ASKEP KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN HNP (HERNIASI NUKLEUS PULPOSUS)
DI RUANG YUDISTIRA RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh

Alhavista Bella
G3A020178

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2021
 ASKEP KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN HIPERTENSI DI RUANG
YUDISTIRA RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

1. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 05 Desember 2021 jam 17.00 WIB
Tanggal pengkajian : 06 Desember 2021 jam 08.00 WIB
A. Identitas
Nama : Ny. S
No. Rekam Medis : 088xxx
Tanggal Lahir : 12 Oktober 1942
Ruang Rawat Inap : Ruang Yudistira
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Pancakarya Blok 14/49 Kota Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
DPJP : Dr.Hening
Keluarga terdekat yang segera
dihubungi Nama : Ny. U
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pancakarya Blok 14/49 Kota Semarang

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny. S masuk ke ruangan Yudistira RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada

tanggal 05 Desember 2021 jam 16.12 WIB dengan keluhan nyeri pada punggung
bawah dengan diagnosa medis HNP (Herniasi Nukleus Pulposus). Pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 06 Desember 2021 jam 08.00 WIB pasien
mengatakan nyeri pada punggung terutama disebelah kiri menjalar hingga ke paha
betis kiri, sebelumnya pasien mengangkat galon lalu merasa pinggangnya bunyi
krek, pasien mengatakan nyeri kepala mual dan muntah , kesadaran composmentis,
TD: 133/87 mmHg, RR: 20x/menit, N: 79x/menit, Spo2 96% NK 3 lt, S: 36,2C,
GCS E4M6V5. Penilaian nyeri: P: cedera fisik, Q: tertekan, R: punggung bawah,
S: 4, T: terus menerus.
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan ≤ 10 tahun pernah mempunyai penyakit usus buntu dan sudah
melakukan operasi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak mengalami penyakit yang

sama 4. Suhu : 36,2C

5. Tekanan darah : 133/87 mmHg

6. Pernafasan : 20x/menit

7. Nadi : 79x/menit

8. BB : 37Kg

9. TB : 145 cm

10. Diagnosa Medis : HNP (Herniasi Nukleus Pulposus)

11. Persepsi Pasien Alasan Masuk RS

Pasien mengatakan nyeri pada punggung terutama disebelah kiri menjalar hingga ke
paha betis kiri, sebelumnya pasien mengangkat galon lalu merasa pinggangny
bunyi krek.

12. Penyakit yang pernah dialami: Usus Buntu

13. Pernah operasi : Tidak pernah

14. Alergi : Tidak ada

15. Macam obat yang diminum sekarang: Tidak ada

16. Berdasarkan resep dokter: -

17. Kebiasaan merokok :-

18. Minum alkohol : Tidak

C. Kebutuhan Oksigen

1. Pernafasan : 20x/menit

Irama : Teratur

2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak ada
4. Cuping hidung : Tidak
ada Batuk : Tidak
ada
 5. Auskultasi
Wheezing : Tidak ada
Ronchi : Tidak ada
6. Nadi : 79x/menit
Irama : Teratur
Kekuatan : Normal
7. Tekanan darah : 133/87 mmHg
8. Ektremitas : Hangat
9. Edema : Tidak ada
Distensi vena leher: Tidak ada
10. Nyeri dada : Tidak ada
D. Kebutuhan Nutrisi
1. Makan : 3x/hari
2. Jenis makanan : Bubur
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagi : Tidak ada
5. Kondisi gigi : Tidak ada
6. Gigi palsu : Tidak ada
7. BB : 37 kg, TB: 145 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir: Tidak
9. Hemoglobin : 12.2 g/dl, Hematokrit: 35,80 %, Gula darah: 134 mg/dl
10. Natrium : 129,0 mmol/L, Kalium: 3,90 mmol/L, Cl: 1,21 mmol/L
11. Kulit : Sawo matang
12. Dekubitus : Tidak ada
13. Skor Norton : 15 (resiko kecil)
14. Masalah lain : Vomitus
15. Turgor baik : Baik
E. Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
1. Minum : 700cc/hr
2. Mukosa mulut : Normal
3. Kebiasaan BAK : 5 x/hr
4. Inkontinensia : Tidak
5. Retensio urin : Tidak
 6. Hematuri : Tidak
7. Kebiasaan BAB : Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan belum BAB
dari hari minggu pertama masuk RS.
8. Warna :-
9. Konstipasi : Tidak ada, Diare: Tidak, Inkontinensia alvi : Tidak
10. Pakai obat laksansia: Tidak
F. Kebutuhan Aktifitas Dan Istirahat
Penilaian Aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
MACAM ADL 1 2 3 4 5
Makan / minum √
Mandi √
Berpakaian √
BAK / BAB √
Pindah dr TT √
Berjalan √
Naik Tangga √

