ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PENYAKIT STROKE NON

HEMORAGIK PADA TN. AP DI RUANG ICU RSD KRMT

WONGSONEGORO SEMARANG
ISSABELA YUMNA
(P1337420119121)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Agenda Style
01 PENGKAJIAN
 Pengkajian Primer
 Pengkajian Sekunder

02 DAFTAR MASALAH

03 INTERVENSI

04 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal Pengkajian : Senin, 14 Maret 2022; 12.00 WIB
Tanggal Masuk : Senin, 14 Maret 2022; 01.29 WIB

Nama pasien : Tn. AP

Pekerjaan : Pemborong
Umur : 44 th
Pendidikan : SMA/sederajat
PowerPoint
Presentation
Alamat :Karanganyar, Pedurungan
No. Telepon :-
Status perkawinan : kawin/janda/duda/belum
kawin *)
Agama : Islam
Cara masuk : Brankar, pindahan dari IGD
 1. Airway
PENGKAJIAN Ronkhi basah (+), wheezing (+) kedua lapang paru, sumbatan jalan napas berupa
PRIMER sputum, putih kental, terpasang OPA.
2. Breathing
Sesak nafas, RR 38 x/menit, irama nafas irreguler. Pola nafas hiperventilasi tampak
retraksi intercosta, klien terpasang ETT no.7, kedalaman 21cm, terpasang ventilator
mode A/C, PI 15, FIO2 80%, PEEP 14, triger 3, dan terpasang OPA. Hasil BGA : PH
7.453; PCO2 28,2 mmHg ; PO2 199,4 mmHg; HCO3 19,9 mmol/L; SpO2 99,8 %
dengan Interpretasi : Alkalosis Respiratorik terkompensasi sebagian.
3. Circulation
HR 130 x/menit, TD 116/91 mmHg, akral hangat, wara kulit coklat, CRT < 2dtk,
sianosis (-), edema (-), Suhu 37,30C
4. Disbility
Kesadaran Somnolent, GCS E3M5VETT, pupil isokor 2mm, reflek cahaya (+).
5. Exposure
Tidak terdapat lesi, jejas luka, maupun perdarahan diseluruh tubuh, suhu tubuh
37,30C. Terpasang infus di ekstremitas atas bagian kanan RL 60 cc/jam, syringe
pump midazolam 20 mg/jam, amplodipine 3 cc/jam, terpasang DC, terpasang NGT,
terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm, terpasang OPA.
 01 RIWAYAT KESEHATAN
PENGKAJIAN Keluhan Riwayat Keperawatan
SEKUNDER Utama Sekarang
Sesak napas klien memberat. Klien tiba di IGD tanggal 14 Maret (01.29 WIB)
R. Keperawatan dengan keluhan sesak memberat, badan kaku tiba-
Dahulu tiba, lemah ekstremitas bawah kiri, lalu klien
mengalami penurunan kesadaran. GCS E4V4M5,
Riwayat stroke 4 tahun yg lalu & HT kesadaran apatis. Setelah dilakukan observasi di
R. Keperawatan IGD kondisi masih belum stabil fan perburukan.
Keluarga Klien terpasang nasal kanul. Klien didiagnosa SNH
Tidak ada dengan HT. Klien gelisah, teriak-teriak dan kurang
kooperatif, lalu dipindahkan ke ICU pada pukul
R. Pengobatan 11.53 WIB. Hasil pemeriksaan nilai GCS E4V4M5,
R. operasi
Terakhir kesadaran Apatis. TTV klien, TD: 116/90mmHg,
RR: 34 x/menit, HR: 130 x/menit, S: 37,2°C, SpO2:
Tidak ada Tidak ada 100%. Di ruang ICU klien mendapatkan tindakan
pemasangan ETT no 7, kedalaman 21 cm untuk
menunjang kondisinya.
 02 PENGKAJIAN FISIK
01 SYSTEM PERNAFASAN
Bentuk dada klien nampak simetris, terdapat sputum, berwarna putih kental. Frekuensi nafas
klien 34 x/mnt dengan pola napas hiperventilasi, terdengar bunyi napas ronkhi basah, dan
terdapat wheezing pada kedua lapang paru. Tactil fremitus meningkat, nampak retraksi
intercosta, nampak otot bantu pernapasan. Klien terpasang ventilator mode A/C, PI 14, FIO2
80%, PEEP 6.8, triger 3, dan terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm, terpasang OPA
(oropharyngeal airway).

