LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI RW 6

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Profesi Ners

Dosen Pengampu: Ns. Titik Suerni, M.Kep, Sp. Kep. J.

Disusun Oleh :

Edo Japung Saputra

G3A021221

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2022
 FORMULIR PENGKAJIAN SEHAT JIWA
RT. 10 RW. 06

Nama Perawat : Edo Japung Saputra

Tanggal Pengkajian : Jum'at, 12 Agustus 2022
Tempat Pengkajian : Jl. Prigi Raya RT. 10 RW.06, Mranggen
Sumber Data : Tn. M. Arif Saifudin

A. Identitas Klien
Nama Klien Lengkap : Tn. M. Arif Saifudin
Nama Panggilan Klien : Tn. M. Arif Saifudin
Umur/ TTL : 28th / 11 April 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Status Marital : Menikah
Alamat Lengkap : Jl. Prigi Raya RT. 10 RW.06, Mranggen

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Penanggung Jawab Klien : Ny.Yuni Wulansari
Usia : 26 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat Lengkap : Jl. Prigi Raya RT. 10 RW.06, Mranggen
Telp yang dapat dihubungi :-
Hubungan dengan Klien : Istri
C. Pencapaian Tugas Perkembangan
Usia >65 tahun
Petunjuk teknik pengisian format:
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
 2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya” mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal” namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan” Nama Klien : Tn. M Arif Saifudin
No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Penerimaan perubahan diri dan proses penuaan √
2 Menghargai diri sendiri, menikmati hidup dan mandiri
√
3 Memiliki perkerjaan sesuai profesi yang disukainya √
4 Merasa nyaman dan menikmati hasil dari profesi perkerjaanya √
5 Menyusaikan diri dengan perubahan peran dalam kehidupannya √
6 Berinteraksi baik dengan pasangan hidup ,berbagai aktivitas dan tanggung √
jawab rumah tangga
7 Membimbing, menyiapkan dan membaca generasi dibawah usianya √
8 Memperhatikan kebutuhan orang lain √
9 Mengembangkan minat dan hobby √
10 Menilai pencapaian kebutuhan hidup √
11 Menyesuaikan diri dengan orang tua dan orang yang sudah lansia √
12 Memiliki koping yang konstruktif bila mengalami stress √
Kemampuan Keluarga
1 Memfasilitasi perubahan dan peran dalam keluarga √
2 Membantu induvidu mencapai tujuan jangka panjang √
3 Menjadi role model dan sebagai teman diskusi bagi individu √
4 Mendukung individu dalam pengambilan keputusan bersama keluarga √
5 Menyadari pentingnya layanan pusat kesehatan sebagai tempat rujukan √
bagi masalah kesehatan yang dialami

Diagnosa Keperawatan:
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tengah
√ Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Usia Dewasa Tengah

Nama Perawat : Edo JApung Saputra

 FORMAT RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Tn. M Arif Saifudin

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Tgl Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Kep
12/8/202 Resiko Setelah dilakukan asuhan - Klien merasa bangga 1. life review : bercerita 1. Klien dapat
2
Ketidaksiapan keperawatan selama 1x60 terhadap dirinya tentang penerimaan mempertahankan rasa
Peningkatan menit maka diharapkan - Klien mengetahui cara perubahan diri dan proses bangga terhadap dirinya
Usia Dewasa kesiapan peningkatan mempertahankan penuaan , pekerjaan 2. Klien dapat
Tengah usia dewasa tengah kesehatan jiwa ,terutama keberhasilan menghindari faktor-
meningkat dan prestasi faktor penyebab
2. Pendidikan kesehatan stress
sehat jiwa
 FORMAT
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M. Arif Saifudin

Diagnosa
Tgl Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
8/7/2022 Resiko Mendiskusikan penerimaan perubahan S : Klien mengatakan menerima perubahan
Ketidaksiapan diri dan proses penuaan, pekerjaan, dirinya, masih bisa bekerja di PT
Peningkatan keberhasilan dan prestasi O : Klien tampak semangat dan bangga
Usia Dewasa A : Masalah belum teratasi
Tengah P : Lanjutkan intervensi
- Pendidikan kesehatan Sehat Jiwa

Memberikan pendidikan kesehatan sehat jiwa S: Klien mengatakan paham terhadap materi
yang diberikan
O: Klien tampak antusias dan merefleksikan
diri
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
2
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
“HALUSINASI”

DI DESA MRANGGEN RW 06/ RT 04 Kec. MRANGGEN Kab.DEMAK

Disusun Oleh:

Mardiana Khoiril Islam

G3A021218

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2022

1
 PEMBAHASAN

A. Definisi

Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek rangsangan dari
luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan
salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta
merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien gangguan jiwa
mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas (Yusuf, PK, & Nihayati, 2015).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien
gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015).
Halusinasi pendengaran merupakan gangguan stimulus dimana pasien mendengar
suara yang membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam, memerintahkan untuk
melakukan sesuatu (kadang-kadang hal yang berbahaya) (Trimelia, 2011). Sedangkan
halusinasi pendengaran menurut (Damaiyanti, 2014), merupakan suatu kondisi dimana
klien mendengar suara-suara yang tidak berhubungan dengan stimulasi nyata yang orang
lain tidak mendengarnya.
Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa halusinasi
pendengaran adalah suatu kondisi dimana seseorang mengalami gangguan persepsi
pendengaran berupa suara-suara palsu yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan
pasien mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas.