6. Indeks KATZ (AKS): (A,B,C,D,E,F,G)

Skore Kriteria
A Mandiri dalam:
1. Mandi (bathing)
2. Berpakaian (dressing)
3. Pergi ke toilet (toileting)
4. Berpindah tempat (transferring)
5. Continent BAB/ BAK (continence)
6. Makan (feeding)
B Mandiri 5 aktivitas di atas, kecuali mandi
C Mandiri 4 aktivitas di atas, kecuali mandi & fungsi lain
 D Mandiri 3 aktivitas di atas, kecuali mandi, berpakaian & 1 fungsi
Lain
E Mandiri 2 aktivitas di atas, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet & 1
fungsi lain
F Mandiri 1 aktivitas di atas, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah tempat & 1 fungsi lain
G Ketergantungan pada orang lain untuk semua 6 aktivitas di atas

Jenis kemampuan : A
7. Kebiasaan olahraga
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit hanya berjalan keliling rumah
setiap pagi, dan tidak mengerjakan olahraga yang lain
8. Merasa mudah lemas / lelah
Pasien mengatakan akan merasa mudah lelah saat melakukan aktifitas yang
berlebihan seperti mengangkat benda berat
9. Bila melakukan aktivitas terjadi
Pasien mengatakan selama di rumah selalu melakukan aktivitas sendiri
10. Kontraktur : Tidak
11. Apakah pernah mengalami jatuh: Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah
jatuh
12. Kebiasaan tidur
Pasien mengatakan selama di rumah selalu tidur tepat waktu dan tidak pernah
begadang dan di rumah sakit selalu tidur setelah diberi obat
13. Perasaan setelah bangun tidur
Pasien mengatakan perasaannya lebih enak kalau bangun tidur karena tidak
merasakan nyeri saat bisa tidur
14. Obat tidur : Tidak ada
G. Kebutuhan Spiritual
1. Agama: Islam
2. Kegiatan beribadah sehari hari
Pasien mengatakan saat dirumah pasien melakukan ibadah solat 5 waktu.
3. Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan
Pasien mengatakan ketika dirumah sakit pasien sering memperbanyak zikir dan
 berdoa kepada tuhan.
4. Kebutuhan spiritual: Kerohanian
H. Komunikasi
Berbicara: lancar, pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi tidak ditemukan masalah.
I. Pola Persepsi (Sensori)
1. Penglihatan : Tidak ada
gangguan Pakai kacamata : Tidak