02 SYSTEM CARDIOVASKULER
Frekuensi nadi klien irreguler 130 x/mnt (takikardi), tekanan darah 116/90 mmHg, bunyi
jantung klien normal, terdengar lup dup, ictus cordis teraba di IC V sinistra, COR apeks
bergeset ke laterokaudal, CTR 61% : hasil rontgen menunjukkan terjadinya kardiomegali,
akral teraba hangat, warna kulit pucat, capillary refill <2detik, tidak terdapat sianosis, tidak
tampak edema di ekstremitas atas, tidak terdapat tekanan Vena yugolaris /JVP, tidak
terdapat pembesaran KGB.
 03 SYSTEM PERSARAFAN

Tingkat kesadaran klien somnolent dengan nilai GCS, E3 M5 VETT total 10. Klien tidak
mengalami kejang. Hasil pemeriksaan Reflek : (1) Reflek tendon : Bicep reflek Positif, Tricep
reflek Positif, Reflek patella Positif, Reflek achilles Positif; (2) Reflek Patologis : Babinsky reflek
negatif, Brudsinsky refleks I negatif, Brudsinsky refleks II negatif, Chadock refleks negatif; (3)
Reflek superficial : Refleks dinding perut Positif. Hasil pemeriksaan Saraf Cranial:
SC. I Olfaktori : penciuman SC. VI Abdusen : mata kesamping
abnormal, pasien tidak berespon negatif
SC. II Optikus : penglihatan SC. VII Facialis normal
abnormal, pasien tidak berespon SC. VIII vestibulococlear : telinga
SC. III Okulomotor : gerak mata normal
(gerak, kedip) abnormal SC. IX Glosofaringela : sensorik dan
SC. IV Troklear : gerakan mata (ka medengar abnormal
ki atas bawah) abnormal SC. X Vagus abnormal
SC. V Trigeminal : abnormal SC. XI Aksesori abnormal
menggunakan NGT SC. XII Hipoglosus abnormal
Terjadi paresis (kelemahan) pada klien karena pemburukan kondisi, terdapat koordinasi
gerak terbatas.
04 SYSTEM PENGINDRAAN
a. Penglihatan
Bentuk mata klien normal, visus klien kabur, pupil isokor, diameter 2mm. Klien
tidak mengalami buta warna, tidak terdapat tekanan intra okuler, gerak bola mata
klien nampak abnormal.
b. Penciuman
Bentuk hidung klien simetris, tidak terdapat kelainan penciuman, tidak terdapat polip,
terpasang NGT.
c. Pendengaran
Aurikel (daun telinga) klien nampak normal, Membran tempani keruh, tidak nampak
otoerrhoe (cairan telinga), tidak terdapat tinitus (telinga berdenging), tidak terdapat
gangguan pendengaran.

05 SYSTEM PERKEMIHAN
Klien terpasang kateter dengan produksi urine 1500 ml/jam/hari, warna kuning agak keruh,
bau amoniak.
 06 SYSTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir nampak lembab, tidak terdapat stomatitis, bibir klien tidak nampak
sianosis, Tonsil T0, Tenggorokan klien sulit menelan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar thyroid, mulut tidak berbau, gigi bersih, lidah bersih, tidak nampak
tremor, bentuk mulut simetris, tidak nampak hyperemia.
b. Abdominal
Bentuk dada klien datar, supel, terdapat bising usus dengan frekwensi 23x/min, tidak
terdengar flatus, tidak asites, tidak terdapat hepatomegali, tidak terdapat pembesaran
lien, terdengar suara timpani.
c. Bowel
BAB1x/hr, Konsistensi lunak, tidak mengalani konstipasi, tidak mengalami inkontinensia,
tidak mengalami diare, tidak terdapat colostomy, klien mengenakan diapers

