ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN Nn.

A DENGAN SYOK ANAFILAKTIK

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Nn. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan: Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Bambang Ismoyo
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal Masuk : 15 April 2020
No. Register : 23456
Diagnosa Medis : Syok Anafilaktik
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. C
Alamat : Jl. Bambang Ismoyo
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan pasien : Ibu
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Pasien mengatakan sudah mengalami gatal 1 hari yang lalu pada wajah dan kulitnya merah,kulit nya terasa tebakar.
 a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke ugd dengankeluhangatal, wajah dan kulitkemerahan, kulitnyaterasasepertiterbakar,
pembengkakanlidah, hidungberair dan pembengkakankonjungtiva. Kulittampak cyanosis. Pasien juga tampak sesak
nafas. Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 60/40 mmHg, frekuensi nafas 29 kali permenit. Menurut keluarga
yang mengantar ke rumah sakit, pasien 30 menit yang lalu minum obat yang tidak diketahui.
Doktermengatakanklienkemungkinanterserangserangan Anafilaktik yang mengarah ke syok, namunharusdipastikan.
Saatdilakukanpersiapanpasang infuse, tiba-tiba pada pasien terjadi penurunan kesadaran.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit,
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan
3. Primary Survey
a. Airway
Look : tidak ada sumbatan, terdapat cairan keluar dari hidung
Listen : tidak ada suara tambahan
Feel : terdapat hembusan nafas
b. Breathing
Look : gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan
Listen : bunyin nafas vesikular
Fell : Rr 29x/menit
c. Circulation
N : 112 x/menit
 S : 37,50c
TD : 60/40 mmHg
Spo2 : 98 %
CRT : > 2 detik
d. Disability
GCS : 12 apatis E3M5V4
e. Expouse
Tidak ada fraktur,tidak ada pendarahan dan tidak ada oedema pada ekstermitas
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : pasien tampak lemah
Kesadaran : apatis E3M5V4
BB : 50 kg
a. Kepala
Tidak ada ketombe, tidak ada oedema, rambut berwarna hitam
b. Mata
Mata simetris, sklera jernih, terdapat pembengkakan pada konjungtiva
c. Hidung
Tidak ada pembengkakan, terdapat cairan pada hidung, terpasang nasal kanul 2liter/menit
d. Telinga
Terdapat sedikit kotoran telinga, kedua telinga simetris, tidak ada pembengkakan
e. Mulut
Bibir lembab, ada pembengkakan pada lidah,
f. Leher
Tidak ada pembngkakan kelenjar tyroid
g. Pemeriksaan dada
1. Jantung
I : bentuk simetris
P : ictus cordis tidak teraba
P : tidak ada pembesaran jantung
A : tidak ada suara tambahan
2. Paru-paru
I : bentuk simetris, terdapat reaksi dada
P : tidak ada pembengkakan pada paru
P : tidak ada suara tambahan
A : vesikular
3. Abdomen
I : tidak ada pembesaran pada abdomen
A : bising usus 12x/menit
P : tidak ada nyer tekan
P : tympani

h. Genetalia
Terpasang kateter
 i. Ekstermitas
Kulit tampak sianosis dan kulit kemerahan

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai normal

Wbc 10,02 103/μL 4,10-11,00
#Ne 9,33(93,1%) 103/μL 2,50-7.50
#Lym 0,16(1,6%) 103/μL 1,00-4,00
#Mo 0,34(3,3%) 103/μL 0,10-1,20
#Eo 0,15(1,5%) 103/μL 0,00–0,50
#Ba 0,01(0,0%) 103/μL 0,00–0,10
RBC 4,07 103/μL Rendah 4,50–5,90
HGB 9,40 g/dl Rendah 13,50–17,50
HCT 29,00 % Rendah 41,00–53,00
MCV 71,20 fl Rendah 80,00–100,00
MCH 23,00 pg Rendah 27,00–31,20
MCHC 32,30 g/dl 31,80–35,40
PLT 141 K/ul Rendah 150,00–440,00
b. Analisa gas darah

Gas darah Hasil Nilai normal

 pH 7,44 7,35-7,45
pCO2 26mmHg 35,00-45,00(mmHg)
pO2 155mmHg 80,00-100,00(mmHg)
HCO3- 17,7mmol/L 22,00-26,00(mmol/L)
TCO2 18,5mmol/L 24,00-30,00(mmol/L)
BE -3,10 -2-2(mmol/L)
SO2 99,00 95,00-100,00(%)
THbc 19,50 13,00-18,00(g/dL)

c. Kimia darah

Kimia darah Hasil Nilai normal

SGOT 65,68 11-33 U/L
SGPT 47,28 11-50 U/L
BUN 8,388 8-23 mg/dL
Creatinin 0,74 0,5-1,2 mg d/L
Natrium 135,00 136-145 mmol/L
Kalium 3,30 3,5-5,1 mmol/L
GDS 130,10 <140
6. Pengobatan
PlanningTerapi
-Oksigen2-4lpm
-IVFDNaCl0,9%20tetes/menit
-Adrenalin0,3ccIM
-Diphenhydramine1x10mgIV(diberikansetelahpasienstabil)
-Methylprednisolone2x62,5mgIV
-Stopobat –obatyang dicurigai
-Kompres hangat
PlanningDiagnostik
TesimmunologyIgEtotal
Monitoring
Vitalsign
KeluhanPrognosis
Dubiusadbonam
7. ANALISA DATA