2. Pendengaran : Baik, Tidak ada gangguan

Pakai alat bantu : Tidak

3. Penciuman : Baik

4. Pengecapan : Baik

5. Perabaan : Terasa, Tidak ada gangguan

6. Pengkajian nyeri : Tidak ada nyeri

J. Koping dan Toleransi Stress
1. Jika merasa stress,bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
Dengan cara berceritra kepada istri dan terkadang dengan anaknya serta tidak lupa
berdoa dengan Allah untuk kesembuhannya
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini ?
Pasien mengatakan terkadang merasa cemas atas penyakit yang dideritanya, dan
pasien mengatakan selalu merasa takut penyakitnya akan menjadi beban terhadap
anaknya dan cucunya
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi?
Pasien mengatakan selalu berdoa kepada Allah dan berdzikir agar diberi
kemudahan, ketenangan hati, serta kesabaran dalam melewati ujian ini
4. Yang menjadi dukungan jika stress
Pasien mengatakan anak dan cucunya selalu memberikan semangat ketika pasien
sedang merasa sedih, pasien juga mengatakan anak dan cucunya selalu
mendampingi dan selalu ada disaat membutuhkan bantuan
5. Hobi : Nonton TV
6. Bagaimana support system keluarga ?
Pasien mengatakan dirumah tinggal dengan anak dan cucunya tinggal di dekat
rumahnya. Pasien mengatakan anaknya selalu memberi bantuan,
 memberikan semangat, dan perhatian sehingga pasien tetap selalu semangat.
K. Mental
1. Keadaan emosi : Baik
2. Memori : Baik
3. Skor minimental status (SPSMQ)
No. Pertanyaan Jawaban Benar Salah
1. Tanggal berapakah hari Pasien mengatakan inggat √
saat ditanya tanggal dan hari
ini? (dd/mm/hh)
2. Hari apakah hari ini? Pasien mengatakan hari √
Senin
3. Apakah nama temapt ini? Pasien mengatakan Rumah √
sakit Ketileng
4. Berapa no. Telp / No. Pasien mengatakan √
Rumah / jalan RT RW alamatnya Pancakarya Blok
14/49 Kota Semarang