3 2 07 SYSTEM MUSKULOSKELETAL
ROM klien terbatas, klien bedrest dan nampak mengalami penurunan kesadaran, tidak
3 2 tedapat fraktur, tidak terdapat dislokasi, tidak terdapat haematom (lebam), bentuk
punggung normal, kekuatan otot ekstremitas kanan skala 3 (Gerakan dapat melawan gaya
berat), kekuatan otot ekstremitas kiri skala 0 (Tidak bisa digerakkan sama sekali).
08 SYSTEM PERNAFASAN
Kulit nampak pucat, akral teraba hangat, suhu klien 37,20C, turgor tidak elastis, refile time
<2detik, tidak terdapat perdarahan kulit, tidak tampak edema di ekstremitas.
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER : nampak bersih dan normal, tidak terdapat
makula/papula/nodul/tumor/vesikula/pustula/bula.
LESI KULIT SEKUNDER :tidak terdapat ulkus dekubitus, tidak terdapat
atrosis/erosi/fisura/keloid.

09 SYSTEM REPRODUKSI
LAKI – LAKI
Bentuk kelamin normal, area kelamin tampak bersih, terpasang kateter.

10 SYSTEM ENDOCRIN
Klien tidak memiliki riwayat alergi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tgl 14 Maret 2022; 19.10 WIB Laboratorium tgl 14 Maret 2022; 19.10 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Blood Gas Analyser Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
PH H 7.453   7350 - 7.450 KIMIA KLINIK
PCO2 L 28.2 mmHg 35.0 – 45.0 Bilirubin Direk H 0.45 mg/dL 0.0 - 0.35

PO2 H 199.4 mmHg 83.0 – 108.0 SGOT H 73 U/L 0 – 50

SO2 H 99.8   95.0 – 98.0 SGPT 26 U/L 0 – 50

Hct 46.0   35 – 45 Bilirubin Total      

HCO3 L 19.9 mmol/L 21 – 28 Bilirubin Total H 1.59 mg/dL 0.00 – 1.00

Bilirubin Indirek H 1.14 mg/dL 0.0 – 0.65
TCO2 L 20.8 mmol/L 23 – 27
  82.0   53.0 – 128.0
BE-ecf L -4.2 mmol/L -2 – 3
IMUNOLOGI      
BE-b L -1.9 mmol/L  
RIV      
AaDO2 190.2 mmHg  
REAGEN HIV I Non reaktif    
a/A 0.5    
REAGEN HIV II *    
RI 1.0    
REAGEN HIV III *    
PO2/FiO2 60.0 mmHg  
HbsAg Negatif   Negatif
Interpretasi : Alkalosis Respiratorik terkompensasi
sebagian
Pemeriksaan foto Thoraks tgl 14
Maret 2022; 03.23 WIB Pemeriksaan EKG tgl 14 Maret
2022; 01.43 WIB

Kesan :
Cardiomegali (LV) Sinus tachycardia [vent.rate >= 100
Gambaran bronkopneumonia bpm]. Moderate right axis deviation
Suspek efusi pleura kanan [90 deg. < QRS axis =< 100 deg.].
abnormal rhythm ECG.

Pemeriksaan CT-Scan tgl 14

Maret 2022
Pemeriksaan EKG tgl 14 Maret
KESAN : 2022; 07.19 WIB
• Infark lakuner pada sentum
semiovale kiri, corona radiata kiri,
nukleus lentiformia kanan, lobus Sinus tachycardia [vent.rate >= 100
temporal kiri dan mesencephalon bpm]. Moderate right axis deviation
kiri [90 deg. < QRS axis =< 100 deg.].
• Tak tampak perdarahan maupun abnormal rhythm ECG.
tanda peningkatan tekanan
intrakranial saat ini
 PROGRAM THERAPY

Terapi
Tanggal
Injeksi
Senin, 14/03/2022 Ranitidin 2x1
Ceftriaxon 1 gr
Ciprofloxacin infus 2 mg/ml
Resfar infus 3x300
Paracetamol infus 3x1 gr
Oral
Ringer lactat 500 ml OGB
Nicardipine HCl 10 mg
Folic acid (as.folat) 1mg tab
Trihexypenidil 2 mg
Merlopam 0.3 mg
Haloperidol 0.5 mg

