Lampiran 1

Form Pengkajian Keperawatan1)

Data Pasien

Tanggal : 6 Oktober 2022 Waktu: 17.00 WIB

Inisial Pasien : Tn. A
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : sigli
Cek Kesadaran
 A – Alert: √
 V – Verbal:
 P – Painful:
 U – Unresponsive:
PRIMARY SURVEY
Airway
Alat bantu yang terpasang
Bunyi nafas
 Tidak ada √
 Normal √  OPA
 Snoring  NPA
 Gurgling  ETT
 Crowing  Tracheotomy Tube
Tindakan lain yang diberikan:
Breathing
RR : 28 x/menit Sp O2 : 99 %
Irama :  Teratur  Tidak teratur √
Penggunaan otot bantu pernafasan
 Tidak
Tampilan:
 Dispnue  Orthopnue  Wheeze
 Sianosis  Tidak ada
Tindakan yang diberikan:
Pemberian oksigen nasal kanul 4 liter/menit

Circulation
Nadi : 100 x/menit
 Irama :  Teratur  Tidak teratur
Capiler Refil Time : > 3 detik
Ektremitas:
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Pucat
Tindakan yang diberikan:

Disability
GCS : E2 M4 V2
Lateralisasi pupil :  Kanan  Kiri
Lateralisasi motorik :  Kanan  Kiri
Tindakan yang diberikan:

Exposure
Jejas :  Tidak ada
 Ada, sebutkan lokasi …
Perdarahan aktif :  Tidak ada

Fraktur :  Tidak ada

 Ada, sebutkan lokasi …
Tindakan yang diberikan:

SECONDARY SURVEY
Folley cateter
 Karakteristik urine : nomor 16
 Produksi urine 50 cc/jam
 Tidak terpasang
 …

Gastric tube
 Karakteristik drainage : -
 NGT / OGT *), Nomor :
 Tidak terpasang
 …

Heart monitor
Heart rate : 108 x/menit, Tipe Irama : regular
Pemantauan lain :

Data lain : hasil pemeriksaan EKG sinus takikardi

Pemeriksaan head to toe (Fokus)

Mata : pupil isokor 2 mm/ 2mm, konjungtiva anemis

Telinga : tidak terdapat luka / pembengkakan

Hidung : sekret (-) bengkak (-) pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : mulut kering

Tenggorokan : bengkak (-)

Leher : distensi vena jugularis (+) lesi (-) bengkak (-)

Paru-paru : veskular (+/+)

Jantung : BJ I > BJ II

Abdomen : peristaltik (+) soepel (+)

Kandungan : tidak dikaji

Genitalia : tidak dikaji

Ekstremitas : akral dingin, edema perifer

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : Systole : 105 mmHg, Diastole : 64 mmHg

Mean arteri Pressure (MAP): 78 mmHg

Nadi : 108 x/menit

Frekuensi napas: 28 x/menit

Suhu : 37 0 C

Pengkajian nyeri : Tidak dikaji

P:

Q:

R:
 S:

T:

Anamnesa

Keluhan : pasien datang dengan keluhan sesak napas, mudah lelah, kaki dan tangan
bengkak, lemas.
Obat : keluarga mengatakan pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi

Makan terakhir : -

Penyakit yang diderita (riwayat) : Hipertensi

Alergi :
Obat : tidak ada
Makanan dll : tidak ada
Tanda dan gejala dari reaksi alergi : tidak ada
Kejadian :

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium, Tanggal : 6/10/2022
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 10* 14,0 – 17,0 g/dL
Hematokrit 34* 45 - 55 %
Eritrosit 4,5* 4,7 – 6,1 106/mm2
Leukosit 15* 4,5 – 10,5 103/mm3
Trombosit 324 150 – 450 103/mm3
MCV 73* 80 – 100 fL
MCH 24* 27 – 31 pg
MCHC 33 32 – 36 %
RDW 21,3 11,5 – 14,5 %