5. Berapa usia anda? Pasien mengatakan usianya √

79 tahun
6. Kapan anda lahir? Pasien mengatakan √
(tgl/bln/th)
tanggal lahirnya 12 bulan10
tahun 1942
7. Siapa nama presiden Pasien mengatakan Jokowi √
sekarang?
8. Siapa nama presiden Pasien mengatakan SBY √
sebelumnya?
9. Siapa nama ibumu Pasien mengatakan nama √
sebelum menikah? ibunya Rantina, nama
bapaknya Kartoreni
10. 20-3, kurangi 3 lagi dst Pasien mengatakan 20-3=17, √
17-3=14, 14-3=11
Pasien juga mengatakan dulu
bekerja sebagai pedagang.
Total 10
Kesimpulan Baik
 Skor = jumlah kesalahan
 0-3 : Baik
 4–5 : Gangguan intelektual ringan
 6-8 : Ganggaun intelektual sedang
 9 – 10 : Gangguan intelektual berat
4. Skor depresi geriatric
No. Pertanyaan Ya Tidak Skor
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan 0 1 0
kehidupan anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak 1 0 0
kegiatan dan minat / kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda 1 0 0
kosong?
4. Apakah anda sering merasa bosan? 1 0 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang 0 1 0
baik setiap saat?
6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang 1 0 0
buru kakan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk 0 1 0
sebagian besar hidup anda?
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? 1 0 0
9. Apakah anda lebih sering dirumah daripad 1 0 0
pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal
yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak 1 0 0
masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda 0 1 0
sekarang menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga 1 0 0
seperti perasaan anda saat ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1 0
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda 1 0 0
 tidak ada harapan?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih 1 0 0
baik keadaannya daripada anda?
Total 0
Kesimpulan Normal
Keterangan
 0 – 4 : Normal
 5 – 8 : Depresi Ringan
 9 – 11 : Depresi Sedang
 12 – 15 : Depresi Berat
5. Skor depresi geriatrik Ny.S adalah 0
6. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh?
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan aneh-aneh selama di rumah
L. Sosial Ekonomi
1. Pekerjaan: Tidak bekerja
2. Jumlah penghasilan perbulan?
Pasien mengatakan mendapatkan uang, makanan, beras dll dari anaknya dan
cucunya
3. Asuransi kesehatan?
Pasien mengatakan asuransi kesehatan yang dipakai yaitu BPJS kesehatan
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan ?
Pasien mengatakan yang membayar pengobatan selama sakit adalah anak-anaknya
dan cucunya
5. Jumlah anak laki-laki: 1, Jumlah anak perempuan: 6
6. Cucu: 7
7. Dirumah tinggal bersama: Anak dan Cucu
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: Anak-anaknya dan Cucunya
M. Kebiasaan Kegiatan Dirumah
Pagi Siang Sore Malam
Menbantu Istirahat, duduk Duduk didepan Istirahat,
pekerjaan rumah, depan rumah, rumah, mengobrol berbincang dengan
bermain dengan bermain dengan dengan tetangga, istri
cucu cucu bermain dengan cucu
 1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung?
Pasien mengatakan mengikuti kegiatan pengkajian di daerahnya dan kumpulan
para bapak-bapak di daerahnya
2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia?
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan lansia di daerahnya
N. Discharge Planning
M: Make written plan
O: Offer resources (menawarkan sumber yang ada)
D: Devise ways to increase compliance (mencari cara meningkatkan tingkat
kepatuhan)
E: Evaluate your teaching with immediate feedback
L: Legal implication/dokumen.
1. Dirumah tinggal bersama siapa: Istri
2. Rumah yang ditempati: Rumah sendiri
3. Keadaan ruma: Bersih dan rapi
4. Tingkat apa tidak: Tidak, Ubin licin: Tidak, WC jongkok
5. Peneranga: Baik
6. Air: PDAM
7. Perawatan diri: Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bisa merawat diri
tanpa bantuan cucu dan anak-anaknya
8. Perlu alat bantu: Tidak
9. Konsultasi diet: Ya
10. Macam obat yang diminum dirumah: Tidak ada
11. Famili conference: Tidak perlu
12. Day hospital: Tidak
13. Home visit: Tidak perlu
O. Kesan Perawat Terhadap Pasien Secara Menyeluruh
Sikap pasien maupun keluarga baik, ramah, tidak canggung saat menjawab pertanyaan
yang diajukan maupun saat memberitahu keluhan yang dirasakan. Pasien terlihat saat
kooperatif saat ditanya tenaga kesehatan
P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum (TTV)
TD :133/87 MmHg
N : 79 x/menit
 S : 36,2C
RR : 20x/menit
Spo2 : 96 % NK 3 lt
BB/TB : 37 kg/145cm
2. Kepala : Simetris, tidak terdapat lesi
3. Rambut : Hitam
4. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik
5. Telinga : Telinga bersih, bentuk simetris, pendengaran jelas
6. Mulut/gigi/bibir : Keadaan mulut baik, gigi lengkap, bibir lembab
7. Dada : Palpasi tidak terdapat nyeri tekan
8. Abdomen : Tidak ascites, tidak distended, tidak terdengar bising usus
9. Kulit : Kriput, warna sawo matang, turgor normal
10. Ekstremitas atas : Baik, dapat digerakkan, terpasang infus pada tangan kanan
11. Ekstremitas bawah: Baik, dapat digerakkan
Q. Hasil Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
06/12/2021 Hemoglobin 12.2 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 35.80 % 35 -47 %
Trombosit 137/Ul 150 – 400 /Ul
Leukosit 5,8 /uL 3.6 – 11.0 /uL
HbsAg kualitatif Negatif /s/co Negatif
Gula darah sewaktu 135 mg/dl 70 - 110 mg/dl
Ureum 36,1
Kreatinin 0.5 mg/dl 0.5 - 0.8 mg/dl
Asam urat 2.5 mg/dl 1.4 – 5.8 mg/dl
Cholestrol 166 mg/dl <200 mg/dl
Trigliserida 112 mg/dl <=150 mg/dl
SGOT 11 u/L 0 - 50 u/L
SGPT 17 u/L 0 - 50 u/L
Natrium 128.0 mmol/L 135.0 - 147.0 mmol/L
Kalium 1.17 mmol/L 3.50 - 5.0 mmol/L
Calsium 4.70 mmol/L 1.00 - 1.15 mmol/L
 2. Rontgen – THORAX AP tanggal 06/12/21 : Cor bentuk dan letak normal. Ukuran
tak nilai. Gambaran bronkopneumonia.
3. X foto Lumbasacral AP – Lateral tanggal 06/12/21 : Pemipihan pada korpus VL 3.
Anterolisthesi L 3 terhadap L 4, L 4 terhadap L 5 dan L 5 terhadap S 1 grade 1.
Spondilosis torakumbalis. Penyempitan diskys intervertebralis T 7-8 dan L5- S1
HNP Sacroilitis dextra.
2. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS: Agen Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada punggung pencedera
terutama disebelah kiri menjalar hingga ke fisik
paha betis kiri
 Pasien juga mengatakan mengangkat galon
lalu merasa pinggangnya bunyi krek.
 P: cedera fisik
Q: tertekan
R: punggung bawah
S: 4
 T: terus menerus
DO:
 Pasien tampak meringis menahan nyeri
 Pasien tampak gelisah
 TTV
TD : 133/87 MmHg
N : 79 x/menit
S : 36,2C
RR : 20x/menit
Spo2 : 96 % NK 3
lt
 2. DS: Nyeri dan Perfusi
 Pasien mengatakan tidak bisa buat duduk penurunan perifer tidak
 Pasien mengatakan semua aktivitas kendali otot efektif
dibantu
 Pasien mengatakan pergerakan sangat
terbatas
DO:
 Pasien tampak pucat