B. Etiologi

1. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi menurut Yosep ( 2011 ) :

- Faktor pengembangan

Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya mengontrol emosi dan

keharmonisan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,
mudah frustasi hilang percaya diri.

- Faktor sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak terima dilingkungan sejak bayi akan membekas
2
 diingatannya sampai dewasa dan ia akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak
percaya pada lingkungannya.

- Faktor biokimia

Adanya stres yang berlebihan yang dialami oleh seseorang maka di dalam tubuhnya
akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia dan
metytranferase sehingga terjadi ketidaksembangan asetil kolin dan dopamin.

- Faktor psikologis

Tipe kepribadian yang lemah tidak bertanggung jawab akan mudah terjerumus pada
penyelah gunaan zat adaptif. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari
alam nyata menuju alam khayal.

- Faktor genetik dan pola asuh

Hasil studi menujukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini.

2. Faktor Presipitasi

Penyebab halusiansi dapat dilihat dari lima dimensi menurut (Rawlins, 1993 dalam
Yosep, 2011).

a) Dimensi fisik

Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar
biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan
kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.

b) Dimensi emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan
penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan
manakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut sehingga dengan
kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.

c) Dimensi intelektual

Dalam dimensi intelektual ini merangsang bahwa individu dengan halusinasi akan
memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan
usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu
hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan
3
 tidak jarang akan mengobrol semua perilaku klien.

d) Dimensi sosial

Klien mengganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat membahayakan,

klien asik dengan halusinasinya, seolah- olah ia merupakan tempat untuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan
dalam dunia nyata. Isi halusinasi di jadikan sistem kontrol oleh individu tersebut,
sehingga jika perintah halusinasi berupa ancama, dirinya ataupun orang lain individu
cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam melaksanakan intervensi
keperawatan klien dengan menupayakan suatu prosesinteraksi yang menimbulkan
pengalam interpersonal yang memuaskan, serta menguasakan klien tidak menyediri
sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungan dan halusinasi tidak lagsung.

e) Dimensi spiritual

Klien mulai dengan kemampuan hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas
ibadah dan jarang berupanya secara spiritual untuk menyucikan diri. Ia sering memaki
takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki, memyalahkan lingkungan dan orang
lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.

C. Tanda dan Gejala

Tanda-tanda yang berkaitan dengan halusinasi pendengaran meliputi sebagai berikut :

a. Data Objektif :

1) Klien tampak bicara sendiri.

2) Klien tampak tertawa sendiri.

3) Klien tampak marah-marah tanpa sebab.

4) Klien tampak mengarahkan telinga ke arah tertentu.

5) Klien tampak menutup telinga.

6) Klien tampak menunjuk-nunjuk kearah tertentu.

7) Klien tampak mulutnya komat-kamit sendiri.

b. Data Subjektif :

1) Klien mengatakan mendengar suara atau kegaduhan.

2) Klien mengatakan mendengar suara yang mengajaknya untuk bercakap-cakap.

4
 3) Klien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya untuk melakukan sesuatu
yang berbahaya.

4) Klien mengatakan mendengar suara yang mengancam dirinya atau orang lain
D. Jenis – Jenis

Klasifikasi halusinasi terbagi menjadi 5 menurut Yusuf (2015).

1. Halusinasi Pendengaran

- Data objektif antara lain: bicara atau tertawa sendiri, marah tanpa sebab,
mengarahkan telinga kearah tertentu,klien menutup telinga.

- Data subjektif antara lain: mendengarkan suara-suara atau kegaduhan,

mendengarkan suara yang ngajak bercakap-cakap, mendengarkan suara yang
menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.

2. Halusinasi Penglihatan

- Data objektif antara lain: menunjuk kearah tertentu, ketakutan pada sesuatu yang
tidak jelas.

- Data subjektif anatar lain: melihat bayangan, sinar, bentuk kartun, melihat hantu
atau monster.

3. Halusinasi Penciuman

- Data objektif antara lain: mencium seperti membaui bau-bauan tertentu dan
menutup hidung.

- Data subjektif antara lain: mencium bau - bau seperti bau darah, feses, dan kadang-
kadang bau itu menyenagkan.

4. Halusinasi Pengecapan

- Data objektif antara lain: sering meludah, muntah.

- Data subjektif antara lain: merasakan seperti darah, feses, muntah.

5. Halusinasi Perabaan

- Data objektif antara lain: menggaruk-garuk permukaan kulit.

- Data subjektif antara lain: mengatakkan ada serangga dipermukaan kulit, merasa
seperti tersengat listrik.