Hitung Jenis :
- Eosinofil 1 0–6 %
- Basofil 1 1–2 %
 - Netrofil batang 0* 2–6 %
- Netrofil segmen 87* 50 – 70 %
Limfosit 7* 20 – 40 %
- Monosit 4 2–8 %

HEMATOLOGI
FAAL HEMOSTASIS
PT
 Pasien (PT) 33,70 11,50 – 15,50 detik
 Kontrol 13,2
 INR 2,39 <1,5 detik
APTT
 Pasien (APTT) 47,40 26,00 – 37,00 detik
 Kontrol 31,6 detik

IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Bilirubin total 1,77* 0,3 – 1,2 mg/dL

Bilirubin direct 1,07* < 0,52 mg/dL

Bilirubin indirect 0,70 Mg/dL
AST/SGOT 72* < 35 U/L
ALT/SGPT 26 < 45 U/L
Protein total 4,80* 6,4 – 8,3 mg/dL
Albumin 2,60* 3,5 – 5,2 g/dL
Globulin 2,20 g/dL

DIABETES
Glukosa darah sewaktu 87 < 200 mg/dL

GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 60* 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 1,30* 0,67 – 1,17 mg/dL

ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 116** 132 – 146 mmol/L
Kalium (K) 5,50* 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (CI) 96* 98 – 106 mmol/L

2. Pemeriksaan radiologi dan lainnya

Tanggal Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

3/10/2022 EKG Sinus Takikardi
 3. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute pemberian

Meropenem 300 mg/8 jam IV
Furosemid 7 mg/12 jam IV
Midazolam 20 mg IV
Microlac 50 mg Supositoria
Lansoprazole 5 ml/jam Drip
Vaskon 0,15 ml Drip
Gelafusal 500 ml Drip
NACL 0,9% 500 ml Drip
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

.
1. DS: - Kelebihan Hipervolemia
DO: asupan cairan
- Keadaan umum: lemah
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- TD: 105/64 mmHg
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- T: 34,4 °C
- MAP: 78 mmHg
- SpO2: 99% (nasal canule
4 ltr/menit)
- Dipsnea (+)
- CRT > 3 detik
- Hb: 7,9 g/dL
- Ht: 26%
- Oliguria (+)
- Edema perifer (+)
2. DS: - Perubahan Penurunan Curah
DO: Afterload Jantung
- Keadaan umum: lemah
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- TD: 105/64 mmHg
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- T: 34,4 °C
- MAP: 77,6 mmHg
- SpO2: 99% (nasal canule
4 ltr/menit)
- Dipsnea (+)
- CRT > 3 detik
- Oliguria (+)
- Irama EKG : Sinus
takikardia (+)
- Distensi vena jugularis (+)
3. DS: - Terpasang Risiko aspirasi
DO: selang
- Keadaan umum: lemah nasogastrik
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- Konjungtiva anemis
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- Muntah (-)
- Residu lambung 100 ml
- Terpasang selang NGT no.
14
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia
tindakan selama 1x24 (I.03114)
jam, diharapkan Observasi
keseimbangan cairan - Periksa tanda dan gejala
membaik dengan hypervolemia
kriteria hasil: - Identifikasi penyebab
1. Haluaran urine hypervolemia
meningkat - Monitor status hemodinamik,
2. Edema menurun tekanan darah, MAP, CVP,
3. Tekanan darah PAP, PCWP, CO jika tersedia
membaik - Monitor intaje dan output cairan
4. Turgor kulit - Monitor tanda hemokonsentrasi
membaik (kadar Natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma
- Monitor kecepatan infus secara
ketat
- Monitor efek samping diuretik
Therapeutik
- Timbang berat bada setiap hari
pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur
30-40 derajat
Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran
urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6
jam
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuritik
- Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic
- Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
 therapy
2. Penurunan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Syok Kardiogenik
curah jantung keperawatan selama 1x24 Observasi
jam, diharapkan - Monitor status
keadekuatan jantung kardiopulmonal
memompa darah - Monitor status oksigenasi
keseluruh tubuh - Monitor status cairan
meningkat dengan - Monitor tingkat kesadaran
kriteria hasil: dan respon pupil
1. Tekanan darah - Periksa riwayat alergi
membaik Terapeutik
2. Oliguria membaik - Berikan oksigen untuk
3. Pucat membaik mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Persiapan intubasi dan
ventilasi mekanik, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
- Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
Pemantauan Cairan
Observasi
 Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau
turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan
protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
 kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3. Risiko Setelah dilakukan Pencegahan Aspirasi (I.01018)
aspirasi intervensi keperawatan Observasi
1x24 jam diharapkan - Monitor tingkat kesadaran,
tingkat aspirasi menurun batuk, muntah dan
dengan kriteri hasil: kemampuan menelan
1. Kebersihan mulut - Monitor status pernafasan
meningkat - Monitor bunyi nafas,
2. Akumulasi sekret terutama setelah makan/
menurun minum
3. Ventilasi normal: - Periksa residu gaster sebelum
suara nafas memberi asupan oral
“gurgling”tidak - Periksa kepatenan selang
ada nasogastric sebelum memberi
4. Menoleransi asupan oral
pemberian makan Terapeutik
tanpa aspirasi - Posisikan semi fowler (30-45
derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi
fowler (30-45 derajat) pada
pasien tidak sadar
- Pertahanakan kepatenan jalan
nafas (mis. Tehnik head tilt
chin lift, jaw trust, in line)
- Pertahankan pengembangan
balon ETT
- Lakukan penghisapan jalan
nafas, jika produksi secret
meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal jika residu
banyak
- Berikan obat oral dalam
bentuk cair
Edukasi
- Anjurkan makan secara
perlahan
- Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