3. PATHWAY KEPERAWATAN
Trauma

Kompresi &
fraksinukleus

Annulus fibrosusu robek

Nuklues lumer

HNP
(Herniasi nukleus pulposus)

Lumbal

Menekan spinal cord Gangguan saraf motorik

Syok spinal Kelemahan

Nyeri punggung Gangguan

bawah mobilitas fisik

Nyeri akut

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d agen pencera fisik
2. Gangguan mobiltas fisik b.d nyeri dan penurunan kendali otot
5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Nyeri akutb.d agen Tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
penceda fisik (L.08066) Observasi
Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi,
tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
selama 3 x 4 jam tingkat frekuensi, kualitas,
nyeri menurun sampai intensitas nyeri
hilang dengan kriteria  Identifikasi skala nyeri
hasil:  Identifikasi respon non
1. Keluhan nyeri menurun verbal
(skala 0-3)  Identifikasi factor yang
2. Mampu tersenyum memperberat dan
3. Wajah rileks memperingan nyeri
4. Sikap protektif Terapeutik
menurun  Berikan teknik non
5. Gelisah menurun farmakologis untuk
6. Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri
membaik (78-90 Edukasi
x/menit)  Jelaskan penyebab,
7. Tekanan darah periode dan pemicu
membaik (120/80 nyeri
mmHg -140/90 mmHg)  Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
2. Gangguan Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan (I.05173)
nyeri dan tindakan keperawatan Observasi
penurunan kendali selama 3 x 4 jam tingkat  Identifikasi adanya nyeri
otot mobilitas fisik meningkat atau keluhan fisik lannya
dengan kriteria hasil:  Identifikasi toleransi
1. Pergerakan ektermitas fisik melakukan
meningkat pergerakan
2. Nyeri menurun (skala Terapeutik
0–3)  Fasilitasi aktivitas
3. Kelemahan fisik mobilisasi dengan alat
menurun bantu
 Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk di
sisi temapat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)
6. IMPLEMENTASI
No Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien Paraf
1,2 06/12/21 Memonitor TTV S: Alhavista
11.00 wib  Pasien mengatakan
tekanan darah naik
turun
O:
 TTV:
TD:176/96 mmHg
N : 71 x/menit
S: 36,5C
RR : 20x/menit
Spo2: 98 % NK 3 lt
1,2 06/12/21  Mengidentifikasi S:
11.15 wib lokasi,  Pasien mengatakan
karakteristik, nyeri pada punggung
durasi, frekuensi, terutama disebelah
kualitas, kiri menjalar hingga
intensitas nyeri. ke paha betis kiri
 Mengidentifikasi  Pasien juga
respon non verbal mengatakan
 Mengidentifikasi mengangkat galon
factor yang lalu merasa
memperberat dan pinggangnya bunyi
memperingan krek.
nyeri  P: cedera fisik
Q: tertekan
R: punggung bawah
S: 4
T: terus menerus
O:
 Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
 Pasien tampak
Gelisah
2 06/12/21 Mengidentifikasi S: Alhavista
11.20 wib toleransi fisik  Pasien mengatakan
melakukan tidak bisa buat
pergerakan duduk
 Pasien mengatakan
semua aktivitas
dibantu
 Pasien mengatakan
pergerakan sangat
terbatas
O:
 Pasien tampak pucat