Selasa, 15/03/2022 Paracetamol Infus 3x1 gr  

Midazolam 1mg/ml (5ml)
Fresopol 1%

Rabu, 16/03/2022 Propofol 200 mg  

Midazolam 20 mg/jam
Amplodipine 3cc/jam
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / Data fokus Dx Kep Tgl Ttd

jam teratasi
1. 14/03/22 DS : - Pola napas   Issab
12.30 WIB DO : tidak efektif ela
  Klien dengan penurunan kesadaran. KU lemah : b.d
somnolent GCS E3M5VETT. Nadi teraba cepat, nampak hambatan
sesak napas, pola napas klien hipeventilasi ,tampak upaya
retraksi IC, nampak menggunakan otot bantu pernapasan, napas
terpasang ventilator mode A/C, PI 14, FIO 2 80%, PEEP (D.0005)
6.8, triger 3, dan terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm,
terpasang OPA.

Section Break
TD : 116/90 mmHg
Suhu : 37.20C
Nadi : 130 x/mnt Insert the Subtitle of Your Presentation
RR : 34x/mnt
SpO2 : 100%
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / Data fokus Dx Kep Tgl Ttd

jam teratasi
2. 14/03/22 DS : - Gangguan   Issab
12.30 WIB DO : ventilasi ela
  Klien nampak sesak napas, nampak menggunakan otot bantu spontan b.d
pernapasan. Frekuensi nadi klien 130x/menit (takikardi), hasil gangguan
BGA : PH 7.453 ; PCO2 28.2 mmHg (menurun); PO2 199.4 metabolisme
mmHg (meningkat); HCO3 19.9 mmol/L (menurun) ; dengan
Interpretasi : Alkalosis Respiratorik terkompensasi sebagian
TD : 116/90 mmHg
Suhu : 37.20C
Nadi : 130 x/mnt
RR : 34x/mnt Section Break
SpO2 : 100%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya jalan

nafas (D.0005)
2. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan
metabolisme (D.0004)

Content Here Content Here Content Here Content Here Content Here
RENCANA KEPERAWATAN

Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Pola Nafas Tidak Efektif b.d Observasi :
Hambatan Upaya Nafas Monitor pola napas
Monitor bunyi napas tambahan
Monitor sputum
Terapeutik:
 Ventilasi semenit (5) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head- tilt dan chin-lift (jaw-
 Kapasitas vital (5) thrust jika curiga trauma servical
 Dispnea (5) Posisikan semi-fowler atau fowler
 Pemanjangan fase Berikan minum hangat
ekspirasi (5) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Pernapasan pursed-lips Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
(5) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Pernapasan cupping Berikan oksigen, jika perlu
hidung (5) Edukasi:
 Frekuensi napas (5) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Kedalaman napas (5) Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
RENCANA KEPERAWATAN

Gangguan Ventilasi Dukungan Ventilasi (I.01002) 

Spontan b.d Gangguan Observasi
Metabolisme Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
Identifikasi efek perubahan posisi terhadap ststus pernafasan
Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Dipsnea menurun (5) Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Penggunaan otot bantu Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
pernapasan menurun (5) Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Takikardia menurun (5) Gunakan bag- valve mask, jika perlu
 Volume tidal membaik Edukasi
(5) Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
 PCO2 membaik (5) Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 PO2 membaik (5) Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
IMPLEMENTA
SI No. Tgl / Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Dx jam
Kep
1,2 14/03/2  Memonitor pola napas (frekuensi, S: Issabe
2 irama, kedalaman, dan upaya O: la
13.30 napas) - KU : lemah
 Memonitor status respirasi dan - GCS E3M5VETT Somnolent
oksigenisasi - TD : 175/100 mmHg
- Nadi : 120 x/mnt
- S : 37,30C
- RR : 38 x/mnt
- SpO2 97%
- Nadi teraba cepat
- Klien tampak sesak napas
IMPLEMENTA
SI 1,2 14/03/22  Memonitor bunyi napas tambahan (mis. S : Issabe
13.35 gurgling, mengi, wheezing, ronchi O: la
kering) - Tampak pola napas klien hiperventilasi
 Mengidentifikasi adanya kelelahan otot - Bunyi napas tambahan ronkhi basah
bantu nafas - Tampak wheezing pada kedua lapang paru
- Klien menggunakan otot bantu pernapasan
- Tampak retraksi IC
1 14/03/22  Memonitor sputum (jumlah, warna, S : Issabe
13.40 aroma) O: la
 Mekakukan penghisapan - Produksi sputum banyak berwarna coklat
lendir/suction muda kental
- Aroma khas bau sputum
1,2 14/03/22  Memposisikan fowler S: Issabe
14.00 O: la
- Klien tampak dalam posisi fowler
IMPLEMENTA
SI 1,2 14/03/22  Memberikan terapi oksigen S: Issabe
14.15  Mempertahankan kepatenan jalan O: la
napas - Klien terpasang ventilator mode A/C, PI 14,
FIO2 80%, PEEP 6.8, triger 3, dan terpasang
ETT no 7, kedalaman 21 cm, terpasang OPA.
1,2 14/03/22  Memberikan terapi nebulizer S: Issabe
15.15 O: la
- Klien tampak diberikan terapi nebulizer
2 14/03/22  Memonitor nilai BGA S: Issabe
15.25 O: la
Hasil BGA : PH 7.453 (tinggi) ; PCO2 28.2
mmHg (rendah) ; PO2 199.4 mmHg (tinggi);
HCO3 19.9 mmol/L (rendah); dengan
Interpretasi : Alkalosis Respiratorik
terkompensasi sebagian.
IMPLEMENTA
SI
15/03/22  Memonitor pola napas (frekuensi, S: Issabel
1,2
13.30 irama, kedalaman, dan upaya O: a
napas) - KU : lemah
 Memonitor status respirasi dan - GCS E3M5VETT Somnolent
oksigenisasi - TD : 89/63 mmHg
- Nadi : 117x/mnt
- S : 38,10C
- RR : 25x/mnt
- SpO2 100%
- Nadi teraba cepat
- Sesak napas tampak berkurang
1,2 15/03/22  Memonitor bunyi napas tambahan S: Issabel
13.35 (mis. gurgling, mengi, wheezing, O: a
ronchi kering) - Tampak pola napas klien kussmaul
 Mengidentifikasi adanya kelelahan - Bunyi napas tambahan ronkhi basah berkurang
otot bantu nafas - Tampak wheezing pada kedua lapang paru berkurang
- Tampak otot bantu pernapasan berkurang
- Tampak retraksi IC turun
IMPLEMENTA
SI
1 15/03/2  Memonitor sputum (jumlah, S : Issabe
2 warna, aroma) O: la
13.40  Mekakukan penghisapan - Produksi sputum berkurang berwarna putih kental
lendir/suction - Aroma khas bau sputum
1,2 15/03/2  Memposisikan fowler S: Issabe
2 O: la
14.00 - Klien tampak dalam posisi fowler
1,2 15/03/2  Memberikan terapi oksigen S: Issabe
2  Mempertahankan kepatenan O: la
14.15 jalan napas - Terpasang ventilator mode A/C, PI 15, FIO2 80%, PEEP
8, triger 3, dan terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm,
terpasang OPA.
1,2 15/03/2  Memberikan terapi nebulizer S: Issabe
2 O: la
15.15 - Klien tampak diberikan terapi nebulizer
IMPLEMENTA
SI 2 15/03/22  Memonitor nilai BGA S: Issabela
15.25 O:
Hasil BGA : PH 7.453 (tinggi) ; PCO2 28.2 mmHg (rendah) ; PO2 199.4 mmHg (tinggi);
HCO3 19.9 mmol/L (rendah); dengan Interpretasi : Alkalosis Respiratorik terkompensasi
sebagian.
1,2 16/03/22  Memonitor pola napas S: Issabela
09.00 (frekuensi, irama, kedalaman, O:
dan upaya napas) - KU : lemah
 Memonitor status respirasi dan - GCS E3M5VETT Somnolent
oksigenisasi - TD : 127/77 mmHg
- Nadi : 100 x/mnt
- S : 37.90C
- RR : 22x/mnt
- SpO2 99%Nadi teraba cepat
- Sesak napas tampak berkurang
1,2 16/03/22  Memonitor bunyi napas S: Issabela
13.35 tambahan (mis. gurgling, O:
mengi, wheezing, ronchi - Tampak pola napas klien kussmaul
kering) - Bunyi napas tambahan ronkhi basah berkurang
 Mengidentifikasi adanya - Tak nampak wheezing pada kedua lapang paru
kelelahan otot bantu nafas - Klien menggunakan otot bantu pernapasan berkurang
- Tampak retraksi IC berkurang
IMPLEMENTA
SI