DX Tanggal SOAP
Hipervolemia Kamis, S: -
6/10/202
2 O:
- Keadaan umum: lemah
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- TD: 105/64 mmHg
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- T: 34,4 °C
- MAP: 77,6 mmHg
- SpO2: 99% (nasal canule 4 ltr/menit)
- Dipsnea (+)
- CRT > 3 detik
- Hb: 7,9 g/dL
- Ht: 26%
- Oliguria (+)
- Edema perifer (+)

A: Hipervolemia

P:
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia
- Identifikasi penyebab hypervolemia
- Monitor status hemodinamik, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO
jika tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi
(kadar Natrium, BUN, hematocrit,
berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretik
- Batasi asupan cairan dan garam
- Kolaborasi pemberian diuritik
- Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy
Penurunan curah Kamis, S: -
 jantung 6/10/202
2 O:
- Keadaan umum: lemah
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- TD: 105/64 mmHg
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- T: 34,4 °C
- MAP: 77,6 mmHg
- SpO2: 99% (nasal canule 4 ltr/menit)
- Dipsnea (+)
- CRT > 3 detik
- Oliguria (+)
- Irama EKG : Sinus takikardia (+)
Distensi vena jugularis (+)

A: Penurunan curah jantung

P:
- Memonitor status kardiopulmonal 
(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)  
- Memonitor status oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
- Memonitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
- Memonitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
- Memeriksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS 
(deformity/deformitas, open
wound/luka terbuka,  tendemess/nyeri
tekan, swelling/bengkak)
- Mempertahankan jalan napas paten
- Memberikan oksigen untuk
mempertahankan  saturasi oksigen
>94%
- Kolaborasi pemberian infus cairan RL
- Pantau dekompresi lambung
- Kolaborasi pemberian titrasi
norepinefrine 0,2 mg/jam
Resiko Aspirasi Kamis, S: -
6/10/202
2 O:
 - Keadaan umum: lemah
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- Konjungtiva anemis
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- Muntah (-)
- Residu lambung 100 ml
- Terpasang selang NGT no. 14

A: Risiko aspirasi

P:
- Monitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah dan kemampuan menelan
- Monitor status pernafasan
- Pertahanakan kepatenan jalan nafas
(mis. Tehnik head tilt chin lift, jaw
trust, in line)
- Berikan diet sonde 150 ml
- Buang residu lambung sebelum
dilakukan pemberian nutrisi melalui
selang NGT