1 06/12/21 Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan Alhavista

11.25 wib nonfarmakologis paham terhadap yang
untuk mengurangi diajarkan perawat
rasa nyeri (teknik O : Pasien
nafas dalam) mempraktekkan dan
tampak lebih rileks
1,2 06/12/21 Memberikan obat S: Alhavista
12.00 wib sesuai advise dokter  Pasien mengatakan
nyeri pada punggung
bawah sampai ekor
 Pasien mengatakan
aktivitas di rumah
sakit dibantu anak
O:
 Clonidin 3x0.15 mg
 Gabapentin 1x300 mg
 Diazepam 2x2 mg
 Mecobalamin 1x100
mg

1,2 07/11/21  Melibatkan S: Alhavista

 10.00 wib keluarga untuk  Pasien mengatakan
membantu pasien aktivitas dibantu
dalam selama di rumah
meningkatkan sakit
pergerakan O: -
 Membantu
menyibin pasien
1,2 07/12/21 Memonitor TTV S: Alhavista
10.30 wib  Pasien mengatakan
tekanan darah naik
turun
O:
 TTV:
TD:174/94 mmHg
N : 71 x/menit
S: 36,2C
RR : 20x/menit
Spo2: 98 % NK 3 lt
1,2 07/12/21 Mengidentifikasi S: Alhavista
10.35 wib lokasi, karakteristik,  Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri pada punggung
kualitas, intensitas terutama disebelah
nyeri dan skala nyeri kiri menjalar hingga
ke paha betis kiri
 P: cedera fisik
Q: tertekan
R: punggung bawah
S: 3
T: terus menerus
O:
 Pasien tampak
gelisah
2 07/12/21 Mengidentifikasi S: Alhavista
10.40 wib toleransi fisik  Pasien mengatakan
 melakukan tidak bisa buat
pergerakan duduk
 Pasien mengatakan
semua aktivitas
dibantu
 Pasien mengatakan
pergerakan sangat
terbatas
O:
 Pasien tampak pucat

1 07/12/21 Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan Alhavista

10.45 wib nonfarmakologis paham terhadap yang
untuk mengurangi diajarkan perawat
rasa nyeri (teknik O : Pasien
nafas dalam) mempraktekkan dan
tampak lebih rileks
1,2 07/12/21 Memberikan obat S: Alhavista
10.45 wib sesuai advise dokter  Pasien mengatakan
nyeri pada punggung
terutama disebelah
kiri menjalar hingga
ke paha betis kiri
O:
 Amlodipin 1x10 mg
 Clonidin 3x0.15 mg
 Diazepam 2x2 mg
 Simustatin 1x10 mg
 Urso 3x1 mg
 Keterolac extra 1 amp
30 mg
 Omz 2x1
  Ondansentrone 2x1
 RL 500 ml 20 tpm
1,2 08/12/21  Melibatkan S: Alhavista
10.00 wib keluarga untuk  Pasien mengatakan
membantu pasien aktivitas dibantu
dalam selama di rumah
meningkatkan sakit
pergerakan O: -
 Membantu
menyibin pasien
1,2 08/12/21 Memonitor TTV S: Alhavista
10.20 wib  Pasien mengatakan
tekanan darah naik
turun
O:
 TTV:
TD: 98/70 mmHg
N : 73 x/menit
S: 36,5C
RR : 20x/menit
Spo2: 96 % NK 3lt
1,2 08/12/21 Mengidentifikasi S: Alhavista
10.30 wib lokasi, karakteristik,  Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri pada punggung
kualitas, intensitas terutama disebelah
nyeri dan skala nyeri kiri menjalar hingga
ke paha betis kiri
 P: cedera fisik
Q: tertekan
R: punggung bawah
S: 2
T: terus menerus
O:
 Pasien tampak
 Gelisah
2 08/12/21 Mengidentifikasi S: Alhavista
10.35 wib toleransi fisik  Pasien mengatakan
melakukan tidak bisa buat
pergerakan duduk
 Pasien mengatakan
semua aktivitas
dibantu
 Pasien mengatakan
pergerakan sangat
terbatas
O:
 Pasien tampak pucat

