PPLampiran 1

Form Pengkajian Keperawatan1)

Data Pasien

Tanggal : 5 Oktober 2022 Waktu: 12.00 WIB

Inisial Pasien : Tn. MD
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Aceh Besar
Cek Kesadaran
 A – Alert:
 V – Verbal:
 P – Painful:
 U – Unresponsive: √
PRIMARY SURVEY
Airway
Alat bantu yang terpasang
Bunyi nafas
 Tidak ada
 Normal √  OPA
 Snoring  NPA
 Gurgling  ETT
 Crowing  Tracheotomy Tube
Tindakan lain yang diberikan:
Memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 liter/menit
Breathing
RR : 27 x/menit Sp O2 : 98 %
Irama :  Teratur  Tidak teratur √
Penggunaan otot bantu pernafasan
 Ya, sebutkan : diagprahma
 Tidak
Tampilan:
 Dispnue  Orthopnue  Wheeze
 Sianosis  Tidak ada
Tindakan yang diberikan:
Circulation
Nadi : 68 x/menit
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Capiler Refil Time : < 3 detik
Ektremitas:
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Pucat
Tindakan yang diberikan:

Disability
GCS : E4V5M6
Lateralisasi pupil :  Kanan  Kiri
Lateralisasi motorik :  Kanan  Kiri
Tindakan yang diberikan:

Exposure
Jejas :  Tidak ada
 Ada, sebutkan lokasi …
Perdarahan aktif :  Tidak ada

Fraktur :  Tidak ada

 Ada, sebutkan lokasi …
Tindakan yang diberikan:

SECONDARY SURVEY
Folley cateter
 Karakteristik urine : nomor 16
 Produksi urine 200 cc/jam
 Tidak terpasang
 …

Gastric tube
 Karakteristik drainage : -
 NGT / OGT *), Nomor :
 Tidak terpasang
 …
Heart monitor
Heart rate : 68 x/menit, Tipe Irama : regular
Pemantauan lain :

Pemeriksaan head to toe (Fokus)

Mata : pupil isokor 2 mm/ 2mm, konjungtiva anemis

Telinga : tidak terdapat luka / pembengkakan

Hidung : sekret (-) bengkak (-) pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : mulut kering

Tenggorokan : bengkak (-)

Leher : distensi vena jugularis (-) lesi (-) bengkak (-)

Paru-paru : veskular (+/+)

Jantung : BJ I > BJ II

Abdomen : peristaltik (+) soepel (+)

Kandungan : tidak dikaji

Genitalia : tidak dikaji

Ekstremitas : akral dingin

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : Systole : 130 mmHg, Diastole : 87 mmHg

Mean arteri Pressure (MAP): 101 mmHg

Nadi : 68 x/menit

Frekuensi napas: 27 x/menit

Suhu : 37 0 C

Pengkajian nyeri :
 P : appendicitis acute

Q: nyeri seperti berdenyut

R: nyeri dibagian perut kanan

S: skala nyeri 4

T: nyeri hilang timbul

Anamnesa

Keluhan : pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut, nyeri seperti ditusuk-
tusuk. Nyeri dirasakan selama kurang lebih 2 jam sebelum masuk ke rumah
sakit.
Obat : tidak ada
Makan terakhir : makan nasi

Penyakit yang diderita (riwayat) : tidak ada

Alergi :
Obat : tidak ada
Makanan dll : tidak ada
Tanda dan gejala dari reaksi alergi : tidak ada
Kejadian :

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium, Tanggal : 3/10/2022
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 12 14,0 – 17,0 g/dL
Hematokrit 47 45 - 55 %
Eritrosit 4,8 4,7 – 6,1 106/mm2
Leukosit 11* 4,5 – 10,5 103/mm3
Trombosit 315 150 – 450 103/mm3
MCV 88 80 – 100 fL
 MCH 29 27 – 31 pg
MCHC 33 32 – 36 %
RDW 21,3 11,5 – 14,5 %

Hitung Jenis :
- Eosinofil 1 0–6 %
- Basofil 1 1–2 %
- Netrofil batang 2 2–6 %
- Netrofil segmen 80* 50 – 70 %
Limfosit 15* 20 – 40 %
- Monosit 4 2–8 %

KIMIA KLINIK

DIABETES
Glukosa darah sewaktu 87 < 200 mg/dL

GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 20 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,72 0,67 – 1,17 mg/dL

ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 140 132 – 146 mmol/L
Kalium (K) 5,0 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (CI) 99 98 – 106 mmol/L

2. Pemeriksaan radiologi dan lainnya

Tanggal Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

5/10/2022 EKG Sinus rhythm

3. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute pemberian

Omeprazole 40 gram / 12 jam IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
Parecetamol 12 jam Drip
 ANALISA DATA RESUME
No Data Etiologi Problem
2. Ds: “saya merasa sulit bernapas, dan Hambatan upyaa Pola napas tidak efektif
terasa nyeri setiap bernapas” napas

Do:
- Keadaan umum: lemah
- Kesadaran: compos mentis
- TD: 130/87 mmHg
- HR: 68 x/m
- RR: 27 x/m
- SpO2: 98% (terpasang nasal
kanul 4 l/m)
- dipsnea (+)
- Warna kulit pucat
- Akral hangat
- CRT < 3 detik
- Napas cuping hidung
- Pola napas cepat dan dangkal

2. Ds: “terasa nyeri diperut sebelah Agen pencedera Nyeri akut

kanan” fisiologis

Do:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran: compos mentis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sulit tidur
- TD: 130/87 mmHg
- HR: 68x/m
- RR: 27 x/m
- SpO2: 98% (terpasang nasal
kanul 4 l/m)
- P: appendicitis acute
- Q: nyeri seperti berdenyut
- R:nyeri dibagian perut kanan
- S: skala nyeri 4
- T: nyeri hilang timbul
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Pola napas Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (I.01014)
tidak efektif intervensi keperawatan Observasi
1x24 jam diharapkan - Monitor frekuensi, irama,
inspirasi dan ekspirasi kedalaman, dan upaya napas
yang memberikan - Monitor pola napas (seperti
ventilasi adekuat bradipnea, takipnea,
membaik dengan kriteria hiperventilasi, Kussmaul,
hasil: Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
1. dipsnea menurun - Monitor kemampuan batuk
2. Penggunaan otot efektif
bantu napas menurun - Monitor adanya produksi
3. Frekuensi napas sputum
membaik - Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray  toraks
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

2. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)

tindakan keperawatan Observasi
selama 5x24 jam, - Identifikasi lokasi, karakteristik,
pasien menunjukkan : durasi, frekuensi, kualitas dan
1. Melaporkan nyeri intensitas nyeri
terkontrol - Identifikasi skala nyeri
2. Wajah tidak - Identifikasi respon nyeri non
meringis verbal
3. Frekuensi nadi - Identifikasi faktor yang
dalam batas normal memberat atau memperingan
(60-100 x/menit) nyeri
4. Pola pernafasan - Identifikasi pengetahuan dan
dalam batas normal keyakinan terhadap nyeri
(16-24 x/menit) Terapeutik
5. Tekanan darah - Berikan teknik nonfarmakologi
normal (100-120/70- untuk mengurangi nyeri
80 mmHg) - Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan stategi meredakan
nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi analgetik
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal SOAP

Pola napas tidak Rabu, S: -
efektif 5/10/2022
O:
- Keadaan umum: lemah
- Kesadaran: compos mentis
- TD: 90/80 mmHg
- HR: 116 x/m
- RR: 25 x/m
- SpO2: 98% (terpasang nasal kanul 4
l/m)
- Warna kulit pucat
- Akral hangat
- CRT < 3 detik
- Napas cuping hidung
- Pola napas cepat dan dangkal

A: Pola napas tidak efektif

P:
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Kolaborasi pemberian terapo O2 nasal
kanul 4 l/m
- Kolaborasi pemberian IVFD RL 20 tpm

Nyeri akut Rabu S:

5/10/2022 “perut saya masih terasa nyeri”

O:
 - Keadaan umum lemah
- Kesadaran: compos mentis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sulit tidur
- TD: 90/80 mmHg
- HR: 116 x/m
- RR: 25 x/m
- SpO2: 98% (terpasang nasal kanul 4
l/m)
- P: appendicitis acute
- Q: nyeri seperti berdenyut
- R:nyeri dibagian perut kanan
- S: skala nyeri 4
- T: nyeri hilang timbul

A: Nyeri akut

P:
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memberat atau
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
terhadap nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
- Kolaborasi pemberian paracetamol drip
1 gr/8 jam
- Kolaborasi pemberian IVFD RL 20 tpm