5
E. Rentang Respon

Keterangan :
1. Respon Adaptif
Respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial budaya yang berlaku. Dengan
kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu masalah dan
akan dapat memecahkan masalah tersebut.Adapun respon adaptif yakni :
a. Pikiran Logis merupakan pandangan yang mengarah pada kenyataan yang
dapat diterima akal.
b. Persepsi Akurat merupakan pandangan dari seseorang tentang suatu
peristiwa secara cermat dan tepat sesuai perhitungan.
c. Emosi Konsisten dengan Pengalaman merupakan perasaan jiwa yang timbul
sesuai dengan peristiwa yang pernah dialami.
d. Perilaku Sosial dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan
dengan individu tersebut yang diwujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan
yang tidak bertentangan dengan moral.
e. Hubungan Sosial merupakan proses suatu interaksi dengan orang lain dalam
pergaulan ditengah masyarakat dan lingkungan.
2. Respon Psikososial
Adapun respon psikososial yakni:
a. Pikiran terkadang menyimpang berupa kegagalan dalam mengabstrakan dan
mengambil kesimpulan.
b. Ilusi merupakan pemikiran atau penilaian yang salah tentang penerapan
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.

6
 c. Emosi berlebihan dengan kurang pengalaman berupa reaksi emosi yang
diekspresikan dengan sikap yang tidak sesuai.
d. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran.
e. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindar interaksi dengan
orang lain, baik dalam berkomunikasi maupun berhubungan sosial dengan
orang-orang di sekitarnya.
3. Respon Maladaptif
Respon maladaptif merupakan respon individu dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan.
Adapun respon maladaptif yakni:
a. Kelainan pikiran (waham) merupakan keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan
dengan keyakinan sosial.
b. Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah
terhadap rangsangan.
c. Kerusakan proses emosi merupakan ketidakmampuan mengontrol emosi
seperti menurunnya kemampuan untuk mengalami kesenangan,
kebahagiaan, dan kedekatan.
d. Perilaku tidak terorganisir merupakan ketidakteraturan perilaku berupa
ketidakselarasan antara perilaku dan gerakan yang di timbulkan.
e. Isolasi sosial merupakan kondisi dimana seseorang merasa kesepian tidak
mau berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan sekitarnya. (Stuart,
2017)

F. Proses Terjadinya Masalah

Menurut Direja (2011), proses terjadinya halusinasi terbagi menjadi 4 tahap, yaitu :
1. Tahap I (Comforting)
Memberi rasa nyaman, tingkat ansietas sedang, secara umum halusinasi
merupakan suatu kesenangan dengan karakteristik klien mengalami ansietas,
kesepian, rasa bersalah dan ketakutan, mencoba berfokus pada pikiran yang
dapat menghilangan ansietas, pikiran dan pengalaman masih dalam kontrol
kesadaran.
Perilaku klien yang mencirikan dari tahap I (Comforting) yaitu tersenyum atau
tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,
7
 respon verbal yang lambat, diam dan berkonsentrasi.
2. Tahap II (Condeming)
Menyalahkan, tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi menyebabkan
rasa antisipasi dengan karakteristik pengalaman sensori menakutkan, merasa
dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut, mulai merasa kehilangan control,
menarik diri dari orang lain.
Perilaku klien yang mencirikan dari tahap II yaiu dengan terjadi peningkatan
denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah, perhatian dengan lingkungan
berkurang, konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya, kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dengan realitas.
3. Tahap III (Controlling)
Mengontrol, tingkat kecemasan berat, pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak
lagi dengan karakteristik klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
(halusinasi), isi halusinasi menjadi atraktif, dan kesepian bila pengalaman sensori
berakhir.
Perilaku klien pada tahap III ini adalah perintah halusinasi ditaati, sulit
berhubungan dengan orang lain, perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya
beberapa detik, tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor
dan berkeringat.
4. Tahap IV (Conquering)
Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi, klien tampak panik.
Karakteristiknya yaitu suara atau ide yang datang mengancam apabila tidak
diikuti. Perilaku klien pada tahap IV adalah perilaku panik, resiko tinggi
mencederai, agitasi atau kataton, tidak mampu berespon terhadap lingkungan.

8
 G. Pohon Masalah

Akibat

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Presepsi Sensori : Care Problem

Halusinasi dengar

Menarik Diri (Isolasi Sosial)

Sebab

H. Mekanisme Koping
Mekanisme koping merupakan perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri
sendiri, mekanisme koping halusinasi menurut Yosep (2016), diantaranya:
1. Regresi
Proses untuk menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali
pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah proses
informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas.
2. Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat di toleransi, mencurahkan emosi pada orang lain karena
kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan
identitas).
3. Menarik diri
Reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis. Reaksi fisik
yaitu individu pergi atau lari menghindar sumber stressor, sedangkan reaksi
psikologis yaitu menunjukkan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat,
sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

I. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan terapi keperawatan pada klien skizofrenia dengan halusinasi
bertujuan membantu klien mengontrol halusinasinya sehingga diperlukan beberapa tindakan
keperawatan yang dapat dilakukan perawat dalam upaya meningkatkan kemampuan untuk
9
mengontrol halusinasinya yaitu dengan tindakan keperawatan generalis dan spesialis (Kanine,
2012).
a. Tindakan Keperawatan Generalis : Individu dan Terapi Aktifitas Kelompok
Tindakan keperawatan generalis individu berdasarkan standar asuhan keperawatan jiwa
pada klien skizofrenia dengan halusinasi oleh Carolin (2008), maka tindakan
keperawatan generalis dapat dilakukan pada klien bertujuan untuk meningkatkan
kemampuan kognitif atau pengetahuan dan psikomotor yang harus dimiliki oleh klien
skizofrenia dengan halusinasi yang dikemukakan oleh Millis (2000, dalam Varcolis,
Carson dan Shoemaker, 2006), meliputi :
a. Cara mengontrol halusinasi dengan menghardik dan mengatakan stop atau pergi
hingga halusinasi dirasakan pergi,
b. Cara menyampaikan pada orang lain tentang kondisi yang dialaminya untuk
meningkatkan interaksi sosialnya dengan cara bercakapcakap dengan orang lain
sebelum halusinasi muncul,
c. Melakukan aktititas untuk membantu mengontrol halusinasi dan melawan
kekhawatiran akibat halusinasi seperti mendengarkan musik, membaca,
menonton TV, rekreasi, bernyanyi, teknik relaksasi atau nafas dalam. Kegiatan
ini dilakukan untuk meningkatkan stimulus klien mengontrol halusinasi.
d. Patuh minum obat.
Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) yang dilakukan pada klien skizofrenia dengan halusinasi
adalah Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Persepsi yang terdiri dari 5 sesi yaitu :
a. Sesi pertama mengenal halusinasi,
b. Sesi kedua mengontrol halusinasi dengan menghardik,
c. Sesi ketiga dengan melakukan aktifitas,
d. Sesi keempat mencegah halusinasi dengan bercakap dan
e. Sesi kelima dengan patuh minum obat.
b. Tindakan Keperawatan Spesialis : Individu dan Keluarga
Terapi spesialis akan diberikan pada klien skizofrenia dengan halusinasi setelah klien
menuntaskan terapi generalis baik individu dan kelompok. Adapun terapi spesialis
meliputi terapi spesialis individu, keluarga dan kelompok yang diberikan juga melalui
paket terapi Cognitive Behavior Therapy (CBT).
Tindakan keperawatan spesialis individu adalah Cognitive Behavior Therapy (CBT).
Terapi Cognitive Behavior Therapy (CBT) pada awalnya dikembangkan untuk
mengatasi gangguan afektif tetapi saat ini telah dikembangkan untuk klien yang resisten

10
 terhadap pengobatan.
Adapun mekanisme pelaksanaan implementasi keperawatan sebagai berikut: langkah
awal sebelum dilakukan terapi generalis dan spesialis adalah mengelompokan klien
skizofrenia dengan halusinasi mulai dari minggu I sampai dengan minggu IX selama
praktik resdensi. Setelah pasien dikelompokan, selanjutnya semua klien akan diberikan
terapi generalis mulai dari terapi generalis individu untuk menilai kemampuan klien
skizofrenia dengan halusinasi. Langkah berikutnya adalah mengikutkan klien pada
terapi generalis kelompok yaitu Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Persepsi
Sensori Halusinasi. Demikian juga keluarga akan dilibatkan dalam terapi keluarga. Hal
ini bertujuan agar keluarga tahu cara merawat klien skizofrenia dengan halusinasi di
rumah. Terapi keluarga dilakukan pada setiap anggota keluarga yang datang
mengunjungi klien. Terapi spesialis keluarga yaitu psikoedukasi keluarga yang
diberikan pada keluarga klien skizofrenia dengan halusinasi adalah Family Psycho
Education (FPE) yang terdiri dari lima sesi yaitu sesi I adalah identifikasi masalah
keluarga dalam merawat klien skizofrenia dengan halusinasi, sesi II adalah latihan cara
merawat klien halusinasi di rumah, sesi III latihan manajemen stres oleh keluarga, sesi
IV untuk latihan manajemen beban dan sesi V terkait pemberdayaan komunitas
membantu keluarga.
c. Komunikasi Terapeutik Pada Klien Gangguan Jiwa (Halusinasi)
Komunikasi terapeutik merupakan media utama yang digunakan untuk
mengaplikasikan proses keperawatan dalam lingkungan kesehatan jiwa. Keterampilan
perawat dalam komunikasi terapeutik mempengaruhi keefektifan banyak intervensi
dalam keperawatan jiwa. Komunikasi terapeutik itu sendiri merupakan komunikasi
yang direncanakan dan dilakukan untuk membantu penyembuhan/pemulihan pasien.
Tujuan komunikasi terapeutik membantu klien untuk menjelaskan dan mengurangi
beban perasaan dan pikiran serta dapat mengambil tindakan untuk mengubah situasi
yang ada bila klien percaya pada hal yang diperlukan, mengurangi keraguan, membantu
dalam hal mengambil tindakan yang efektif dan mempertahankan kekuatan egonya
serta mempengaruhi orang lain, lingkungan fisik dan dirinya sendiri (Putri, N, &
Fitrianti, 2018).Berkomunikasi dengan penderita gangguan jiwa membutuhkan sebuah
teknik khusus, ada beberapa hal yang membedakan berkomunikasi antara orang
gangguan jiwa dengan gangguan akibat penyakit fisik. Perbedaannya adalah :
a. Penderita gangguan jiwa cenderung mengalami gangguan konsep diri, penderita
gangguan penyakit fisik masih memiliki konsep diri yang wajar (kecuali pasien