N Data Etiologi Problem

o

1 Ds: Peningkatanproduksi histamine Resikogangguanint

danbradikininolehsel mast egritasJaringan
- Pasienmengatakankulitt
erasagatal
 Do :

- Pasientampakmenggaru
kgarukbadannya

Kulittampakkemerahan

2 Ds: Reaksiimunologitraktusrespiratorus(Allergen Polanafastidakefek

terikatolehIg E terjadidegranulasisel mast) tif
- Pasienmengatakansulitu
ntukbernafas

Do: Mengeluarkan performed mediator seperti

histamine, protease dan newly generated mediator
- Pasientampaksulitbernaf
sepertileukotrein, prostaglandin
as

- Tampakpenggunaanper
nafasancupinghidung Penyempitanatauspasmeototbronkeoulus, edema
salurannafas/laring
- TD : 60/40 mmHg

- N : 112x/mnt

- R : 29x/mnt

- S : 37,50 C
 3 Ds: - Penurunanalirandarahsekunderterhadapgangguanva Gangguanperfusija
skulerterhadapakibatreaksianafilaktik ringan
Do:
Penurunancurahjantungdanvasodilatasi
- Tekanandarahmenurun

- Pasientampak cyanosis

- Tampakterjadinyapenur
unankesadaran

- GCS 12 Apatis

- TD 60/40 mmHg

A. DiagnosaKeperawatan

TanggalMasalah
No. DiagnosaKeperawatan Paraf
Ditemukan Diatasi

1. Resikogangguanintegritaskulitb.dpeningkatanproduksi histamine
15 April 2020 15 April 2020 Tiwi
danbradikininolehsel mast

2. Polanafastidakefektifb.dspasmeototbronkeoulus 15 April 2020 15 April 2020 Tiwi

3. Gangguanperfusijaringanb.dpenurunancurahjantungdanvasodilat
15 April 2020 15 April 2020 Tiwi
asi

B. Intervensi
No Hari/tgl/jam No Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Paraf
1 Rabu 15 April 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Kulit, catat warna kulit, warna kulit, dan turkor kulit Tiwi
2020 keperawatan selama 1x24 jam serta sirkulasi.
masalah resiko gangguan integritas R/ mengetahui ada tidaknya perubahan pada kulit
teratasi dengan Kriteria hasil : 2. Pertahankan hygiene kulit, misalnya membasuh dan
1. Klien tidak lagi menggaruk-garuk mengeringkan dengan hati-hati dan melakukan masase
badannya dengan menggunakan lotion
2. Klien dapat mempertahankan R/ Mempertahankan kebersihan karena kulit tiap kering
integritas kulit dapat menjadi barrier infeksi dan masase dapat
3. Klien merasa nyaman meningkatkan sirkulasi kulit
3. Pertahankan kebersihan lingkungan pasien seperti sprei
bersih, kering dan tidak berkerut
R/ Friksi kulit di sebabkan oleh kain yang berkerut dan
basah yang dapat menyebabkan iritasi dan potensial
4. Sarankan pasien untuk melakukan ambulasi beberapa
jam sekali jika memungkinkan
R/ Menurunkan tekanan pada kulit dari istirahat lama
ditempat tidur
5. Gunting kuku secara teratur
R/ Kuku yang panjang meningkatkan kerusakan dermal
6. Gunakan/ berikan obat-obatan yang sistematik dan
sesuai indikasi
R/ Digunakan pada perawatan lesi kulit, jika digunakan
 salep multi doses

2 15 april 2020 II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pernafasan pasien Tiwi

keperawatan selama 1 x 24 jam
masalah pola nafas tidak efektif dapat
teratasi dengan Kriteria hasil :
1. Klien tidak mengeluh sesak
2. Bernafas spontan tanpa O2
3. Tidak ada penggunaan pernafasan
cuping hidung
4. RR normal 16-20x/mnt
R/ mengetahui perubahan pada pernafasan pasien
2. Pastikan tidak terdapat benda atau zat tertentu atau gigi
palsu pada mulut paien
R/ Menurunkan resiko aspirasi atau masuknya suatu
benda asing ke faring
3. Berikan posisi semifowler pada pasien
R/Untuk memaksimalkan pernafasan pasien
4. Lakukan penghisapan sesuai indikasi
R/ Menurunkan resiko aspirasi atau asfiksia
5. Kolaborasi pemberian tambahan O2 atau ventilasi
manual sesuai kebutuhan
R/ Untuk menurunkan hipoksia cerebral