1 16/03/22  Memonitor sputum (jumlah, S: Issabela

13.40 warna, aroma) O:
 Mekakukan penghisapan - Produksi sputum berkurang berwarna putih kental
lendir/suction - Aroma khas bau sputum
1,2 16/03/22  Memposisikan fowler S: Issabela
14.00   O:
- Klien tampak dalam posisi fowler

1,2 16/03/22  Memberikan terapi oksigen S: Issabela

14.15  Mempertahankan kepatenan O:
jalan napas - Terpasang ventilator mode A/C, PI 15, FIO2 80%, PEEP 8, triger 3, dan terpasang ETT
no 7, kedalaman 21 cm, terpasang OPA.
2 16/03/22  Memonitor nilai BGA S: Issabela
15.25 O:
Hasil BGA : PH 7.453 (tinggi) ; PCO2 28.2 mmHg (rendah) ; PO2 199.4 mmHg (tinggi);
HCO3 19.9 mmol/L (rendah); dengan Interpretasi : Alkalosis Respiratorik terkompensasi
sebagian.
 CATATAN
PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAP)
14/03/22 Pola napas tidak S:- Issabela
17.00 Contentefektif
Hereb.d O : klien tampak sesak napas, pola napas hiperventilasi, nampak retraksi IC, nampak
hambatan upaya penggunaan otot bantu pernapasan, produksi sputum berwarna coklat muda kental bau khas
napas sputum, tampak bunyi napas tambahan ronkhi basah, dan tampak wheezing pada kedua
lapang paru. Terpasang
Content Here ventilator mode A/C, PI 14, FIO 2 80%, PEEP 6.8, triger 3, dan
terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm, terpasang OPA.
KU : lemah
Content Here
GCS E3M5VETT Somnolent
TTV : TD : 175/100 mmHg, Nadi : 120x/mnt, S : 37,3 0C, RR : 38x/mnt, SpO2 97%
Nadi teraba cepat
Content Here
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
Memonitor pola napas, Memonitor bunyi napas tambahan, Memonitor sputum ,Memposisikan
fowler, Lakukan suction berkala, Berikan terapi nebulizer
 Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAP)
14/03/22 Gangguan S:- Issabela
17.00 ventilasi spontan O :
b.d gangguan Nampak sesak napas menurun, bunyi napas ronkhi basah menurun, dan tampak wheezing berkurang pada
metabolisme kedua lapang paru, pola napas hiperkapnia berkurang, nampak retraksi IC menurun, nampak penggunaan
Content Here otot bantu pernapasan menurun. Hasil BGA : PH 7.453 (tinggi) ; PCO2 28.2 mmHg (rendah) ; PO2 199.4
mmHg (tinggi); HCO3 19.9 mmol/L (rendah); dengan Interpretasi : Alkalosis Respiratorik terkompensasi
sebagian. Terpasang ventilator mode A/C, PI 15, FIO2 80%, PEEP 8, triger 3, dan terpasang ETT no 7,
Content Here
kedalaman 21 cm, terpasang OPA
KU : lemah
GCS E3M5VETT Somnolent Content Here
TTV : TD : 175/100 mmHg, Nadi : 120x/mnt, S : 37,30C, RR : 38x/mnt, SpO2 97%
Nadi teraba cepat
A : masalah belum teratasi Content Here
P : pertahankan intervensi
Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas, Memonitor status respirasi dan oksigenisasi,
Mempertahankan kepatenan jalan napas, Memberikan posisi fowler
 Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAP)
15/03/22 Pola napas tidak S : - Issabela
17.00 efektif b.d O : Nampak sesak napas berkurang, pola napas kussmaul, nampak retraksi IC menurun, nampak
hambatan upaya penggunaan otot bantu pernapasan menurun, produksi sputum berkurang berwarna putih susu kental bau
napas khas sputum, bunyi napas ronkhi basah menurun, dan tampak wheezing berkurang pada kedua lapang
Content Here paru. Terpasang ventilator mode A/C, PI 15, FIO2 80%, PEEP 8, triger 3, dan terpasang ETT no 7,
kedalaman 21 cm, terpasang OPA.
KU : lemah
Content Here