11
 dengan perubahan fisik, ex : pasien dengan penyakit kulit, pasien amputasi, pasien
pentakit terminal dll).
b. Penderita gangguan jiwa cenderung asyik dengan dirinya sendiri sedangkan
penderita penyakit fisik membutuhkan support dari orang lain.
c. Penderita gangguan jiwa cenderung sehat secara fisik, penderita penyakit fisik bisa
saja jiwanya sehat tetapi bisa juga ikut terganggu.
Komunikasi dengan penderita gangguan jiwa membutuhkan sebuah dasar pengetahuan
tentang ilmu komunikasi yang benar, ide yang mereka lontarkan terkadang melompat,
fokus terhadap topik bisa saja rendah, kemampuan menciptakan dan mengolah kata –
kata bisa saja kacau balau. Ada beberapa trik ketika harus berkomunikasi dengan penderita
gangguan jiwa :
a. Pada pasien halusinasi maka perbanyak aktivitas komunikasi, baik meminta klien
berkomunikasi dengan klien lain maupun dengan perawat, pasien halusinasi
terkadang menikmati dunianya dan harus sering harus dialihkan dengan aktivitas
fisik.
b. Pada pasien harga diri rendah harus banyak diberikan reinforcement.
c. Pada pasien menarik diri sering libatkan dalam aktivitas atau kegiatan yang
bersama – sama, ajari dan contohkan cara berkenalan dan berbincang dengan klien
lain, beri penjelasan manfaat berhubungan dengan orang lain dan akibatnya jika dia
tidak mau berhubungan dll.
d. Pasien perilaku kekerasan, khusus pada pasien perilaku kekerasan maka harus
direduksi atau ditenangkan dengan obat – obatan sebelum kita support dengan
terapi – terapi lain, jika pasien masih mudah mengamuk maka perawat dan pasien
lain bisa menjadi korban.

J. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial

3. Resiko perilaku kekerasan

12
 TINJAUAN KASUS

Tn. M 37 tahun, keluarga klien mengatakan klien saat ini klien suka
berbicara sendiri, klien senyum sendiri dan bicara sendiri lama waktunya,
biasanya klien bicara sendiri saat dirinya tidak diberi rokok, perasaan klien
saat berbicara sendiri seperti orang marah, klien suka berpergian tanpa izin.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa klien tidak ada kegiatan selain
pergi dan sulit diajak berkomunikasi. Keluarga pasien mengatakan sejak
tahun 2008 klien berhenti pengobatan dan tidak pernah kontrol. Keluarga
klien juga mengatakan pada tahun 2007 klien masuk di RSJ kemudian lari,
sekarang pasien lebih suka jalan – jalan tanpa pamit, dan setiap malam
pulang.
Pemeriksaan fisik
TD = 126/87 mmHg,N = 80 x/mnt,S = 36,5 °C danRR = 20 x/mnt.Berat
badan 70 kg, tinggi badan 170 cm.

13
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TANGGAL PENGKAJIAN : Jum'at, 12 Agustus 2022

I. IDENTITAS PASIEN

a) Identitas pasien

Nama : Tn. M

Umur : 37 Tahun

Status Perkawinan : Belum

Agama : Islam
Alamat : Jln. Mranggen RW 06/RT 04 Kab.Demak

DX. Medis : Skizofrenia

Tanggal pengkajian : Jum'at, 12 Agustus 2022

b) Identitas penanggung jawab

Nama klien : Ny. K
Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Alamat : Jl. Mranggen RW 06/RT 04 Kab.Demak

Hubungan dengan klien : Kakak kandung

II. ALASAN MASUK

Keluarga klien mengatakan pasien suka bicara sendiri dan senyum – senyum sendiri,
pasien juga suka pergi dari rumah
III FAKTOR PREDISPOSISI
a) faktor predisposisi
- Riwayat penyakit sekarang

Keluarga klien mengatakan klien saat ini klien suka berbicara sendiri, klien
senyum sendiri dan bicara sendiri lama waktunya, biasanya klien bicara sendiri
saat dirinya tidak diberi rokok, perasaan klien saat berbicara sendiri seperti orang
14
 marah, klien suka berpergian tanpa izin. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa
klien tidak ada kegiatan selain pergi dan sulit diajak berkomunikasi. Keluarga
pasien mengatakan sejak tahun 2008 klien berhenti pengobatan dan tidak pernah
kontrol

- Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit turunan, dan di

kelurganya yang memilikki penyakit jiwa ada 2 orang termasuk klien

- Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa.
- FISIK

- Survei umum
Tanda - tanda vital :
TD = 126/87 mmHg,

N = 80 x/mnt,

S = 36,5 °C dan

RR = 20 x/mnt.