3 15 April 2020 III Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda tanda vital Tiwi
keperawatan selama 3x24 jam R/Mengetahui adanya perunahan ttv pasien
diharapkan : 2. Kaji perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu
(cemas, gelisah, bingung latergi, pingsan )
 Kulit pasien hangat
R/ Pefusi serebral secara langsung berhubungan dengan
 Tanda- tanda vital dalam batas
curah jantung
normal (TD: 12/90 mmHg,
3. Kaji warna kulit apakah pucat, sianosis, catat kekuatan
N: 60-100x/ mnt,
 S: 36,5’C- 37,5’C, nadi perifer.
RR: 16-20x/ mnt) R/ Penurunan curah jantung dibuktikan oleh penurunan
 Pasien sadar penuh perfusi kulit dan penurunan nadi
( composmentis)

C. ImplementasidanEvaluasi

No Hari/tgl/jam No Dx Implementasi Respon TTD

1 Rabu, 15 April 1 1. MengkajiKulit, catatwarnakulit, S: Tiwi

2020 warnakulit, Pasienmengatakanbadannyatidakgatalgatallagi
danturkorkulitsertasirkulasi.

R/ Kemerahan di kulittampakberkurang
O:
2. Mempertahankan hygiene kulit, Pasientampaktidakmenggarukgarukbagiantub
misalnyamembasuhdanmengering uhnyayggatal
kandenganhati-
hatidanmelakukanmasasedengan
menggunakan lotion A : Masalahintegritaskulitteratasi

R/ Klienkooperatif, klientampakmenggunakan
lotion dansebagainya
P: Intervensi di hentikan
3. Mempertahankankebersihanlingk
unganpasiensepertispreibersih,
keringdantidakberkerut

R/ Klientampaknyamandenganlingkunganya

4. Menyarankanpasienuntukmelaku
 kanambulasibeberapa jam
sekalijikamemungkinkan

R/ Klientampakmelakukanambulasi

5. Menggunting kuku secarateratur

R/ Kuku klientampakberishdanpendek

6. Berkolaborasipemberianobat-
obatan yang
sistematikdansesuaiindikasi

R/
Klienmaumengikutianjuranperawatdantenagamedisl
ainnya

2 15 April 2020 2 1. Mengkajipernafasanpasien S : Klienmengatakansesakberkurang Tiwi

R/ Iramateratur, RR:22x/m

2. Memberikanposisi semi fowler padapasien O : Tampakrilekssaatbernafas,

Tidakadapenggunaanpernafasancupinghidung,
R/Pasiennyamandenganposisi semi fowler
iramateratur, RR: 22x/mnt
3. Berkolaborasipemberiantambahan O2
atauventilasi manual sesuaikebutuhan
A: Masalahpolanafasteratasi
R/ pasienterpasang nasal kanuldengan O2 3L/menit

P: Intervensi di hentikan

3 15 April 2020 3 1. Mengkajitandatanda vital S: - Tiwi

 R/TD: 110/80 mmHg O: - Pasientampaksadardanberorientasipenuh

N: 80x/mnt - Tidaktampakterjadinyasianosis

RR: 22x/mnt Ttv :TD: 110/80 mmHg

S: 36,5’C N: 80x/mnt

2. Mengkajiperubahantiba-tibaataugangguan RR: 22x/mnt

mental kontinu (cemas, gelisah,
S: 36,5’C
bingunglatergi, pingsan )
A:
R/ Klientampaksadardanberorientasi
Masalahgangguanintergritasjaringanteratasi
3. Mengkajiwarnakulitapakahpucat, sianosis,
P: Intervensi di hentikan
catatkekuatannadiperifer.

R/ tidakterjaditandatandasianosis, N: 80x/mnt

3 15 April 2020 3 4. Mengkajitandatanda vital S: - Tiwi

R/TD: 110/80 mmHg

N: 80x/mnt O: - Pasientampaksadardanberorientasipenuh

RR: 22x/mnt - Tidaktampakterjadinyasianosis

S: 36,5’C Ttv :TD: 110/80 mmHg

5. Mengkajiperubahantiba-tibaataugangguan N: 80x/mnt
mental kontinu (cemas, gelisah,
RR: 22x/mnt
bingunglatergi, pingsan )
 R/ Klientampaksadardanberorientasi S: 36,5’C

6. Mengkajiwarnakulitapakahpucat, sianosis, A:
catatkekuatannadiperifer. Masalahgangguanintergritasjaringanteratasi

R/ tidakterjaditandatandasianosis, N: 80x/mnt P: Intervensi di hentikan

DAFTAR PUSTAKA

Utami Rusnawati.2014.Laporan PendahuluanAnafilaksis.

Diaksesdarihttps://www.academia.edu/34690384/LAPORAN_PENDAHULUAN_ANAFILAKSISpada 17 April 2020

I GustiBagus Oka Wijaya.2018. diaksesdari https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/f76f8e1477b9795baa82b225d83a95a4.pdf. Pada 17 April

2020