1 08/12/21 Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan Alhavista

10.40 wib nonfarmakologis paham terhadap yang
untuk mengurangi diajarkan perawat
rasa nyeri (teknik O : Pasien
nafas dalam) mempraktekkan dan
tampak lebih rileks
1,2 08/12/21 Memberikan obat S: Alhavista
10.45 wib sesuai advise dokter  Pasien mengatakan
nyeri pada punggung
terutama disebelah
kiri menjalar hingga
ke paha betis kiri
 Pasien mengatakan
aktivitas di rumah
sakit dibantu anak
O:
 Amlodipin 1x10 mg
 Clonidin 3x0.15 mg
 Diazepam 2x2 mg
 Simustatin 1x10 mg
 Urso 3x1 mg
  Keterolac extra 1 amp
30 mg
 Omz 2x1
 Ondansentrone 2x1
 RL 500 ml 20 tpm

7. EVALUASI
No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
1 06/12/21 S: Alhavista
14.00 wib  Pasien mengatakan tekanan darah naik turun
 Pasien mengatakan mengangkat galon lalu
merasa pinggangnya bunyi krek.
 Pasien mengatakan nyeri pada punggung
terutama disebelah kiri menjalar hingga ke
paha betis kiri
 Pasien mengatakan aktivitas di rumah sakit
dibantu anak
 Pasien mengatakan tidak bisa buat duduk
 P: cedera fisik
Q: tertekan
R: punggung bawah
S: 4
T: terus menerus
O:
 Pasien tampak meringis menahan nyeri,
gelisah dan pucat
 Pasien kooperatif saat diajak berbicara
 TTV:
TD:176/96 mmHg
N : 71 x/menit
S: 36,5C
RR : 20x/menit
Spo2: 98 % NK 3 lt
A:
  Nyeri akut b.d agen pencera fisik belum teratasi
 Gangguan mobiltas fisik b.d nyeri dan
penurunan kendali otot belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala
nyeri
 Pemberian terapi obat sesuai advise dokter
2 07/12/21 S: Alhavista
14.00 wib  Pasien mengatakan tekanan darah naik turun
 Pasien mengatakan nyeri pada punggung
terutama disebelah kiri menjalar hingga ke
paha betis kiri
 Pasien mengatakan aktivitas di rumah sakit
dibantu anak
 P: cedera fisik
Q: tertekan
R: punggung bawah
S: 3
T: terus menerus
O:
 Pasien tampak gelisah dan pucat
 Pasien kooperatif saat diajak berbicara
 TTV:
TD:174/94 mmHg
N : 71 x/menit
S: 36,2C
RR : 20x/menit
Spo2: 98 % NK 3 lt
A:
 Nyeri akut b.d agen pencera fisik belum teratasi
 Gangguan mobiltas fisik b.d nyeri dan
 penurunan kendali otot belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala
nyeri
 Pemberian terapi obat sesuai advise dokter
3 08/12/21 S: Alhavista
14.00 wib  Pasien mengatakan tekanan darah naik turun
 Pasien mengatakan nyeri pada punggung
terutama disebelah kiri menjalar hingga ke
paha betis kiri sudah berkurang
 Pasien mengatakan aktivitas di rumah sakit
masih dibantu istri dan anak
 P: cedera fisik
Q: tertekan
R: punggung bawah
S: 2
T: terus menerus
O:
 Pasien tampak gelisah dan pucat
 Pasien kooperatif saat diajak berbicara
 TTV:
TD: 98/70 mmHg
N : 73 x/menit
S: 36,5C
RR : 20x/menit
Spo2: 96 % NK 3lt
A:
 Nyeri akut b.d agen pencera fisik teratasi
 Gangguan mobiltas fisik b.d nyeri dan
penurunan kendali otot teratasi
P: Pertahankan intervensi