Berat badan 70 kg, tinggi badan 170 cm

- Pemeriksaan Fisik

- Kepala, leher

 Kepala : rambut pasien bersih dan berwarna hitam, pada saat dipalpasi tidak
terdapat benjolan dan nyeri tekan pada kepala.
 Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak terdapat nyeri tekan.

- Mata

Bentuk mata simetris, penglihatan baik, tidak memakai alat bantu penglihatan.

- Telinga

Bentuk simetris, pendengaran baik dibuktikan Tn. M dapat menjawab pertanyaan

perawat, telinga bersih
15
 - Hidung

Hidung Tn. M simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat polip.

- Mulut

Bibir Tn. M simetris, gigi Tn. M bersih, mukosa bibir lembab dan mulut tidak bau

- Integumen

Warna kulit sawo matang, kulit tampak lembab dan bersih, turgor kulit baik
- Dada

 Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas

 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada Abdomen, tidak asietas, tidak ada
luka memar.

- PSIKOSOSIAL

1. genogram

X X

Keterangan :

: laki-laki : garis pernikahan

: perempuan : garis keturunan

: orang terdekat : bercerai

: pasien x : meninggal
16
2. Pola istirahat dan tidur
- Klien mengatakan jam tidur sekitar jam 20.00 WIB – 04.00 WIB , kualitas tidur 8
jam

3. Pola Persepsi dan Kognitif

- Keluarga klien mengatakan klien selaku mengatakan bahwa dirinya tidak sakit

- Klien mengatakan masih mengingat tetangga disekitarnya

- Klien tampak lama saat menjawab pertanyaan

4. Pola persepsi dan konsep diri
- Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit jiwa
- Klien mengatakan pikirannya selalu ingin pergi
- Klien tampak mengalami gangguan jiwa halusinasi
- Klien tampak bicara dan senyum sendiri
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
5. Pola Kooping Terhadap Strees
- Klien mengatakan jika tidak diberikan rokok akan marah – marah
- Klien tampak marah jika keinginan tidak dituruti
- Keluarga klien mengatakan klien pernah terlalu marah hingga memukul tiang
Masalah keperawatn : RPK

6. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

- Klien mengatakan masih mengikuti ibadah sholat

- Keluarga pasien mengatakan pasien mengikuti sholat di masjid

- Klien tampak mengikuti sholat jamaah

STATUS MENTAL

- Penampilan

Penampilan pasien tampak bersih, rapi

- Pembicaraan

Klien berbicara dengan nada yang pelan dan lambat, tidak mudah dimengerti. Namun
klien tidak mampu untuk memulai pembicaraan kepada orang lain.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

- Aktivitas motoric
17
 Klien tampak lesu, malas beraktivitas, klien lebih sering berdiam diri dan sering
menyendiri, klien suka berpergian, keluarga klien mengatakan klien suka senyum
sendiri dan bica sendiri

Masalah keperawatan : Isolasi sosial dan Halusinasi pendengaran

- Afek dan Emosi

 Afek klien tumpul, berespon apabila di berikan stimulus yang kuat.

- Interaksi selama wawancara

Selama wawancara kontak mata klien kurang, pasien tampak ragu dalam menjawab
pertanyaan perawat sehingga perawat harus mengulangi beberapa pertanyaan kepada
klien, tingkat konsentrasi klien kurang, ditandai dengan menjawabnya terkadang
tidak nyambung, Selain itu klien tidak memiliki keinginan untuk berinteraksi
kecuali perawat yang memulai.
- Alam perasaan

Klien mengatakan perasaanya ingin pergi terus tanpa tujuan, klien juga mengatakan
suka memendam amarah sendiri dan mumukul tiang jika marah

Masalah keperawatan : RPK

- Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien bingung. klien mengalami gangguan orientasi tempat.

Orientasi waktu klien kurang di buktikan dengan klien terkadang lupa hari dan
tanggal.
- Memori

Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,.

- Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien kurang untuk berkonsentrasi penuh, dibuktikan dengan klien dapat

menyebutkan perhitungan dari 1-10 secara acak tidak bisa urut.
- Daya tilik diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit jiwa

1. Makan

Klien mengatakan setiap kali makan mencuci tangan dan makan sendiri tanpa
bantuan orang lain . Klien mengatakan sering menghabiskan porsi makanan yang
disediakan
18
 2. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB & BAK di kamar mandi dan klien menyiramnya
3. Mandi
Klien mengatakan mau mandi
4. Berpakaian dan berhias
Klien mengatakan setelah mandi dirinya berhias
5. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan ia istirahat jam 20.00 WIB dan bangun jam 04.00 WIB

6. Penggunaan obat

Klien mengatakan tidak minum obat apa- apa

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan apabila sakit klien berobat ke puskesmas. Bila menurut klien sakitnya biasa
saja, klien tidak pergi ke dokter (seperti masuk angin, dll). Tetapi ini klien merasa dirinya tidak
sakit
8. Kegiatan didalam rumah
Klien mengatakan kegiatan didalam rumah makan, mandi, sholat, tidur
9. Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan suka pergi
MEKANISME KOPING