GCS E3M5VETT Somnolent
TTV : TD : 89/63 mmHg, Nadi : 117x/mnt, S : 38,1 0C, RR : 25x/mnt, SpO2 100%
Nadi teraba cepat Content Here
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
- Memonitor pola napas Content Here
- Memonitor bunyi napas tambahan
- Memonitor sputum
- Memposisikan fowler
- Lakukan suction berkala
 Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAP)
15/03/22 Gangguan S:- Issabela
17.00 ventilasi spontan O :
b.d gangguan Nampak sesak napas menurun, bunyi napas ronkhi basah menurun, dan tampak wheezing berkurang pada
metabolisme kedua lapang paru, pola napas kussmaul, nampak retraksi IC menurun, nampak penggunaan otot bantu
Content Here pernapasan menurun. Hasil BGA : PH 7.453 (tinggi) ; PCO2 28.2 mmHg (rendah) ; PO2 199.4 mmHg
(tinggi); HCO3 19.9 mmol/L (rendah); dengan Interpretasi : Alkalosis Respiratorik terkompensasi sebagian.
Terpasang ventilator mode A/C, PI 15, FIO2 80%, PEEP 8, triger 3, dan terpasang ETT no 7, kedalaman 21
Content Here
cm, terpasang OPA
KU : lemah
GCS E3M5VETT Somnolent Content Here
TTV : TD : 89/63 mmHg, Nadi : 117x/mnt, S : 38,1 0C, RR : 25x/mnt, SpO2 100%
Nadi teraba cepat
A : masalah belum teratasi Content Here
P : pertahankan intervensi
Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas, Memonitor status respirasi dan oksigenisasi,
Mempertahankan kepatenan jalan napas, Memberikan posisi fowler
 Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAP)
16/03/22 Pola napas tidak S : - Issabela
12.00 efektif b.d O : Nampak sesak napas menurun, pola napas kussmaul, nampak retraksi IC menurun, nampak
hambatan upaya penggunaan otot bantu pernapasan menurun, produksi sputum menurun tidak berwarna tidak kental, bunyi
napas napas ronkhi basah menurun, dan tidak terdapat wheezing pada kedua lapang paru. Terpasang ventilator
Content Here mode A/C, PI 14, FIO2 80%, PEEP 8, triger 3, dan terpasang ETT no 7, kedalaman 21 cm, terpasang OPA.
KU : lemah
GCS E3M5VETT Somnolent
Content
TTV : TD : 127/77Here
mmHg, Nadi : 100x/mnt, S : 37,90C, RR : 22x/mnt, SpO2 99%
Nadi teraba cepat
A : masalah belum teratasi Content Here
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola napas
- Memonitor bunyi napas tambahan Content Here
- Memonitor sputum
- Memposisikan fowler
- Lakukan suction berkala
 Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAP)
16/03/22 Gangguan S:- Issabela
12.00 ventilasi spontan O :
b.d gangguan Nampak sesak napas menurun, bunyi napas ronkhi basah menurun, dan tidak terdapat wheezing pada
metabolisme kedua lapang paru, pola napas kussmaul berkurang, nampak retraksi IC menurun, nampak penggunaan otot
Content Here bantu pernapasan menurun. Hasil BGA : PH 7.453 (tinggi) ; PCO2 28.2 mmHg (rendah) ; PO2 199.4
mmHg (tinggi); HCO3 19.9 mmol/L (rendah); dengan Interpretasi : Alkalosis Respiratorik terkompensasi
sebagian. Terpasang ventilator mode A/C, PI 15, FIO2 80%, PEEP 8, triger 3, dan terpasang ETT no 7,
Content Here
kedalaman 21 cm, terpasang OPA
KU : lemah
GCS E3M5VETT Somnolent Content Here
TTV : TD : 127/77 mmHg, Nadi : 100x/mnt, S : 37,90C, RR : 22x/mnt, SpO2 99%
Nadi teraba cepat
A : masalah teratasi Content Here
P : pertahankan intervensi
Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas, Memonitor status respirasi dan oksigenisasi,
Mempertahankan kepatenan jalan napas, Memberikan posisi fowler
THANK YOU