A.

Pengkajian
1. Biodata Pasien
Nama Pasien : Ny. N
Tanggal Lahir/Usia : 4 April 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 249921
Alamat : Karang Nongko RT 03/X Ngaliyan
Wonosari
Tanggal Masuk : 26 September 2022
Diagnosa Medik : Intracerebral Haemorrage, CKD
2. Indikasi Dirawat
Pasien dirawat karena penurunan kesadaran dan mempunyai
riwayat stroke
3. Pengkajian
Tgl/ Pengkajian A,B,C,D Masalah Keperawatan
jam
3/10/22 Airways (jalan nafas) Bersihan Jalan nafas tidak efektif b/d.
13.00 Sumbatan: Ya, Sekret Sekresi yang tertahan

Breathing (Pernafasan)
Pola: Normal
Irama: Reguler
Frekuensi: 15x/mnt
SpO2: 100%
Otot bantu napas: Tidak
Alat bantu napas: ventilator mekanik,
mode PAC, Vol: 35l/mnt
Batuk: Tidak ada
Bunyi napas: Ronchi
Circulation (sirkulasi)
TD: 139/95
Nadi: 114 x/menit
Suhu: 37
MAP: 108 mmHg
Irama: Reguler
Akral: Hangat
CRT: <2 detik
Sianosis: Tidak ada
Edema: Tidak ada
Perdarahan: Tidak ada
Turgor kulit: Sedang
Mukosa: Kering

Eliminasi dan Cairan

BAK: Dower Catheter
Jumlah: 100ml
Warna: Kuning Jernih
BAB:1 x/hari.
Diare: Tidak
Nyeri: Tidak ada

Integumen (kulit)
Tedapat luka: Tidak ada
Dissability:
Tingkat kesadaran: Sopor
GCS: E2 V1 (ETT) M3
Pupil: Isokor
Reaksi terhadap cahaya: Ka + Ki +
Paresis: Tidak ada
ROM: terbatas
 Tgl/ Pengkajian A,B,C,D Masalah Keperawatan
jam
4/10/22 Airways (jalan nafas) ( √ ) aktual
20.00 Sumbatan: Ya, Sekret ( ) resiko
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b/d.
Sekresi yang tertahan
Breathing (Pernafasan)
Pola: Normal
Irama: Reguler
Frekuensi: 14x/mnt
SpO2: 100%
Otot bantu napas: Tidak
Alat bantu napas: ventilator mekanik,
mode PSIMV, Vol: 35l/mnt
Batuk: Tidak ada
Bunyi napas: Ronchi
Circulation (sirkulasi)
TD: 139/95
Nadi: 84 x/menit
Suhu: 36
MAP: 108 mmHg
Irama: Reguler
Akral: Hangat
CRT: <2 detik
Sianosis: Tidak ada
Edema: Tidak ada
Perdarahan: Tidak ada
Turgor kulit: Sedang
Mukosa: Kering

Eliminasi dan Cairan

 BAK: Dower Catheter
Jumlah: 50ml
Warna: Kuning Jernih
BAB:1 x/hari.
Diare: Tidak
Nyeri: Tidak ada

Integumen (kulit)
Tedapat luka: Tidak ada
Dissability:
Tingkat kesadaran: Sopor
GCS: E2 V1 (ETT) M3
Pupil: Isokor
Reaksi terhadap cahaya: Ka + Ki +
Paresis: Tidak ada
ROM: terbatas

Tgl/ Pengkajian A,B,C,D Masalah Keperawatan

jam
6/10/22 Airways (jalan nafas) Bersihan Jalan nafas tidak efektif b/d.
06.00 Sumbatan: Ya, Sekret Sekresi yang tertahan

Breathing (Pernafasan)

Pola: Normal
Irama: Reguler
Frekuensi: 15x/mnt
SpO2: 100%
Otot bantu napas: Tidak
Alat bantu napas: ventilator mekanik,
mode PAC, Vol: 35l/mnt
Batuk: Tidak ada
Bunyi napas: Ronchi
Circulation (sirkulasi)
TD: 139/77
Nadi: 120 x/menit
Suhu: 37,8
MAP: 108 mmHg
Irama: Reguler
Akral: Hangat
CRT: <2 detik
Sianosis: Tidak ada
Edema: Tidak ada
Perdarahan: Tidak ada
Turgor kulit: Sedang
Mukosa: Kering

Eliminasi dan Cairan

BAK: Dower Catheter
Jumlah: 600ml
Warna: Kuning Jernih
BAB:1 x/hari.
Diare: Tidak
Nyeri: Tidak ada

Integumen (kulit)
Tedapat luka: Tidak ada
Dissability:
Tingkat kesadaran: Sopor
GCS: E2 V1 (ETT) M3
Pupil: Isokor
Reaksi terhadap cahaya: Ka + Ki +
Paresis: Tidak ada
ROM: terbatas
 4. Data Penunjang
a) Terapi
3 Oktober 2022 4 Oktober 2022 5 Oktober 2022
Ringer Laktat Ringer Laktat Ringer Laktat
Clinimix N9G15E Clinimix N9G15E Clinimix N9G15E
Nephrosterile Nephrosterile Nephrosterile
Omeprazole Omeprazole Omeprazole
Citikolin Citikolin Citikolin
Cefoperazone + Sulbact Cefoperazone + Sulbact Cefoperazone + Sulbact
Asam Tranexamat Asam Tranexamat Asam Tranexamat
Furosemide Furosemide Furosemide
Rindovect Rindovect Rindovect
Asam Folat Asam Folat Asam Folat
Allopurinol Allopurinol Allopurinol
Meprovent Meprovent Meprovent
Pulmicort Pulmicort Pulmicort
Atorvastatine Atorvastatine
Nicardipine Dobutamin
Paracetamol Paracetamol
Ringerfundin

b) Hasil Laboratorium
30 September 2022
Nama Nilai
Eritrosit L 3.11
Hemoglobin L 10.2
Hematokrit L 29.2
Trombosit L. 117
Ureum H 148
Creatinin H 4.08
 Natrium L 129

c) EKG
Intepretasi:
Normal sinus rhytm
ST VT wave abnormality, consider lateral ischemia

d) Radiologi
Interpretasi: Cardiomegali (LV)

5. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Problem Etiologi

1. 5/10/2022 DS: - Bersihan jalan nafas Sekret yang

DO: tidak efektif tertahan
Terdapat sekret di jalan
napas
Suara napas abnormal
RR: 15x/mnt
Terpasang ETT Ventilator
Mekanik Mode: PSIMV
Rate: 12 Fi02: 35% PEEP 5

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
C. Intervensi Keperawatan
SDKI SLKI SIKI
Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
efektif b.d sekresi yang intervensi keperawatan (I.01011)
tertahan selama 1x24 jam - Monitor pola napas
DS: - diharapkan bersihan jalan - Monitor bunyi napas
DO: napas membaik dengan tambahan
Kesadaran: Sopor kriteria hasil: - Pertahankan kepatenan
KU: lemah Bersihan jalan napas jalan napas
GCS: E2 V1 (ETT) M3 (L.01001) - Lakukan penghisapan
Terpasang ETT VM Mode - Produksi sputum lendir kurang dari 15
PSIMV rate: 12 menurun detik
Fio2: 35% PEEP 5 - Kolaborasi pemberian
terdapat suara napas bronkodilator
tambahan gurgling
TD: 136/95
HR: 114
RR: 15x/mnt
Spo2: 100%
S: 37 C

D. Implementasi Keperawatan
Tanggal Jam Intervensi Respon TTD
3/10/202 07.30 - Memonitor pola napas S: - Octa
2 O: RR:15x/mnt

07.45 - Memonitor bunyi napas tambahan S: -

O: Terdengar bunyi
napas gurgling

08.00 - Mempertahankan kepatenan jalan S: -

napas O: terpasang ETT
VM Mode PSIMV
Vol: 35l/mnt

11.30 S: -
- Melakukan penghisapan lendir O: terdapat sekret
kurang dari 15 detik pada jalan napas

13.00 S: -
- Berkolaborasi pemberian O: pasien
bronkodilator mendapatkan terapi
inhalasi pulmicort dan
meprovent
4/10/202 - Memonitor pola napas S: - Octa
2 O: RR:14x/mnt

- Memonitor bunyi napas tambahan S: -

O: Terdengar bunyi
napas gurgling

S: -
- Mempertahankan kepatenan jalan O: terpasang ETT
napas VM Mode PSIMV
Vol: 35l/mnt

S: -
O: terdapat sekret
- Melakukan penghisapan lendir
pada jalan napas
kurang dari 15 detik
S: -
O: pasien
- Berkolaborasi pemberian mendapatkan terapi
bronkodilator inhalasi pulmicort dan
meprovent
6/10/202 - Memonitor pola napas S: -
2 O: RR:15x/mnt

- Memonitor bunyi napas tambahan S: -

O: Terdengar bunyi
napas gurgling

S: -
- Mempertahankan kepatenan jalan O: terpasang ETT
napas VM Mode PSIMV
Vol: 35l/mnt

- Melakukan penghisapan lendir S: -

kurang dari 15 detik O: terdapat sekret
pada jalan napas

- Berkolaborasi pemberian S: -
O: pasien
bronkodilator
mendapatkan terapi
inhalasi pulmicort dan
meprovent

E. Evaluasi Keperawatan
No Tgl/Jam Evaluasi TTD
1 3/10/2022 S: Terpasang ETT dan Ventilator Mekanik Octa
13.00 O:
 Kesadaran: Sopor
GCS: E2 V1 (ETT) M3
Terpasang ETT VM Mode PSIMV
Fio2: 35%
Terdapar suara napas tambahan
TD: 111/87, HR: 112x/mnt, RR: 13x/mnt, S: 36,2, Spo2: 100%
Urine: 100cc
NGT darah: 100cc kehijauan
IWL: 437.50
A: Bersihan jalan napas belum teratasi
P: Manajemen jalan napas
2 4/10/2022 S: Terpasang ETT dan Ventilator Mekanik Octa
20.00 O:
Kesadaran: Sopor
KU: lemah
GCS: E2 V1 (ETT) M3
Terpasang ETT VM Mode PSIMV rate: 12
Fio2: 35% PEEP 5
Terdapar suara napas tambahan
TD: 122/96, HR: 83x/mnt, RR: 19x/mnt, S: 36, Spo2: 98%
Urine/7 jam: 50cc
IWL: 306.25
A: Bersihan jalan napas belum teratasi
P: Manajemen jalan napas
3 6/10/2022 S: Terpasang ETT dan Ventilator Mekanik Octa
06.00 O:
Kesadaran: Sopor
GCS: E2 V1 (ETT) M3
Terpasang ETT VM Mode PSIMV
Fio2: 35%
Terdapar suara napas tambahan
TD: 143/84, HR: 132x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 38, Spo2: 100%
MAP: 103.67
Urine/10 jam: 600cc
IWL/10jam: 437.50
A: Bersihan jalan napas belum teratasi
P: Manajemen jalan napas