Klien mengatakan apabila memiliki masalah dirinya mundah terpancing emosi, dank
lien tampak bicara sendiri

Masalah keperawatan : Halusinasi dengar

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien merasa tidak mengalami masalah dengan lingkungan, namun klien mengatakan
malu jika berinteraksi lebih dahulu

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Klien mengatakan ia tidak sakit dan tidak mau diberikan obat

19
 ANALISA DATA

No. Analisa Data Masalah Keperawatan

1 DS : Halusinasi pendengaran
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien suka
senyum sendiri
- Keluarga klien mengatakan klien suka berbicara
sendiri
- Keluarga klien mengatakan klien senyum sendiri dan
bicara sendiri lama waktunya, biasanya klien bicara
sendiri saat dirinya tidak diberi rokok
- Keluarga klien mengatakan perasaan klien saat
berbicara sendiri seperti orang marah
- Klien mengatakan kadang ingin marah dan suka
pergi sesuai apa yang didengar
- Keluarga klien mengatakan klien suka berpergian
DO :
- Klien tampak senyum – senyum sendiri
- Klien tampak suka pergi
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien tampak jarang di rumah karna suka pergi
2 DS : Isolasi sosial
- Keluarga klien mengatakan pasien malu saat diajak
berkomunikasi
- Keluarga klien mengatakan pasien jarang
berkomunikasi
DO :
- Klien tampak lebih suka sendiri dan tidak melakukan
kegiatan
3 DS : Resiko perilaku kekerasan
- Keluarga klien mengatakan klien kadang suka marah
– marah
- Keluarga klien mengatakan klien jika marah suka
memukul tiang
20
 DO :
- Klien tampak memukul tiang

DAFTAR MASALAH

1. Halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial

3. Resiko perilaku kekerasan

POHON MASALAH
Akibat

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Presepsi Sensori : Care Problem

Halusinasi dengar

Menarik Diri (Isolasi Sosial)

Sebab

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan presepsi sensori berhubungan dengan gangguan pendengaran (halusinasi
pendengaran) ditandai oleh :
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien suka senyum sendiri
- Keluarga klien mengatakan klien suka berbicara sendiri
- Keluarga klien mengatakan klien senyum sendiri dan bicara sendiri lama waktunya,
biasanya klien bicara sendiri saat dirinya tidak diberi rokok
- Keluarga klien mengatakan perasaan klien saat berbicara sendiri seperti orang marah
- Klien mengatakan kadang ingin marah dan suka pergi sesuai apa yang didengar
- Keluarga klien mengatakan klien suka berpergian
- Klien tampak senyum – senyum sendiri
- Klien tampak suka pergi

21
 - Klien tampak berbicara sendiri
- Klien tampak jarang di rumah karna suka pergi
b. Isolasi social berhubungan dengan perubahan status mental (menarik diri) ditandai oleh :
- Keluarga klien mengatakan pasien malu saat diajak berkomunikasi
- Keluarga klien mengatakan pasien jarang berkomunikasi
- Klien tampak lebih suka sendiri dan tidak melakukan kegiatan
c. Risiko Perilaku kekerasan dibuktikan dengan :
- Keluarga klien mengatakan klien kadang suka marah – marah
- Keluarga klien mengatakan klien jika marah suka memukul tiang
- Klien tampak memukul tiang

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari, Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan TTD
Tanggal
Tujuan Kriteria Hasil Tindakan
Jum'at, Gangguan Setelah dilakukan
Tujuan Umum Tindakan Psikoterapeutik : Gloria
pertemuan selama 5
12 persepsi :
kali pertemuan, klien
SP 1
Agustus sensori Klien dapat dapat :
mengontrol a. Mengidentifikasi 1. Identifikasi halusinasi: isi,
2022
halusinasi halusinasi frekuensi, waktu terjadi,
Tujuan b. Menerapkan cara
situassi pencetus, perasaan,
Khusus : mengontrol halusinasi
a. Klien dapatc. Memasukan cara respon
mengidentifikas menghardik dan 2. Jelaskan cara mengontrol
i halusinasi minum obat teratur ke
halusinasi: hardik, obat,
b. Klien dapat dalam jadwal harian
menjelaskan bercakap-cakap,
cara kontrol melakukan kegiatan
halusinasi
3. Latih cara mengontrol
c. Klien dapat
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi menghardik
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Berikan
22
 pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinassi dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum
obat)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat
SP 3
a. Evaluasi kegiatan
menghardik dan obat.
Berikan pujian
b. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
c. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan
menghardik, obat dan
bercakap-cakap. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat

23
 dan bercakap-cakap

Jum'at, Isolasi Tujuan Umum : Setelah dilakukan Tindakan Psikoterapeutik Gloria

12 sosial Klien dapat pertemuan selama 5 SP 1
Agustus berinteraksi kali pertemuan, klien 1. Identifikasi penyebab
2022 dengan orang dapat : isolasi social: siapa yang
lain sehingga a. Membina serumah, siapa yang
tidak terjadi hubungan saling dekat, yang tidak dekat,
halusinasi percaya dengan dan apa sebabnya
Tujuan Khusus orang lain 2. Keuntungan punya teman
a. Klien dapat b. Menyebutkan dan bercaka-cakap
membina penyebab menarik 3. Kerugian tidak punya
hubungan diri teman dan tidak bercakap-
saling c. Menyebutkan cakap
percaya. keuntungan dan 4. Latih cara berkenalan
kerugian dengan anggota keluarga
b. Klien dapat
berhubungan 5. Masukkan pada jadwal
menyebutka
dengan orang lain. kegiatan untuk latihan
n penyebab
d. Melaksanakan berkenalan
menarik diri.
hubungan sosial SP 2
c. Klien dapat e. Mengungkapkan 1. Evaluasi kegiatan
menyebutka berkenalan (beberapa
n keuntungan orang) berikan pujian
berhubungan 2. Latih cara berbicara saat
dengan melakukan kegiatan
orang lain harian (latih 2 kegiatan)
dan kerugian 3. Masukkan pada jadwal
dengan kegiatan untuk latihan
orang lain. berkenalan 2-3 orang
tetangga atau tamu,
d. Klien dapat
melaksanaka berbicara saat melakukan
n hubungan kegiatan harian
sosial. SP 3
1. Latihan berkenalan

24
 (beberapa orang) & bicara
saat melakukan dua
kegiatan harian. Berikan
pujian
2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan
harian (2 kegiatan baru)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
berkenalan 4-5 orang ,
berbicara saat melakukan
4 kegiatan harian
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan bicara saat
melakukan empat kegiatan
harian. Berikan pujian
2. Latih cara berbicara social:
belanja ke warung,
meminta sesuatu,
manjawab pertanyaan
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
berkenalan >5 orang ,
berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian dan
sosialisasi
Jum'at, Resiko Tujuan Umum : Setelah dilakukan Tindakan Psikoterapeutik Gloria
Klien dapat
12 perilaku pertemuan selama 5 SP 1
mengontrol resiko
Agustus kekerasan perilaku kekerasan kali pertemuan, klien 1. Identifikasi penyebab,
Tujuan Khusus :
2022 dapat : tanda & gejala, PK yang
a. Klien dapat
menerapkan a. Mengontrol dilakukan, akibat PK
cara
perilaku kekerasan 2. Jelaskan cara
pengontrolan
perilaku b. Mengontrol mengontrol PK: fisik,
kekerasan
25
b. Klien dapat perilaku kekerasan obat, verbal, spiritual.
meningkatka
dengan cara verbal 3. Latihan cara mengontrol
n spiritualnya
PK fisik 1&2
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik
SP 2
1. Latihan fisik 1,2.beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
pk dengan obat.
(jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum
obat)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat
SP 3
1. Evaluasi kegiatan
latihan fisik 1,2 & obat.
Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol
PK secara verbal (3
cara, yaitu:
mengungkapkan,
meminta, menolak
dengan benar)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat dan
verbal.
SP 4
1. Evaluasi kegiatan

26
 latihan fisik 1,2 & obat
& verbal. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol
spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat,
verbal dan spiritual.

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

SP I HALUSINASI

HARI, TANGGAL RENCANA TINDAKAN EVALUASI

NO Halusinasi : Pendengaran

1. Jum'at, 12 Agustus SP 1 Halusinasi EVALUASI SP 1 Halusinasi

2022-13 Agustus 2022 1. Mengidentifikasi halusinasi: isi, S :
frekuensi, waktu terjadi, situasi DS :
pencetus, perasaan, respon - Keluarga klien
2. Menjelaskan cara mengontrol mengatakan bahwa
halusinasi: hardik, obat, bercakap-cakap, latihan menghardik
melakukan kegiatan sudah tidak diterapkan
3. Melatih cara mengontrol halusinasi kembali sehingga
dengan menghardik pasien kembali seperti
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan semula.
untuk latihan menghardik - Keluarga klien
RTL PERAWAT : mengatakan klien
Melanjutkan SP 2 : senyum sendiri dan
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Berikan bicara sendiri, biasanya
pujian klien bicara sendiri saat
2. Latih cara mengontrol halusinassi dengan dirinya tidak diberi
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, rokok
27
 frekuensi, cara, kontinuitas minum obat) - Keluarga klien
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk mengatakan perasaan
latihan menghardik dan minum obat klien saat berbicara
sendiri seperti orang
marah
- Klien mengatakan
kadang ingin marah
dan bisa menolak rasa
ingin pergi sebentar
- klien suka berpergian
DO :
- Klien tampak senyum –
senyum sendiri
- Klien tampak suka
pergi
- Klien tampak berbicara
sendiri
O:
Klien dan keluarga kurang
aktif dalam menerapkan
kegiatan latihan menghardik.
A:
 Masalah halusinasi :
pendengaran belum
teratasi
P:
RTL UNTUK PASIEN :
 Latih diri menghardik
sehari 2x
 Latih diri cara melakukan
kegiatan positif
TTD PERAWAT (Mardiana)

28
29