21 2 NOC :
1. Electrolit and acid base
balance
2. Fluid balance
3. Hydration
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan keseimbangan volume
cairan dapat dipertahankan
Kriteria hasil
1. Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek
hepatojugular (+)
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
6. Menjelaskan indikator
kelebihan cairan
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya puls paradoksus
8. Monitor adanya puls alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan 12. Monitor suara paru
12. Monitor pola pernapasan abnormal
13. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
14. Monitor sianosis perifer
15. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
16. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NIC :
Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
4. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
5. Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
6. Monitor vital sign
7. Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP, edema, distensi
vena leher, asites)
8. Kaji lokasi dan luas edema
9. Monitor masukan makanan/cairan
dan hitung intake kalori harian
10. Monitor status nutrisi
11. Berikan diuretik sesuai interuksi
12. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/L
13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik
infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari edema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan
output Urin

V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx
27/4/21 1,2 12.30 Melakukan vital sign S :-
O : S: 36,5 C, N: 115
x/mnt, RR: 22 x/mnt,
TD 180/73 mmhg,
Spo2 98%

1,2 13.00 Memberikan obat siang S :-

Clonidine 3 x 0,15 O : Obat sudah diminum,
Amlodipine 1 x 10 mg tidak ada reaksi alergi
1,2 13.45 Membuang urine S :-
O : Urine terbuang 500cc,
hematuria (-)
28/4/21 1,2 14.10 Memberikan obat oral S :-
Irbesartan 1 x 300 mg O : Obat sudah diminum,
Azitromycin 1 x 500 mg tidak ada reaksi alergi
1,2 14.30 Mengatur istirahat pasien S : Pasien mengatakan
untuk menghindari kelelahan merasa nyaman
O : Pasien tampak nyaman
1,2 15.00 Mengevaluasi oedeme pada S :
ekstremitas O : Kaki pasien masih
oedema
1.2 16.30 Memonitor TD, nadi, suhu, S :-
dan RR O : S: 36,5 C, N: 100
x/mnt, RR: 20 x/mnt,
 TD 190/90 mmhg,
Spo2 98%
29/4/21 1,2 09.30 Mengganti drip furosemide S : pasien mengatakan
mesinnya berbunyi
O : Drip furosemide
10mg/jam
11.00 Memonitor TD, nadi, suhu, S :-
dan RR O : S: 36,5 C, N: 110
x/mnt, RR: 20 x/mnt,
TD 180/75 mmhg,
Spo2 98%
12.20 Memberikan obat siang S :-
Clonidine 3 x 0,15 O : Obat sudah diminum,
Amlodipine 1 x 10 mg tidak ada reaksi alergi

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Tanggal Dx

1 29/4/21 1 13.00 S : Pasien mengatakan kakinya masih bengkak

namun sudah berkurang
O :-
TD : 160/70 mmhg,
Nadi : 75 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,5 c
Spo2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 29/4/21 2 13.30 S : Pasien mengatakan kakinya masih bengkak
namun sudah berkurang
O : Bengkak pada kaki pasien sudah berkurang
TD : 160/70 mmhg,
Nadi : 75 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,5 c
Spo2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi